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ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL A.C.

COMIT DE ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

GUA DE PRCTICA CLNICA


COLANGITIS

MXICO D.F. OCTUBRE DEL 2014

2014 1
GUA DE PRCTICA CLNICA

AUTORES

AUTORES ESPECIALIDAD INSTITUCIN REA LABORAL

Dr. Carlos Chan Nez Cirujano Hepato- Instituto de Ciencias Jefe del Servicio de
Coordinador de gua. Pancreato-Biliar Mdicas y la Nutricin Ciruga de Pncreas
Salvador Zubirn
Dr. Alfonso Ricardo Bandn Musa Cirujano General Instituto de Ciencias Cirujano General
Supervisor de gua Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn
Dr. Israel Villalobos Blsquez Cirujano General Instituto de Ciencias Cirujano General
Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn
Dra. Adriana Torres Machorro Cirujana General Instituto de Ciencias Cirujana General
Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn

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1.- CLASIFICACIN

PROFESIONALES DE A Cirujanos Generales y personal de salud en general, que se encuentren en contacto


LA SALUD con pacientes que padezcan esta patologa. Lderes de equipos multidisciplinarios
que atiendan unidades de ciruga.

CLASIFICACIN DE CLAVE CIE-10 COLANGITIS K 83.0


LA ENFERMEDAD

CATEGORA DE GPC Gua clnica y teraputica dirigida a primer y segundo nivel de atencin mdico-
quirrgica.

USUARIOS Personal de la salud en general y cirujanos en forma inicial.


POTENCIALES

ORGANIZACIN Miembros de la Asociacin Mexicana de Ciruga General A.C.


DESARROLLADORA

POBLACIN Todo paciente que curse con esta patologa.


BLANCO
FUENTE DE Asociacin Mexicana de Ciruga General A.C.
FINANCIAMIENTO

INTERVENCIONES Y Resumen breve de la fisiopatologa y presentacin clnica de la enfermedad, nfasis


ACTIVIDADES en su complejidad y la necesidad de atencin multidisciplinaria.
CONSIDERADAS

IMPACTO Se espera que con esta gua se unifiquen criterios para la atencin de esta patologa y
ESPERADO EN con esto mejorar los resultados a corto, mediano y largo plazo de estos pacientes,
SALUD disminuir la morbimortalidad inherente a esta enfermedad.

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Definicin del enfoque de la GPC.
Elaboracin de preguntas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencias.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistematizada de la literatura.
Bsqueda de bases de datos electrnicas.
Bsqueda de otras guas en centros de elaboradores o compiladores.
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 7

Validacin de protocolos de bsqueda por el comit de enseanza e investigacin de


la AMCG
METODOLOGA Adopcin de guas internacionales: TG13: Updated Tokyo Guidelines for the
management of acute cholangitis and cholecystitis.
Construccin de la gua para su validacin.
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas.
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto
nacional.
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistematizada de la literatura y gradacin
de evidencia y recomendaciones.
Emisin de evidencias y recomendaciones (ver anexos).

MTODO DE Validacin de protocolos de bsqueda.


Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares.
VALIDACIN Y Validacin interna: comit de enseanza e investigacin de la AMCG
ADECUACIN Prueba de campo: territorio de la Repblica Mexicana.

CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de
INTERS inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente gua de
prctica clnica.

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2.- INTRODUCCIN

3.- ASPECTOS GENERALES

Las infecciones de la va biliar requieren de tratamiento oportuno en su fase aguda, debido a la muerte
temprana que puede presentarse en los casos de colangitis aguda en caso de no recibir tratamiento mdico
adecuado.

La colangitis aguda es un sndrome clnico que se integra por la presentacin de ictericia, fiebre y dolor
abdominal resultado de la estasis del lquido biliar y la infeccin subsecuente. Esta entidad clnica fue
descrita por Charcot inicialmente y es referida en algunos textos como sinnimo de colangitis ascendente.

Es importante considerar que la colangitis es una infeccin sistmica con potenciales graves consecuencias
en cuanto a morbimortalidad, a diferencia que la colecistitis aguda que suele tener un curso clnico menos
grave.

Anteriormente la colangitis era tratada mediante ciruga. Sin embargo este manejo se asociaba a una
mortalidad cercana al 40%. En Mxico la mortalidad asociada al tratamiento quirrgico flucta entre el 3 y
23% de acuerdo a la complejidad del manejo escogido. Sin embargo, el avance de las tcnicas de
endoscopia y radiologa ha desplazado estas tcnicas y lo han reservado para casos seleccionados.

3.1 Justificacin:

La colangitis aguda es una enfermedad sistmica que puede presentarse desde una enfermedad leva hasta una
potencialmente mortal en caso de no ser tratada o de presentar errores en su manejo.

3.2 Objetivos:

Establecer las bases para el adecuado diagnstico, tratamiento y referencia temprana en los casos de colangitis
aguda.
Establecer un criterio homogneo en el manejo clnico de casos de colangitis aguda.

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3. Definicin y glosario

Colangitis aguda: condicin mrbida con inflamacin aguda del conducto biliar.
Colangitis asociada a cuidados de la salud: Inflamacin aguda del conducto biliar que se ha desarrollado en
pacientes con menos de 12 meses de hospitalizacin previa, inmunocomprometidos, sujetos a dilisis o que
permanezcan en un asilo.
Fiebre heptica: Trmino utilizado por Charcot (1887) que incluye dolor en CSD, escalofros y fiebre
intermitente. Posteriormente se incluyeron estos signos y sntomas en la triada de Charcot.
Pentada de Reynolds: Se describe en los casos en los que la triada de Charcot se encuentra acompaada de
letargo, confusin y choque que ameritan drenaje urgente de la va biliar.
Sndrome de Mirizzi: Estenosis del coldoco causada por presin mecnica o inflamacin de litos presentes en
el cuello vesicular y el cstico.
Sndrome de Lemmel: Obstruccin extrnseca del coldoco o del heptico comn por un divertculo duodenal
adyacente a la papila de Vater.

CPRE: Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

UCI: unidad de cuidados intensivos.

NPT: nutricin parenteral total.

IMC: ndice de masa corporal.

CMV: citomegalovirus.

CSD: cuadrante superior derecho.

PCR: protena C reactiva.

HCD: hipocondrio derecho.

TAC: tomografa axial computada.

IV: intravenoso.

Tc-HIDA: Anlogos de cido iminodiactico marcados con tecnesio que se excretan en la bilis.

FA: fosfatasa alcalina.

PFH: pruebas de funcin heptica.

CRM: colangioresonancia magntica.

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EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la


informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia.
La evidencia y recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas corresponden a la
informacin disponible organizadas segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en
cualquier escala son clasificadas en forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en
orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron segn la escala del documento original, utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente a nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y / o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin.

Cuando no contamos con GPC anterior como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones
sistemticas, meta anlisis, ensayos clnicos, estudios observacionales, y consensos de expertos. La
escala utilizada para la gradacin de las evidencias y recomendaciones de esos estudios fue la
escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en


corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra, y posteriormente el nombre del primer autor
y ao de su publicacin.

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Clasificacin de nivel de evidencia y fuerza de recomendacinn Shekelle

CATEGORA DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACIN

Ia.- Evidencia por meta-anlisis de estudios A.- Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorizados
Ib.- Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado.
IIa.- Evidencia de por lo menos un estudio B.- Directamente basada en evidencia categora
controlado sin aleatorizacin. II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb.- Al menos otro tipo de estudio cuasi-


experimental o estudios de cohorte.
III.- Evidencia de un estudio descriptivo no C.- Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, de III o en recomendaciones extrapoladas de
correlacin y casos y controles. Revisiones evidencia categora I o II
clnicas.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, D.- Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en IV o de recomendaciones extrapoladas de
la materia o ambas. evidencias categoras I, II

Modificado de Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J, Clinical guidelines Developing guidelines


BMJ 1999; 318: 593-596.

Tabla de referencia de smbolos utilizados en esta gua

E EVIDENCIA

R RECOMENDACIN

/R
BUENA PRCTICA

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PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUA
INCIDENCIA

1. Cul es la incidencia de aparicin de sntomas de colangitis aguda en pacientes con litiasis vesicular
asintomtica?

2. Cul es la incidencia de casos graves de colangitis aguda?

3. Cul es la incidencia de colangitis aguda posterior a una CPRE?

ETIOLOGA

4. Cul es la fisiopatologa de la colangitis aguda?

FACTORES DE RIESGO

5. Cules son los factores de riesgo asociados al desarrollo de colangitis aguda?

DIAGNSTICO

6. Cul es la utilidad de la triada de Charcot en el diagnstico de colangitis aguda?

7. Cmo se integra el diagnstico de colangitis aguda?

8. Cmo se clasifica por gravedad la colangitis aguda?

TERAPIA ANTIMICROBIANA

9. Cundo debo enviar cultivo biliar en colangitis aguda?

10. Qu debo tomar en cuenta al seleccionar el tratamiento antibitico emprico en colangitis aguda?

11. Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis aguda leve de manera emprica?

12. Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis aguda moderada de manera emprica?

13. Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis grave y aquella asociada a los cuidados de la salud?

14. Cul es la duracin el tratamiento antibitico?

DRENAJE BILIAR

15. Cul es el mtodo preferido para el drenaje de la va biliar?

16. Cundo debe de realizarse el drenaje de la va biliar?

PRONSTICO

17. Cul es la tasa de mortalidad en colangitis aguda?

18. Cul es la tasa de recurrencia posterior al drenaje endoscpico de la va biliar?

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5.1 INCIDENCIA

EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN

E 1- Cul es la incidencia de aparicin de sntomas de colangitis aguda en


pacientes con litiasis vesicular asintomtica?
A
La incidencia anual de colangitis aguda en pacientes sin sntomas de litiasis
vesicular es de 0.3-1.6%. Tabla 1 J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

E 2- Cul es la incidencia de casos graves de colangitis aguda?


La incidencia de casos graves es de 12.3% dependiendo de los criterios de
B
gravedad utilizados.
J Hepatobiliary
El desglose de casos graves con colangitis aguda incluye 7-25% con Pancreat Sci
choque, 7-22.2% con alteraciones del estado de alerta y 3.5-7.7% con (2013)
pentada de Reynolds.

E 3- Cul es la incidencia de colangitis aguda posterior a una CPRE?


La incidencia de colangitis aguda posterior a una CPRE es de 0.5-2.4%. B
La incidencia de complicaciones posterior a CPRE es de 0.8-12.1% con una J Hepatobiliary
mortalidad de 0.0023-1.5%, siendo la complicacin ms frecuente Pancreat Sci
pancreatitis aguda moderada a leve. (2013)

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5.2 ETIOLOGA

EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN

4- Cul es la fisiopatologa de la colangitis aguda?

E La colangitis aguda resulta de la obstruccin de la va biliar y el


crecimiento bacteriano en la bilis. En resumen, consiste en colestasis
inicial e infeccin biliar consecuente.
A
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
La causa ms frecuente de obstruccin es la coledocolitiasis. Otras (2013)
causas como la estenosis de anastomosis biliares o la causada por
enfermedades benignas o malignas, se presentan en menor proporcin. C
Tablas 2 y 3. J Hepatobiliary
Pancreat Sci
Existen otras causas menos frecuentes de obstruccin como el sndrome (2013)
de Mirizzi y Lemmel.

5.3 FACTORES DE RIESGO

EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN

5- Cules son los factores de riesgo asociados al desarrollo de colangitis


aguda?
Aquellos factores asociados a la presentacin de colelitiasis y colecistitis
aguda como la obesidad y la terapia de reemplazo hormonal.
A
J Hepatobiliary

E No existe evidencia que apoye la asociacin entre el embarazo y la edad Pancreat Sci
frtil con la presentacin de colangitis aguda. (2013)

La colangiopata por SIDA, se observa en pacientes entre 21-59 aos con


dolor en CSD, elevacin importante de FA e imagen con zonas de
estenosis y dilatacin de la va billar intra y extraheptica. B
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

2014 11
5.4 DIAGNOSTICO

EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN

6- Cul es la utilidad de la triada de Charcot en el diagnstico de


colangitis aguda?
La triada de Charcot es muy especfica, sin embargo es poco sensible B
E como criterio diagnstico. J Hepatobiliary
El estndar de oro para el diagnstico de colangitis aguda es: observacin Pancreat Sci
de bilis purulenta, resolucin de colangitis una vez drenada la va biliar o (2013)
remisin de sntomas en caso de recibir terapia antibitica en la que el
nico foco sospechoso es la va biliar.

E 7- Cmo se integra el diagnstico de colangitis aguda?


La sospecha de colangitis aguda se integra con un criterio de inflamacin
sistmica (fiebre/escalofros o alteracin leucocitos/PCR) + un criterio de
colestasis (ictericia o alteracin de PFH 1.5 veces de lo habitual) o un B
criterio de imagen (dilatacin de la va biliar o evidencia de J Hepatobiliary
estenosis/lito/stent). Tabla 4. Pancreat Sci
(2013)
El diagnstico definitivo se integra por la suma de un criterio de
inflamacin + un criterio de colestasis + un criterio de imagen. C
En caso de utilizar TAC como imagen diagnstica, la modalidad trifsica J Hepatobiliary
Pancreat Sci
es el mtodo ms informativo, pues puede sugerir la etiologa y (2013)
complicaciones.
Adems de TAC, cuya limitante es la falla en la identificacin de litos no
calcificados, se recomienda completar con USG o CRM.
La CRM es til adems para la identificacin de zonas de obstruccin
biliar maligna.

2014 12
8- Cmo se clasifica por gravedad la colangitis aguda?
La colangitis aguda grave es aquella que cursa con falla orgnica. (B)
Tabla 5.
E La colangitis aguda moderada es aquella en riesgo de progresin a una
grave sin drenaje biliar temprano. Se determina por alteracin en
leucocitos (>12,000 >4,000/mm3), fiebre (>39C), edad (>75 aos), B
hiperbilirrubinemia (BT >5mg/dl) o hipoalbuminemia. Tabla 5. J Hepatobiliary
Pancreat Sci
La colangitis aguda leve es aquella que no cumple criterios de moderada (2013)
o grave.
La triada de Charcot, no necesariamente determina una colangitis aguda
como grave.

5.5 TERAPIA ANTIBITICA

EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN

E 9- Cundo debo de enviar cultivo biliar en colangitis aguda?


Se debe de enviar cultivo biliar en todos los casos de colangitis aguda. D
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

No se recomienda la toma de hemocultivos en infecciones biliares C


agudas adquiridas en la comunidad. J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

2014 13
10- Qu debo de tomar en cuenta al seleccionar el tratamiento
antibitico emprico en colangitis aguda?
Se debe de tomar en cuenta el microorganismo, la sensibilidad local,
E historia de uso antibitico (6 meses previos), funcin renal y heptica,
historia de alergias y de otros eventos adversos.
C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
Debo iniciar manejo antibitico al momento de la sospecha de infeccin (2013)
y dentro de la primera hora en caso de cursar con choque sptico. Tabla
6.
Se debe iniciar terapia antibitica previo cualquier procedimiento
(percutneo o quirrgico). D
J Hepatobiliary
Se sugiere utilizar terapia anti anaerobios para anastomosis Pancreat Sci
bilioentricas. (2013)

11- Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis aguda leve de


manera emprica?
Para colangitis aguda leve, se recomienda una cefalosporina C
R (cefuroxima/ceftriaxona o cefotaxima) +/- metronidazol. Tabla 6.
Tambin se puede utilizar terapia combinada de quinolona
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)
(ciprofloxacino/levofloxacino) +/- metronidazol.
En caso de utilizar monoterapia, se puede utilizar ertapenem o
moxifloxacino. D
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

R 12- Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis aguda moderada


de manera emprica?
C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

Se pueden utilizar los mismos esquemas recomendados para la


colangitis leve adems de piperacilina/tazobactam.
D
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

2014 14
R 13- Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis grave y aquella
asociada a los cuidados de la salud?
C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

Se puede elegir entre esquemas con piperacilina/tazobactam,


D
J Hepatobiliary
cefepime/ceftazidima +/ metronidazol, imipenem, meropenem o Pancreat Sci
ertapenem. (2013)

E 14- Cul es la duracin el tratamiento antibitico?


Para colangitis aguda leve, moderada y grave de 4-7 das una vez
controlado el foco infeccioso o hasta que se resuelva la obstruccin.
Una vez tolerada la va oral, se puede continuar el tratamiento
antibitico por esta va.
D
J Hepatobiliary
Una vez obtenida la sensibilidad de los cultivos, se debe de ajustar el Pancreat Sci
tratamiento antibitico. (2013)

2014 15
5.6 DRENAJE BILIAR

EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN

15- Cul es el mtodo preferido para el drenaje de la va biliar?


Se recomienda el drenaje endoscpico de la va biliar para colangitis
aguda como primera opcin.
E El drenaje percutneo es una mtodo alternativo, cuando el drenaje de
la va biliar de manera endoscpica es difcil (ej. papila de Vater
inaccesible o anatoma modificada por ciruga) o no se encuentra B
disponible. J Hepatobiliary
Pancreat Sci
El drenaje abierto de la va biliar no se recomienda en las primeras (2013)
opciones teraputicas y solo debe de limitarse a la colocacin de una
sonda en T sin coledocolitotomia de no ser posible una referencia
temprana.

Se sugiere realizar esfinterotoma seguida de extraccin de litos del


coldoco en colangitis inducida por coledocolitiasis de acuerdo a la
condicin del paciente y a la experiencia del endoscopista. C
J Hepatobiliary
Se debe de evitar la esfinterotoma en colangitis grave o aquellos con Pancreat Sci
coagulopata. (2013)

La dilatacin endoscpica de la papila con baln se recomienda para


aquellos con coagulopata o litos pequeos.
La enteroscopia asistida con baln para drenaje de la va biliar se debe
de reservar para pacientes con modificaciones anatmicas debidas a un
procedimiento quirrgico. (ej.Y de Roux)

El drenaje de la va biliar guiado por ultrasonido endoscpico es una


terapia de salvamento, que se debe de realizar en centros de alta D
especialidad. J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

2014 16
E 16- Cundo debe de realizarse el drenaje de la va biliar?
El diagnstico, la administracin de antibiticos y el drenaje temprano B
de la va biliar se recomienda en colangitis leve (refractaria a manejo
J Hepatobiliary
inicial), moderada (temprana) y grave (urgente). Pancreat Sci
El drenaje biliar de la colangitis leve no es necesario en la mayor parte (2013)
de los casos pues suelen resolver con el manejo mdico inicial.
El drenaje tardo (>72 horas) de la va biliar se asocia a peores
resultados en colangitis aguda.

2014 17
5.7 PRONSTICO

EVIDENCIA / GRADO
RECOMENDACIN

E 17- Cul es la tasa de mortalidad en colangitis aguda? B


La tasa de mortalidad en colangitis aguda posterior al ao 2000, es de J Hepatobiliary
2.7-10% Pancreat Sci
(2013)

18- Cul es la tasa de recurrencia posterior al drenaje endoscpico de la


va biliar?
La recurrencia de eventos biliares (colelitiasis, clico biliar o colangitis) B
E posterior a esfinterotoma es de 7-47% en un seguimiento de 2.5-15 aos. J Hepatobiliary
La recurrencia de coledocolitiasis es de 5.5% posterior a esfinterotoma y
Pancreat Sci
(2013)
de 8.8% posterior a dilatacin endoscpica con baln de la papila de
Vater.

E Qu ocurre con los pacientes que slo reciben manejo mdico?

Se espera que el 70% de los pacientes mejoren con terapia de soporte


(monitoreo, correccin hidroelectroltica, ayuno y administracin de
analgesia) y antibitico IV. B
Aquellos que desarrollan una infeccin grave deben recibir el J Hepatobiliary
tratamiento previo junto con drenaje de la va biliar y correccin de Pancreat Sci
(2013)
fallas orgnicas de manera urgente.

2014 18
5. Anexos

5.1 Clasificacin de la enfermedad

Tabla 1

Historia natural de pacientes con colelitiasis asintomticas, ligeramente sintomticas y sintomticas.

Referencias Caractersticas nmero de casos Tiempo promedio de seguimiento (aos) Nmero de casos
de colecistitis aguda (%) Casos con ictericia notable (%) Colangitis Colecistitis Cncer de vescula biliar

Comfort et al. Asintomtico 112 15 0 0 0 0 0

Lund Asintomtico 95 13 ? ? 1 (?) 0 0

Gracie et al. Asintomtico 123 11 2 0 0 1 0

McSherry et al. Asintomtico 135 7 3 0 0 0 0

Friedman et al. Asintomtico 123 7 4 2 2 0 0

Thistle et al.

Asintomtico + sintomtico 305 2 3 0 0 0 0

Wenckert et al. Ligeramente sintomtico 781 11 81 (10.4) <59* 0 <59* 3

Ralston et al.

Ligeramente sintomtico 116 22 ? ? ? ? 2

Friedman et al. Ligeramente sintomtico 344 9 20 (5.8) 10 1 3 2

Newman et al. Sintomtico 332 10 38 (11.4) ? ? 1 2

McSherry et al. Sintomtico 556 7 47 (8.5) 19 0 0 1

* En este reporte se diagnosticaron 59 casos de ictericia y/o pancreatitis aguda basado en los valores de bilirrubina srica
y amilasa.

2014 19
Tabla 2

Etiologa de la colangitis aguda

Colelitiasis.

Estenosis biliar benigna.

Factores congnitos.

Factores posoperatorios (lesin de va biliar, estenosis de coledocoyeyuno anastomosis, etc.)

Factores inflamatorios (colangitis oriental, etc.).

Oclusin de origen maligno.

Colangiocarcinoma.

Cncer de vescula bilia.r

Tumor ampular.

Tumor pancretico.

Tumor duodenal.

Pancreatitis.

Parsitos dentro de la va biliar.

Presin externa.

Fibrosis de la papila.

Divertculo duodenal

Cogulo.

Sndrome de sifn (saco ciego biliar) posterior a anastomosis bilioentrica.

Factores iatrognicos.

2014 20
Tabla 3

Causas en porcentajes de colangitis aguda

Referencias Aos Lugar N Causas

Litos en Estenosis Estenosis Colangitis Otros/


vescula biliar benigna (%) maligna (%) esclerosante (%) desconocidos (%)
(%)

Gigot (39) 1963-1983 Universidad de Paris 412 48 28 11 1.5 -

Saharia y 1952-1974 Johns Hopkins Hospital, EUA 76 70 13 17 0 -


Cameron (40)

Pitt y Couse 1976-1978 Johns Hopkins Hospital, EUA 40 70 18 10 3 -


(41)

Pitt y Couse 1983-1985 Johns Hopkins Hospital, EUA 48 32 14 30 24 -


(41)

Thompson 1986-1989 Johns Hopkins Hospital, EUA 96 28 12 57 3 -


(42)

Basoli (43) 1960-1985 Universidad de Roma 80 69 16 13 0 4

Daida (44) 1979 Cuestionario en Japn <72 56 5 36 - 3

Salek (45) 2000-2005 Long Island Jewish Medical 108 68 4 24 3 1


Center, EUA

2014 21
Tabla 4

Criterios diagnsticos segn TG13 para colangitis aguda


A. Inflamacin sistmica.

A-1. Fiebre y/o escalofros.

A-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria.

B. Colestasis.

B-1. Ictericia.

B-2. Datos de laboratorio: pruebas de funcin heptica alteradas.

C. Imagen.

C-1. Dilatacin biliar.

C-2. Evidencia de la etiologa en la imagen (estenosis, litos, stents, etc.).

Diagnstico sospechoso: un tem en A + un tem en B o C .

Diagnstico definitivo: un tem en A, un tem en B y un tem en C.

Nota:

A-2 Cuenta leucocitaria anormal, elevacin en niveles de protena C reactiva y otros cambios que indican inflamacin

B-2 Elevacin en niveles de ALP, r-GTP (GGT), AST, y ALT.

Otros factores que son tiles en el diagnstico de colangitis aguda incluyen dolor abdominal (cuadrante superior derecho

En casos de hepatitis aguda se observa respuesta inflamatoria sistmica importante de manera infrecuente. Pruebas

puntos de corte.

A-1 Fiebre BT>38 C

A-2 Evidencia de respuesta inflamatoria Leucocitos (x1,000/L) <4, >10

PCR (mg/dl) 1

B-1 Ictericia Bil. tot. 2

B-2 Pruebas de funcin heptica alteradas FA (IU) >1.5 x STD

GTP (IU) >1.5 x LSN

AST (IU) >1.5 x LSN

ALT (IU) >1.5 x LSN

LSN lmite superior de valor normal, FA fosfatasa alcalina, GTP (GGT) -glutamiltransferasa, AST aspartato aminotransferasa, ALT
alanina aminotransferasa

2014 22
Tabla 5

Clasificacin de severidad para colangitis aguda segn las guas de Tokio del 2013

Colangitis aguda Grado III (severa)

Colangitis aguda grado III est definida por colangitis aguda asociada al inicio de la disfuncin de al menos uno de
los siguientes rganos/sistemas:

1. Disfuncin cardiovascular Hipotensin que requiere de tratamiento con dopamina 5 g/kg por min, o
cualquier dosis de norepinefrina.

2. Disfuncin neurolgica Disminucin del estado de alerta.

3. Disfuncin respiratoria Cociente PaO2/FiO2 <300.

4. Disfuncin renal Oliguria, creatinina >2.0 mg/dl.

5. Disfuncin heptica TP-INR >1.5.


3
6. Disfuncin hematolgica Cuenta plaquetaria <100,000/mm

Colangitis aguda Grado II (moderado)

Colangitis aguda grado II est asociada a dos de las siguientes condiciones:


3
1. Leucocitosis (>18,000/mm ).

2. Fiebre alta (39 C).

3. Edad (75 aos).

4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total 5 mg/dL).

5. Hipoalbuminemia (<LLN x 0.7).

Colangitis aguda grado I (leve).

Colangitis aguda grado I es aquella que no cumple con los criterios de colangitis aguda grado III (severa) o grado
II (moderada) al inicio del diagnstico.

Notas

El diagnstico temprano, el drenaje biliar temprano y/o el tratamiento etiolgico, y antibitico son aspectos
fundamentales en el tratamiento de colangitis aguda clasificada no slo como grado III (severa) y grado II (moderada)
sin tambin grado I (leve)

Por lo tanto, se recomienda que los pacientes con colangitis aguda que no respondan al tratamiento mdico inicial
(medidas de soporte general y terapia antibitica) sean sometidos a drenaje biliar temprano o tratamiento etiolgico
(ver diagrama de flujo)

LLN lmite menor del rango normal

2014 23
Tabla 6
Infeccin biliar adquirida en la comunidad Infeccin biliar asociada a
e
los cuidados de la salud

Severidad Grado I Grado II Grado III

Agente Antibitico Colangitis Colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistits
asociada a cuidados de la
salud

b b
Terapia basada en Ampicilina/sulbactam no Ampicilina/sulbactam no Piperacilina/tazobactam Piperacilina/tazobactam Piperacilina/tazobactam
penicilina est recomendado sin un est recomendado sin un
aminoglucsido aminoglucsido

a a a a
Terapia basada en Cefazolina , o Cefotiam , o Cefazolina , o Cefotiam , o Ceftriaxona, o Cefotaxima, o Cefepime, o ceftazidima, o Cefepime, o ceftazidima, o
a a d d
cefalosporina Cefuroxime , o Ceftriaxona, o Cefuroxime , o Ceftriaxona, o Cefepime, o Cefozopran, o Cefozopran Metronidazol Cefozopran Metronidazol
d d d
Cefotaxima Metronidazol Cefotaxima Metronidazol Ceftazidime Metronidazol
a a a a
Cefmetazol , cefoxitina , Cefmetazol , cefoxitina , Cefoperazona/sulbactam
a a
flomoxef , flomoxef ,
cefoperazona/sulbactam cefoperazona/sulbactam

Terapia basada en Ertapenem Ertapenem Ertapenem Imipenem/cilastatina, Imipenem/cilastatina,


carbapenmicos meropenem, doripenem, meropenem, doripenem,
ertapenem ertapenem

Terapia basada en - - - Aztreonam Aztreonam


monobactmicos

Terapia basada en Ciprofloxacino, levofloxacino, Ciprofloxacino, levofloxacino, Ciprofloxacino, levofloxacino, - -


fluoroquinolonas pazufloxacino pazufloxacino pazufloxacino
d d d
metronidazol metronidazol metronidazol
Moxifloxacino Moxifloxacino Moxifloxacino

24
a
Los patrones de suceptibilidad antimicrobiana locales (antibiograma) deben ser considerados para su uso.
b
Ampicilina/sulbactam tiene poca actividad contra Escherichia coli. Esto fue eliminado de las guas de norteamrica
c
El uso de fluoroquinolonas est recomendado si la suceptibilidad en cultivos es conocida o si los pacientes son alrgicos a beta-lactmicos.
Muchos gram negativos productores de beta-lactamasas de amplio espectro aislados son resistentes a fluoroquinolonas
d
La terapia anti-anaerbicos, incluyendo metronidazol, tinidazol, o clindamicina, est justificada en la presencia de una anastomosis bilio-entrica.
Los carbapenmicos, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, cefmetazol, cefoxitina, fomoxef, y cefoperazona/sulbactam tienen suficiente
actividad anti-anaerbica en esta situacin.
e
La vancomicina est recomendada para cubrir Enterococcus spp. para colangitis y colecistitis grado III adquirida en la comunidad, y para
infecciones biliares agudas asociadas a cuidados de la salud. Linezolid y daptomicina estn recomendados si el paciente est colonizado por
Enterococus vancomicina-resistente, si el tratamiento previo inclua vancomicina, y/o si el organismo es conocido en la comunidad.

2014 25
5.2 Puntos clave y flujograma de prctica clnica

Manejo conjunto para colangitis aguda

1. Cuando se sospecha colangitis aguda, el diagnstico se realiza utilizando los criterios diagnsticos
TG13 cada 6-12 hrs

1. Se realiza rayos X de abdomen (RUV) y USG abdominal, seguido de TAC, RMN, CRMN y rastreo con
HIDA.

1. La severidad es revalorada repetidamente utilizando los criterios de valoracin de severidad; al


momento del diagnstico, dentro de las primeras 24 hrs posteriores al diagnstico, y durante el lapso
de tiempo de 24-48 hrs.

1. En cuanto se realiza el diagnstico, el tratamiento debe ser iniciado. El tratamiento es el siguiente:


suficientes fluidos de reposicin, compensacin electroltica, y la administracin intravenosa de
analgsicos y una dosis completa de antibiticos.

1. Para los pacientes con grado I (leve), cuando no se observa respuesta al tratamiento inicial en las
primeras 24 hrs, el drenaje biliar debe ser realizado inmediatamente.

1. Para los pacientes con grado II (moderada), el drenaje biliar es realizado de manera inmediata junto
con el tratamiento inicial. Si no es posible realizar drenaje biliar debido a falta de infraestructura o
personal capacitado, se debe considerar referir al paciente.

1. Para los pacientes con grado III (severa), se realiza drenaje biliar urgente junto con el tratamiento
inicial y las medidas de soporte general. Si no es posible realizar drenaje biliar debido a falta de
infraestructura o personal capacitado, se debe considerar referir al paciente.

1. Para los pacientes con grado III (severa), el soporte orgnico (ventilacin con presin positiva
invasiva/no invasiva, el uso de vasopresores y antibiticos, etc.) debe ser implementado
inmediatamente.

1. Se realiza hemocultivo y cultivo de bilis para grado II (moderada) y grado III (severa).

- El tratamiento etiolgico de colangitis aguda con una intervencin endoscpica, percutnea o quirrgica
debe ser considerada una vez que la enfermedad aguda ha sido resuelta. Colecistectoma por
colecistolitiasis debe ser realizada despus de que la colangitis aguda ha sido resuelta.

RUV (rin-urter-vejiga), USG ultrasonido, TC tomografa computada, RMN resonancia magntica nuclear, CRMN colangio-
pancreato resonancia magntica nuclear, HIDA cido iminodiactico hepatobiliar.

2014 26
Lista de cotejo para colangitis aguda

Repetir el diagnstico cada 6-12 hrs.

Diagnstico por rayos X (RUV), USG, TAC, RMN, CRMN, y rastreo con HIDA.

Valoracin de severidad al momento del diagnstico y dentro de las primeras 24 hrs posteriores al
diagnstico.

Repetir la valoracin de severidad cada 24 horas.

Iniciar de manera inmediata antibiticoterapia y medidas de soporte general.

Grado I (leve): realizar drenaje biliar cuando no exista mejora de los sntomas en 24 hrs.

Grado II (moderada): realizar drenaje biliar inmediatamente.

Grado III (severo): realizar drenaje biliar de emergencia e instalar medidas de soporte orgnico.

Considerar la referencia del paciente cuando los procedimientos mencionados con anterioridad no
se encuentren disponibles.

Grado II (moderada) y grado III (severa): hemocultivo y cultivo de bilis.

Considerar el abordaje quirrgico para eliminar causas despus de drenaje biliar y mejora de la
falla orgnica.

2014 27
Diagnstico y Tratamiento de acuerdo al grado, de acuerdo a la
valoracin de respuesta, y de acuerdo a la necesidad de terapia adicional
severidad segn
las guas TG13 Terminar terapia
con antibiticos


Grado I Antibiticos y medidas
de soporte general
(Leve) Tratamiento para la
Drenaje biliar etiologa si an se
necesita

Drenaje biliar temprano
Grado II
Antibiticos
(Moderada) Medidas de soporte
general (Tratamiento
endoscpico,
tratamiento
Grado III Antibiticos y soporte percutneo, o ciruga)
orgnico general
(Severa)

Se debe considerar la realizacin de un hemocultivo previo a la administracin de antibiticos. Un


cultivo de bilis debe ser realizado durante el drenaje biliar

La esencia del tratamiento para colangitis aguda consisten en la administracin de antibiticos y


drenaje biliar incluyendo tratamiento para la etiologa. Para los pacientes con coledocolitiasis, el
tratamiento etiolgico puede ser realizado de manera simultnea, si es posible, junto con el drenaje
biliar.

Flujograma de manejo de la colangitis.

2014 28
5.4 Protocolo de bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos en bases de datos de


PubMed, EMBASE, se encontraron guas clnicas aceptadas, ensayos clnicos, meta anlisis, revisiones y
series de casos, se incluyeron slo documentos en ingls y espaol de los ltimos 10 aos.

Se introdujeron en los motores de bsqueda los conceptos Acute cholangitis, Tokyo guidelines.

Se encontraron 2279 publicaciones de las cuales se seleccionaron slo las recientes (10 aos) quedando
815 y se sub-seleccionaron slo guas, ensayos clnicos, revisiones y meta-anlisis, quedando slo 40
publicaciones de las cuales se escogieron las 7 ms representativas e importantes para el desarrollo de
estas guas.

2014 29
Bibliografa

1. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.

1.1. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:17

1.2. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 8-23

1.3. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 24-34

1.4. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 47-54

1.5. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 55-59

1.6. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 60-70

1.7. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 71-80

2014 30