Es la manifestacion mas severa de la diabetes no insulinodependiente

HHS
Fue descrito por 1o vez en 1957. En 30 40% de los casos. HHS es la presentacin inicial de diabetes. Incidencia es menos de 1/1000p/a

caracterizado por el deficit relativo de insulina y resistencia a la insulina

que origina una hiperglucemia importante

hiperosmolaridad secundaria.

edad es 60 anos, aunque tambien se reporta casos en pediatria.

Leve predominio en la mujeres.

Estimado 4% de nuevo diabeticos tipo 2 pediatricos se asocio con HHS

y de estos 12% fueron fatales por edema cerebral y deshidratacion

Mortalidad: 15%.

La incidencia aumenta con el incremento de la edad y con el nivel de osmolaridad serica.

Pronostico empeora con la presencia de coma e hipotension.

Diabetes tipo 1
situacin que puede darse tambin en la diabetes insulnodependiente cuando hay cantidad suficiente de insulina para evitar la cetosis pero no para controlar la glucemia. Es una

BQ
Elevacion concomitante de hormonas contrarregulad oras, contribuyen a mal uso de glc a nivel periferico Hipercortisole mia incrementa la proteolisis, con la cual se producen aa precursores de la gluconeogene sIs Glucagon induce glucogenolisis

Quemadu ras Extensas Hemorrag iaDigestiv a

CAUSAS !
Pacientes con insuf. Renal y ICC (mayor riesgo)

IAM

ECV

tracto urinario. neumonia

Pancreatit is Iniciado por sustancia so procesos. La infeccion 60%

Factores predisponentes para HHS

Neumonia Sepsis, principalmente gram IVU

Enferedades medicas concurrentes

Enfermedades vasculares oclusivas Enfermedades metabolicas Caussas endocrinas.

Infecciones

Enf. Vasculares oclusivas. EVC IAM TEP Trombosis mesenterica

Enfermedades metabolicas pancreatitis aguda hipotermia obstruccin intestinal fracaso transplante renal

Enfermedades Endocrinas Acromegalia sndrome de Cushing diabetes mellitus no diagnosticada previamente Tirotoxicosis

Otros El abuso de alcohol quemaduras Abuso de cocana sangrado gastrointestinal El sndrome neurolptico rabdomilisis Dialisis peritoneal o hemodilisis Trauma

beta bloqueador es

Bloqueado res de canales de calcio

carbamaze pina

cimetidina

Medicamentos

litio

Didanosina

corticoster oides

clorpromaz ina

Manitol

neurolptic os

olanzapina

pentamidin a

incumplimient o de la nutricin enteral con la terapia d DM

nutricin parenteral total

tiazidas y los diurticos de asa

fenitona

Postoperatorio
Transplante renal Neurocirugia Cx TyO Derivacion de arteria coronaria

Los factores sociodemogrficos

Mujer de edad avanzada dependen de otros para el cuidado persona no para satisfacer las necesidades de lquidos

Cuadro Clnico

El cuadro clnico se desarrolla en das o semanas con un progresivo descenso en la ingesta de fluidos y deterioro progresivo del nivel de conciencia, desarrollndose todo este cuadro en un sujeto que usualmente no tena historia de diabetes.

 La duracion de lo sintomases 12 dias.

Cambio en nomenclatura, ya que menos de 20% presenta coma.

Cambios neurologicos que incluyen deficit focal motor o sensitivo uni/bilateral Nistagmo Corea Babinski

Alteracion neurologica es la mas prevalente y se relaciona con el grado de aumento de la osmolalidad.

La osmolalidad promedio en pac. Comatoso es 380mosm/kg

Coma esta asociado con la everidad hipertonicidad con osm 350mOsm/L o mas.

Alteraciones son menos comunes con osm menor de 340 mOsm/L.

El o de alteracion en el status mental se correlaciona con el o de hiperosmolaridad

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

Difusas

Convulsiones Letargo Confusion Delirio y alucinacion Estupor Coma

Focales

Convulsion focal-15% P hemisensorial Hemiparesia Afasia Hemianopsia Nistagmo Hiperreflexia Coreoatetosis

Elevacion de osmolaridad se relaciona con la DHE intracelular cerebral, cambios en neurotrasmisores y microisquemia.

HHS

DHE

Hiperglicemia

Diuresis osm

glucosuria

Si la glc excede 180mg/dl, s excede la capacidad de los rinones de reabsorberla.

 Si no hay una adecuada reposicion de agua, se exacerba la DHE y la hiperglicemia por hipoperfusion.

Pierden agua

Pierden electrolitos.

Hay un nivel de insulina adecuado para prevenir lipolisis y subsecuente cetogenesis.

Habla de menor nivel de hormonas contrarreguladoras

HiperOsm actua para disminuir la lipolisiis

Intolerancia a la glucosa
Estrs Farmacos/proc q inh. Insulina

Dism. Reserva de glucosa.

Dism utilizacion glc Aum glcneogenesis H

Hiperglicemia

Glucosuria

Diuresis Osmotica perdida glc,H2O,Na,K

DHE/Hiperosmolalidad

Hipovolemia Hemoconcentracion Hiperviscosidad

TA TV

Muerte

tRATAMIENTO

Corregir la hipovolemia DHE Equilibrio Electrolitico Reducir la glicemia Reducir la hiperosmolalidad

En 36 hrs se espera Glc de 250mg/dl

Osmolalidad en suero 320mosm/kg

Gasto urinario de 50ml/h

Liquidos

Deficit promedio de liquido suele ser de 20 a 25% del ACT(8 a 12L)

En anciano se considera 50% ACT

Deficit: 150ml/kg.

Se debe corregir el 50% del deficit en las primeras 12h y luego el resto en 12 - 24h El reemplazo inicial debe realizarse con soluciones isotonica (0.9%),

Recordar compensar las perdidas insensibles

Iniciar 15 -20ml/kg/h: SSN 0.9% promedio de 1 -1.5L n la primera hora.

Liquidos

ADA guidelines recomienda ver Na serico:

N o :SS 0.45% 4 14ml/kg/h (300 1200ml) :SS 0.9%

Otros autores lo toman en base a la Osm:

SSN 0.9% : 320 330mOsm/L SSN 0.45% mayor

liquidos hipotnicos son efectivo para reemplazar el agua libre y prevenir la hipernatremia.

Para evitar el riego de edema cerebral, se establece no exceder a 3mOm/L/h.

Osmolaridad

Incluye la urea, no es osmoticamente activa

El clculo + : osmolalidad efectiva, refleja la tonicidad actual y la presin osmtica de la solucin.

Osmolalidad nos servir de gua para reconocer el reemplazo adecuado de lquidos. Valor Normal: 275 295 mOsm/L Nivel + 320 mOsm/L = cierta alteracion neurolgica.

Coma: 400 mOsm/L Coma: mOsm/L

Sodio

Por el desplazamiento agua al LEC, el Na esta diluido y su valor falsamente baja. Algunos estudio refieren que la relacin entre glucosa Na, no es Na, lineal y que la correcin ms segura en los casos de hiperglicemia extrema es de Sin embargo la formula para corregir sodio es:

Deplecin es mayor que en CAD

Recomiendan el reemplazo 1/3 KPO4

K
Valores 4-5 mEq/L: se le agrega 20 mEq/L a cada litro de fluidos.

Se presenta aumentado por la contraccin de volumen

Valores N o , nos debe hacer pensar en un dficit profundo.

Valores 3.3 mEq/L debe reemplazare antes de iniciar con 40mEq/L-h.

INSULINA

La presin osmtica que provoca la glc en el espacio vascular, es lo que contribuye a mantener un volumen circulante n un paciente severamente deshidratado
Insulina dirige la glc, K y agua a la clula

Reposicin K con nivel 3.3mEQ

Conllevar a colapso circulatorio, shock, y tromboembolismo.

A razon de 0.1U/kg/h IV en forma continua c/s bolo inicial de 0.15 U/kg.

Descenso de 50 a 75dL/h, no mas de 100mg/dl/h.

Al llegar a 300mg/dl, cambiar la solucin por D/SSN y bajar la infusin a 0.05 U/kg/h

COMPLICACIONES

Hipoglicemia

Hipokalemia

Eventos tromboemblicos

Edema cerebral

Rabdomiolisis

Bibliografia

Hyperosmolar Hyperglycemic State, Bruce W. Nugent, MD*, Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 629648 2005) 629