¶ E – 43-A-10

Exploración ginecológica
G. Boutet

La exploración ginecológica es la base del diagnóstico y el tratamiento terapéutico. Suele

describirse tradicionalmente en tres etapas: la anamnesis, la exploración física y la
síntesis; se inscribe dentro de un acto de comunicación original específico, la consulta
médica ginecológica, que requiere una formación y un marco adaptado. La anamnesis,
momento capital, es un instrumento interactivo de intercambio de informaciones que
permite conocer los motivos de consulta, precisar los antecedentes personales y
familiares, valorar los factores de riesgo, descifrar el lenguaje y la actuación de la
paciente y conocer exactamente sus expectativas y sus preferencias. La exploración física
conlleva una exploración general, una exploración de las mamas y una exploración
ginecológica propiamente dicha. Las constataciones que permite obtener, cotejadas con
las informaciones recogidas a través de la anamnesis, sintetizadas, jerarquizadas,
reformuladas y validadas por la paciente, constituirán las bases de la decisión médica
que, siempre que sea posible, ha de estar basada en recomendaciones validadas y
oficiales, aunque a menudo, sin embargo, se encuentran en áreas grises de la «medicina
basada en la evidencia». Es sólo tras un intercambio equilibrado y respetuoso del
principio de autonomía que permita el análisis de los hechos y la valoración de las
preferencias de la paciente, que el deber de informar del médico haya obtenido el
acuerdo voluntario de la paciente, que la decisión médica que se haya de tomar al final
de la consulta alcanza su objetivo, es decir que sea la más idónea posible.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Ginecología; Anamnesis; Exploración física; Mama; Pelvis

Plan cualquier enfoque diagnóstico y terapéutico, tanto si se

trata de un problema mamario como de un problema
pélvico.
¶ Introducción 1
¶ Desarrollo 1
Anamnesis 1 ■ Desarrollo
Exploración física 11
Síntesis 25 Cualquier consulta médica se basa en una paradoja y
la consulta ginecológica no es una excepción: la
¶ Conclusión 26 paciente confía plenamente en el «conocimiento
médico», mientras que el médico sabe que es en la
La ciencia médica no es más que una red metódica de paciente misma donde hay que recabar la información,
hechos juiciosamente recogidos. Cuanto más abundantes y indispensable para cualquier procedimiento médico.
positivos sean éstos, mayor será su extensión y su solidez. Durante la exploración, el ginecólogo debe ser capaz de
Fuera de esta base, sólo se crean sistemas. El deseo de aportar recabar y jerarquizar los distintos elementos que consti-
novedades nos hace perdernos y desviarnos de la estricta vía tuyen, a veces sin que ella lo sepa, el «conocimiento de
de la observación. E. Gintrac. París: Germer Baillière, 1853. la paciente».
La exploración ginecológica consta de tres etapas que
suelen describirse de manera sucesiva pero que pueden
■ Introducción .

entremezclarse: la anamnesis, la exploración física

La exploración ginecológica consta de tres etapas: la
anamnesis, la exploración física propiamente dicha y la
síntesis. Forma parte de un acto de comunicación
original y específico, la consulta médica en ginecología,
que requiere una formación y un lugar para ejercerla
adaptados. La exploración ginecológica es la base de
propiamente dicha y la síntesis (Fig. 1).
Anamnesis
La anamnesis médica es una etapa capital de la
exploración. No debe ser sólo una sucesión de respues-
tas precisas a unas preguntas breves, reflejo de la

Ginecología-Obstetricia 1
E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica

Recibimiento

Enunciado
del o de los motivos
de consulta

Anamnesis (cf Fig. 2)

Información administrativa Recogida de los antecedentes

Análisis de los motivos de consulta

Exploración clínica

Exploración de las mamas Exploración general Exploración ginecológica

Síntesis

Información Decisión médica

Figura 1. Algoritmo descriptivo de la exploración ginecológica.

objetivos principales: conocer y detallar el o los motivos

Enunciado de la consigna de consulta, precisar los antecedentes, valorar los
factores de riesgo y descifrar el lenguaje, las expectativas
y las actuaciones de la paciente para establecer una
Cuestionario buena comunicación.
Antes de describir de forma analítica la anamnesis en
Preguntas
abiertas ginecología, tomaremos prestada la descripción de «la
herramienta de anamnesis» de Buckman [2]y sobre todo
de Llorca [1], con sus principales componentes verbales
Contrapreguntas Preguntas cerradas y no verbales (Fig. 2).
Consigna [1]
La consigna consiste en exponer el objetivo de la
consulta y el método que se va a emplear. La consigna
Preguntas alternativas Preguntas sugestivas supone un acuerdo inicial que recomienda de forma
implícita la petición de cita y que la paciente suele
aceptar al oír el enunciado. Sin este acuerdo inicial, la
Recuperación comunicación se altera mucho, como en el caso de la
adolescente llevada por su madre a una consulta que no
ha solicitado.
Reformulación
Cuestionario [1]
Es la herramienta de base. Elegir las preguntas ade-
Resumen cuadas significa utilizar con sensatez sus conocimientos
semiológicos. Saber plantearlas correctamente implica
Figura 2. Herramienta de anamnesis en ginecología. saber comunicar, habilidad que igualmente se puede
aprender. El tipo de preguntas que se hacen condiciona
el tipo de respuestas obtenidas. Se describen principal-
semiología médica. No se trata tampoco de una simple mente las preguntas abiertas («¿Qué le trae a la con-
conversación de salón. Es un instrumento interactivo de sulta?») que permiten obtener informaciones directas y
intercambio de información médico-paciente, que el desarrolladas, difíciles a veces de canalizar, y las pregun-
médico debe aprender a controlar ya que constituye tas cerradas («¿Cuál fue la fecha de su última regla?»)
también un vector de emociones, a veces violentas. que permiten obtener informaciones precisas y concisas
pero limitadas. Existen igualmente preguntas sugestivas
Principales «herramientas de anamnesis («¿Ha pensado ya en hacerse una mamografía?»), pre-
clínica» [1] (Fig. 2) guntas alternativas («¿Prefiere usted inyecciones o
La anamnesis médica no consiste para el médico en comprimidos?») y la posibilidad de contrapreguntas
hacer decir a la paciente lo que él desea oír, sino en («¿Doctor, cree usted que soy estéril?», «Y usted, ¿qué
escuchar lo que la paciente desea confiarle. Tiene cuatro cree?»).

2 Ginecología-Obstetricia

Escucha activa [1]
La escucha médica requiere disponibilidad y concen-
tración por parte del médico, quien debe adoptar una
postura física relajada, con los brazos abiertos y una
mirada atenta pero sin llegar a parecer escrutadora. El
médico debe mostrar respeto y consideración evitando
cualquier idea preconcebida.
La escucha activa excluye responder al teléfono y
pensar en otra cosa o retener las palabras sin tener en
cuenta el componente no verbal. La percepción de este
último se basa principalmente en el análisis del aspecto
general, los gestos, la mímica, el tono de voz y su
adecuación a lo que se dice. De la calidad de esta
escucha y de su autenticidad derivan dos consecuencias
que garantizan el éxito de la comunicación: descifrar el
lenguaje propio de cada paciente, al cual el médico debe
adaptar sus propias palabras (para la paciente, un tumor
es a priori un cáncer y se sorprende al saber que existen
tumores benignos, etc.), y la posibilidad de clasificar de
forma analítica las informaciones pertinentes que se
hayan conseguido [1]. La escucha activa permite que la
paciente perciba la actitud empática del médico. Por
tanto, el ginecólogo ha de estar particularmente alerta,
ya que se trata de una de las múltiples interfases posi-
bles entre la simple comunicación médica que pretende
mejorar el intercambio de los datos médico-paciente y
la relación terapéutica transferencial, que requiere una
información específica para que esté bien controlada.
Reformulación [1] y refuerzo [1, 2]
La reformulación es el complemento más seguro de la
escucha activa. Como si de un reflejo en el espejo se
tratara, restituye lo que se ha dicho pero al mismo
tiempo de manera diferente y sin añadiduras. Se realiza
en un tono y con una actitud neutros, de los que se
excluye toda interpretación o juicio. La reformulación
permite a la paciente comprobar que el médico la ha
comprendido bien. Si la reformulación se hace con
fidelidad, la adhesión de la paciente a las etapas poste-
riores será más intensa a medida que sienta que ha sido
escuchada y comprendida. Si la reformulación es inco-
rrecta, la paciente sabrá que ha sido escuchada pero no
comprendida y podrá reformular ella misma ciertas
preguntas al médico.
El refuerzo se define como la invitación que hace el
médico a la paciente para que continúe hablando.
Puede ser no verbal (asentir con la cabeza, etc.). La
manera más simple y neutra es el refuerzo verbal, en el
que se utiliza una palabra que anima a la paciente a
continuar hablando («sí», «detálleme», etc.) o efec-
tuando alguna repetición. La repetición consiste para el
médico en repetir la o las palabras que la paciente acaba
de decir, de forma interrogativa («¿dolor de vientre?»,
«¿sangre negra?»).
Otras condiciones [1, 2]
La anamnesis es un intercambio igualitario que el
médico debe abordar de forma objetiva, sin ideas
preconcebidas.
Cuando habla la paciente y salvo excepción, el
médico debe mantener silencio y neutralidad.
El silencio no significa que esté ausente. El médico
debe demostrar su carácter activo mediante una retroali-
mentación no verbal: gesto de afirmación con la cabeza,
control de la mirada y de la mímica, toma puntual de
notas. La toma de notas informática, con la presencia del
teclado y de la pantalla, y dentro de poco del micrófono
de dictado, representa un potencial elemento perturba-
dor. El perfecto dominio de la herramienta informática
debiera permitir al médico aprovechar el momento en el
que la paciente se viste o se desviste para escribir en el
ordenador sus notas, anulando así los posibles efectos
nefastos que produce la tensa actitud del médico que
utiliza el ordenador frente a la paciente.
Ginecología-Obstetricia
Exploración ginecológica ¶ E – 43-A-10
La neutralidad consiste en intentar no influir sobre la
otra persona. Debe mantenerse sobre todo durante el
estímulo. Esta neutralidad nunca debe ser total en el
ejercicio médico, sobre todo porque a priori la comuni-
cación no verbal del médico es más bien condescen-
diente. Durante la anamnesis, el médico ha de procurar
hablar lo menos posible, con voz suave y neutra, sin
manifestar emoción alguna.
Resumen
El resumen concluye la anamnesis y presenta a la
paciente los datos recogidos de forma sintética y jerar-
quizada. Es un momento muy importante en el cual el
médico rompe su neutralidad anterior mediante un
cambio de posición y/o de entonación [1]. Permite al
médico asegurarse de haber comprendido bien los
motivos y los objetivos que han llevado a la paciente a
su consulta. Finaliza invitando a la paciente a pasar a la
siguiente etapa de la consulta, la exploración física.
Durante la anamnesis, el médico, sentado [2], debe dar
la palabra a la paciente y mostrar a continuación que ha
comprendido bien todo lo dicho, evitando en esta etapa
dar cualquier respuesta, interpretación, juicio o tentativa
de decisión.
Anamnesis en ginecología
Con estas herramientas, el ginecólogo comienza
solicitando a la paciente el o los motivos de consulta
antes de pedir datos administrativos y antecedentes
personales y posteriormente familiares. Con todo ello,
realiza con detalle el análisis semiológico del o de los
síntomas motivo de consulta.
Enunciado del motivo de consulta
Tras los saludos de rigor, la primera pregunta es una
pregunta abierta: «¿Qué le trae a la consulta?», «¿Cuál es
el motivo de su consulta?». La paciente explica uno o
varios motivos, a veces claro y único (retraso de la
regla), en otras ocasiones menos evidentes (dolores), a
veces semiocultos voluntariamente o no (tratamiento
del acné por deseo de tomar la píldora). Es importante
no cortar la palabra a la paciente cuando expone el
motivo de consulta: la experiencia ha demostrado que
no suele hablar más de 150 segundos [2]. La interrupción
anticipada genera una insatisfacción que puede afectar
al resto de la consulta. Después, el médico expone
claramente la consigna: «Ahora que me ha dicho el
motivo de su visita, permítame hacerle unas cuantas
preguntas administrativas. Después le haré otras pre-
guntas sobre su historial ginecológico, obstétrico,
médico, quirúrgico, así como sobre su familia, antes de
volver a ocuparnos del motivo de su consulta para
analizar exactamente su problema. Y, si está usted de
acuerdo, procederé después a examinarla y a continua-
ción decidiremos juntos el tratamiento que va a seguir».
Informaciones administrativas
Aunque la secretaria las haya obtenido antes o estén
disponibles mediante un autocuestionario, el ginecólogo
debe de leerlas delante de la paciente para comprobarlas
y completarlas si fuese necesario. Se trata del apellido,
nombre, fecha de nacimiento, dirección, número de
teléfono personal, situación familiar, profesión (y si es
posible un número de teléfono del trabajo), número de
la Seguridad Social y de sociedad médica si la hubiese.
Pensamos que lo ideal es, casi siempre, abordar las
preguntas administrativas una vez que la paciente ha
expuesto el motivo de consulta. Por ejemplo, el hecho
de que una mujer casada en segundas nupcias no lo
haya mencionado al llegar a la secretaria, puede permitir
esclarecer mejor la etiología de una infertilidad o de un
trastorno sexual. Es importante así mismo conocer el
nombre y la dirección del médico de familia de la
paciente.
3
E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica
Búsqueda de los antecedentes
La búsqueda de los antecedentes incluye los antece-
dentes personales ginecológicos, obstétricos, médicos y
quirúrgicos y los antecedentes familiares. Esta búsqueda
obliga a la paciente a realizar un trabajo psíquico de
recuerdo que no siempre es anodino y que hay que
saber manejar con tacto, respecto y empatía.
Antecedentes personales.
Antecedentes ginecológicos.
Edad de la pubertad: se debe conocer la edad de
aparición de la primera regla, espontánea o provocada
por un tratamiento que se anota, así como sus resulta-
dos y sus posibles efectos secundarios.
Modalidades del ciclo menstrual espontáneo: conven-
cionalmente, el primer día del ciclo es el primer día de
la regla, llamado d1. Debe precisarse la duración de los
ciclos, su estabilidad o posible variabilidad, las caracte-
rísticas de la regla: abundancia, duración, aspecto (color,
presencia o no de coágulos o de fragmentos de mucosa),
en una o varias veces. Es muy importante anotar la
fecha de las antepenúltimas y últimas reglas que la
paciente considera normales. Se deben buscar fenóme-
nos acompañantes: dismenorrea, síndromes inter y
premenstruales, cefaleas catameniales, trastornos diges-
tivos catameniales, otras manifestaciones concomitantes
cíclicas (fluctuación del carácter, herpes, micosis, etc.).
Modalidades anticonceptivas: es un momento impor-
tante de la anamnesis. Debe precisarse la existencia y la
naturaleza de una anticoncepción o su ausencia:
• anticoncepción hormonal: tipo, fecha de inicio y
duración del tratamiento, motivo de la interrupción,
tolerancia, efectos secundarios. Si es posible, es
importante precisar los distintos tipos, ya que no
todos poseen las mismas propiedades y pueden ayu-
dar a aclarar la etiología y el tratamiento de los signos
de alarma;
• dispositivo intrauterino (DIU): tipo de dispositivo
intrauterino, fecha, facilidad o dificultad de su colo-
cación, incidente y accidente durante su inserción,
duración de uso, posibles efectos secundarios, fracasos
intra o extrauterinos, complicaciones y, sobre todo,
dolores, anemia e infecciones;
• métodos locales: preservativos masculinos (tipo,
tolerancia [buscando especialmente la alergia al látex,
a menudo desconocida y que puede ser cruzada con
alergias alimentarias]), preservativo femenino, dia-
fragmas (tipo, tamaño, facilidad de uso, tolerancia,
fracasos), capuchones cervicales, óvulos, comprimi-
dos, cremas con aplicador o dispositivos monodosis
de anticoncepción femenina local, tampones con
producto anticonceptivo (tolerancia, eficacia, infec-
ciones [principalmente micosis], tolerancia de la
pareja);
• métodos naturales: retirada o coito interrumpido,
métodos de autoobservación femenina.
En cualquier caso, debe precisarse el impacto de la
anticoncepción utilizada sobre la calidad de la vida sexual
y su buena o mala aceptación por parte de la pareja.
Enfermedad ginecológica médica y quirúrgica: deben
describirse las afecciones e infecciones anteriores, su
tipo, los tratamientos, los resultados y las posibles
secuelas, las hospitalizaciones y posibles intervenciones,
las terapias hormonales o no hormonales seguidas
(fecha de inicio, duración, resultado, tolerancia, compli-
caciones). Hay que subrayar que, con el tiempo, la
mayoría de las pacientes tienen tendencia a banalizar,
incluso olvidar estos datos. No se debe dudar en volver
a hablar de ellos formulando preguntas cerradas y
reformulaciones, aunque alguna información quede en
suspenso. Se responderá a ella posteriormente. En
particular, se debería disponer de informes quirúrgicos,
de copias de los resultados citológicos y anatomopato-
lógicos, de las modalidades de protocolo de una
4 Ginecología-Obstetricia
radioterapia o de una quimioterapia. Hay que pedirle a
la paciente que se haga con estos documentos o, si está
de acuerdo, pedirlos uno mismo al médico. Es indispen-
sable que el médico lea por sí mismo los informes de los
últimos frotis para precisar y conocer la fecha, los
criterios de validez y los resultados.
En todos los casos, debe buscarse un antecedente de
transfusión sanguínea, sus modalidades, los incidentes o
accidentes asociados.
Así mismo, se ha de buscar un antecedente de tatuaje
o de piercing, principalmente umbilical, mamario o
genital, cada vez más frecuente.
Durante toda la anamnesis no hay que olvidar que
no existe un paralelismo entre el recuerdo que guardan
las pacientes y la gravedad de una afectación.
Antecedentes mamarios: debe buscarse un antece-
dente de quistes, adenofibromas, abscesos, una inter-
vención anterior, sus modalidades y los posibles
tratamientos asociados: radioterapia, quimioterapia,
hormonoterapia, kinesiterapia. Es aconsejable dejar que
sea la paciente la primera en utilizar la palabra cáncer o
notar que no la ha pronunciado cuando su historia
clínica es muy sugestiva. Hay que adaptarse tanto a sus
conocimientos como a su negación. No basta con leer
los informes de las exploraciones radiológicas anteriores,
principalmente las mamografías y ecografías, anotando
sus fechas de realización y sus conclusiones. Debe
consultarse la serie de radiografías disponibles de forma
comparativa y evolutiva, para poder así confrontar las
constataciones con los datos de la exploración física
posterior.
Perimenopausia y menopausia: edad de aparición,
características del inicio, sintomatología funcional,
repercusión psicológica y sexual y posibles tratamientos;
hay que precisar su duración y modalidad, resultados,
efectos secundarios y posibles complicaciones.
Antecedentes obstétricos. Lo más sencillo es detallarlos
de forma cronológica en términos de gestación (número
de embarazos) y de paridad (número de partos). Debe
precisarse la fecha de nacimiento del o de los niños,
sexo, peso, si el parto fue a término, modalidades de
desarrollo del embarazo y del parto, espontáneo o
provocado con o sin anestesia general o locorregional, de
forma natural con o sin extracción instrumental, episio-
tomía, desgarro. En caso de cesárea, deben buscarse las
circunstancias desencadenantes, las modalidades, las
consecuencias y las posibles complicaciones. Hay que
detallar las características de la expulsión, natural o con
revisión uterina, las características del posparto con o sin
complicación infecciosa o tromboembólica. También hay
que conocer la existencia o no de lactancia, sus modali-
dades y posibles complicaciones. Se debe detallar igual-
mente la posible existencia y el número de abortos
espontáneos y de las interrupciones voluntarias o tera-
péuticas del embarazo. Debe intentarse precisar la fecha,
el término, las modalidades, los resultados de una
posible exploración anatomopatológica, los tratamientos
asociados y su repercusión psicológica personal y conyu-
gal. Hay que buscar igualmente un antecedente de
embarazo extrauterino, de mola hidatiforme (fecha,
modalidades de tratamiento, evolución, complicaciones).
Por último, si la recogida anterior de elementos biográ-
ficos lo sugiere o en el marco de una consulta por
infecundidad, hay que precisar si todos los embarazos
son de la misma pareja o de parejas diferentes.
Antecedentes médicos. Hay que comenzar con una
pregunta abierta: «¿Ha estado usted enferma?» y, tras
haber anotado la o las respuestas, volver sistemática-
mente a la anamnesis, aparato por aparato, con pregun-
tas cerradas mencionando explícitamente el nombre de
las enfermedades que la paciente suele olvidar pero que
recuerda en esta ocasión o que considera que no están
relacionadas con el motivo de su consulta.

A partir de ahora, la anamnesis se transforma más
bien en una entrevista semiestructurada que se apoya en
una tabla, que a veces se rellena al inicio de la sesión y
después se memoriza rápidamente. Cada médico utiliza
una tabla tipo según su orientación y sus costumbres.
Lo importante es ser sistemático y exhaustivo, dejando
que la paciente hable, pidiéndole al mismo tiempo
respuestas precisas sobre las informaciones buscadas.
Se pregunta de esta forma sobre el sistema cardiovas-
cular: enfermedad del corazón o «soplo del corazón»,
hipertensión arterial, várices, flebitis, precisando la
fecha, la localización, el carácter superficial o profundo,
.
los tipos de tratamiento y sus resultados y las complica-
ciones, principalmente la embolia pulmonar. Se hace lo
mismo con los demás aparatos o sistemas.
Cada médico confecciona sus propias tablas para
establecer una búsqueda lo más exhaustiva posible de
los antecedentes personales ginecológicos, obstétricos,
médicos y quirúrgicos y de los antecedentes familiares.
Estas tablas se integran muy fácilmente dentro de un
historial informatizado que permite la inclusión de
alarmas.
También se solicita la tarjeta del grupo sanguíneo.
Hay que conocer el estado inmunitario frente a la
rubéola, la toxoplasmosis, las hepatitis y el virus de
inmunodeficiencia humana.
Preguntar sobre el consumo actual de algún medica-
mento puede ser una forma de estímulo («Si no me
equivoco, ¿el único fármaco que toma usted es para
corregir su hipertensión arterial?»). Pueden así recogerse
informaciones complementarias relativas por ejemplo al
estado psicológico. Confirmar un consumo de psicótro-
pos puede conducir hacia una etiología iatrogénica del
motivo de consulta y al mismo tiempo previene los
efectos de potencialización recíproca. Deben buscarse
sistemáticamente los fármacos susceptibles de producir
una inducción enzimática, posible causa de fracaso de la
anticoncepción oral. Se pregunta cualquier automedica-
ción, principalmente con antiinflamatorios no esteroi-
deos, involucrados de manera discutible en los fracasos
de la anticoncepción con DIU de cobre. La búsqueda
sistemática de todos los fármacos que toma la paciente
termina con la búsqueda de una alergia a algún fár-
maco, principalmente antibiótico o anestésico, sin
olvidar el yodo.
La anamnesis se continúa con la búsqueda de taba-
quismo, precisando número y tipo de cigarrillos, edad
de inicio al consumo, duración, grado de inhalación. Se
puede entonces calcular en número de paquetes/año.
Un paquete/año corresponde al consumo de un paquete
de cigarrillos al día durante 1 año. La búsqueda de otra
adicción, ilegal o tolerada socialmente, suele ser más
difícil, sobre todo si se trata de una primera consulta.
Para abordar el tema del consumo de cannabis, suele
ser eficaz y aceptado por las pacientes, con frecuencia
jóvenes, añadir a la pregunta «¿fuma?», una vez que la
paciente responde positivamente o no, una nueva
pregunta: «¿y fuma alguna otra cosa?». La experiencia
ha demostrado que estas jóvenes mujeres comprenden
perfectamente lo que se pretende saber, aprecian la
manera de preguntarlo, claramente alusiva, y según los
casos, suelen responder «no, y tampoco bebo alcohol»
o «sí», abriendo así un camino fácil a precisiones
complementarias, principalmente sobre el consumo de
alcohol. Si la paciente no ha excluido de entrada un
consumo de alcohol, asociando ella misma tabaco y
alcohol, la búsqueda del alcoholismo, mucho más
frecuente en la mujer de lo que se cree, puede ser más
difícil. Si la paciente no aborda ella misma el tema de
entrada, lo que es raro, no se debe olvidar este punto,
ya que no es raro que la mujer lo evite cuando existen
signos de alarma. La situación puede ser similar en el
caso de un posible consumo de heroína, cocaína o
cualquier otra droga.
Ginecología-Obstetricia
Exploración ginecológica ¶ E – 43-A-10
Antecedentes quirúrgicos no ginecológicos. Se hace la
lista de ellos. Se pregunta sistemáticamente el tipo, el
lugar y la fecha de la intervención, el informe quirúr-
gico y el resultado de posibles exploraciones anatomo-
patológicas. A falta de ello, el médico, tras solicitar su
acuerdo a la paciente, se pone en contacto con el colega
que la había tratado. En caso de apendicectomía, debe
precisarse el carácter agudo o no y su causa, la existen-
cia o no de peritonitis o de un drenaje que puedan
tener una incidencia sobre la fertilidad. Hay que buscar
la causa de una oclusión intestinal aguda, las modalida-
des de tratamiento de una cura de hernia, etc.
Bajo la forma de un estímulo, hay que volver a hablar
de las intervenciones ginecológicas que ya se han
detallado en teoría, pero que la paciente ha podido
olvidar hasta ese momento: «Si lo he entendido bien,
¿nunca le han practicado un raspado? Si lo he enten-
dido bien, ¿sólo le han realizado una laparoscopia?».
Rememorar complementos de respuesta a las preguntas
anteriores es frecuente y justifica realizar reestructura-
ciones y repeticiones.
Antecedentes familiares. En este caso también hay
que empezar por una pregunta abierta y precisar des-
pués los puntos que no estén claros con preguntas
cerradas. Se exploran principalmente los antecedentes
familiares de enfermedad tromboembólica, cardiovascu-
lar, de osteoporosis o de cáncer.
Los avances de la oncogenética obligan a obtener de
la paciente más detalles sobre los cánceres familiares de
lo habitual. Por ejemplo, en el caso del cáncer de mama:
¿Hay uno o varios pacientes afectados? ¿Se trata de
ascendientes o de descendientes? ¿Las personas afecta-
das son familiares en línea directa como una madre,
una hermana, una hija o son más lejanas? ¿A qué edad
se les diagnosticó a estas personas su enfermedad?
¿Precoz o tardíamente? ¿Se trataba de una forma uni o
bilateral, desde el principio o de forma secundaria?
¿Cuál fue su evolución? El médico debe establecer la
lista de los demás cánceres familiares enunciando las
principales localizaciones: ovarios, útero, colon, prós-
tata, etc. Se debe incluir esta historia familiar en el
expediente bajo la forma de un árbol genealógico.
Cuando la transmisión de la predisposición genética
viene de las madres, se establece fácilmente. Cuando la
transmisión viene de los padres que no han tenido
hermanas o cuyas hermanas no han sufrido cáncer
alguno, es mucho más difícil establecer el árbol. La
cuestión está en establecer la relación entre el cáncer
esporádico y la predisposición genética. Puede aplicarse
un estudio similar en caso de sospecha de un síndrome
de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC),
que hace correr un riesgo cruzado de cáncer de endo-
metrio y de ovario a la paciente portadora.
También se buscan los trastornos familiares de coagu-
lación y los documentos que lo prueban (hemofilia,
déficit del factor II, déficit de antitrombina III, de la
proteína S o C o resistencia a la proteína C activada,
etc.).
Debe prestarse especial atención a la existencia o no
de cualquier otro antecedente genético y ha de buscarse
la noción de malformación en las dos descendencias
parentales. En cualquier caso, establecer un árbol
genealógico durante la anamnesis sobre los antecedentes
familiares ofrece un soporte visual de fácil lectura y
permite mejorar la información (Fig. 3). En caso de que
esté indicada una consulta de oncogenética, se remite
antes este documento a la paciente con el fin de com-
pletarlo con la familia.
Conclusión. Al final de esta anamnesis sobre la
búsqueda de antecedentes personales y familiares, el
ginecólogo dispone de las informaciones necesarias
sobre los factores de riesgo de su paciente, ha descartado
una contraindicación terapéutica y puede incluso prever
los riesgos de interacción farmacológica. Paralelamente,
5
E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica
Figura 3. Anotación mediante un árbol genealógico de los
resultados de una anamnesis sobre los antecedentes familiares.
De forma convencional, los círculos representan las personas
femeninas, los cuadrados las personas masculinas, los símbolos
rellenos los pacientes afectados, los símbolos vacíos los pacientes
sanos. Las personas fallecidas están representadas por un sím-
bolo tachado. La paciente está marcada con una flecha. Se debe
precisar, en relación a las personas afectadas, el tipo y la edad de
comienzo de la afectación y su evolución.
la paciente, que siente que ha sido escuchada y com-
prendida, está dispuesta a otorgar su confianza. Ante
una paciente dispuesta a responder libremente, el
médico puede entonces retomar al estudio semiológico
detallado del o de los motivos de consulta y de aquellos
descubiertos en la anamnesis o que estén por descubrir.
Motivo o motivos de consulta
Los síntomas que han motivado la consulta son
numerosos, de distintas frecuencia e importancia.
Trataremos sucesivamente los principales: trastornos del
ciclo y hemorragias genitales, dolores pélvicos, leuco-
rreas, trastornos psicosexuales, trastornos urinarios y
rectales, síntomas de alerta mamaria y trastornos de la
fecundidad. Para cada uno de ellos, consideraremos que
se ha realizado el análisis de todos los antecedentes.
Trastornos del ciclo y hemorragias genitales. Se
distinguen las amenorreas, las alteraciones del ciclo
propiamente dichas y las metrorragias.
Amenorrea. Se define como la ausencia de reglas. Se
denomina primaria si no ha habido nunca menstrua-
ción y secundaria cuando aparece en una mujer que ya
ha tenido reglas.
Amenorrea primaria: se define como la ausencia de
regla en una joven de 16 años o más. En el plano
personal, la anamnesis hace hincapié en el desarrollo
del embarazo materno con o sin tratamiento y en las
circunstancias del parto, con o sin sufrimiento neonatal.
Se precisa el peso al nacimiento y la curva de creci-
miento en estatura y peso. Se retoma el análisis semio-
lógico de todos los síntomas y se busca la ausencia o del
estado del desarrollo de los caracteres sexuales secunda-
rios, las posibles anomalías morfológicas y la existencia
de dolores pélvicos cíclicos. Se buscan anomalías del
olfato y de la visión, de los demás pares craneales, así
como cefaleas. Se investiga el estado psicológico, la
calidad de los intercambios intrafamiliares, la presencia
de estrés y la conducta alimentaria, buscando principal-
mente variaciones ponderales. Se precisan las modalida-
des de una posible actividad deportiva. En el plano
familiar, debe precisarse la edad de la pubertad de la
madre, de las abuelas y las hermanas si las hubiera.
Amenorrea secundaria: una vez descartado el emba-
razo, se define como una interrupción de la regla como
mínimo de 3 meses de evolución, en una paciente que
anteriormente tenía una menstruación normal.
La anamnesis es capital ya que puede detectar desde
el principio un contexto evocador de la etiología. Nunca
se debe olvidar la posibilidad de un embarazo.
Debe precisar:
• las características del inicio de la amenorrea: cese
brusco, secundario a un período de hipomenorrea
6 Ginecología-Obstetricia
progresiva, relacionado con la interrupción de la
toma de la píldora, posparto, postaborto;
• la existencia de una vida sexual con o sin anticon-
cepción;
• el carácter único o repetido de los episodios de
amenorrea, su carácter aislado o asociado a mastodi-
nias, sofocos, dolores pélvicos cíclicos, etc.;
• la noción de trauma psicológico (duelo, divorcio,
separación familiar, etc.) y las modificaciones del
estilo de vida (exámenes y oposiciones, mudanza,
despido laboral, etc.);
• la intensidad de la actividad deportiva y sus modali-
dades;
• las modalidades de la alimentación y las posibles
variaciones ponderales.
Se debe insistir en conocer los tratamientos actuales
que sigue la paciente o que ha cesado recientemente,
principalmente los psicótropos.
Ciclo menstrual y sus alteraciones [3-5]. El ciclo mens-
trual ideal dura 28 días con variaciones fisiológicas de
2-3 días. La duración media normal de la regla, líquido
rojo oscuro fluido e incoagulable, es de 3-6 días. Su
abundancia es variable en función de las mujeres, a
menudo más abundante los 2-3 primeros días. Cada
mujer tiene su propia regla. Se debe estar atento a las
modificaciones que la paciente haya observado respecto
a su estado habitual.
Es difícil valorar la abundancia de la regla en la
anamnesis, ya que la valoración subjetiva del flujo
menstrual conlleva un alto riesgo de sobre o subestima-
ción [6, 7].
Se pueden emplear referencias objetivas: mayor
consumo de tampones o de compresas, con cambios
más frecuentes, uso de productos más absorbentes,
aunque es aconsejable usar un pictograma menstrual
que permite una valoración objetiva, sencilla y reprodu-
cible de las pérdidas sanguíneas menstruales y puede
utilizarse en el seguimiento de las pacientes y en la
valoración de la eficacia de los tratamientos. La Figura 4
presenta el pictograma menstrual de Higham et al [8] y
precisa el modo de cálculo. Este método semicuantita-
tivo, simplificado por Janssen et al [9, 10] , numera
prospectivamente cada cambio de tampón o de com-
presa, lo que permite al final de la menstruación sumar
los puntos para obtener un resultado. Si se estima que
una pérdida menstrual total es normal cuando es
inferior a 80 ml, consenso clásico que sigue siendo
objeto de debate, una puntuación de Higham superior
a 100 presenta una sensibilidad (Se) del 86% y una
especificidad (Sp) del 89% en la valoración por las
mujeres y del 86% y 81% respectivamente para la
realizada por los ginecólogos [8] para definir una meno-
rragia, es decir, una pérdida menstrual total superior a
80 ml. La validación de este pictograma sigue siendo sin
embargo discutida [11]. En el pictograma menstrual de
Janssen, la Se es del 91% y la Sp, del 81,9% para prede-
cir una pérdida menstrual superior a 80 ml cuando el
total es superior a 130 [10]. Como la reproducibilidad de
la puntuación efectuada por las mujeres es de un 85%,
para este autor no es necesario valorar varios episodios
menstruales consecutivos [10].
Actualmente existen grandes variaciones terminológi-
cas y de definición para los trastornos del ciclo mens-
trual. A la espera de las proposiciones del grupo de
trabajo que la International Federation of Gynecology
and Obstectric (FIGO) ha establecido al respecto [12], se
siguen empleando las definiciones de Soutoul et al [5]por
cuestiones didácticas. Existe, sin embargo, una gran
confusión en este campo. Para algunos, por ejemplo,
retomando los enunciados anglosajones [6], las polime-
norreas son menstruaciones con un intervalo de ciclo
inferior a 21 días, mientras que para Soutoul et al [5] se
trata de reglas de abundancia excesiva; las oligomeno-
rreas representan, respectivamente, menstruaciones con
 Exploración ginecológica ¶ E – 43-A-10

Días
Número
Tampones d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8
de puntos

Accesorios d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8

Coágulo/Rebosamiento

Puntuación de High

Figura 4. Pictograma menstrual de Higham et al enumera del 1 al 8 (o más si fuese necesario) cada día de regla: d1 = 1.er día de
[8].Se

la regla. A cada tampón empleado se le asigna un 1 cuando está ligeramente impregnado, 5 para una impregnación media y 10 para una
impregnación total. La impregnación de cada compresa también se anota respectivamente con 1, 5 y 20. La presencia de pequeños
coágulos se anota con 1, la de coágulos abundantes con 5. Para calcular la puntuación, se suma el conjunto de las notas de las reglas
consideradas. Para algunos casos, es suficiente una sola valoración; para otros conviene valorar dos ciclos consecutivos para llegar al
diagnóstico de menorragia, es decir, pérdida sanguínea superior a 80 ml para la totalidad de las reglas. El pictograma mensual de Janssen
et al [9] es idéntico al de Higham excepto en que suprime el parámetro «coágulos/rebosamiento». Una puntuación de Highan establecida
por la paciente igual o superior a 100, presenta una sensibilidad de un 86% y una especificidad del 89% para el diagnóstico de menorragia,
definida como una pérdida menstrual superior a 80 ml [8]. Para un mismo diagnóstico, la sensibilidad es de un 91% y la especificidad de
un 81,9% para una puntuación de Janssen igual a 130 [10].

un intervalo de ciclo superior a 35 días o reglas muy
escasas que pueden reducirse a algunas manchas. Esta
confusión terminológica podría ser resuelta con las
proposiciones de Fraser [13], que retiene cuatro dimen-
siones clínicas para caracterizar el ciclo menstrual y las
menstruaciones, con tres calificativos para cada una de
ellas. Para el ciclo menstrual, se trata de la frecuencia,
en días (frecuente: <24; normal: 24-38; poco frecuente:
>38) y de la regularidad (ausente; regular: variación ±2 a
20 días; irregular: variación > 20 días). Para las mens-
truaciones, se trata de la duración, en días (prolongada:
>8; normal: 4,5 a 8 días; corta: <4,5) y del volumen, en
.
mililitros (importante: >80; normal: 5-80; escaso: <5).
De cualquier forma, se distinguen los trastornos del
ritmo menstrual, los trastornos de la duración y los
trastornos de la abundancia de las reglas. La anamnesis
permite igualmente encontrar signos evocadores de un
trastorno de la coagulación: epistaxis, gingivorragias,
equimosis espontáneas, sangrados abundantes postope-
ratorios o tratamientos favorecedores.
Se entrega y explica sistemáticamente a la paciente
una hoja con una curva de la temperatura, para que
apunte su curva térmica y la fecha de sus sangrados. Los
resultados facilitan la orientación etiológica.
Metrorragias. Se definen como hemorragias de origen
uterino que aparecen entre las reglas, independiente-
mente de una menstruación. Hay que precisar su carác-
ter espontáneo o provocado, principalmente por el
coito, y analizar las características del sangrado (abun-
dancia, duración, posible carácter cíclico y situación en
relación con las reglas, etc.). La asociación de menorra-
gias y metrorragias es frecuente y se define como
menometrorragias.
Las posibles metrorragias cíclicas periovulatorias
llamadas «reglas de la quincena» son pérdidas hemáticas
poco abundantes que duran desde unas pocas horas
hasta 2-3 días. Aparecen a mitad del ciclo en algunas
mujeres y a veces están acompañadas de un fenómeno
doloroso pélvico [3].
Dolores pélvicos [4, 5] . Suelen ser el principal motivo
de consulta. Pueden ser agudos o crónicos. Se trata de
una situación tras la cual se suele esconder un cuadro
orgánico, un sufrimiento psicosocial o sexual que hay
que saber aclarar. La experiencia y los conocimientos del
médico completarán los conocimientos y la confianza
de la paciente.
La anamnesis precisa las características del dolor, los
signos funcionales asociados y valora el contexto psico-
sexual, familiar y social. No se debe olvidar que las
mujeres que han sido objeto de abusos sexuales, princi-
palmente en la infancia, sufren con mayor frecuencia
que las demás mujeres de dolores ginecológicos, la
mayoría de los cuales son dolores crónicos
multifactoriales.
Características del dolor. Hay que conocer la fecha y las
circunstancias de su aparición y buscar una relación con
un episodio de la historia genital o si está precedido por
un episodio anterior idéntico espontáneamente resuelto.
Debe detallarse:
• el modo de inicio, brusco o insidioso;
• el tipo, el ritmo en el nictémero y en el año;
• localización e irradiación, si es posible, mostrado con
el dedo por la paciente;
• aspecto evolutivo: periódico o continuo, con o sin
paroxismo;
• factores desencadenantes, factores agravantes o
moduladores, posición antálgica, síntomas asociados.
Un dolor perineal unilateral con irradiación anterior
o anal, aumentado en posición sentada, aliviado con
la posición de pie y que desaparece tras reposo en
decúbito debe sugerir una neuralgia pudenda.
Lo más difícil de precisar es la intensidad del dolor. Se
valora con base en el juicio de la paciente, su mímica y
la repercusión (sobre la actividad, el sueño, el carácter,
los sentimientos de angustia, la vida sexual). El médico
debe ayudarse de herramientas validadas: autocuestio-
nario o regla graduada de autoevaluación. Se deben

Ginecología-Obstetricia 7
E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica
anotar así mismo los analgésicos posiblemente ya
prescritos y sus efectos.
Dolor y ciclo menstrual. El estudio de las relaciones
entre el dolor y el ciclo es esencial.
Dismenorrea: se trata del dolor pélvico cíclico que
aparece en el momento de la regla.
Se distingue la dismenorrea primaria, que aparece en
la joven desde la aparición de las primeras reglas o muy
rápidamente tras algunos ciclos indoloros, de la disme-
norrea secundaria, que aparece en la mujer en período
de actividad sexual como consecuencia de un factor
desencadenante o sin causa aparente. La primera suele
ser esencial y la segunda, a priori, sospechosa de una
etiología orgánica. La dismenorrea secundariamente
agravada, donde la dismenorrea era primaria y se ha
intensificado después, obtiene el mismo valor que una
dismenorrea secundaria.
La dismenorrea puede ser espasmódica, de tipo cólico
uterino. Puede ser congestiva; entonces ofrece una
impresión de pesadez dolorosa en la pelvis menor.
Puede acompañarse en ocasiones de la expulsión de un
molde de la cavidad uterina que hay que diferenciar del
aborto: es la dismenorrea membranosa.
En función de su ritmo en relación con las reglas, las
dismenorreas pueden ser protomeniales (desde el prin-
cipio del flujo menstrual), holomeniales (a lo largo del
flujo) o telemeniales (cuando aparecen al final del flujo).
La dismenorrea que precede empieza el día antes de la
regla o incluso 2 días antes. Se puede observar tanto la
asociación como la sucesión de estas dismenorreas. Hay
que subrayar el hecho de que existe una asociación bien
documentada entra la dismenorrea grave y la
endometriosis [14].
Síndrome premenstrual: se puede integrar un dolor
dentro de un síndrome premenstrual. Éste asocia mani-
festaciones congestivas, edematosas y a menudo doloro-
sas de las mamas, del abdomen, de la pelvis y de las
extremidades, con trastornos psicoconductuales que
responden a los criterios del «trastorno disfórico pre-
menstrual» definido por el Manual diagnóstico y estadís-
tico de los trastornos mentales (DSM IV).
Síndrome intermenstrual: se caracteriza por un dolor
pélvico lateralizado cíclico que corresponde al período
ovulatorio, asociado en ocasiones a «reglas de la
quincena» [3].
Contexto psicosociocultural. Es importante valorar las
dificultades personales o familiares, el perfil psicológico,
la actividad profesional y el tipo de vida conyugal. Hay
que tener en cuenta las particularidades socioculturales.
Se deben buscar los posibles beneficios secundarios
absteniéndose de emitir juicios de valor. La realidad de
este fenómeno suele ser desconocida o negada por la
paciente.
Leucorreas. Las leucorreas se definen como pérdidas
genitales cervicovaginovulvares no sangrantes.
La anamnesis precisa la fecha y el modo de inicio.
Analiza las características del flujo: abundancia, color,
consistencia, periodicidad, olor. Un olor de salmuera
aumentado por el lavado con jabón alcalino sugiere de
entrada una vaginosis. La anamnesis debe detallar con
tacto las circunstancias de aparición: tras una relación
sexual con o sin cambio de pareja, tras una exploración
ginecológica o una intervención terapéutica (biopsia de
endometrio, colocación de un DIU, crioterapia, etc.). Se
debe buscar un tratamiento farmacológico (antibióticos,
corticoides, etc.), una enfermedad sistémica (diabetes),
un embarazo, un posparto o un postaborto.
Con la anamnesis se buscan signos generales (fiebre o
febrícula, astenia, adelgazamiento) y signos asociados:
• genitales (prurito y escozor, dolores pélvicos, dispare-
unia, etc.);
• urinarios (polaquiuria, escozores miccionales, micción
dolorosa, etc.);
8 Ginecología-Obstetricia
Cuadro I.
Leucorreas y estudio microscópico durante la exploración
ginecológica.
Orientación Signos funcionales, técnica
etiológica y resultados del estudio microscópico
Trichomonas Leucorrea abundante, verdosa, líquida,
espumosa, con quemazón más que
prurito
Estudio directo entre lámina y laminilla
(muestra del fondo de saco posterior
+ 1 o 2 gotas de suero fisiológico + azul
de cresilo): visualización de Trichomonas,
parásito flagelado móvil
Levaduras Flujo como requesón adherido a
Candida albicans las paredes, espeso y grumoso
con prurito más que escozor
Estudio directo entre lámina y laminilla
(muestra del fondo de saco posterior
+ 1 gota de suero fisiológico): filamentos
micélicos y esporas
Prueba con potasa al 5% (muestra
del fondo de saco posterior + 1 gota
de solución de potasa al 5%, estudio
al microscopio entre lámina y laminilla
al cabo de 5 min): sólo persisten las leva-
duras en forma de esporas y filamentos.
Los demás elementos celulares han sido
destruidos
Vaginosis bacteriana Leucorrea fluida, grisácea, homogénea,
(Gardnerella vaginalis con pompas, olor a salmuera
y flora anaerobia) Estudio directo (entre lámina y lamini-
lla, muestra del fondo de saco posterior
+ 1 o 2 gotas de suero fisiológico):
«células claveteadas» por una multitud
de pequeños bacilos
Prueba con potasa al 10%: muestra del
fondo de saco posterior colocado sobre
una lámina portaobjetos. El añadido
de 2-3 gotas de potasa al 10% sobre
el portaobjetos desencadena un olor
a pescado podrido muy desagradable:
es preferible realizar esta prueba fuera
de la sala de exploración o disponer
de un ambientador eficaz
• digestivos (ardores y prurito anal, trastornos del
tránsito, etc.).
Se deben precisar las costumbres de higiene (frecuen-
cias y tipo de lavados genitales, uso de tampones o de
compresas, inyecciones vaginales, etc.) y los tratamien-
tos anteriores o en curso, su tolerancia y su resultado.
Se buscan síntomas de la o las parejas: flujo, escozor,
picor, condiloma, etc.
Se termina con el análisis de la repercusión sobre el
equilibrio psicológico y la vida sexual.
Con la simple anamnesis, el ginecólogo puede orien-
tarse hacia el carácter fisiológico o patológico de las
leucorreas. Las leucorreas fisiológicas suelen ser claras,
poco abundantes, mayores en período periovulatorio,
inodoras y no provocan ningún signo funcional en la
paciente y/o su pareja. Las leucorreas patológicas están
relacionadas con una lesión orgánica o una infección.
Son diferentes de las hidrorreas y de las piorreas. Es fácil
y muy importante disponer de un microscopio en la
consulta (Cuadro I).
Trastornos de la sexualidad. La anamnesis permite
distinguir los motivos de consulta más frecuentes,
aislados o asociados: la dispareunia, el vaginismo, los
trastornos de la libido. Puede orientar hacia una posible
dimensión histérica o psicosomática. No hay que fiarse
de las primeras impresiones, de las asociaciones precon-
cebidas y de las «interpretaciones arbitrarias».

Dispareunia. La dispareunia es un dolor genital provo-
cado por la relación sexual.
Puede ser primaria (aparece desde las primeras rela-
ciones sexuales) o secundaria.
La anamnesis permite precisar:
• la localización (vestibular vulvar, vulvovaginal,
pélvica media o lateral);
• el tipo de desencadenante (el contacto, los movi-
mientos, el tipo de posición);
• la intensidad, si permite o no la penetración e inhibe
o no el orgasmo;
• la cronología en relación con la vida sexual: si apa-
rece justo al principio, disminuye poco a poco,
persiste durante toda la actividad sexual o sólo al
final, cede con la relación sexual o persiste e incluso
aumenta;
• la asociación o no con un defecto de lubricación;
• la frecuencia intermitente, ocasional o constante,
específica de una pareja sexual o no;
• los posibles factores desencadenantes;
• la repercusión en la vida sexual y el estado psico-
lógico.
Al final de la anamnesis, se distingue la dispareunia
orificial o superficial, de localización vulvar o vulvova-
ginal, que aparece durante la penetración del pene, de
las dispareunias de presencia y de las dispareunias
profundas, balísticas o de choque, que no afectan a la
vulva o la vagina pero sí a la pelvis, con sus posibles
irradiaciones, que deben describirse. Clásicamente, la
dispareunia orificial sugiere una causa funcional y la
dispareunia profunda, una etiología orgánica. De hecho,
siempre se debe buscar una causa orgánica y el cuadro
suele ser mixto. La dispareunia se diferencia de la
imposibilidad del coito, que sugiere una malformación,
y, por supuesto, del vaginismo.
Vaginismo. Se define como una contracción involun-
taria de los músculos perineales y elevadores del ano
que dificulta o incluso imposibilita cualquier penetra-
ción vaginal. Puede ser primario y completo y corres-
pondería a un caso clásico de matrimonio no
consumado. Si es incompleto, las relaciones sexuales son
posibles pero difíciles y dolorosas. Puede ser secundario,
a menudo tras un parto. Este síntoma puede ocultarse
tras una consulta solicitada para intentar tener un hijo.
Puede igualmente pasar completamente desapercibido y
descubrirse sólo durante la exploración. El médico
piensa en el vaginismo ante la reacción de la paciente
desde el anuncio de la consigna: «Tras esta entrevista, si
le parece bien, la voy a examinar», «¿Es realmente
indispensable la exploración?». También se consideran
señales de alerta los signos de comunicación no verbales
como las modificaciones de la mímica cuando se habla
de la vida sexual.
Trastorno de la libido y frigidez. Estos trastornos son
difíciles de definir. Se suele simplificar distinguiendo la
anafrodisia o ausencia de deseo sexual de la anorgasmia
o incapacidad de alcanzar un orgasmo. Ambos trastor-
nos pueden presentarse aisladamente o asociados, ser
primarios o secundarios.
La anamnesis precisa las circunstancias de aparición,
el carácter permanente o circunstancial y la evolución.
Informa sobre los antecedentes psicológicos, incluso
psiquiátricos, y sobre los signos que orientan hacia una
enfermedad asociada.
Cuando el ginecólogo se enfrenta a este tipo de
trastornos, debe rápidamente saber, en función de su
formación y de su experiencia, si quiere ocuparse o no
de esta paciente o si prefiere, tras descartar una enfer-
medad orgánica, remitirla a un colega psicólogo, psi-
quiatra, psicoanalista o sexólogo.
En la práctica ginecológica se suelen abordar los
trastornos de la sexualidad a partir de una sola pregunta
clave: «¿Sufre usted de sequedad vaginal?». Es raro que
la paciente no asocie de entrada la respuesta a esta
Ginecología-Obstetricia
Exploración ginecológica ¶ E – 43-A-10
pregunta con las modalidades de su vida sexual. La
descripción semiológica de la sequedad vaginal (de
entrada o secundaria, sistemática o intermitente, varia-
ble en función de la pareja, etc.) hace aparecer con
frecuencia el problema detrás del síntoma.
La paciente puede ponerse a explicar sus dificultades
conyugales, expresar signos de trastornos de ansiedad
y/o depresivos. Así como la ansiedad se detecta fácil-
mente, la depresión puede aparecer «oculta», utilizando
una fórmula clásica. Hay que prestar especial atención
a la noción de cambio o de ruptura y buscar los signos
que sugieren una desaceleración: «No consigo levan-
tarme por la mañana», una inversión del ritmo de vida:
«Duermo durante el día y no lo consigo por la noche»,
un despertar precoz hacia las 3 o las 4 horas de la
mañana; indiferencia afectiva, sentimientos de tristeza,
de culpabilidad o de autodesprecio. Detectar este estado
depresivo detrás del síntoma aparente puede transfor-
mar radicalmente el tratamiento y sus resultados.
La búsqueda cuidadosa de una coincidencia temporal
entre un trauma afectivo y la aparición de un síntoma
puede aclarar un cuadro oscuro. El simple hecho de
tomar conciencia de esta coincidencia temporal puede
tener un valor terapéutico, lo cual permite establecer el
puente con otros trastornos que se desarrollan en el
cuerpo. Hay que llegar a pensar en un síntoma de
histeria o de «conversión» cuando una afectación
funcional no responde a las leyes de la anatomía y de
la fisiología y se asocia a rasgos de personalidad suge-
rentes: cierto despego respecto a los síntomas, teatrali-
dad, sugestibilidad, actitud seductora. Resulta mucho
más difícil y discutible sugerir un síntoma psicosomático
en el sentido estricto. Se trataría de la repercusión
somática lesional de un fenómeno afectivo. En resumen,
el síntoma en la histeria, de alguna manera, no ha
«encontrado sus palabras», mientras que el síntoma
psicosomático aparecería «antes de las palabras» o
«además de las palabras». La consulta de ginecología es
un lugar donde la paciente puede ver cómo se reconoce
su demanda, cómo se comprende, pero el ginecólogo no
psicoterapeuta debe ser consciente de sus límites. Uno
de estos límites, y no el menor de ellos, es el de hacer
comprender y aceptar a la paciente la dimensión no
orgánica de su trastorno y orientarla hacia otro tipo de
terapia.
Trastornos urinarios [15]. Clásicamente, los trastornos
del aparato urinario inferior femenino se describen
como trastornos de la continencia y de la micción.
Pueden o no estar acompañados de prolapso. La anam-
nesis realizada con tacto y naturalidad sobre los sínto-
mas urinarios y asociados debe ser sistemática ya que
muchas mujeres no piensan en mencionar el tema o
tienen vergüenza de comentarlo ellas mismas. Tras
haber detallado los síntomas, la anamnesis intenta
precisar la molestia sentida y la repercusión personal,
conyugal y social.
Desde la adaptación francesa de la terminología de la
International Continence Society, las definiciones
clínicas de trastornos funcionales del aparato urinario
inferior han sido objeto de una validación francesa que
se ha adoptado; aquí se reproducen íntegramente los
principales elementos de esta nomenclatura [15].
Los síntomas del aparato urinario inferior femenino
pueden clasificarse en tres categorías: síntomas de la fase
de llenado, de la fase miccional y de la fase
posmiccional.
Síntomas de la fase de llenado [15]. Los síntomas de la
fase de llenado son la polaquiuria diurna, es decir, el
aumento de la frecuencia miccional durante el día, la
nicturia, que es la necesidad de orinar durante la noche
que despierta a la paciente, la urgencia urinaria que es
un deseo repentino, imperioso y con frecuencia irresis-
tible de orinar, difícil o imposible de posponer y cuyo
sinónimo es la urgencia miccional [15].
9
E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica
La incontinencia urinaria, que puede definirse como
la pérdida involuntaria de orina por la uretra, indepen-
dientemente de la micción, es frecuente.
La anamnesis permite conocer el mecanismo y las
circunstancias de aparición de las pérdidas, su gravedad,
su frecuencia, la existencia de posibles factores favore-
cedores, su impacto social, higiénico o sobre la calidad
de vida, la existencia de posibles medidas tomadas para
evitar las pérdidas y la noción de demanda médica por
parte de la paciente [15].
En la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), defi-
nida como el escape involuntario de orina durante un
esfuerzo físico, al toser o al estornudar [15], la pérdida
involuntaria de orina no está precedida de la necesidad
de orinar.
En la incontinencia urinaria de urgencia (IUU), el
escape involuntario de orina se acompaña o va inme-
diatamente precedido de una urgencia urinaria [15]. A la
paciente no le da tiempo de ir al servicio.
La incontinencia urinaria mixta (IUM) es el escape
involuntario de orina asociado a una urgencia urinaria
acompañada igualmente de escapes involuntarios de
orina durante el ejercicio físico, la tos o el
estornudo [15].
La incontinencia puede asociarse o no a una pola-
quiuria diurna o nocturna, a una disuria, a una sensa-
ción de pesadez o de molestia pélvica. El prolapso suele
dar una sensación de pesadez pélvica. En mayor grado,
se trata de una sensación de pérdida del órgano perma-
nente o intermitente, favorecida por el efecto del
cansancio. Esta sensación se alivia con la reducción
espontánea en reposo o con la reintroducción digital
por la misma paciente, que a veces utiliza un tampón
durante el día. Más raramente, la anamnesis permite
constatar escapes de orina insensibles espontáneos sin
signos asociados. Se sugiere entonces un origen neuro-
lógico periférico o central. Si el escape urinario es
permanente hay que pensar en una malformación o
una fístula ureterovaginal o vesicovaginal.
Incontinencia urinaria de esfuerzo: por definición, la
IUE se observa al mismo tiempo que el esfuerzo. La
anamnesis busca el tipo de esfuerzo desencadenante.
Precisa si el escape aparece sólo en ortostatismo o
también en decúbito. Determina la fecha y las circuns-
tancias de aparición y la repercusión sexual y sociopro-
fesional. Busca los signos acompañantes, sobre todo
genitales, perineales y anorrectales. Precisa los trata-
mientos anteriores o en curso: fármacos, kinesiterapia,
electroestimulación y biorretroestimulación, cirugía, sus
resultados y sus posibles complicaciones. Busca la
existencia de una afectación familiar. No hay que
confundir las micciones voluntariamente próximas entre
sí, para evitar un escape con el esfuerzo, con la pola-
quiuria por urgencia urinaria. La clasificación del tipo
de IUE sólo es satisfactoria tras confrontar los resultados
de la anamnesis con los elementos clínicos y las pruebas
complementarias.
Incontinencia urinaria por urgencia urinaria: la
anamnesis emplea las mismas preguntas, adaptadas.
Precisa el grado de la polaquiuria, el tipo y la intensidad
de la disuria, los factores desencadenantes psicosenso-
riales y psicológicos (ruido del agua del grifo, manos en
agua fría, «síndrome de la llave en la cerradura», dis-
tinto grado de estrés, etc.).
Si el factor desencadenante del trastorno es el
esfuerzo, la pérdida de orina aparece al final del esfuerzo
y no durante él como en la IUE.
Los demás síntomas de la fase de llenado, en compa-
ración con la incontinencia permanente y la enuresis,
son las variaciones de la sensibilidad vesical que puede
ser normal, mayor o menor e incluso estar ausente [15].
Síntomas de la fase miccional [15]. Los síntomas ligados
a la fase miccional son la debilidad del chorro, el chorro
en regadera, el chorro entrecortado y el chorro dudoso
10
cuando se observa un retraso en el inicio de la micción.
Se describen también micciones entrecortadas, donde se
consigue la salida del chorro urinario con una presión
abdominal concomitante y la posibilidad de gotas
terminales que finalizan una micción debilitada [15].
Síntomas de la fase posmiccional [15]. La paciente los
siente inmediatamente después del final de la micción;
estos síntomas pueden ser una sensación de vaciado
vesical incompleto o gotas tardías, sobre todo al levan-
tarse del retrete [15]. Si durante la anamnesis aparece la
noción de vejiga siempre llena, se debe sugerir una
posible micción por rebosamiento.
Los trastornos de la micción pueden ser aislados, sin
alteración de la continencia. Se trata de polaquiuria y/o
de disuria, incluso de retención o de micción dolorosa.
La anamnesis permite precisar las modalidades y la
asociación con escozor en la micción. Detalla las carac-
terísticas físicas de la orina: color, claridad, olor, etc. El
uso de tiras reactivas directamente en la consulta aporta
informaciones muy importantes.
El uso de calendarios miccionales y de cuestionarios
validados permite la cuantificación de la frecuencia, de
la gravedad y del impacto de los síntomas del aparato
urinario inferior.
El calendario miccional editado por la Association
Française d’Urologie está disponible en el portal
www.urofrance.org y ha de utilizarse durante 2-3 días;
permite así precisar horarios de micción y volúmenes
miccionales diurnos y nocturnos.
Trastornos rectales [16]. Los trastornos funcionales
rectales, que incluyen las alteraciones del tránsito y de
la defecación y los trastornos de la sensación de necesi-
dad, raramente son signos que conducen a una explo-
ración ginecológica. A menudo se trata más de signos
asociados que de síntomas que justifiquen por sí solos
la consulta.
El trastorno puede afectar a la evacuación y/o a la
función esfinteriana. En la anamnesis hay que preguntar
sobre un posible estreñimiento (existencia, antigüedad,
modalidades y repercusión), evacuación incompleta o
insatisfactoria, disquecia, retortijones, tenesmo, inconti-
nencia de heces y gases, manchas en la ropa interior. Si
el contexto lo sugiere, neutralizando la molestia de la
paciente con una fase de banalización, la anamnesis
puede buscar la posible necesidad de maniobras digitales
endovaginal, endoanal o de apoyo perineal para ayudar
a la evacuación. La anamnesis también precisa la posible
coexistencia de dolores perineales y sus irradiaciones,
que deben estudiarse.
Síntomas mamarios de alerta. Se trata de dolores
atribuidos a la mama, de un cambio de aspecto o de
volumen, de la aparición de un tumor o un pezón que
segrega.
Mastodinia. Una mastodinia es un dolor mamario.
El análisis semiológico de una mastodinia precisa la
localización, el tipo, la topografía uni o bilateral, la
fecha y el modo de aparición, la evolución, el carácter
cíclico o no relacionado con el período menstrual, los
factores de modulación, las posibles irradiaciones, el
carácter aislado o asociado a signos cutáneos, en los
pezones o generales. En caso de dolor exclusivo de los
pezones, la anamnesis debe buscar así mismo un posible
roce durante una actividad deportiva sin sujetador
adaptado. Un dolor de instauración brusca fuera de
cualquier traumatismo, cuyo horario puede ser precisado
exactamente por la paciente y que se acompaña de un
enrojecimiento cutáneo, es muy sugerente de un inicio
de absceso.
En caso de antecedente de mastectomía, es impor-
tante buscar un síndrome doloroso posmastectomía
(SDPM) que entra en el marco de los dolores neuropá-
ticos y que se define como «un dolor crónico que
empieza inmediata o precozmente tras una mastectomía
o una tumorectomía que afecta al tórax anterior, la axila
Ginecología-Obstetricia

Cuadro II.
Cuestionario DN4 (según Bouhassira et al [18]).
Anamnesis a la paciente
Pregunta 1: ¿presenta el dolor una o varias
de las siguientes características?
Sí No
Quemazón
Sensación dolorosa de frío
Descargas eléctricas
Pregunta 2: ¿se asocia el dolor en la misma
región a uno o varios de los siguientes síntomas?
Sí No
Hormigueos
Pinchazos
Entumecimiento
Prurito
Exploración de la paciente
Pregunta 3: el dolor se localiza en una zona
donde la exploración demuestra:
Sí No
Hipoestesia al tacto
Hipoestesia al pinchazo
Pregunta 4: se desencadena o aumenta el dolor
con:
Sí No
El roce
Puntuación /10
Cada respuesta positiva se puntúa con 1, negativa con 0. Si la suma de las
respuestas da una puntuación igual o superior a 4/10, puede ofrecerse el
diagnóstico de dolor neuropático (DN) con una sensibilidad del 82,9%
y una especificidad del 89,9%.
y/o el brazo en su mitad superior» [17]. El diagnóstico de
SDPM se basa en la anamnesis (y en la exploración
física) y se caracteriza por la presencia de «dolores de
tipo disestesias ipsolaterales a la mastectomía, localiza-
dos en la región torácica y/o en la región axilar y/o en
la parte superior y anterointerna del brazo, que persisten
desde hace 3 meses», acompañados de alodinias y/o
hiperestesias y/o parestesias. Se trata de un dolor
neuropático puro descrito a menudo como quemaduras
asociadas a pinchazos, de dolor paroxístico fulgurante y
de tipo descarga eléctrica [17] . Como ante cualquier
sospecha de dolor neuropático, se puede utilizar una
ayuda al diagnóstico validada, sobre todo el cuestionario
DN4 [18] (Cuadro II).
Otros síntomas. La anamnesis precisa todas las carac-
terísticas semiológicas de un cambio de aspecto o de
volumen o de un tumor. Detalla las modalidades de una
secreción uni o multiporo, uni o bilateral, espontánea o
provocada. Detalla su aspecto, su color, su abundancia,
su carácter aislado o asociado a otros signos, sus moda-
lidades de aparición, su antigüedad, su periodicidad. En
cualquier caso, la anamnesis detalla los tratamientos
anteriores o en curso, principalmente hormonales y/o
hiperprolactinemiantes y precisa el perfil psicológico y
el contexto psicosocial.
Trastornos de la fecundidad. En una pareja, la
fertilidad es la capacidad de concebir, la fecundidad es
el hecho de haber concebido ya y la fecundabilidad es
la probabilidad de embarazo por ciclo. En sentido
estricto, la esterilidad es la incapacidad total y definitiva
de una pareja para procrear. Sin embargo, el uso médico
y social ha guardado este término en caso de un deseo
no cumplido de tener un bebé. La esterilidad puede ser
primaria cuando la pareja no ha tenido ningún emba-
razo o secundaria, cuando la pareja ya ha tenido uno o
varios embarazos anteriores, con o sin nacimiento.
Ginecología-Obstetricia
Exploración ginecológica ¶ E – 43-A-10
La anamnesis debe valorar la duración de la presunta
esterilidad, la frecuencia de las relaciones sexuales y su
situación respecto a los días estimados de ovulación.
Precisa el contexto social y psicológico de la pareja, a
menudo a través de entrevistas realizadas por sepa-
rado. Busca el resultado de las exploraciones y de los
tratamientos anteriores. En esta situación, el ginecólogo
ha de tener presente la noción de originalidad de una
pareja dada y la necesidad de una anamnesis y una
exploración física completa de cada uno de sus miem-
bros, lo cual es el objetivo de artículos específicos en
esta enciclopedia.
Conclusión. La anamnesis es un momento funda-
mental de la consulta de ginecología al cual hay que
dedicar todo el tiempo necesario utilizando cuestiona-
rios apropiados. Al final, el médico presenta un «resu-
men» a su paciente donde sintetiza y jerarquiza las
informaciones recibidas, se asegura de haber compren-
dido bien el o los motivos reales de la consulta, haber
detallado los antecedentes personales y familiares y
haber valorado correctamente los factores de riesgo. Si la
paciente está de acuerdo y no tiene nada que añadir,
retoma entonces la consiga: «Ahora que estamos de
acuerdo sobre el motivo de su consulta, ¿me permite
usted examinarla?», mostrándole el lugar, primero el
vestidor y después la sala de exploración y precisando
sus características. En un primer momento se pide a la
paciente que se desvista conservando la braga para
efectuar la exploración general y de las mamas. Después,
la paciente se pone una ropa ligera sobre el tórax antes
de quitarse la braga para proceder a la exploración
ginecológica propiamente dicha. Aunque este procedi-
miento alarga un poco la consulta, respeta el pudor de
la paciente y el equilibrio de poderes y, según nuestra
experiencia, siempre es bien acogido.
Exploración física
Es importante subrayar que lograr el acuerdo de la
paciente en cada una de las etapas propuesta por el
ginecólogo es un elemento fundamental para obtener su
confianza. También hay que subrayar que la organiza-
ción espacial y la disposición de las consultas médicas
son elementos importantes en el éxito de una buena
comunicación. Es importante que la consulta esté
organizada en tres espacios funcionales distintos inter-
comunicados: el despacho de la consulta propiamente
dicho, donde se desarrolla la entrevista y la toma de
decisión médica, el lugar donde la paciente se desviste,
concebido como un espacio privado, y la sala de la
exploración propiamente dicha.
La consulta médica representa un elemento de comu-
nicación no verbal que debe transmitir elementos de
seguridad por su neutralidad, su comodidad y su inso-
norización. Debe tener en cuenta la noción de «burbu-
ja» [19], que define una distancia pública (más allá de
3,6 m), una distancia social (entre 1,2-3,6 m), una
distancia personal (entre 45 cm y 1,25 m) y una distan-
cia íntima (inferior a 40 cm) entre una o varias perso-
nas. Durante la exploración ginecológica, la paciente
debe aceptar pasar de la distancia social a la distancia
personal entre la sala de espera y la consulta médica. El
paso de la distancia personal a la propia exploración
física, es decir, un contacto físico entre el cuerpo de la
paciente y las manos del médico, es la etapa suplemen-
.
taria cuya cadencia espacial tiene lugar por el paso del
despacho a la sala de exploración, que debe estar
equipada de forma adaptada.
La exploración física ginecológica incluye una explo-
ración general, una exploración de las mamas y una
exploración ginecológica propiamente dicha.
11
E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica

Exploración general Cuadro III.

Puntuación de valoración semicuantitativa de la pilosidad
En realidad, la exploración general comienza desde el
femenina (según [21]).
encuentro con la paciente y permite valorar su estado
de salud global. Localización Puntuación Definición

Morfotipo Labio superior 1 Pilosidad escasa en

las comisuras
En la mujer, el diámetro bitrocantéreo suele ser 2 Pequeño bigote en
superior al diámetro biacromial. El aumento de la las comisuras
relación de las circunferencias talla/caderas se considera
3 Bigote desde las comisuras
como un índice de distribución abdominal del tejido
sin llegar a la línea media
adiposo que puede permitir una predicción del riesgo
4 Bigote desde las comisuras
metabólico y vascular. Cuando es superior a 0,80,
hasta la línea media
sugiere un exceso de grasa visceral llamado «obesidad
androide». Ahora, la medida del contorno de la cintura Barbilla 1 Pilosidad escasa
(CC), aislada, se relaciona estrechamente con el riesgo 2 Pilosidad escasa pero
cardiovascular. Según los consensos, en la mujer, el CC diseminada con algunas zonas
debe ser inferior o igual a 80 cm en Europa y a 88 cm de mayor concentración
en Estados Unidos [20]. 3o4 Cobertura completa, leve
o importante
Índice de masa corporal Pecho 1 Pilosidad periareolar
Hay que pesar y medir a la paciente. El índice de 2 Pilosidad en la línea media
masa corporal (IMC) se calcula según la fórmula IMC = sumada a la precedente
peso en kilos (kg)/talla al cuadrado (m2). Este índice se 3 Fusión de estas dos zonas
expresa en kg/m2. Según el Institut National de Préven- con cobertura de los tres
tion et d’Education pour la Santé (INPES), el valor cuartos del pecho
normal del IMC se sitúa entre 18,5-25. Un IMC inferior 4 Cobertura completa
a 18,5 es signo de desnutrición. Un IMC entre Parte superior 1 Pilosidad escasa
25-30 define el sobrepeso. Se define la obesidad con un de la espalda 2 Pilosidad mas importante pero
IMC superior a 30. Según los estudios epidemiológicos
siempre diseminada
tomados como referencia, no todos los autores siguen
exactamente las mismas normas. 3o4 Cobertura completa, discreta
o importante
Búsqueda de una hiperandrogenia Parte inferior 1 Mechón piloso sacro
La búsqueda y el análisis de las características de un de la espalda 2 Con extensión lateral
posible acné y de una seborrea deben ser sistemáticos. 3 Cobertura de tres cuartos
La valoración clínica de la pilosidad puede permitir 4 Cobertura completa
observar desde el principio un hirsutismo. El hirsutismo Parte superior 1 Pilosidad escasa en la línea
se define como la presencia anómala de pelo en los del abdomen media
territorios anatómicos que normalmente carecen de él
2 Mayor cantidad, siempre sobre
en la mujer. Se distingue de una simple hipertricosis que la línea media
es un exceso de pilosidad somática no androgenode-
3o4 Media cobertura o completa
pendiente. Hay que buscar signos asociados de gravedad
como alopecia, voz ronca, hipertrofia muscular y atrofia Parte inferior 1 Pilosidad escasa sobre la línea
del abdomen media
mamaria. La valoración del hirsutismo está dirigida por
la escala semicuantitativa de Ferriman y Gallwey [21] 2 Pilosidad linear sobre la línea
(Cuadro III). Se considera patológico un total superior a media
8. A pesar de sus límites, esta valoración asociada a la 3 Banda pilosa sobre la línea
exploración física permite una orientación etiológica. media
Ante un hirsutismo muy evolutivo de reciente aparición 4 Pilosidad en forma de trián-
y acompañado de signos de virilismo y a menudo de gulo invertido (que forma con
una amenorrea rápida, hay que pensar en un origen el
tumoral; se debe pensar en un síndrome de ovarios vello púbico normal una pilosi-
micropoliquísticos ante un hirsutismo más modesto dad romboidal)
aparecido en la pubertad y de evolución lentamente Brazo 1 Pilosidad dispersa que no al-
progresiva, acompañado de una espaniomenorrea cer- canza un cuarto de la superficie
cana a veces a la amenorrea; se debe pensar en una del miembro
hiperplasia suprarrenal bilateral ante los antecedentes 2 Pilosidad más importante pero
familiares, el morfotipo (estatura baja con aspecto aún con cobertura incompleta
achaparrado), una posible asociación con una ambigüe- 3o4 Cobertura completa, leve
dad sexual y en una forma idiopática en caso de un o importante
hirsutismo antiguo, moderado, sin alteración del ciclo Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara
menstrual y a menudo de carácter familiar. dorsal: 1 y 2 discreta, 3 y 4
importante
Continuación de la exploración general
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo
La exploración general debe buscar síntomas de Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo
disfunción tiroidea. Se palpa sistemáticamente la glán-
Puntuación:
dula tiroides. El médico ha de valorar la curvatura del
conjunto de la columna antes de efectuar su explora-
ción segmento a segmento en función del motivo de
consulta, teniendo en cuenta en particular las proyec- una eventración o una hernia. Permite constatar el
ciones anteriores de los dolores de origen cervical, estado cutáneo y vascular de los miembros inferiores a
dorsal, lumbar y sacro y las de las articulaciones través de la inspección y la palpación.
sacroilíacas. La bipedestación permite descartar una Examinar específicamente un aparato en concreto
posible ptosis abdominal, una diastasis de los rectos, está determinado por el motivo de consulta y los

12 Ginecología-Obstetricia

resultados de la anamnesis para realizar la exploración
general más completa posible, incluida la detección de
tumores melánicos y, también, la medida de la presión
arterial.
Exploración de las mamas
La exploración física de las mamas forma parte de la
exploración ginecológica. Debe realizarse sistemática-
mente, con el acuerdo de la paciente. Es mejor realizarlo
en una mujer al final de la regla, o se repite después de
la regla si existe un ciclo. La exploración debe ser
siempre bilateral y comparativa.
Consta de la inspección dinámica al trasluz, la palpa-
ción metódica de ambas mamas y la exploración de las
zonas ganglionares. La exploración física de las mamas
puede asociarse muy fácilmente con una citopunción en
la consulta. Si se dispone de mamografías, ecografías y/o
de resonancia magnética (RM), es conveniente colocar
las pruebas en el negatoscopio.
Inspección dinámica
La iluminación debe ser suficiente y orientable para
permitir una observación al trasluz.
La paciente se desviste hasta la cintura. Se la examina
de frente y de perfil, en posición sentada o bipedesta-
ción y después en decúbito supino. La inspección varía
en función de los cambios de posición de la paciente:
brazos colgados y levantados después, busto erguido y
después inclinado hacia delante.
La inspección dinámica valora el tamaño, la forma, la
simetría y el contorno de los senos. Analiza el color de
la piel, la existencia de cicatrices, de edema, de un
tumor y el estado de la circulación venosa. Prosigue con
las aréolas y los pezones, anotando el número, su
aspecto simétrico y evertido, retraído, desviado o
umbilicado. Si se observa una retracción o una umbili-
cación, puede observarse su antigüedad. Una umbilica-
ción reciente unilateral siempre es sospechosa. La
inspección puede mostrar una pérdida de curvatura, una
arruga, un hoyuelo o un aplanamiento. Puede obser-
varse un arco o un tumor. Se observa un eritema loca-
lizado o difuso, un edema en «piel de naranja», a veces
pequeño y localizado únicamente en los cuadrantes
inferiores, una turgencia venosa. Puede mostrar un
hematoma, un nódulo dermoepidérmico, una ulcera-
ción, incluso un escirro. Una anomalía del pezón como
una lesión eritematoescamosa eccematiforme puede
sugerir la posibilidad de una enfermedad de Paget. La
inspección también debe buscar zonas de apoyo de las
ballenas del sujetador mal adaptado. En la inspección de
las axilas, hay que buscar una irritación, una infección
de las glándulas sudoríparas (hidrosadenitis) o una
pigmentación anómala (acantosis nigricans), que tam-
bién se debe buscar en el cuello. La exploración del
surco inframamario es sistemática. Para terminar, en la
inspección se detecta la ausencia de pezón o una mama
supernumeraria en las líneas lácteas.
Palpación de las mamas
Durante la palpación, el médico debe continuar la
inspección. Ambas técnicas son complementarias. La
palpación es una movilización orientada que influye
sobre los resultados de la inspección.
Posición de la paciente. Como la inspección, la
palpación se realiza con la paciente en posición sentada
o bipedestación, posición que facilita la exploración de
los cuadrantes superiores y de las prolongaciones axila-
res; después, en decúbito supino; en ambos momentos,
las manos deben estar sobre o detrás de la cabeza
primero y después extendiendo los brazos a lo largo del
cuerpo. Si la paciente lo desea, el médico puede aprove-
char este momento para enseñarle cómo realizar la
autopalpación mamaria.
Ginecología-Obstetricia
Exploración ginecológica ¶ E – 43-A-10
Técnica. Cada mama está dividida en cuatro cua-
drantes: inferointerno y superointerno, inferoexterno y
superoexterno, este último con una prolongación axilar.
La palpación de las mamas se realiza de forma bilateral
y comparativa; en caso de lesión, se comienza por el
lado que se considera sano. A lo largo del ciclo mens-
trual, la consistencia y la sensibilidad de la mama
pueden cambiar. Debe llamar la atención una asimetría.
La exploración se realiza con la yema templada de los
dos o tres dedos medios, colocados sobre la mama. Un
movimiento de rotación circular comprime suave pero
firmemente la glándula sobre la pared torácica. La
posición de la paciente debe permitir que haya el menor
tejido glandular posible entre la piel y la pared cos-
tal [22]. La exploración sigue un trayecto metódico que
no deja ninguna zona mamaria sin explorar: llega hasta
el tórax, horizontalmente del esternón en la línea axilar
posterior y verticalmente de la clavícula hasta el reborde
costal. No se ha demostrado que una palpación que siga
un trayecto de líneas directas verticales ascendentes y
descendentes sea mejor que seguir un trayecto circu-
lar [23]. Es mejor utilizar la mano derecha para palpar la
mama izquierda y la mano izquierda para palpar la
derecha. En caso de mamas muy voluminosas, es más
fácil examinar a la paciente acostada. Se inmoviliza la
glándula con una mano y se palpa sector a sector con
la otra mano, con la ayuda, para los cuadrantes exter-
nos, del decúbito lateral respectivamente derecho e
izquierdo. Variar el grado de compresión de la glándula
disminuye el número de falsos positivos [24] . Como
aproximadamente el 50% de los cánceres de mama se
localiza en el cuadrante superoexterno, se ha propuesto
comenzar la palpación por este cuadrante y palparlo
una segunda vez al final de la exploración [22].
Resultados. Si la exploración muestra un tumor se
pueden precisar sus características: único o múltiple,
topografía, forma y límites, consistencia, sensibilidad,
movilidad o adherencia, temperatura y posible carácter
inflamatorio. Se mide en centímetros. Se busca una
conexión cutánea o areolar mediante la movilización de
la piel respecto al tumor y después del tumor sobre la
piel. La exploración busca también una adherencia
mediante la movilización del pezón en la dirección
opuesta al lugar del tumor. La maniobra de aducción
contraria del brazo o maniobra de Tillaux o con su
equivalente cuando la paciente coloca sus manos sobre
las caderas y ejerce presión, busca conexiones profundas
con el pectoral mayor. Es positiva cuando un tumor
hasta ahora móvil, queda fijo. Se anotan todas las
lesiones asociadas.
Zona areolomamelonar. Esta zona se palpa para
buscar una pérdida de elasticidad o un tumor subya-
cente. La exploración permite encontrar una secreción
provocada por la ligera presión ejercida entre el pulgar
y el índice de la región retroareolar. En ocasiones se
puede precisar la zona «gatillo» responsable de la
secreción, ejerciendo una presión orientada según un
cuadrante horario donde el pezón representa el centro,
mediante presiones sucesivas, según cada uno de los
husos horarios. Si se obtiene una secreción y, sobre
todo, si sale de un solo poro y es sanguinolento, debe
recogerse el líquido exprimido en una lámina portaob-
jetos, sobre todo sus últimas gotas, mejor sin tocar el
pezón. Se extiende el material sobre la lámina portaob-
jetos como en el caso de un frotis sanguíneo mediante
otra lámina inclinada a 20° y se deja secar al aire libre
o se fija según la coloración preferida por el correspon-
diente citólogo.
Una palpación de segunda intención, guiada por los
resultados mamográficos, ecográficos o RM, es sistemá-
tica en caso de signos de alarma radiológicos o si no se
realizó exploración física.
13
E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica
Palpación de las áreas ganglionares
La palpación de las zonas ganglionares conlleva la
búsqueda de ganglios axilares e infra y supraclaviculares.
Posición de la paciente. Esta búsqueda puede reali-
zarse con la paciente acostada. El médico utiliza la
mano contralateral a la axila explorada moviendo el
brazo de la paciente con la otra mano. Esta palpación
puede hacerse con la paciente en posición sentada o
bipedestación, lo que resulta más cómodo. La paciente
coloca las manos sobre las caderas, en relajación mus-
cular, con la mano de la axila explorada colocada sobre
el hombro del médico o con el mismo brazo mantenido
y movilizado con la mano que no palpa del médico. En
cualquiera de estas situaciones, se debe conseguir que la
paciente esté lo más relajada posible.
Técnica. El médico palpa la axila izquierda con su
mano derecha y la axila derecha con su mano izquierda.
Los dedos ligeramente flexionados exploran toda la
axila para buscar los cinco grupos ganglionares clási-
cos [25] . Para palpar el grupo mamario externo y el
grupo central, los dedos se agrupan lo más alto posible
hacia la zona superior de la axila presionando la pared
torácica de arriba abajo. Se palpa el grupo braquial
empezando por la parte superior de la axila, con la
palma de la mano hacia fuera y frotando a lo largo de
la extremidad superointerna del húmero. Con la yema
de los dedos se palpa el grupo infraclavicular en la parte
alta de la axila con la mano en supinación. Se busca el
grupo escapular con la mano en pronación frotando la
pared axilar posterior de arriba abajo. Berg ha utilizado
el pectoral menor para dividir la región axilar en tres
capas, la primera situada por fuera del músculo, la
segunda hacia atrás y la tercera hacia dentro, capas que
sirven para guiar la extensión del raspado. Ante la
sospecha de invasión ganglionar, se explora con el dedo
el espacio entre el pectoral mayor y menor [26].
La exploración de los huecos infra y supraclaviculares
se realiza con la paciente sentada, con los brazos relaja-
dos a lo largo del cuerpo, la cabeza inclinada hacia el
lado explorado, en ligera rotación externa del lado
opuesto. El médico, colocado detrás de la paciente,
explora con la yema de los dedos la zona supraclavicular
pidiendo a la paciente que tosa y explorando después
toda la zona infraclavicular.
En caso de antecedente de mastectomía, se explora
con mucho cuidado el conjunto de la pared torácica del
lado operado insistiendo específicamente sobre cada
arco costal y buscando cualquier anomalía cutánea o
nodular subcutánea que pueda sugerir una recidiva. Es
igualmente importante verificar la buena movilidad del
hombro del lado operado y valorar la molestia de
posibles cicatrices esclerosas o retráctiles, incluido el
hueco axilar en caso de raspado ganglionar.
Otras maniobras clínicas
La búsqueda de dolores extramamarios irradiados a
las mamas es sistemática. Todas las lesiones descritas
pueden ser aisladas o intricadas, independientemente de
que la mama sea normal o no.
Lesiones condroesternales o condrocostales [27]. La
palpación no está completa si no se busca un síndrome
de Tietze y un síndrome de Cyriax. El síndrome de
Tietze se traduce en una tumefacción dolorosa de la 2.a,
3.a y 4.a articulación condroesternal, a menudo
izquierda. El síndrome de Cyriax es la subluxación
generalmente postraumática de las articulaciones con-
drocostales anteriores de la 8.a, 9.a y 10.a costilla. En
esta situación, la tracción hacia arriba del reborde costal
homolateral con los dedos en gancho despierta o agrava
el dolor de la paciente.
Síndromes miofasciculares [27] . En un síndrome
doloroso miofascicular, la presión de una zona gatillo
muscular determina un dolor local preciso y un dolor
irradiado a distancia, de topografía sugestiva. Son muy
14
1
2
3
Figura 5. Síndromes miofasciculares (según Le Treut [27]).
1. Músculo pectoral mayor izquierdo; 2. músculo pectoral mayor
derecho; 3. músculo serrato mayor. *: zona gatillo; en color
salmón: zona dolorosa referida.
engañosos, sobre todo, el músculo pectoral mayor, cuya
zona de proyección se sitúa a la izquierda a nivel mismo
de la mama y a la derecha a nivel del 5.°, 6.° y 7.°
espacio intercostal, y el músculo serrato mayor, cuya
zona dolorosa de proyección se sitúa hacia los cuadran-
tes externos de la mama (Fig. 5).
Neuralgias intercostales [27]. La irritación de las raíces
o de los nervios intercostales de D2 a D6 y sobre todo
de D4 y D5 provoca un dolor de proyección electiva a
nivel de la glándula mamaria. Reconocer este dolor
requiere una exploración completa de los trayectos
nerviosos. Comienza buscando, segmento por segmento,
los puntos dolorosos vertebrales gracias a la presión y
percusión de las apófisis espinosas. La maniobra palpar-
rotar completa esta búsqueda. Se realiza un pliegue de
la piel entre los pulgares y los índices simétricos de
ambas manos, pliegue que se hace deslizar sobre toda la
altura de la espalda en la región laterovertebral. Esta
maniobra es simétrica y bilateral. Permite localizar una
zona de sensibilidad mamaria irradiada, específica de un
dermatoma observado en la raíz que duele (Fig. 6). La
presión sucesiva de los puntos emergentes de las raíces
perforantes laterales de los nervios intercostales se hace
siguiendo una línea curva laterotorácica anterior que
suele seguir bastante bien el surco externo e inferior de
la mama. Si la paciente se mira de frente en un espejo
durante esta palpación, se dará cuenta, en el momento
en el que se desencadena el dolor, de su carácter extra-
mamario. Se trata de un importante elemento de segu-
ridad contra la cancerofobia. La emergencia de las ramas
perforantes anteriores, que se realiza a nivel de las
articulaciones condroesternales, se explora igualmente
mediante presión electiva.
Dolores referidos de origen visceral. Raramente son
aislados o reveladores. Casi siempre unilaterales, se
describen en su origen, habitualmente cardíaco, pleuro-
pulmonar o digestivo, mediante la anamnesis y al
análisis de los signos clínicos asociados en general al
primer plano.
Síntesis
Tras la exploración mamaria, el ginecólogo sugiere un
diagnóstico de tumor benigno ante una lesión bien
delimitada de contornos regulares y lisos, sin adherencia
cutánea o profunda, de consistencia firme o elástica. No
Ginecología-Obstetricia

D2
D3 D2
D4 D3
D5
D4
D6
D5
D6
Espalda Frente
Figura 6. Dermatomas D4 y D5. Representación esquemática
de los dermatomas D4, D5. La maniobra palpar-rotar dorsal
despierta un dolor con proyección mamaria. Se completa esta
maniobra con la percusión de las apófisis espinosas.
ha de emitir una conclusión formal sin recurrir a las
pruebas complementarias, ya que algunos tumores
malignos tienen un aspecto de benignidad, principal-
mente ciertos cánceres coloides o medulares. Por el
contrario, evoca un tumor maligno ante una lesión mal
delimitada, irregular, dura, más o menos adherida a la
piel, al pezón o al plano profundo. Este tumor puede
acompañarse de una o varias adenopatías que hay que
localizar y cuya malignidad está sugerida por el
aumento del tamaño, la consistencia dura, irregular, el
carácter casi siempre indoloro y una posible fijación.
Aunque la exploración física es un momento esencial en
el diagnóstico de una lesión mamaria, también es
esencial en el control de las mamas ya tratadas. En este
caso, además de la palpación mamaria, parietal, axilar y
supra e infraclavicular bilateral, hay que realizar la
detección sistemática de un linfedema que a menudo es
de aparición secundaria. Se mide con una cinta métrica
tanto el brazo como el antebrazo, tomando siempre las
mismas referencias óseas. La medida es comparativa con
el lado opuesto y se repite para vigilar la evolución.
Al final de la exploración mamaria, el ginecólogo,
minucioso y prudente, realiza siempre un esquema
recapitulativo de las constataciones. Este esquema ha de
estar fechado y con los datos cifrados; sirve de referencia
y de base de comparación.
Existen tres criterios de la exploración física de las
mamas que han demostrado su influencia sobre sus
resultados. Se trata del tiempo pasado en la exploración,
de las modalidades de la búsqueda de una anomalía y
de la manera en que se utilizan los dedos durante la
palpación [23].
La exploración mamaria tiene una Sp media de un
94%, sobre todo cuando las mamas tienen un volumen
moderado y son elásticas, y una Se media de alrededor
del 54% [22, 23] . Tiene una buena sensibilidad si las
lesiones son de tamaño superior a 1 cm [24] , son
duras [24], si la paciente es mayor y el médico tiene
experiencia [28]. Su sensibilidad es mediocre en caso de
mamas muy voluminosas, lesiones profundas de
pequeño tamaño o de consistencia idéntica a la de la
glándula misma. Para una masa superior a 1 cm, el
porcentaje de detección de una anomalía varía según los
estudios entre un 80 y un 85% y sólo alcanza entre un
60-70% en los modelos mamarios similares a mamas
Ginecología-Obstetricia
Exploración ginecológica ¶ E – 43-A-10
nodulares [23]. En una serie retrospectiva de 509 cánceres
consecutivos, se ha detectado un 84% de los tumores de
diámetro superior a 20 mm, un 48% de 11-15 mm y un
0% inferiores o iguales a 5 mm [29]. La especificidad y la
sensibilidad son menos dependientes de la técnica que
del tiempo dedicado a la exploración. La detección de
una anomalía correlaciona positiva y significativamente
con el tiempo dedicado a la búsqueda [24], que para
algunos lo ideal es que sea de 3 minutos por mama [22].
En condiciones experimentales, la duración de la palpa-
ción varía según las características de la mama, de
42,28 a 66,37 segundos, con una media mayor en el
médico de sexo femenino (56,66 segundos) que en el de
sexo masculino (42,09 segundos, p < 0,05) [23]. Modificar
el grado de compresión disminuye el número de falsos
positivos [24], que afectan, al cabo de 10 años de explo-
raciones mamarias de detección, hasta al 34,1% de
mujeres de 40-49 años y al 18,7% de mujeres mayores
de 50 años y puede alcanzar un 6,2% de mujeres sin un
cáncer que necesite una biopsia [30]. Es pues importante
comprobar cada constatación. No hay que olvidar que
no existe correlación sistemática entre el volumen de la
mama, que está relacionado con el ciclo menstrual, la
consistencia a la palpación clínica y el aspecto radioló-
gico [31, 32].
Aunque se considera en general que los resultados de
la palpación mamaria dependen a la vez del criterio
tiempo, de las modalidades de búsqueda y del uso de
variaciones de compresión digital, la aplicación de un
enfoque uniforme de la exploración de las mamas para
todas las pacientes y todos los médicos, es un enfoque
demasiado rígido; cada médico se vale de su experiencia
para forjar su propio estilo, que adapta a cada paciente
de manera rigurosa y exhaustiva [23].
Exploración ginecológica
La paciente se ha puesto una ropa ligera sobre el
tórax. Se le explican las modalidades de la exploración.
Tras dar su consentimiento, se quita la braga y se coloca
sobre una mesa ginecológica sin inclinar, con la vejiga
y el recto vacíos. La vejiga es fácil vaciar, pero no así el
recto, por lo que puede requerirse una nueva explora-
ción posterior a la evacuación rectal, que resulta indis-
pensable si se sospecha un tumor pélvico. Si los motivos
de consulta lo justifican, el primer momento de decú-
bito dorsal se utiliza para controlar el estado de las
articulaciones coxofemorales, buscar un dolor de tipo
ciático, controlar de nuevo el estado venoso y probar los
reflejos osteotendinosos.
La exploración ginecológica incluye varias etapas
sucesivas: la exploración del abdomen, la exploración de
la vulva y del periné, la exploración con espéculo, el
tacto vaginal, a menudo el tacto anorrectal y más
raramente el tacto bidigital.
Exploración del abdomen
Inspección. La inspección nota un arco subpúbico y
busca la cicatriz de las incisiones precisadas durante la
anamnesis o aquellas de intervenciones olvidadas. Busca
una hernia umbilical, inguinal, crural o de la línea
blanca y una diastasis de los músculos rectos. Observa
las posibles estrías y el estado venoso, principalmente en
caso de ascitis o de antecedentes de trombosis ilíaca
interna que se acompaña fácilmente de várices suprapú-
bicas. La paciente señala con un dedo o con la mano la
topografía de las zonas dolorosas, las irradiaciones,
muestra las posiciones o los movimientos que alivian o
empeoran el dolor.
Palpación. Se debe comenzar la palpación en el seg-
mento del abdomen situado lo más lejos posible de la
zona dolorosa. La palpación abdominal prudente, con
las manos calientes, es a la vez fuente de información y
primera etapa de la preparación psicológica al contacto
con las manos del médico en la zona genital de la
15
E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica
paciente. La palpación es sistemática, explorando
sucesivamente todas las regiones hasta llegar a los
orificios herniarios. Localiza las zonas dolorosas, precisa
la localización y las características de un tumor, objetiva
una defensa abdominal, demuestra un hígado grande,
un riñón grande, una anomalía esplénica o una adeno-
patía inguinal.
Percusión. Completa la palpación. Permite distinguir
la matidez mediana de convexidad superior y sonoridad
de los flancos de un tumor uterino u ovárico de la
matidez lateral de concavidad superior de una ascitis.
Permite ver así mismo el timpanismo de un meteorismo
digestivo.
Exploración de la vulva y del periné [4, 5, 33-35]
Colocación de la paciente. Se instala a la paciente
sobre la camilla bajada en posición ginecológica, conve-
nientemente iluminada. Está en decúbito dorsal con los
brazos a lo largo del cuerpo, relajada. El muslo ha de
formar con la horizontal un ángulo de alrededor de 45°
tanto si los talones reposan sobre los estribos como si
los huecos poplíteos están sobre sus soportes. La
paciente ha de tener los muslos en suficiente abducción
pero con buena relación muscular. Las nalgas de la
paciente deben sobresalir un poco del borde de la
camilla. El médico le recuerda las modalidades de la
exploración. Le puede ofrecer ver la exploración a través
de un espejo.
Realización de la exploración. Combina una etapa
de inspección y de palpación. Ambas manos deben estar
correctamente lavadas y llevar guantes. La exploración
se realiza de forma sistematizada. Detecta y caracteriza
todas las anomalías. Empieza por la exploración del
pubis, de la cara externa de los labios mayores y de los
surcos genitocrurales. Continúa con la exploración del
conjunto del periné y del margen anal, que se inspec-
ciona tras alisamiento. Si se observa una pérdida de los
pliegues radiales del ano, hay que pensar en una rotura
esfinteriana. El médico puede tener que pedirle a la
paciente que le indique con un dedo el lugar del dolor
o de la lesión vulvar. Una forma sencilla de evitar la
molestia que pueden sentir ciertas pacientes ante esta
maniobra, es la de pedirles que se pongan un guante de
usar y tirar. Señalar con un índice enguantado es un
gesto medicalizado y, por tanto, más neutro.
Inspección. Los labios mayores suelen estar reunidos
en la línea media. Se separan para permitir la explora-
ción de su cara interna, de los surcos interlabiales, de la
cara externa y del borde libre de los labios menores, del
capuchón y del glande clitoridiano. Se tensan los labios
menores para examinar el vestíbulo. Se colocan los
dedos índice y medio de la mano izquierda, para un
diestro, en cada extremidad posterior de la unión de los
labios menores y mayores. Manteniendo una leve
presión, el médico separa sus dedos hacia atrás y hacia
fuera. Hacia delante, el médico inspecciona el meato y
el orificio de las glándulas parauretrales (de Skene). Se
exploran después el himen o sus vestigios y el orificio
vaginal, siguiendo lateralmente con las caras internas de
los labios menores y hacia atrás con la fosa navicular. Se
observa el grado de dilatación vulvar espontánea y
cualquier posible malformación.
Palpación. Se realiza entre el pulgar y el índice.
Permite valorar el espesor y la flexibilidad de los labios
mayores y menores. Precisa las características semiológi-
cas de una posible tumefacción. La palpación permite
buscar una anomalía de las glándulas de Bartholin. La
glándula normal no se puede palpar. La búsqueda de un
quiste de la glándula de Bartholin derecha se realiza
colocando la yema del dedo índice derecho en el
interior de la vagina en un radio en posición de
19 horas. Se apoya el pulgar sobre la parte posteroex-
terna del labio mayor. Con un movimiento de pinza se
juntan los dos dedos para buscar una tumefacción. La
16
palpación de la glándula izquierda de Bartholin se hace
con una maniobra simétrica contralateral. Se debe
buscar una anomalía de las glándulas parauretrales con
el dedo índice intravaginal. Aparece como un endureci-
miento doloroso del lado afectado durante la palpación
periuretral de la pared vaginal anterior.
Inspección-palpación. Esta maniobra permite buscar
cicatrices de episiotomía o de desgarro obstétrico y
constatar la flexibilidad o induración, el dolor o su
ausencia. En caso de dispareunia, la búsqueda de una
fisura sagital de la fosa navicular debe ser minuciosa y
en ocasiones repetida. Esta fisura, a menudo descono-
cida, puede desencadenarse con movimientos del coito
y recidivar dolorosamente con cada relación sexual. La
fosa navicular es muy frágil en la mujer menopáusica.
Al exponer el vestíbulo, no hay que separar los dedos
demasiado bruscamente para no desencadenar de
manera iatrogénica una lesión idéntica.
Cuando el motivo de consulta es una dispareunia
orificial o una vulvodinia, cuya señal de alarma suele ser
una sensación de quemazón vulvar, localizada o difusa,
espontánea o provocada pero que nunca despierta a la
paciente que duerme, el uso de un colposcopio facilita
la búsqueda de un eritema vestibular espontáneo, a
menudo localizado en el orificio de las glándulas de
Bartholin o en las caras laterales de los restos del himen.
El ginecólogo debe intentar reproducir el dolor descrito
con el apoyo localizado, con prudencia, de un baston-
cillo de algodón húmedo. Este apoyo, que puede desen-
cadenar un eritema provocado, buscar igualmente
cualquier otra zona dolorosa, en particular fisural, sobre
el borde libre de los restos del himen [36].
Exploración neurológica. La exploración neurológica del
periné que se practica en consulta ginecológica no
pretende reemplazar a la exploración especializada si se
detecta una anomalía. Esta detección consta de la
exploración de la sensibilidad y de la búsqueda de los
reflejos. La sensibilidad de la vulva y del margen anal se
explora con la ayuda del tacto con un bastoncillo de
algodón o con la yema del dedo o con un ligero pin-
chazo con una aguja. La exploración de la sensibilidad
térmica se realiza aplicando alternativamente tubos de
ensayo llenos de agua caliente y agua fría. Si se observa
una hipoestesia o una anestesia hay que realizar una
exploración especializada completa que incluye el
análisis de los reflejos, incluidos los osteotendinosos.
Los principales reflejos del periné son el reflejo anal y
el bulbocavernoso. El pinchazo perianal o del margen
del ano provoca una contracción del esfínter: es el
reflejo anal (S4). Al golpear o pellizcar el clítoris se
provoca una contracción de los músculos bulbocaver-
nosos e isquiocavernosos: es el reflejo bulbocavernoso
(S3).
Otras maniobras. Se mide la distancia anovulvar, que
suele ser superior a 3 cm. Si se observa una distancia
menor, se habla de una degradación del núcleo fibroso
central del periné. Se mide así mismo la distancia
anosinfisaria, que suele ser de 5-8 cm. Puede observarse
claramente un prolapso. Si no, la mujer produce un
esfuerzo de apretar con la glotis cerrada, que puede
repetirse. La inspección permite distinguir el periné
posterior descendente, que se hincha ampliamente por
debajo de los isquiones durante el esfuerzo «inflándose»,
borrando así el surco interglúteo con protrusión anal,
del periné descendido, que sobrepasa espontáneamente
en reposo el nivel de los isquiones [35]. La incontinencia
urinaria de esfuerzo, que, en cambio, requiere una vejiga
llena para poder valorarla, puede observarse igualmente
desde la inspección realizando el esfuerzo repetido de
toser.
Ginecología-Obstetricia

A
C
Figura 7.
A. Espéculo de Cusco.
B. Espéculo de Cusco para paciente virgen.
C. Espéculo de Collin.
Exploración con espéculo
Tipos de espéculo. En países de nuestro entorno y en
la práctica diaria, se puede escoger entre dos espéculos
bivalvos: el espéculo de Cusco y el de Collin.
Espéculo de Cusco (Fig. 7A). Se trata de un espéculo
con dos palas. Su base ovalada, de diámetro constante,
permanece cerrada al abrir las palas. El espéculo de
Cusco es el más fácil de usar. Antes de introducirlo,
presenta las dos valvas reunidas y el tornillo de presión
en contacto con la empuñadura. Las palas se abren
apretando el tornillo. Esta maniobra mantiene el espé-
culo en la apertura escogida. Resulta más rápido juntar
las palas entre el pulgar y el índice y cerrar posterior-
mente el tornillo. El uso del espéculo de Cusco ha de
excluirse en caso de prolapso, ya que no puede desmon-
tarse. También es incómodo para las pruebas instru-
mentales. En cambio, es el que se adapta mejor a la
exploración de una mujer virgen o muy mayor. En este
caso, su forma es ligeramente diferente (Fig. 7B).
Espéculo de Collin (Fig. 7C). Es un espéculo desmonta-
ble. Tiene las valvas juntas con el tornillo arriba total-
mente suelto. Durante su introducción, una mano, que
en general es la izquierda para un diestro, coge y dirige
el espéculo. El índice y el pulgar de la mano derecha
cierran el tornillo, lo cual permite abrir las valvas.
Los espéculos de Cusco y de Collin existen en metal,
con longitud y grosor variables, con unas medidas
medias respectivas de 80-90 mm y de 26-32 mm. La
cara interna de las valvas es mate para evitar los reflejos.
En caso de sobrecarga ponderal, es necesario utilizar un
modelo de estatura grande. Ambos espéculos existen
también en plástico transparente de uso único. Los
espéculos de plástico se utilizan igual que los de metal.
Presentan la ventaja de ser transparentes, lo que facilita
la exploración de la vagina y el contacto es menos frío
para la paciente. Antes de cada introducción hay que
verificar que no presentan melladuras para evitar cual-
quier herida.
Ginecología-Obstetricia
Exploración ginecológica ¶ E – 43-A-10
A
45°
B
Figura 8. Colocación del espéculo (para un diestro).
A. Separar los labios con la mano derecha (pulgar e índice);
acercar el espéculo cerrado al orificio vaginal; apoyar fírmemente
sobre la horquilla.
B. Empujar con un ángulo de 45° el cuello en general hacia atrás
y abajo; abrir progresivamente el aparato y buscar el cuello para
visualizarlo entre las dos hojas del aparato.
Independientemente del instrumento que se elija, el
principiante ha de familiarizarse con su manipulación
antes de su uso clínico.
Colocación del espéculo
Elección del espéculo. La estatura del espéculo ha de
estar adaptada a la morfología de la paciente y tener en
cuenta cualquier posible malformación. El principiante
escoge el espéculo de Cusco, salvo en caso de prolapso.
El espéculo de Collin es más difícil de manejar. Permite
en cambio una excelente exposición de la zona cervico-
vaginal y cualquier práctica instrumental de la consulta.
Es el que se debe usar en caso de prolapso para realizar
la maniobra de las valvas anterior y posterior.
Colocación del espéculo (Fig. 8). Con la práctica se
perfecciona rápidamente la colocación del espéculo. El
principiante ha de recordar que:
• el espéculo debe introducirse sin lubricante para
poder tomar una posible muestra bacteriológica o
realizar un frotis cervicovaginal de detección. Sin
embargo, se puede humedecer con un poco de suero
fisiológico estéril;
• hacia delante, la región suburetral es muy sensible, así
como la región clitoridiana, mientras que hacia atrás
la horquilla suele ser poco sensible;
• la colocación es aún más fácil si se le ha explicado
todo a la paciente. Si desea ver el instrumento antes
de la exploración, hay que evitar enseñarle el modelo
más grande.
Excepto en caso de enfermedad o de un espasmo de
los músculos elevadores, la colocación del espéculo debe
ser indolora.
La primera fase consiste en poner en tensión y sepa-
rar los labios menores como en la inspección de la
vulva, lo cual expone el orificio vaginal. La paciente
17
E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica
Figura 9. Espéculo preparado con un preservativo. Cuando las
paredes laterales de la vagina se hernian entre las dos valvas del
espéculo, se puede introducir un dedo de guante o un preserva-
tivo, con su extremidad cortada, para mantenerlas separadas.
puede hacer un pequeño esfuerzo de empuje. El espé-
culo se introduce cerrado. Cuando el empujón de la
paciente abre el orificio vaginal, se introduce el espéculo
con las valvas en el eje horizontal. En otras situaciones,
se introduce con las valvas en un eje de 13-19 horas o
de 11-17 horas, dependiendo de las condiciones anató-
micas. Después se apoya firmemente el espéculo sobre la
horquilla, sin tocar la zona inframeática. La introduc-
ción en la vagina se lleva a cabo al tiempo que se
efectúa una rotación que coloca las valvas en posición
horizontal. Se empuja el espéculo hacia el fondo de la
vagina, a 45°, hacia el cuello, que suele estar abajo y
hacia atrás. El roce del espéculo no debe arrastrar
consigo los labios menores. Si fuese así, hay que sepa-
rarlos antes de abrir las valvas.
Una vez introducidos los tres cuartos aproximada-
mente de la longitud del espéculo, el médico comenzar
a abrir con precaución las valvas, que se van separando.
Se referencia el cuello, teniendo en cuenta que la vagina
relajada suele estar plegada y el cuello está liso. La
introducción del espéculo finaliza con la apertura total
de las valvas. Este movimiento permite que el cuello se
exponga entre las valvas.
Al final de la maniobra, la valva superior del espéculo
debe colocarse en el fondo de saco vaginal anterior y la
valva inferior en el fondo de saco vaginal posterior.
Dificultades y variantes. Si se separan las valvas dema-
siado pronto, las paredes vaginales se juntan por
delante. Es preferible retirar el espéculo y volver a hacer
la maniobra de forma adaptada. Si el útero está muy
retrovertido, el cuello puede ser muy anterior y alto por
detrás de la sínfisis púbica. Si el útero está muy antever-
tido, hay que buscar el cuello muy hacia atrás. El cuello
puede así mismo estar lateralizado, lo que modifica la
dirección de las valvas para conseguir una visión global.
Cuando sólo la valva anterior del espéculo se coloca en
el fondo de saco anterior y la valva posterior no visua-
liza correctamente el labio posterior del cuello, hay que
apoyar con una mano en el abdomen la zona suprapú-
bica para hacer resaltar el cuello entre las valvas. Si las
paredes laterales de la vagina se hernian entre las dos
valvas del espéculo, hay que escoger entre un espéculo
más ancho o un separador de Bret o, incluso, colocar un
segundo espéculo a 90° del primero. Sus valvas empujan
entonces las paredes vaginales. De manera más fácil, se
puede poner un preservativo o un dedo de guante con
su extremidad cortada en el espéculo (Fig. 9). Tras una
conización o tratamiento quirúrgico de un prolapso, el
relieve del cuello puede haber desaparecido completa-
mente. En este caso es preferible el uso de un espéculo
18
de Cusco para localizar el neoorificio cervical. En el caso
de una mujer histerectomizada, es más fácil utilizar el
espéculo de Cusco.
Exploración del cuello
Exploración macroscópica. La exploración del cuello del
útero permite estudiar su forma. Cónico en la mujer
nulípara, se vuelve cilíndrico en la multípara y se atrofia
tras la menopausia. El cuello puede presentar un alarga-
miento hipertrófico global o localizado en uno de sus
labios. La mucosa del exocérvix, tras haberla limpiado
con una compresa estéril y seca, suele ser lisa y rosada
mientras que la del endocérvix, cuando es visible, es
más roja. Se puede observar un posible pólipo. En la
mujer en período de actividad sexual, el moco es cada
vez más abundante, claro y fluyente en la primera
mitad del ciclo hasta la ovulación. En la segunda mitad,
el moco se «coagula» y su cantidad disminuye. Un
moco turbio o purulento es un signo de infección. Hay
que tomar una muestra citobacteriológica cervicovaginal
que incluya la búsqueda de Chlammydiae y micoplas-
mas. Si se observa un sangrado, hay que procurar ver si
tiene un origen alto o cervical.
Realización del frotis cervicovaginal de detección. El frotis
cervicovaginal se lleva a cabo sobre el cuello bien
expuesto, sin que haya habido relaciones sexuales ni
lavado íntimo en las 48 horas anteriores, pasada la
regla, una infección, un sangrado o tratamiento local.
Gracias a él se consigue obtener el máximo de muestra
de la zona de transformación donde nace la mayoría de
las lesiones cervicales uterinas.
Citología convencional llamada de Papanicolau: se
toma una primera muestra del exocérvix. El médico
utiliza una espátula de Ayre usando la extremidad mejor
adaptada a las condiciones anatómicas. La muestra se
toma realizando un movimiento rotatorio en el orificio
cervical, entre el epitelio cilíndrico macroscópicamente
rojo y el epitelio estratificado escamoso macroscópica-
mente rosa, como la vagina. La muestra obtenida se
extiende en una capa fina sobre una lámina portaobje-
tos, con un único movimiento uniforme. Se fija inme-
diatamente vaporizando la lámina con citofijador
colocado a 20 cm de la lámina portaobjetos. Si es
accesible, se barre siempre la zona de unión. Se prepara
un segundo portaobjetos con una muestra endocervical
con un bastoncillo de algodón estéril o con un cepillo
de endocérvix adaptado. Es muy importante escoger el
material más adecuado. La zona de la unión está a veces
interiorizada. Para que un frotis sea válido, tiene que
contener células endocervicales. La muestra endocervical
con un bastoncillo de algodón se realiza con movimien-
tos de ida y vuelta y de rotación, a 1 o 2 cm del endo-
cérvix. Para obtener una muestra adecuada con un
cepillo endocervical, ha de introducirse en el endocérvix
hasta que sólo se vean las cerdas de su base, girando
otra vez lentamente en semicírculo en un único sentido.
Se retira después el cepillo o el algodón. Se extienden las
células fijándolas inmediatamente. Se prepara un tercer
portaobjetos para una muestra citohormonal extraída
del fondo de saco vaginal, lateral o posterior. Hoy día
sólo presenta un interés limitado. Sin embargo, se debe
frotar electivamente una posible anomalía a distancia de
la zona de unión o sobre el fondo vaginal, secuela de
una histerectomía, y extender la muestra obtenida en
una lámina portaobjetos especial. Si hay dos cuellos, se
tomarán dos muestras. En caso de atrofia, el frotis puede
realizarse tras un tratamiento estrogénico local o general
adaptado. Se mandan posteriormente as láminas por-
taobjetos fijadas al laboratorio acompañados de los
datos biográficos y clínicos necesarios para su
interpretación.
Este método convencional puede dar falsos negativos
que se atribuyen bien a errores de lectura, bien a errores
de la muestra ligados a un defecto técnico de la persona
que ha obtenido la muestra o al hecho de no haber
Ginecología-Obstetricia

4 esta técnica tampoco se deja la cabeza del cepillo en el
1 en medio líquido son dependientes de una cadena
5 veces
3 Colposcopia. Se realiza en caso de frotis anómalo, pero
5 para algunos médicos es sistemática en una exploración
2 permite observar y controlar la zona de unión, realizar
Figura 10. Método de toma de muestra cervical uterina para
citología en medio líquido: raspar cinco veces el cuello con el
cepillo (1); dejar el cepillo desmontable en el frasco (2) inmovi-
lizándolo con la tapa (3) y retirar el mango (4); introducir, si
procede después de cortarla, la extremidad del cepillo del endo-
cérvix; agitar el frasco cuidadosamente cerrado (5).
tomado una muestra de la zona patológica. También se
pueden constatar defectos ligados al método mismo. La
lámina portaobjetos del frotis, en realidad, sólo com-
porta en promedio un 18% de las células recogidas [37].
Citología en medio líquido: se utilizan cada vez más
los sistemas de preparación de frotis en medio líquido.
Los más utilizados se hacen de dos maneras: bien por
filtración tras dispersión, colección de células al vacío
sobre una membrana y transferencia de las células sobre
una lámina portaobjetos, bien por centrifugado y
sedimentación gracias a un gradiente de densidad [37].
La toma de la muestra se realiza con un dispositivo
único que contiene una extremidad despegable. Actual-
mente se utiliza el Cervex-Brush, que suele permitir
tomar a la vez muestras del exocérvix y del endocérvix.
Para tomar la muestra, se centra este dispositivo en el
orificio cervical. Se hace una ligera presión hasta que las
cerdas del cepillo se adaptan a los contornos del cuello.
Las fibras centrales deben colocarse en el canal endocer-
vical, las fibras periféricas, que son más cortas, deben
quedar completamente en contacto con el cuello. El
médico entonces hace girar el cepillo manteniendo una
presión constante para barrer el exocérvix cinco veces,
en el sentido de las agujas de un reloj o al revés. El
material obtenido puede extenderse sobre varias láminas
portaobjetos para realizar una coloración clásica de
Papanicolau. Hay que «pintar» la lámina portaobjetos
con las dos caras del cepillo. En un frotis en medio
líquido siguiendo la preparación por centrifugado y
sedimentación gracias a un gradiente de densidad, la
parte despegable se introduce directamente en el frasco
donde se deja (Fig. 10). Si se observa una estenosis del
orificio cervical externo, hay que utilizar además el
mismo cepillo de endocérvix que para un frotis clásico.
Se corta la extremidad utilizada con unas tijeras intro-
duciéndola en el frasco con el cepillo. Se cierra entonces
el frasco y se agita intensamente durante algunos
instantes. Con la parte despegable y con el trozo del
cepillo, se envía el frasco al laboratorio con los mismos
datos que en el caso de un frotis convencional. Cuando
se utiliza la preparación por filtración tras dispersión,
colección de células al vacío sobre una membrana y
transferencia de las células sobre una lámina portaobje-
tos, se introduce el Cervex-Brush en el frasco, cuyo
fondo se presiona 10 veces haciendo que las fibras se
separen antes de girarlo vigorosamente para despegar
Ginecología-Obstetricia
Exploración ginecológica ¶ E – 43-A-10
todo el material recogido. Se tira entonces el Cervex-
Brush en un contenedor adaptado para la eliminación
de residuos con riesgo infeccioso, como lo son así
mismo los espéculos de un solo uso o cualquier otro
desecho. Un cepillo de endocérvix se trata de la misma
forma, haciéndolo girar 10 veces presionándolo contra
la pared del frasco antes de agitarlo vigorosamente. En
frasco. Tanto el método convencional como las técnicas
técnica de calidad. Ambas parecen ofrecer en la actuali-
dad resultados que difieren poco en términos de sensi-
bilidad y especificidad [38, 39].
de rutina en la consulta ginecológica. No se describe
aquí esta técnica, que está detallada en otro artículo de
este manual. En el caso que nos ocupa, la colposcopia
una cartografía con leyenda de las lesiones y dirigir las
biopsias. Después de cada exploración colposcópica, hay
que redactar un informe fechado que sirve de base de
comparación.
Exploración de la vagina. La exploración de los
bordes laterales de la vagina se hace una vez colocado
el espéculo, al mismo tiempo que el del cuello. Después
se realiza la exploración de las caras y bordes retirando
poco a poco el espéculo, que se desbloquea progresiva-
mente. La mucosa vaginal suele ser uniforme, rosada y
húmeda en período de actividad sexual, volviéndose
menos flexible y pálida tras la menopausia.
El diagnóstico de leucorrea se suele hacer gracias a la
exploración directa y al uso de microscopio durante la
consulta (Cuadro I). Si no es concluyente, hay que sacar
una muestra cervicovaginal completa, mejor dirigién-
dola al laboratorio. La exploración de la vagina puede
mostrar una formación quística, a menudo lateral, de
origen vestigial. Puede ser anterolateral. Hay que distin-
guirla entonces de un divertículo uretral cuya presión
exterioriza un poco de orina. La exploración permite
observar también una ulceración o una formación
vegetante. En particular en el fondo de saco posterior, se
pueden observar nódulos azulados y a veces erosionados
de una endometriosis rectovaginal. Hay que pensar así
mismo en una posible malformación, sobre todo si la
colocación del espéculo ha resultado anormalmente
difícil o si existe una anomalía cervical. Al final de la
exploración vaginal se retira el espéculo. Para que sea
indoloro, hay que liberar primero el cuello y cerrar
después el espéculo, retirándolo sin tocar la zona
inframeática, sin olvidar comprobar, durante la retirada
del espéculo, la ausencia de cualquier anomalía vaginal
que no se haya visto hasta entonces.
Casos particulares [4, 5, 33-35, 40, 41]. En caso de pro-
lapso o de incontinencia urinaria, es importante que la
exploración física se realice con la vejiga llena. Se
detecta primero en reposo, de manera estática, y des-
pués de forma dinámica, con un empuje máximo
mediante la maniobra de Valsalva, con toses repetidas,
en esfuerzo de retención, con la paciente en decúbito
dorsal y después semisentada o también en bipedesta-
ción con piernas y muslos separados, un pie sobre un
taburete, incluso en cuclillas por encima de un espejo
colocado en el suelo. Esta exploración busca un tras-
torno de la estática asociado o no a una IUE o a una
incontinencia fecal. Una exploración física negativa
debe repetirse si el motivo de consulta es una IUE. Para
detectar el escape de orina, a veces es necesario llenar la
vejiga con suero fisiológico y ayudarse de maniobras
facilitadoras, como el retroceso de una parte del pro-
lapso o la depresión de la fosa navicular.
En caso de prolapso o de IUE, la inspección observa
bien de entrada, bien tras el esfuerzo, elementos de un
19
E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica

Figura 11. Prolapso uterino exteriorizado (A, B).

Figura 12. Maniobra de la valva anterior que muestra un colpocele

posterior (misma paciente).
A. Colpocele posterior. Reposo.
B. Colpocele posterior. Maniobra de Valsalva.
C. Maniobra de la valva anterior mostrando un colpocele posterior.

prolapso anterior, posterior o mixto que hay que anali-
zar y cuantificar. Solicitar un esfuerzo de «retención»
puede hacer que los elementos prolapsados se reintegren
si los músculos del suelo pélvico son eficaces. Por el
contrario, la búsqueda de una pérdida de orina se realiza
tras un esfuerzo repetido de toser o de empuje con la
vejiga llena.
Se realiza la maniobra de las valvas para examinar por
separado las caras vaginales anterior y posterior. Se hace
con la ayuda de un espéculo de Collin desmontado, de
tamaño adaptado. Está precedida por la exploración con
el espéculo montado, que puede desenmascarar un
histerocele. Puede exteriorizarse o no un prolapso
uterino, ayudado si es necesario mediante una tracción
sobre el cuello con pinzas de Pozzi. Se puede observar a
veces en el momento de la inspección (Fig. 11).
Maniobra de la valva anterior. Se coloca la valva sobre
la cara anterior de la vagina que es rechazada. Cuando
la paciente empuja, esta maniobra permite exponer la
pared posterior de la vagina. Muestra la existencia de un
colpocele posterior con abombamiento del segmento de
Douglas, del segmento rectal o de ambos (Fig. 12).
Maniobra de la valva posterior. Conlleva dos etapas.
Primera etapa: se apoya la valva sobre la pared poste-
rior de la vagina sin enganchar el cuello uterino. Reduce
el abombamiento de la pared posterior (Fig. 13). Al
empujar la paciente, el ginecólogo busca hacia delante
la aparición aislada o sucesiva del saliente del segmento
uretral de la vagina estriado transversalmente o colpo-
cele del segmento uretral y, después, el saliente liso del
segmento vesical o colpocele del segmento vesical. En
un cistocele con defecto medio, desaparecen las estrías

20 Ginecología-Obstetricia

Figura 13. Maniobra de la valva posterior que muestra un colpocele anterior (ejemplo 1, misma paciente).
A. Colpocele anterior. Reposo.
B. Colpocele anterior. Maniobra de Valsalva.
C. Maniobra de la valva posterior con Valsalva que muestra un colpocele anterior.
D. Colpocele anterior. Maniobra de la valva anterior con Valsalva. No hay colpocele posterior.
vaginales, que se conservan en un cistocele con defecto
lateral, aunque las formas mixtas son frecuentes [35]
(Fig. 14). Puede observarse una IUE con el esfuerzo de
empuje o de tos repetido.
Segunda etapa: la maniobra de la valva posterior
engancha el cuello uterino. El cuello es rechazado hacia
arriba y hacia atrás. La pared vaginal anterior se pone
en tensión y se puede reducir un cistocele o «el efecto
pelota» de un prolapso uterino, al menos parcialmente.
Al empujar o al toser varias veces, se puede observar
entonces una pérdida urinaria.
Maniobra de Bonney. Cuando se observa una emisión
de orina con el esfuerzo, espontánea o tras la maniobra
de las valvas, se suele buscar con la maniobra de Bon-
ney si la recolocación del cuello vesical basta para hacer
desaparecer la incontinencia urinaria. En esta maniobra,
el médico levanta la pared anterior de la vagina y el
cuello vesical hacia arriba y hacia delante, detrás de la
sínfisis, con la ayuda de dos dedos bien colocados
lateralmente para no producir una compresión artificial
de la uretra. Se dice que la maniobra es positiva cuando
suprime el escape urinario con el esfuerzo. Se dice que
la maniobra es negativa cuando persiste la pérdida
urinaria. El médico coge un guante que le cubre el
antebrazo y utiliza una compresa para absorber la
posible orina. La maniobra de Bonney puede reempla-
zarse por la maniobra de Béthoux, que consiste en
introducir dos pinzas cubiertas de compresas en los
fondo de saco vaginales y empujar en dirección del
promontorio apoyándose en la horquilla vulvar durante
el esfuerzo de empuje o de tos de la paciente. Estas
Ginecología-Obstetricia
Exploración ginecológica ¶ E – 43-A-10
maniobras corrigen la incontinencia urinaria del
esfuerzo ligada a una cervicocistoptosis.
Otras maniobras. Para buscar una hipermovilidad
uretral o cervicocistoptosis no hay que depender sólo de
la maniobra de Bonney desde que se han desarrollado
técnicas de colocación de bandas infrauretrales.
La prueba de Q-TIP, que permite valorar la movilidad
uretral colocando un bastoncillo de algodón lubricado
en la uretra para medir el eje de este canal en relación
con la horizontal en reposo y con el esfuerzo de empu-
jar, lo cual demuestra una hipermovilidad uretral
cuando la variación del ángulo es superior a 30°, está
algo anticuada, por lo que ha sido sustituida por la
maniobra de mantenimiento de la uretra de Ulmsten.
Consiste en aplicar por toda la uretra, a 1 cm del meato
externo, una ligera presión con la ayuda de dos baston-
cillos o con una pinza entreabierta. Se considera que la
prueba es positiva cuando suprime los escapes urinarios
con el esfuerzo o al toser [35].
La exploración física de un trastorno de la estática
pelviperineal tiene como objetivo describir, cuantificar y
estadificar el prolapso. Las principales clasificaciones son
las de Baden y Walker y la clasificación POP-Q [35]. El
interés y los límites de estas clasificaciones están descri-
tos en este tratado.
Con independencia de la clasificación que se escoja,
ésta ha de estar perfectamente detallada en el expe-
diente médico, ya que dependiendo de estas constata-
ciones, lo más objetivas posible, pueden juzgarse los
resultados de una posible cirugía.
21
E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica

Figura 13. (continuación) Maniobra de la valva posterior que

muestra un colpocele anterior (ejemplo 1, misma paciente).
E. Colpocele anterior. Reposo.
F. Colpocele anterior. Pujo.
G. Colpocele anterior. Maniobra de Valsalva.
H. Colpocele anterior. Maniobra de la valva posterior.
I. Maniobra de la valva posterior con Valsalva que muestra un
colpocele anterior.

Puede resultar práctico volver a hacer estas explora-
ciones con la paciente en bipedestación, las piernas
separadas y con un pie sobre un taburete. Sólo se puede
realizar una exploración completa si ésta se asocia con
los tactos pélvicos.
Tacto vaginal
El tacto vaginal debe realizarse tras la exploración con
el espéculo. Si se ha previsto una exploración endoute-
rina, hay que colocar primero el espéculo para poder
por lo menos descartar una anomalía infecciosa, reti-
rándolo después, realizar el tacto vaginal y volver a
colocar el espéculo para hacer la exploración prevista,
teniendo en cuenta los datos del tacto vaginal.
El tacto vaginal se realiza utilizando uno o, mejor, dos
dedos, si es posible. Permite la exploración de una gran
parte de los órganos pélvicos siempre y cuando se asocie
siempre a la palpación abdominal.
Posición de la paciente. La paciente está en la
misma posición que durante la exploración con espé-
culo, con la vejiga y el recto vacíos. Se le explica en qué
consiste la exploración y, si fuese necesario, coloca los
puños cerrados bajo los glúteos.
Técnica. Las manos del médico han de estar bien
lavadas y llevar guantes. Se emplean el índice para un
tacto con un dedo y el índice y el medio para un tacto
con dos, bien lubricados con la ayuda de un producto
estéril.
El médico comienza separando con el pulgar y el
índice de una mano los labios para exponer el orificio
vaginal. Para el tacto con dos dedos, el medio de la otra
mano deprime suave pero firmemente la horquilla
vulvar (Fig. 15A). En este espacio expuesto hacia
delante, se introduce el índice sin dificultad (Fig. 15B).
Para un tacto con un dedo, sólo se introduce el índice.
Se dirigen el o los dedos a lo largo de la pared posterior
de la vagina, hacia atrás y hacia abajo, hasta llegar al
fondo de saco posterior. Se suben los dedos entonces
acercándose a la horizontal. Para usar la longitud
máxima del índice y del medio, se doblan los dos
últimos dedos hacia la palma de la mano, que topa con

22 Ginecología-Obstetricia
 Exploración ginecológica ¶ E – 43-A-10

Figura 14. Cistocele.

A. Reposo. Defecto medio.
B. Reposo. Defecto lateral.
C. Maniobra de Valsalva. Defecto mixto.

A B C
Figura 15. Tacto vaginal (para un diestro): la primera introducción del dedo medio se realiza como con el espéculo, separando los labios
menores con los dedos de la mano izquierda (A); las dos primeras falanges del dedo medio introducidas en la vagina deprimen la horquilla
hacia atrás; se desliza el índice derecho en el espacio despejado hacia delante (B); los dos dedos juntos se introducen a 45° hasta contactar
con el cuello uterino y después se horizontaliza en bloque mano-antebrazo; los dedos intravaginales buscan la mano colocada en el
abdomen, que realiza la maniobra inversa (C): el desplazamiento sincronizado y combinado de los dedos intravaginales y de la cara palmar
de la mano izquierda en el abdomen explora el conjunto de la pelvis menor accesible; la maniobra inversa (con los dedos medio e índice
izquierdos intravaginales y la mano derecha en el abdomen) permite la exploración del resto de la pelvis menor.

el periné. La cara palmar de la mano libre, izquierda
para un diestro, se coloca en la pared abdominal a
algunos centímetros por encima de la sínfisis púbica. El
médico deprime esta pared para acercar lo más posible
los órganos pélvicos a los dedos intravaginales
(Fig. 15C). La mano se desplaza al mismo tiempo que
los dedos vaginales: es un desplazamiento medio
cuando los dedos se encuentran en los fondos de saco
anterior o posterior y lateral en espejo cuando están en
los fondos de saco derecho o izquierdo. Cuando los
dedos de la mano derecha son intravaginales, estos
movimientos conjuntos unidos a las posibilidades de la

Ginecología-Obstetricia 23
E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica
pronosupinación, permiten la exploración de casi toda
la pelvis menor cuando las condiciones anatómicas lo
permiten (paciente delgada, dedos largos del médico).
En otras circunstancias (dedos del médico cortos,
paciente gruesa, etc.), la parte izquierda de la pelvis
menor no se puede analizar correctamente. Se debe
realizar entonces la maniobra simétrica para explorar la
mitad izquierda de la pelvis menor, con los dedos de la
mano izquierda en la vagina y la mano derecha sobre el
abdomen. La realización sucesiva de ambos tactos
vaginales es aconsejable siempre que el médico no tenga
la convicción de entrada de haber explorado completa-
mente la pelvis menor accesible.
Vagina. El tacto vaginal explora la vagina y valora su
longitud, su flexibilidad, las posibles anomalías congé-
nitas o adquiridas y las posibles cicatrices.
Cuello uterino. El tacto vaginal combinado con la
palpación abdominal permite examinar el cuello ute-
rino. Permite precisar la posición, la consistencia
normalmente firme y elástica, el volumen y la movili-
dad. Una laterodesviación sugiere una anomalía uterina
o anexial. Un dolor durante la movilización, sugiere una
infección o una endometriosis. Un embarazo incipiente
ablanda la parte superior del cuello uterino: es el signo
de Hégar.
Cuerpo uterino. La exploración del cuerpo uterino se
hace levantando el útero gracias a los dedos intravagi-
nales en dirección a la mano externa, que deprime la
pared con un movimiento inverso. Entre ambos, el
médico valora la situación del útero, su tamaño, su
orientación, su forma, su consistencia y su movilidad. Si
el útero está retrovertido, los dedos vaginales intentan
enderezarlo. Si no es posible, la exploración será menos
efectiva. Si el útero está en anteversión, los dedos
vaginales colocados en el fondo de saco anterior pueden
palpar la cara anterior del útero con la condición de que
la mano abdominal inmovilice el cuerpo uterino. Los
dedos abdominales pueden palpar la cara posterior de
un útero en anteversión normal si la mujer es lo sufi-
cientemente delgada.
Anexos. La palpación de los anexos se realiza con los
dedos vaginales alternativamente en cada uno de los
fondos de saco laterales, siempre de forma combinada.
Los dedos de la mano abdominal empujan para encon-
trar los dedos vaginales. Un anexo es anómalo si es
doloroso, con volumen aumentado o ambos. No hay
que confundir un tumor anexial con el ciego a la
derecha y el sigmoide a la izquierda. Si se palpa una
masa anexial, hay que valorar su tamaño, su forma, su
movilidad, su consistencia y su sensibilidad. En caso de
masa anexial, la movilización del cuello y del cuerpo
uterino no se transmiten. Por el contrario, cuando la
exploración bimanual muestra que la movilización de
una masa de origen pélvico está pegada al cuello, se
puede hablar de un origen uterino. Este signo clásico
puede estar ausente en caso de adherencia de una masa
anexial pegada al cuerpo uterino o en caso de una
pelvis menor completamente invadida. El dolor al
palpar los anexos sugiere un problema infeccioso o
endometriósico, aunque la sensibilidad y la especificidad
de la exploración física sean muy discutibles en estos
casos.
Fondo de saco anterior. Cuando los dedos vaginales
están en el fondo de saco anterior, la mano abdominal
puede insinuarse entre el pubis y el útero rechazado
hacia atrás. La palpación de la vejiga gracias al tacto
combinado puede sugerir una infección en caso de
dolor electivo, irradiado a menudo a lo largo de la
uretra, que se palpa igualmente, o cualquier otra lesión.
Fondo de saco posterior. El tacto vaginal puede detectar
en el fondo de saco posterior una sensibilidad sugestiva
de un derrame intraperitoneal, así como de nódulos
endometriósicos o neoplásicos.
24
Pared pélvica y músculos elevadores del ano. Los dedos
intravaginales exploran todas las paredes accesibles de la
pelvis menor y el tejido celular pélvico. Un dolor
provocado por la presión del canal de Alcock y de la
espina ciática sugiere una neuralgia pudenda. En caso de
que se observe dolor con la presión de las paredes de la
pelvis menor o de descubrir puntos gatillo, hay que
buscar los demás puntos dolorosos que pudieran evocar
un cuadro de fibromialgia [42]. El tacto vaginal permite
constatar igualmente la calidad de los músculos eleva-
dores [16, 40, 41, 43]. Los dedos índice y medio, ligera-
mente separados, se colocan en la cara posterior de la
vagina, a menudo en la unión de los dos tercios supe-
riores y del tercio inferior. Se encuentra la buena
posición tomando contacto con la correa de los eleva-
dores con las últimas falanges cerradas en forma de
garfio. Se pide a la paciente que contraiga el periné
imaginando que tuviera que retener orina o heces. Se
descarta una posible inversión de los efectos, así como
el uso compensador de los aductores, los glúteos o los
abdominales. Se comprueban la fuerza de la contracción
muscular, la duración de su mantenimiento y su repeti-
ción. El resultado se numera de 0 a 5. El 5 es el valor
que caracteriza una contracción importante, mantenida
y que se puede repetir varias veces.
Límites. El tacto vaginal es una exploración poco
costosa que puede repetirse varias veces, aunque es
falsamente sencillo. Sus resultados pueden estar modifi-
cados por las condiciones anatómicas (atresia, obesidad,
etc.) o psicológicas (pusilanimidad, vaginismo). En este
caso, honestamente hay que reconocer delante de la
paciente que la exploración no ha sido concluyente y
que se debe repetir en mejores condiciones o bien
solicitar pruebas complementarias.
La sensibilidad y la especificidad del tacto vaginal
difieren en función de la situación clínica, de las
condiciones anatómicas y de la experiencia del médico.
El médico muestra su buena praxis comparando siste-
máticamente los resultados clínicos con los resultados
de otras exploraciones de la pelvis.
Tacto anorrectal
Aunque no es sistemático, el tacto anorrectal es una
práctica complementaria que con frecuencia resulta
necesaria. En caso de retroversión, esta exploración
permite explorar el cuerpo uterino. Se previene a la
paciente sobre la práctica que se va a realizar y de su
importancia, solicitando su consentimiento. El tacto
anorrectal se practica con el índice bien lubricado, tras
haber cambiado de guantes. El índice palpa el contorno
del margen anal y se introduce en el canal anal hasta
llegar a la ampolla rectal. Esta exploración permite
palpar la pared rectovaginal, la cara posterior del cuello
del útero, el istmo y la zona de inserción de los utero-
sacros así como, casi siempre, una parte de la cara
posterior del cuerpo uterino. Permite explorar el fondo
de saco de Douglas y su contenido, así como los para-
metrios de cada lado. El parametrio derecho se palpa
más fácilmente con el índice derecho para un diestro. Si
el índice derecho no puede explorar correctamente el
parametrio izquierdo, sobre todo su porción distal, el
médico diestro usará el índice izquierdo. Como en el
tacto vaginal, el médico zurdo realiza la maniobra
inversa. Tras comprobar las paredes de la ampolla rectal,
el tacto anorrectal valora el tono del esfínter anal, el
estado muscular de las fibras puborrectales y la mucosa
del canal anal en toda su circunferencia. Se busca una
neuralgia pudenda mediante presión sobre las espinas
ciáticas. El tacto rectal permite así mismo examinar el
himen en la mujer virgen. En caso de violencia sexual,
debe quedar constancia en un registro completo
específico.
Ginecología-Obstetricia

Tacto bidigital
La combinación del tacto vaginal con el rectal
requiere que se coloquen, según las circunstancias, el
índice intravaginal y el medio intrarrectal de una sola
mano o el índice de cada una de las manos, uno intra-
vaginal y el otro intrarrectal. Permite examinar de arriba
abajo el fondo de saco de Douglas y la pared rectovagi-
nal y valorar la tonicidad y la calidad del núcleo fibroso
central del periné. Se confirma el diagnóstico de elitro-
cele cuando se detecta con el esfuerzo en el colpocele
posterior el epiplón o un asa del intestino delgado. Se
diferencia así del rectocele, donde el dedo intrarrectal
protruye y encuentra el dedo intravaginal sin interposi-
ción. En caso de duda, se puede repetir el tacto bidigital
con la paciente de pie realizando un esfuerzo de
empuje.
Síntesis
Al finalizar la anamnesis y la exploración física, la
consulta no ha finalizado todavía.
El médico invita a la paciente a vestirse y a sentarse
de nuevo frente a él en el despacho. Es el momento de
la síntesis.
Síntesis e información
Deber de información
La comunicación médica presenta un carácter asimé-
trico. Se supone que el médico sabe, demuestra destreza
y saber estar, mientras que la paciente no sabe nada. El
potencial desequilibrio de poder que genera esta situa-
ción se corrige con el deber de aconsejar y la obligación
de informar. Esta obligación reposa en bases éticas,
deontológicas y legales. El ginecólogo tiene la responsa-
bilidad de comprobar que se reúnen las condiciones
para una comunicación eficaz y pertinente, base de una
buena relación médico-paciente. En la presentación y
síntesis de los elementos disponibles, el médico puede
ayudarse de dibujos o maquetas para mejorar sus expli-
caciones. El momento de la síntesis y de la información
puede considerarse como una inversión de la situación
de la anamnesis. Aquí es el médico el que habla mien-
tras que la paciente escucha. Las palabras utilizadas han
de estar adaptadas al vocabulario de la paciente, que el
médico habrá descifrado durante la anamnesis. El
médico ha de tener especial cuidado en respetar un
buen equilibrio entre su comunicación verbal y la no
verbal, sobre todo su mímica. Cuanta más ansiedad
genere la información en la paciente, mayor habrá de
ser el dominio de las herramientas de comunicación.
«La información debe ser leal, clara y apropiada» (artí-
culo 35 del Code de Déontologie Médicale [CDM]). Ha
de tratar tanto el estado de la paciente, mencionado el
diagnóstico sugerido, su previsible evolución con o sin
tratamiento, las investigaciones y los cuidados, como los
riesgos inherentes a estas investigaciones y a estos
cuidados. En cada una de estas etapas, hay que asegu-
rarse de que la paciente no tiene preguntas y ha com-
prendido todo. Una manera sencilla y segura de saberlo
es pedirle que reformule el problema. La información es
la base del consentimiento o del rechazo explicado de
la paciente. «Debe conseguirse siempre el consenti-
miento de la paciente examinada o tratada, etc.» (artí-
culo 36 del CDM). A partir del momento en que se
conoce la existencia de un riesgo invalidante o mortal,
el médico debe informar a la paciente, quien puede
negarse a correrlo o puede en todo caso valorar por sí
misma la relación beneficios/riesgos. En países de
nuestro entorno, la carga de la prueba de la información
recae sobre el médico. La prueba de la información es
difícil. Puede basarse en «todos los medios»: un escrito
firmado, el recurso a un testigo, una prueba por presun-
ción. Entre los elementos de presunción, se debe insistir
en el historial y correo médicos.
Ginecología-Obstetricia
Exploración ginecológica ¶ E – 43-A-10
Historial médico
El historial médico se basa en el secreto profesional y
ha de conservarse bajo la responsabilidad del médico de
tal manera que sólo pueda ser accesible al médico o al
personal autorizado, sometido a las mismas reglas de
confidencialidad que él. Cada médico tiene sus costum-
bres y sus abreviaturas pero hay que subrayar la impor-
tancia de anotar de forma precisa y fechada los datos de
la anamnesis y de la exploración física. Los esquemas
tienen una leyenda y sus datos están cifrados. Permiten
comparaciones objetivas posteriores. Las informaciones
ofrecidas a las pacientes sobre el diagnóstico y el
tratamiento propuesto, así como el consentimiento o
rechazo de la paciente, también se anotan. En caso de
rechazo, se debe mencionar que la evolución previsible
en ausencia de tratamiento ha sido explicada y hay que
registrar la fecha del rechazo. La informatización del
historial médico debe seguir las leyes sobre privacidad
vigentes. El historial médico, elemento potencial de
prueba por presunción, puede ser reclamado por la
autoridad judicial, así como el correo médico.
Correo médico
El ginecólogo debe solicitar siempre el consenti-
miento de la paciente para redactar por principio un
correo de información a su médico de familia. Existen
varias soluciones posibles para respetar la obligación de
información, las reglas deontológicas, el secreto profe-
sional y garantizar la continuidad de los cuidados.
Independientemente de la solución adoptada, el correo
puede ser una prueba por presunción tan válida como
el expediente médico.
En todos los casos y siempre que sea posible, la
información ha de poder seguirse de cerca. El deber de
información, la carga de la prueba y las obligaciones
relativas a los derechos de los enfermos, transforman el
tipo de consulta médica y han hecho evolucionar la
relación médico-paciente, hacia una consulta que
finaliza con «una decisión médica compartida» [44]. Al
desarrollar la participación de la paciente en la toma de
decisión médica, con o sin entrega de documento
escrito, esta evolución positiva y respetuosa del princi-
pio de autonomía de la persona mejora lo que se ha
dado en llamar «la observancia», que anticipa una
posible «educación terapéutica de la paciente». La
adhesión de la paciente a la decisión médica es aún
mejor si el médico ha corregido los desconocimientos
identificados y ha hecho hincapié en la adecuación
entre sus expectativas iniciales, sus preferencias y la
propuesta terapéutica decidida conjuntamente.
Síntesis y decisión médica
Muy a menudo, la situación es relativamente sencilla.
La consulta se termina con la indicación de una explo-
ración o de un tratamiento que el médico mismo pone
en marcha.
La formalización de la decisión médica se ha sistema-
tizado en el desarrollo de la medicina basada en la
evidencia [45]o medicina por las pruebas. Este desarrollo
se basa en la formulación clara de la pregunta clínica
que plantea el problema de la paciente y en un análisis
exhaustivo y crítico de la literatura médica dedicada a
su resolución. La aplicación escalonada en nivel de
pruebas de las respuestas de la literatura al problema
individual de la paciente constituye la parte científica de
la toma de decisión médica. El considerable desarrollo
de la información médica disponible hace que sea
imposible, para un médico aislado, realizar él mismo el
análisis crítico de la integridad de la información
médica, aunque respete escrupulosamente el deber de
formación médica continuada al cual está sometido. La
toma de decisión se apoya pues en las opiniones y
recomendaciones editadas por los organismos responsa-
bles. Igualmente se desarrollan árboles de decisión cada
25
E – 43-A-10 ¶ Exploración ginecológica
vez más detallados realizados mediante sofisticadas
.
herramientas informáticas, con frecuencia accesibles
directamente por internet durante la consulta. Todas
estas ayudas aportan bases a la decisión médica pero,
sin embargo, no la resumen. La decisión médica está
basada, por supuesto, en el análisis de los hechos, pero
implica responder a las necesidades y expectativas de
una paciente determinada en una situación precisa. Con
frecuencia, debe tomarse esta decisión en caso de
incertidumbre, en «zonas grises» [46] donde no está
disponible o no es aplicable ninguna prueba científica y
validada. En estos casos, las ayudas magistrales o
impuestas no pueden reemplazar a la experiencia del
médico, ni cambiarse por el resultado del original
intercambio que representa cada consulta. Se debe pues
anotar siempre por qué se ha tomado tal decisión para
una paciente determinada, sobre todo si dista de las
normas habituales, con el fin de poder explicarla y
justificarla en caso necesario. Si son posibles varias
opciones, se detallan sus ventajas y riesgos respectivos.
Entre dos consultas, se ofrece a la paciente un retraso en
la toma de decisiones. El médico no debe nunca dudar
en aconsejar a la paciente que solicite una segunda
opinión. Si se tienen varias opiniones, cada médico
consultado tiene el mismo deber de información. Cada
médico debe asegurarse de que ha ofrecido bien la
información y que ha sido comprendida.
Si se prevé una investigación o una intervención
complementaria que el médico no puede realizar,
redacta un escrito dirigido al compañero escogido de
acuerdo con la paciente, proponiéndole enviar una
copia para el médico responsable del tratamiento.
■ Conclusión
La exploración ginecológica es una práctica médica
específica que obedece a un cierto número de reglas
semiológicas, deontológicas y legales. Permite obtener
informaciones clínicas jerarquizadas sobre las cuales se
basan las decisiones tomadas en el transcurso de la
consulta especializada en la que se integra. Esta consulta
de ginecología es proteiforme y, por una parte, imprevi-
sible. Conjuga el diálogo y los conocimientos de dos
personas. La paciente desconoce lo que tiene pero sabe
lo que desearía. El médico sabe lo que la paciente podría
tener pero tiene que descubrir lo que tiene y lo que
quiere. Tras un intercambio equilibrado, la paciente,
informada puede dar o rechazar su consentimiento.
Como cualquier consulta médica, la consulta ginecoló-
gica conjuga «el arte de la incertidumbre y la ciencia de
las probabilidades» [46]. Se termina cuando ha alcanzado
su objetivo: el mejor compromiso tras compartir los
conocimientos.
“ Para recordar
La exploración ginecológica consta de tres etapas:
la anamnesis, la exploración física y la síntesis.
Requiere el dominio de las técnicas de
comunicación, principalmente de la herramienta
de la anamnesis. Los datos obtenidos tras una
exploración general, la exploración de las mamas
y una exploración ginecológica propiamente
dicha constituyen las bases de la decisión médica,
la cual será mejor si se establece junto a la paciente
y paralelamente a la recogida de los datos y al
análisis de los hechos, habiendo tenido en cuenta
las perspectivas y actitudes de la paciente.
26
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Clinique gynécologique (Professeur Claude Hocké), Hôpital Saint-André, Centre hospitalo-universitaire de Bordeaux, 1, rue Jean Burguet,
33000 Bordeaux, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Boutet G. Examen gynécologique. EMC (Elsevier Masson
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