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10.1002 / jhbp.516
GUÍA
Directrices de Tokio 2018: Flerovio diagrama de flujo para el tratamiento de la colecistitis aguda
Kohji Okamoto Kenji Suzuki Tadahiro Takada Steven M. Strasberg Horacio J. Asbun Itaru Endo
Yukio Iwashita Taizo Hibi Henry A. Pitt Akiko Umezawa Koji Asai Ho-Seong Han Tsann-Long Hwang Yasuhisa Mori Yoo-Seok Yoon Wayne Shih-Wei
Huang Giulio Belli Christos Dervenis Masamichi Yokoe Seiki Kiriyama Takao Itoi Palepuak Jaganamnath Oabay Daniel Cherqui Eduardo de Santiban
~ es Satoru Shikata
Yoshinori Noguchi Tomohiko Ukai Ryota Higuchi Keita Wada Goro Honda Avinash Nivritti Supe Masahiro Yoshida Toshihiko Mayumi Dirk J. Gouma
Daniel J. Deziel Kui-Hin Liau Miin-Fu Chen Kazunori Shibao Keng-Hao Liu Cheng-Hsi Dong-Angus In CW Chan Chan -Seok Choi Eduard Jonas
Xiao-Ping Chen Sheung Tat Fan Chen-Guo Ker Mariano Eduardo Gimenez Seigo Kitano Masafumi Inomata Koichi Hirata Kazuo Inui Yoshinobu
Sumiyama Masakazu Yamamoto
El autor ' s af fi Los enlaces se enumeran en el Resumen Proponemos una nueva Flerovio diagrama de flujo para el tratamiento de la colecistitis aguda (AC) en las
Apéndice.
Directrices de Tokio 2018 (TG18). El grado III AC no estaba indicado para la colecistectomía laparoscópica simple
(Lap-C). Tras el análisis de investigaciones clínicas posteriores y basándose en Big Data en particular, TG18 propone
Correspondencia a: Tadahiro
Takada, Departamento de Cirugía, Escuela que algunos AC de Grado III pueden ser tratados por Lap-C cuando se realizan en centros avanzados con cirujanos
Universitaria de Teikyo de especializados con experiencia en este procedimiento y para pacientes que satisfacen ciertos criterios estrictos. Para
Medicina, 2-11-1 Kaga, Itabashi-ku, Tokio
el Grado I, TG18 recomienda Lap-C temprano si los pacientes cumplen con los criterios del índice de comorbilidad de
173-8605, Japón
Charlson (ICC) ≤ 5 y clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists fi catión (ASA-PS) ≤ 2.
correo electrónico: t-takada@jshbps.jp
Para AC de grado II, si los pacientes cumplen los criterios de CCI ≤ 5 y ASA-PS ≤ 2, TG18 recomienda un Lap-C
DOI: 10.1002 / jhbp.516 precoz realizado por cirujanos experimentados; y en caso contrario, después de un tratamiento médico y / o drenaje
de la vesícula biliar estaría indicado el Lap-C. TG18 propone que Lap-C está indicado en pacientes de Grado III con
criterios estrictos. que los pacientes tienen falla favorable del sistema de órganos y factores predictivos negativos, que
cumplen con los criterios de CCI ≤ 3 y ASA-PS ≤ 2 y que están siendo tratados en un centro avanzado (donde
practican cirujanos experimentados). Si el paciente no se considera apto para una cirugía temprana, TG18
recomienda un drenaje biliar temprano / urgente seguido de Lap-C diferido una vez que el paciente ' El estado general
ha mejorado. Los artículos completos gratuitos y la aplicación móvil de TG18 están disponibles en:
http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47. También se incluyen preguntas clínicas y referencias
relacionadas.
Palabras clave Colecistitis aguda Drenaje biliar Diagrama de flujo Colecistectomía laparoscópica Factor
de riesgo
Introducción
Los diagramas de flujo para el tratamiento de la colecistitis aguda (CA) se presentaron en las Directrices de
Tokio 2007 (TG07) [1] y las Directrices de Tokio 2013 (TG13) [2].
Flerovio Los gráficos permiten a los médicos en el entorno clínico comprender el tratamiento. Flerovio ay en un
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Preguntas Clínicas (CQs) sobre la evidencia que sustenta esta Flerovio diagrama de flujo.
Recalcamos que este tratamiento Flerovio owchart tiene como objetivo mejorar el P1. ¿Se recomienda la colecistectomía laparoscópica para la colecistitis aguda
porcentaje de vidas salvadas al permitir que los médicos determinen cómo pueden en comparación con la colecistectomía abierta?
tratar la CA de forma segura mediante el uso de criterios de toma de decisiones
TG18
Al considerar las indicaciones de cirugía y drenaje de emergencia, efectiva, pero la diferencia entre Lap-C y colecistectomía abierta no es
suf fi Se lleva a cabo una infusión adecuada y corrección de estadísticamente significativa. fi (Fig. 1). Se realizó un metaanálisis sobre la
electrolitos, y se administran agentes antimicrobianos y analgésicos duración de la estancia hospitalaria en tres de los
en ayunas.
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Figura 1 Análisis del diagrama de bosque de la morbilidad de la colecistectomía laparoscópica versus la colecistectomía abierta
Figura 2 Análisis del diagrama de bosque de la estancia hospitalaria (días) de colecistectomía laparoscópica versus colecistectomía abierta
ensayos controlados aleatorios [10 - - 12]; los resultados muestran que los pacientes son muchos bene fi ts de laparoscopia si el procedimiento se puede realizar de forma
fueron hospitalizados por períodos más cortos (aproximadamente 1,7 días menos) con segura.
El CCI es un método para categorizar a un paciente ' s comorbilidades basadas en TG13 de fi nes Disfunción orgánica de grado III como disfunción
International Classi fi códigos de cación de enfermedades (CIE) utilizados en los datos cardiovascular, disfunción neurológica, disfunción respiratoria, disfunción
reglamentarios, como los datos de resumen de hospitales [18 - - 22]. A cada categoría renal, disfunción hepática o disfunción hematológica. El Lap-C sencillo está
comórbida se le asigna un contraindicado si se produce disfunción en estos sistemas orgánicos. Sin
embargo, en 2017, Yokoe et al. investigación conjunta en Japón y Taiwán
tabla 1 Índice de comorbilidad de Charlson [18]
que muestra que Lap-C se realizó con bastante frecuencia en casos de
Pesos asignados Condiciones Grado III [17, 24]. Además, Endo et al. Análisis de datos de 5.329 pacientes
por enfermedades
con CA de la misma investigación conjunta en Japón y Taiwán e informaron
que el Los pacientes con AC de grado III acompañada de disfunción
1 Infarto de miocardio
Insuficiencia cardíaca congestiva orgánica incluyeron algunos pacientes que podrían haberse sometido a una
Enfermedad vascular periférica colecistectomía de manera segura [25]. Con base en estos estudios, las
Enfermedad cerebrovascular directrices TG18 de fi ne disfunción neurológica, disfunción respiratoria y
Demencia coexistencia de ictericia (TBil)
Enfermedad pulmonar crónica
La enfermedad de úlcera péptica ≥ 2 mg / dl) como factores predictivos negativos en AC de Grado III, ya que el análisis
Enfermedad leve del hígado multivariado ha demostrado que estos factores independientes se asocian con un
Diabetes mellitus (sin complicaciones) significativo fi No puede aumentar las tasas de mortalidad quirúrgica (tasa de mortalidad
2 Hemiplejia dentro de los 30 días posteriores a la cirugía) .Sin embargo, la disfunción renal y la
Enfermedad renal crónica moderada o grave. disfunción cardiovascular se consideran tipos de falla del sistema orgánico favorable
Diabetes mellitus con daño de órganos diana Cualquier (FOSF) y, por lo tanto, son de fi ned como " factores predictivos no negativos, " porque
tumor sólido estas disfunciones a menudo pueden mejorarse de forma reversible con el tratamiento
Leucemia inicial y el soporte de órganos.
Linfoma maligno
3 Enfermedad hepática moderada o grave. Realizamos una búsqueda bibliográfica para el período posterior a la
6 Tumor sólido metastásico creación de la guía TG13 (enero de 2013) - - Diciembre de 2016) utilizando las
Adquirido inmunidad de fi síndrome de eficiencia (SIDA)
palabras clave colecistitis aguda, gravedad, colecistectomía laparoscópica,
Pesos asignados para cada afección que tiene un paciente El total es igual a colecistectomía y drenaje biliar. fi editó dos artículos de investigación de cohortes
la puntuación [26, 27] y ocho estudios de series de casos [25, 28] - - 34]. En la cohorte de dos
Reproducido con permiso de Elsevier (No. 4183730675295)
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Tabla 2 Clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists fi sistema de cationes (ASA-PS) [23]
ASA I Un paciente sano normal Consumo de alcohol saludable, para no fumadores, nulo o mínimo
ASA II Un paciente con enfermedad sistémica leve. Enfermedades leves solo sin limitaciones funcionales sustanciales. Los ejemplos incluyen (pero no
se limitan a): fumador actual, bebedor social de alcohol, embarazo, obesidad (30 <IMC <40), DM /
HTA bien controlada, enfermedad pulmonar leve
ASA III Un paciente con enfermedad sistémica grave. Limitaciones funcionales sustanciales; una o más enfermedades de moderadas a graves. Los ejemplos
incluyen (pero no se limitan a): DM o HTA mal controladas, EPOC, obesidad mórbida (IMC) ≥ 40),
hepatitis activa, dependencia o abuso del alcohol, marcapasos implantado, reducción moderada de la
fracción de eyección, ERT sometida a diálisis programada regularmente, lactante prematuro
PCA <60 semanas, historial (> 3 meses) de IM, CVA, AIT o CAD / stents Los ejemplos incluyen (pero
ASA IV Un paciente con enfermedad sistémica grave no se limitan a): IM reciente (<3 meses), CVA, AIT o CAD / stents, cardiopatía en curso isquemia o
enfermedad que es una amenaza constante para la vida disfunción valvular severa, reducción severa de la fracción de eyección, sepsis, CID, ARD o ESRD que
no se someten a diálisis programada regularmente
ASA V Un paciente moribundo que no es Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a): rotura de aneurisma abdominal / torácico, trauma masivo, hemorragia
se espera que sobreviva sin la operación intracraneal con efecto de masa, intestino isquémico en la cara de signi fi patología cardíaca hipoalergénica o
disfunción de múltiples órganos / sistemas
ASA VI Un paciente con muerte cerebral declarada cuya
ARD enfermedad respiratoria aguda, CANALLA arteriopatía coronaria, EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica, CVA accidente cerebro-vascular,
DIC coagulación intravascular diseminada, DM diabetes mellitus, ESRD enfermedad renal en etapa terminal, HTN hipertensión, MI infarto de miocardio,
PCA era posconceptual
Reproducido con permiso de la Asociación Estadounidense de Anestesiólogos.
La suma de " mi " Cirugía de emergencia de iSeries: (una emergencia es de fi nido como existente cuando la demora en el tratamiento del paciente daría lugar a una fi no puede aumentar la amenaza a la vida o
parte del cuerpo)
En los trabajos de investigación, no se observaron diferencias en las tasas de mortalidad y tratamientos con mayor precisión de acuerdo con el estado del paciente, la reducción de
lesiones de las vías biliares antes y después de la introducción de estrategias de tratamiento las estancias hospitalarias generales y la disminución de los costos médicos [25, 38].
de acuerdo con la clasificación de gravedad, pero las estancias hospitalarias generales fueron Esperamos que se realicen estudios clínicos a gran escala para producir evidencia de
más breves y los costos médicos más bajos después de la introducción de este método. En alto nivel sobre la estrategia de tratamiento óptima para cada grado de gravedad y para
algunos de los casos Los estudios en serie, las tasas de supervivencia y las tasas de esta evidencia se utilizará para mejorar aún más estas directrices.
complicaciones diferían para cada grado de gravedad, por lo que los autores estaban de
acuerdo con las estrategias de tratamiento de TG13 que se basan en la gravedad [26 - - En Los factores del paciente, como los factores predictivos y las puntuaciones de CCI o
otros estudios de series de casos, los resultados quirúrgicos fueron equivalentes en los ASAPS, se pueden utilizar para decidir si la cirugía es posible. Consulte CQ5 para obtener más
grados de gravedad de la colecistitis para los pacientes evaluados como capaces de soportar detalles.
la cirugía y que se sometieron a una cirugía temprana, por lo que otros autores consideraron En la Reunión de Consenso, algunos participantes afirmaron que las pautas
que TG13 era demasiado restrictivo [33, 34]. deben enfatizar que los procedimientos quirúrgicos deben realizarse solo en
instalaciones donde practican cirujanos laparoscópicos avanzados, a fin de
garantizar que la cirugía sea segura para los pacientes con CA de Grado II o
Un estudio sobre la utilidad del drenaje biliar según la gravedad mostró que este Grado III.
método fue eficaz para aliviar los síntomas y reducir la ingestión. Flerovio respuesta
inflamatoria en los análisis de sangre [35]. Sin embargo, dos análisis retrospectivos P3: ¿Cuál es el momento óptimo de la colecistectomía para la colecistitis
mostraron que los pacientes sometidos a drenaje biliar tuvieron tiempos de operación aguda?
más prolongados, estadías hospitalarias más prolongadas y tasas de mortalidad más
altas que los pacientes que no se sometieron a drenaje biliar, con el mismo porcentaje
Si se considera que un paciente es capaz de soportar la cirugía por CA,
de pacientes que se cambiaron a cirugía, por lo que estos estudios mostraron que el
proponemos una cirugía precoz independientemente de cuánto tiempo haya
drenaje biliar no tenía un efecto útil sobre los resultados quirúrgicos [36, 37].
transcurrido exactamente desde el inicio (Recomendación 2, nivel B).
tratamiento de acuerdo con el grado de gravedad tenga muchos beneficios. fi ts, ya que TG07 recomendó que la cirugía por CA se realice pronto
este método debería permitir a los médicos elegir después hospital admisión, Recientemente TG13
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recomendó que la cirugía se realice poco después del ingreso y dentro de 4 días en un estudio [51]; dentro de 1 semana desde el inicio en un estudio
las 72 h posteriores al inicio. fi culto para determinar con precisión cuántas [52]; y tan pronto como sea posible después de la presentación del paciente
horas han pasado desde el inicio de la enfermedad. Algunos pacientes sólo (sin registrar el momento real) en dos estudios [39, 53]. fi nido de varias formas
se presentan después de 72 h ya han pasado desde el inicio. " cirugía diferentes, incluso después del diagnóstico o después de que los síntomas
temprana " como se describe en TG07 y TG13, hemos agregado más disminuyeron, pero fue más comúnmente de fi ned como después de al menos
consideraciones sobre si el " dentro de las 72 h " Se debe observar 6 semanas. Por lo tanto, identificamos fi ed dos subcategorías de precoz: dentro
estrictamente la regla y cuál es el momento óptimo para la cirugía. de las 72 h (desde el inicio, presentación o admisión) y dentro de una semana,
incluso dentro de las 72 h (incluidos los estudios que indicaron) " lo más pronto
posible ”). De los 17 ensayos controlados aleatorios, excluimos un estudio para
Basamos nuestras consideraciones en una búsqueda de la literatura el que no se pudieron extraer datos [54]. También excluimos otro estudio en el
después de la publicación de las guías TG13 (utilizando las palabras clave: que pensamos que podría haber algún sesgo, porque la incidencia de lesión
colecistitis aguda, colecistectomía laparoscópica, colecistectomía del conducto biliar fue mayor que en la práctica clínica normal [55] Realizamos
temprana, colecistectomía tardía, tiempo), que arrojó 17 ensayos un metaanálisis de los 15 estudios restantes.
controlados aleatorios, seis metanálisis, y tres revisiones sistemáticas.
(como se recomienda en TG13) en dos artículos [40, 41]; dentro de las 24 h del dentro de las 72 h) con la colecistectomía tardía. Los resultados clave fueron los tiempos
ingreso hospitalario en dos artículos [42, 43]; dentro de las 24 h desde que de operación, la incidencia de lesión del conducto biliar, la duración de la estadía
comenzó el estudio en un artículo [44] dentro de las 72 h desde la presentación hospitalaria y el costo general del tratamiento. Los tiempos de operación para la
(o admisión) del paciente o el inicio del estudio en seis artículos [45 - - 50]; colecistectomía tardía tendieron a ser más corto que para la colecistectomía temprana
Fig. 3 Análisis del diagrama de bosque del tiempo de operación (minutos) de la colecistectomía laparoscópica temprana versus la colecistectomía tardía (panel superior: cirugía dentro de las 72 h versus cirugía retrasada después
de al menos 6 semanas; panel inferior: cirugía dentro de 1 semana versus cirugía retrasada después de al menos 6 semanas). semanas)
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Figura 4 Análisis del diagrama de bosque de la lesión biliar de la colecistectomía laparoscópica temprana versus la colecistectomía tardía (panel superior: cirugía dentro de las 72 h versus cirugía retrasada después de al
menos 6 semanas; panel inferior: cirugía dentro de 1 semana versus cirugía retrasada después de al menos 6 semanas)
estadísticamente significativo fi no puedo P = 0,16, P = 0.06) (Fig. 3). La incidencia más de 72 h - - 1 semana antes, y aquellos cuyos síntomas reaparecieron
de lesión de la vía biliar no difirió entre la colecistectomía temprana (dentro de las repentinamente durante el período de espera, por lo que se tuvo que
72 hy dentro de 1 semana) y la tardía ( P = 0,45, P = 0,72) (Fig. 4). Sin embargo, el realizar una Lap-C de emergencia, también fueron descontinuados de la
número total de pacientes en el metanálisis es demasiado bajo para sacar consideración de cirugía diferida. Flerovio inflamación y exacerbaciones
conclusiones al respecto ( " La ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia ”). agudas. En los 15 ensayos controlados aleatorios, 6 - - El 23% de los
La duración de la estancia hospitalaria fue más corta para la colecistectomía pacientes se sometieron a Lap-C de emergencia cuando los síntomas
temprana (tanto dentro de las 72 h como dentro de la semana) que la reaparecieron repentinamente durante el período de espera. Con la
colecistectomía tardía ( P < 0,0001, P < 0,00001) (Fig.5), sin embargo, no hubo colecistectomía tardía, la CA puede Flerovio durante el período de espera.
diferencia en la duración de la estancia hospitalaria después de la cirugía ( P = 0.33) Los tejidos se vuelven progresivamente más cicatrizados con episodios
(Fig. 6). El costo total del tratamiento fue menor para la colecistectomía temprana repetidos de Flerovio inflamación, lo que hace que la cirugía sea más difícil fi Desde
dentro de las 72 h que para la colecistectomía tardía ( P = 0.002) (Fig.7). Este esta perspectiva, la colecistectomía diferida se asocia a un mayor riesgo.
metanálisis de 15 ensayos controlados aleatorios muestra que la colecistectomía La guía TG13 recomendaba básicamente la cirugía precoz como
temprana no fue inferior a la colecistectomía tardía en términos de tasas de tratamiento de la CA, con una especi fi c recomendación de colecistectomía
mortalidad e incidencia de complicaciones. No hubo diferencia en la duración de la poco después de la hospitalización si no han pasado más de 72 h desde el
estancia hospitalaria después de la cirugía, pero Las estancias hospitalarias inicio de los síntomas. Dos ensayos controlados aleatorizados compararon
totales fueron más cortas para la colecistectomía temprana y, por lo tanto, el costo la colecistectomía tardía versus la colecistectomía temprana en pacientes
total del tratamiento también fue menor. fi Cinco estudios en estos ensayos cuyos síntomas comenzaron no más de 72 h antes [40, 41]. En ambos
controlados aleatorios excluyeron los casos en los que comenzaron los síntomas. ensayos, el grupo de cirugía temprana tuvo estadías hospitalarias totales
más cortas y
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Figura 5 Análisis del diagrama de bosque de toda la estancia hospitalaria de colecistectomía laparoscópica temprana versus colecistectomía tardía (panel superior: cirugía dentro de las 72 h versus cirugía retrasada después de
al menos 6 semanas; panel inferior: cirugía dentro de 1 semana versus cirugía retrasada después de al menos 6 semanas)
Figura 6 Análisis del diagrama de bosque de la estancia hospitalaria después de la operación de colecistectomía laparoscópica temprana versus colecistectomía tardía (cirugía dentro de las 72 h versus cirugía retrasada después de
al menos 6 semanas)
Figura 7 Análisis del diagrama de bosque de los costos médicos de la colecistectomía laparoscópica temprana versus la colecistectomía retrasada (cirugía dentro de las 72 h versus cirugía retrasada después de al menos 6
semanas)
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tiempos de operación No se mencionó la incidencia de lesión de la vía No hay ensayos controlados aleatorios sobre el mejor momento para Lap-C
biliar. después de PTGBD. Cuatro estudios observacionales presentaron varios momentos
El metanálisis de los informes de los estudios de caso encontró que, en diferentes antes de la cirugía después de PTGBD, y asignamos estos estudios como
comparación con la colecistectomía tardía, la colecistectomía temprana para los nivel de evidencia C. La tabla 3 proporciona un resumen de estos estudios [59 - - 62].
casos dentro de las 72 h de la presentación del paciente o el inicio de los síntomas se
asoció con menores tasas de mortalidad, tasas de complicaciones, incidencia de La PTGBD se utiliza con fines terapéuticos si el paciente tiene
lesión del conducto biliar y cambio a la vía abierta. También se obtuvieron resultados complicaciones o comorbilidades problemáticas. En un estudio de serie de
similares con la colecistectomía precoz para los casos en los que la presentación del casos a gran escala en Japón y Taiwán, el riesgo de mortalidad con cirugía
paciente o el inicio de los síntomas ocurrieron 72 h - - 1 semana antes [56]. Por lo urgente fue mayor en los pacientes que puntuaron CCI ≥ 6 o índice de masa
tanto, para los pacientes con CA en los que han pasado más de 72 h desde el inicio corporal (IMC) ≤ 20 si tenían AC Grado I o II según el grado de gravedad TG13
de los síntomas, todavía hay beneficios fi ts a realizar la cirugía temprano. y en pacientes con ictericia (TBil) ≥ 2,0 mg / dl), neuropatía craneal o disfunción
respiratoria si tenían AC de grado III [25]. Para estos pacientes de alto riesgo,
no se recomienda la cirugía temprana / urgente y está indicada la PTGBD.
Una comparación de la cirugía temprana realizada dentro de las 24 h del Cuando se realiza la PTGBD para pacientes de alto riesgo , se supone que
inicio de los síntomas y la cirugía temprana realizada dentro de las 72 h sería dif fi culto para realizar la cirugía inmediatamente después del
muestra que los resultados del primer grupo no fueron superiores a los del procedimiento de PTGBD. En la práctica, los estudios han demostrado varios
segundo grupo [57]. fi En cuanto a la cirugía temprana, esto no significa que resultados en pacientes de alto riesgo que se sometieron a PTGBD seguida de
deba realizarse una cirugía urgente fuera del horario de atención. Idealmente, una cirugía temprana / urgente, incluidos tiempos de operación más largos y
la cirugía debe ser realizada por cirujanos con experiencia en laparoscopia o en un aumento del sangrado [60, 61]. Dicho esto, uno estudio informó que las
instalaciones con una larga historia de procedimientos laparoscópicos [58]. diferencias no fueron sustanciales entre los dos enfoques [62]. Además, dos
estudios que compararon la cirugía después de la PTGBD con la cirugía
temprana sin PTGBD (un ensayo controlado aleatorizado [63] y un estudio de
En comparación con la colecistectomía tardía, la colecistectomía temprana realizada cohorte [64]) informaron buenos resultados cuando La vuelta-C se realizó
dentro de las 72 h si es posible e incluso dentro de 1 semana puede reducir los costos, después de esperar 4 - -
ya que las estancias hospitalarias generales son más cortas y hay menos posibilidades
Tabla 3 Tiempo hasta Lap-C después de PTGBD y resultados (todos los sistemas operativos) Autor
Han y otros 2012 [59] < 72 horas (21) ≥ 72 horas (46) El grupo temprano tuvo una mayor incidencia de complicaciones posoperatorias, tiempos de operación más
prolongados. El porcentaje de pacientes que cambiaron a cirugía abierta fue el mismo en los dos grupos. El grupo
temprano tuvo estancias hospitalarias totales más cortas El grupo temprano tuvo mayores volúmenes de sangrado y
Choi et al. 2012 [60] Jung < 72 horas (63) ≥ 5 días (40) tiempos de operación más prolongados
et al. 2015 [62] < 10 días (30) ≥ 10 días (44) Tasas equivalentes entre los dos grupos de tasas de complicaciones posoperatorias, tiempos de operación,
porcentaje de pacientes que cambiaron a cirugía abierta y estadías hospitalarias totales
Tanaka et al. 2016 [61] <14 días (16) ≥ 14 días (47) Mayor volumen de sangrado en el grupo inicial
Adelante a más estudios como el ensayo CHOCOLATE actualmente en se realiza colecistectomía sencilla y en el grupo B se realiza cirugía
curso [65] para construir un cuerpo de evidencia de calidad. después del drenaje. fi Tasa de mortalidad a 30 y 90 días entre A y B en
Grado III sin factores predictivos (disfunción neurológica, insuficiencia
respiratoria, coexistencia de ictericia) [25].
P5. ¿Cuál es el factor de riesgo que debería posponer una operación de
colecistitis aguda? [Pregunta de investigación futura]
El ASA-PS también se describe como un factor de riesgo en CA en varios
artículos. ASA-PS 3 o más es de alto riesgo de colecistectomía de emergencia
[66 - - 69]. La puntuación ASA-PS (de 2 a 5) fue una signi fi factor de riesgo de
Para los pacientes de Grado I y II, proponemos puntuaciones de CCI ≥ 6
muerte [70]. Sobre la base de lo anterior, también se adoptó el ASA-PS. Sin
y ASA-PS ≥ 3 como factores de riesgo quirúrgico. Para los factores de
embargo, un estudio no informó muertes después de la colecistectomía
riesgo para pacientes de Grado III, proponemos los factores predictivos
cuando los pacientes con ASA-PS ≥ 3 fueron operados en centros avanzados
negativos de disfunción neurológica, disfunción respiratoria y
(donde ejercen cirujanos experimentados) [67]. Esperamos que se recopilen
coexistencia de ictericia (TBil) ≥ 2 mg / dl). Proponemos puntuaciones de
más datos de series de casos para análisis futuros.
ICC ≥ 4 y ASA-PS ≥ 3 como factores de riesgo que indican que el
paciente podría no soportar la cirugía (Nivel C).
análisis multivariado también se utilizó para analizar los factores de riesgo de diferencias sustanciales con las pautas TG13, pero Flerovio El diagrama de flujo incluye
mortalidad a 30 días en pacientes de grado III (tabla 5) [25]. Los pacientes de consideraciones adicionales sobre los factores de riesgo del paciente.
grado III con AC tienen al menos una insuficiencia orgánica. Entre los
trastornos orgánicos prescritos . En TG13, la insuficiencia neurológica y
Explicación de Flerovio diagrama de flujo de Grado I AC (Fig.8)
respiratoria fueron factores predictivos. Además, la coexistencia de ictericia
es otro factor predictivo además de una o más disfunción orgánica regulada
por TG13. Los factores predictivos de mortalidad a 30 y 90 días también se
investigaron en Grado III pacientes sometidos a colecistectomía simple y En principio, el Lap-C temprano es el fi Tratamiento de primera línea para los
pacientes de grado III sometidos a colecistectomía después de PTGBD (tabla casos de Grado I. Sin embargo, en pacientes con riesgo quirúrgico (línea
6) [25]. La parte superior de la tabla 6 muestra la tasa de mortalidad a 30 días discontinua) que utilizan CCI y ASA-PS, se recomienda la administración de
y la parte inferior muestra la tasa de mortalidad a 90 días. En el grupo A, antibióticos y cuidados generales de apoyo. fi Primero necesario. Luego, después
Cuadro 4 Análisis de supervivencia de la mortalidad a 30 días en pacientes con colecistitis aguda de Grado I y Grado II [25]
Superviviente n = 2.677) No sobreviviente ( n = veintiuno) Univariante PAG- valor Multivariante PAG- valor Razón de probabilidades
IC del 95%
PD
CCI
0 - - Cinco 2,140 9 < 0,01 < 0,01 4.433 1.816 - - 10.822
≥6 537 12
Fuente: Endo et al. [25], reimpreso con permiso de John Wiley & Sons (No. 4177091307865)
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Cuadro 5 Análisis de supervivencia de la mortalidad a 30 días en pacientes con colecistitis aguda de grado III [25]
Superviviente n = 591) No sobreviviente ( n = 20) Univariante PAG- valor Multivariante PAG- valor Razón de probabilidades IC del 95%
PD
3 - - Cuatro 59 6
CCI
0 - - Cinco 304 7 0,148 0.380
26 287 13
Ictericia
477 9 < 0,01 < 0,01 6.470 2.446 - - 17.110
+ 114 11
Cardiovascular
+ 134 7
Neurológico
518 12 < 0,01 < 0,01 4.346 1.640 - - 11.515
+ 73 8
Respiratorio
+ 63 7
Renal
+ 206 Diez
Hepático
+ 220 6
Hematológico
459 17 0.437 0.513
+ 132 3
Fuente: Endo et al. [25], reimpreso con permiso de John Wiley & Sons (No. 4177091307865)
Tabla 6 Tasa de mortalidad en cada grupo terapéutico de colecistitis aguda de grado III según factores pronósticos [25]
Grupo A ( n = 260) Grupo B ( n = 180) Grupo C ( n = 93) Grupo B + C ( n = 273) PAG- valor
0,226 (A frente a B + C)
0,426 (A frente a B + C)
Grupo A ( n = 219) Grupo B ( n = 168) Grupo C ( n = 74) Grupo B + C ( n = 242) PAG- valor
0,164 (A frente a B + C)
0,794 (A frente a B + C)
N / A no se pudo analizar el valor estadístico, PF ictericia, disfunción neurológica, disfunción respiratoria Fuente: Endo et al. [25],
reimpreso con permiso de John Wiley & Sons (No. 4177091307865)
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los médicos deben consultar la descripción del tratamiento inicial para el conducto biliar en Flerovio
un método de tratamiento. El Lap-C temprano podría ser fi Se indica
información de Miura et al. [4] y las directrices sobre antimicrobianos de Gomi et al. [6].
en primer lugar si se dispone de técnicas laparoscópicas avanzadas.
Cuando se hace el juicio de colecistectomía, se debe evaluar el
estado general mediante CCI y ASA-PS. Colecistectomía electiva
después de la mejoría de la enfermedad aguda Flerovio El proceso
Grado II inflamatorio podría estar indicado en los pacientes con condiciones
deficientes (línea discontinua). Si un paciente no responde al
La figura 9 muestra un tratamiento Flerovio diagrama de flujo para el grado II AC. tratamiento médico inicial, se requiere un drenaje urinario temprano o
urgente (línea discontinua). CCI 6 o mayor y ASA-PS 3 o mayor son
Explicación de Flerovio diagrama de flujo de Grado II AC (Fig.9) alto riesgo Si no es así, se debe considerar la transferencia a un
centro avanzado.
Antibióticos
y general Observación
cuidados de apoyo
Grado I
Temprano LC
(templado)
Figura 8 TG18 Flerovio diagrama de flujo para el tratamiento de la colecistitis aguda Grado I. k, CCI 5 o menos y / o ASA clase II o menos (riesgo bajo); µ, CCI 6 o mayor y / o ASA clase III o mayor
(no de bajo riesgo); METRO, en caso de grave dif fi Deben utilizarse procedimientos de rescate y rescate, incluida la conversión. ASA-PS Estado físico de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos. [Color fi la figura se puede ver en wileyonlinelibrary.com]
Y LC avanzado
Urgente / temprano LC
técnica
disponible
Antibióticos
Grado II y general
(moderar) cuidados de apoyo
Demorado /
electivo
LC
Urgente / temprano
Drenaje GB
Figura 9 TG18 Flerovio diagrama de flujo para el manejo de la colecistitis aguda Grado II. α, los antibióticos y la atención de apoyo general tienen éxito; /, los antibióticos y la atención de apoyo
general no logran controlar en Flerovio ammation; k, CCI 5 o menos y / o ASA-PS clase II o menos (riesgo bajo); µ, CCI 6 o mayor y / o ASA-PS clase III o mayor (no de bajo riesgo); *, se debe
tener en cuenta la realización de un hemocultivo antes de iniciar la administración de antibióticos; †, debe realizarse un cultivo de bilis durante el drenaje de GB; METRO, en caso de grave dif fi Deben
utilizarse procedimientos de rescate y rescate, incluida la conversión. ASA-PS Estado físico de la American Society of Anesthesiologists, CCI Índice de comorbilidad de Charlson, GB vesícula
biliar, LC colecistectomía laparoscópica. [Color fi la figura se puede ver en wileyonlinelibrary.com]
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procedimientos de manera segura. Si el centro médico no es capaz de adicional más allá de su educación quirúrgica general básica en cuidados
proporcionar un tratamiento como colecistectomía temprana o drenaje biliar, intensivos. De lo contrario, se debe considerar la transferencia a un centro
La figura 10 muestra un tratamiento Flerovio diagrama de flujo para el grado III AC. Después de considerar los factores predictivos y FOSF, incluso cuando la cirugía
se realiza en pacientes cuyo estado general permite la resección, el manejo riguroso
Explicación de Flerovio diagrama de flujo de Grado III AC (Fig.10) de todo el cuerpo es vital para manejar la disfunción orgánica y otros problemas, y
los cirujanos deben tener en cuenta la posibilidad de que la cirugía pueda ser
extremadamente complicada. dif fi culto, tan difícil fi Los indicadores de cultivo deben
El grado III AC se acompaña de disfunción orgánica. Soporte ser monitoreados durante la cirugía y se deben hacer todos los esfuerzos posibles
orgánico apropiado, como manejo ventilatorio / circulatorio (no para evitar riesgos para garantizar que el Lap-C se realice de manera segura [72 - - 76].
invasivo / invasivo) Si la colecistectomía resulta
es necesaria ventilación con presión positiva y uso de vasopresores,
etc.) además del tratamiento médico inicial.La colecistectomía fi culto, los cirujanos no deben dudar en realizar una cirugía de rescate [76].
temprana o urgente puede ser posible en cuidados intensivos, cuando
el juicio de colecistectomía se realiza utilizando el factor predictivo,
FOSF, CCI y ASA-PS. los factores en el grado III son ictericia (TBil) ≥ 2),
disfunción neurológica y disfunción respiratoria. Dado que la Criterios para la transferencia a un " centro avanzado "( Tabla 7)
recomendamos FOSF. FOSF significa insuficiencia del sistema de facilidad en la selección del tratamiento. fi La primera vez que existe una vía para
órganos renales o cardiovascular que es rápidamente reversible la colecistectomía temprana en tipos seleccionados de casos de gravedad de
después de la admisión y Antes de Lap-C temprano en AC. Debido a grado III, como se indica en el grado III. Flerovio También hay recomendaciones
que los pacientes de Grado III tienen una o más disfunción orgánica, con respecto al estado del paciente y la instalación en los otros grados de
CCI 6 es una puntuación demasiado alta y no un valor de corte de alto gravedad. Ciertas recomendaciones se muestran en el Flerovio Los diagramas de
riesgo de colecistectomía. CCI 4 o mayor y ASA-PS 3 o mayor son flujo se elaboran con la condición de que el centro de tratamiento cumpla con
elegibles de alto riesgo Factor de colecistectomía en grado III. De lo criterios tales como tener cirujanos especializados en técnicas laparoscópicas y
contrario, se debe realizar un drenaje de la vesícula biliar temprano o unidades de cuidados intensivos. Estos tipos de centros se denominan " centros
urgente. La colecistectomía electiva se puede realizar después de que avanzados ”. Con base en lo considerado existe la oportunidad de facilitar el
se haya logrado la mejoría de la enfermedad aguda mediante el tratamiento de los pacientes elegidos mediante el traslado a un centro avanzado
drenaje de la vesícula biliar. El lap-C en el grado III de AC se debe [77, 78]. A continuación se sugieren los criterios para hacerlo (Tabla 7). En este
factores #
Antibióticos y
Grado III
y general FOSF
(grave)
soporte de órganos
Pobre PS *
o no Ψ
Demorado /
Negativo Buen PD * electivo
profético
Urgente / temprano LC
factores presentes #
Drenaje GB †
y/o
sin FOSF Pobre PS * Observación
Figura 10 TG18 Flerovio diagrama de flujo para el manejo de la colecistitis aguda Grado III. *, la realización de un hemocultivo debe tenerse en cuenta antes de iniciar la administración de antibióticos; #, factores predictivos negativos: ictericia (TBil) ≥ 2),
disfunción neurológica, disfunción respiratoria; Φ, FOSF: fallo del sistema orgánico favorable = fallo del sistema orgánico cardiovascular o renal que es rápidamente reversible después del ingreso y antes de la CL precoz en CA; *, en casos de Grado
III, CCI (índice de comorbilidad de Charlson) 4 o mayor, ASA-PS 3 o mayor son de alto riesgo; †, debe realizarse un cultivo de bilis durante el drenaje de GB; Ψ, centro avanzado = cuidados intensivos y técnicas laparoscópicas avanzadas
disponibles; METRO, en caso de grave dif fi-
Deben utilizarse procedimientos de rescate y rescate, incluida la conversión. GB vesícula biliar, LC colecistectomía laparoscópica, PD estado de rendimiento [Color fi la figura se puede ver en wileyonlinelibrary.com]
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