GUAS RECIENTES (2013): Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for

Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

Nota del autor: uso y reproduccin de los contenidos de este blog, GRATUITOS. Al hacer uso de los contenidos, cita
mi blog (ejemplo: "tomado del blog: jrminterna.blogspot.com: perlas clnica medicina interna, accedido el 17 de
octubre de 2013). Visita nuestra publicidad (recuadros laterales o inferiores) para poder continuar ofreciendo
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Ttulo de la Gua Original: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock: 2013.
Publicada en: www.ccmjournal.org February 2013 Volume 41 Number 2.
La sepsis es definida como la presencia probable o documentada de infeccin junto con manifestaciones sistmicas de la
misma. Es una respuesta inmune sistmica deletrea secundaria a infeccin, que puede llevar a sepsis severa, definida
como sepsis ms disfuncin orgnica inducida por sepsis o hipoperfusin tisular.
Choque sptico: sepsis severa ms hipotensin que no mejora con fluido terapia.

Hipotensin inducida por sepsis: presin arterial sistlica <90 o presin arterial media <70 o disminucin de la presin
sistlica mayor de 40 mmHg o menos que 2 desviaciones estndar debajo de lo normal para la edad en ausencia otras
causas de hipotensin.
Hipoperfusin tisular inducida por sepsis: definida como hipotensin inducida por infeccin, lactato elevado, u oliguria.

Resucitacin temprana del paciente sptico durante las seis primeras horas despus
de su reconocimiento.
Tratar a los pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis, definida como hipotensin que persiste despus de
reto de volumen inicial o lactato mayor de 4 mmol/l. Durante las primeras seis horas de resucitacin, las metas son:
- Presin venosa central entre ocho y 12 mmHg. Si el paciente est en ventilacin mecnica, presin venosa central
de 12 a 15 mmHg. La disminucin de la taquicardia en el sptico es un marcador til de mejora del llenado intravascular.
- Presin arterial media mayor de 65 mmHg.
- Gasto urinario mayor igual que 0,5 ml por kilo por hora.
- Saturacin de oxgeno de la vena Cava Superior o saturacin mixta de oxgeno entre 70 o 65%, respectivamente.
Ambos, son marcadores de un adecuado volumen intravascular en presencia de hipoperfusin tisular. De no alcanzarse
esta meta, se debe recurrir a la infusin de dobutamina, a un mximo de 20 g por kilo por minuto, o
transfusin de glbulos rojos empacados para alcanzar un hematocrito mayor igual de 30%.
- Se sugiere guiar la resucitacin con lactato. Una resucitacin ptima tratar de normalizarlo. ste es un marcador
de hipoperfusin tisular. Puede usarse como alternativa a la presin venosa central.

Hemocultivos

Tomarlos previo a terapia antibitica. Los cultivos pueden esterilizarse pocas horas despus de la primera dosis de
antimicrobiano.
- Obtener el mismo aislamiento desde un dispositivo de acceso vascular central y otro perifrico, aumenta la
probabilidad que el germen aislado sea el responsable. Si el hemocultivo del dispositivo de acceso vascular central es ms
tempranamente positivo que el dispositivo perifrico, ms de dos horas antes, eso implica que el acceso vascular
probablemente es la fuente de infeccin.
- El volumen de sangre recomendado por cultivos es de 10 ml.
- Los cultivos cuantitativos o semicuantitativos de secreciones de tracto respiratorio se recomiendan para el
diagnstico de neumona asociada al ventilador, pero su valor diagnstico no es claro.
- Pro calcitonina. Su utilidad para discriminar el patrn inflamacin aguda de sepsis de otras causas de inflamacin
generalizada no ha sido demostrada.
- Uso de 1,3 B-D glucano. Esta prueba ha mostrado resultados positivos, en trminos de rapidez de su resultado
ms que el cultivo estndar. Su principal dificultad radica en los falsos positivos detectados cuando hay colonizacin.

Identificacin y control del foco sptico:

- Realizar los estudios de imagen apropiados para confirmar el foco de infeccin. Debe efectuarse un diagnstico
anatmico especfico y controlarlo de forma emergente (en el caso de infeccin necrosante de tejidos blandos, peritonitis,
colangitis, infarto intestinal). La intervencin debe llevarse a cabo dentro de las primeras 12 horas despus del
diagnstico.
- En el caso de necrosis peri pancretica presumiblemente infectada, se recomienda tener una conducta expectante
mientras se delimita el tejido viable y no viable, previo al drenaje.
- Cuando se requiere control de la infeccin en un paciente gravemente sptico, debe utilizarse la intervencin ms
efectiva con el mnimo insulto fisiolgico (por ejemplo, drenaje percutneo preferible sobre drenaje quirrgico de un
absceso).

Antibiticos:
Administrar terapia de amplio espectro dentro de la primera hora de reconocimiento del choque sptico y sepsis grave sin
foco sptico. Con cada hora de retraso para el inicio de antibiticos, aumenta sustancialmente la mortalidad.
- Los patgenos ms comunes que causan choque sptico en pacientes hospitalizados son bacterias gram positivas,
seguidas por gram negativas y microorganismos bacterianos mixtos.
- Si se considera Candida spp como gente etiolgico probable usar terapia antifngica emprica. El uso de
equinocandinas se prefiere en pacientes con enfermedad grave, en aquellos tratados previamente con agentes
antifngicos y cuando se sospecha la presencia de Candida glabrata.
- Los factores de riesgo para candidemia: estado neutropnico o inmunocomprometido, terapia antibitica
intensa previa y colonizacin de mltiples sitios.
- Reevaluacin diaria de la terapia antimicrobiana para descalamiento cuando sea apropiado. Esta prctica
no slo favorece el perfil de resistencia de las bacterias sino que tambin reduce la probabilidad que el paciente desarrolle
super infeccin con otros organismos resistentes o patgenos, tales como Candida Spp, Clostridium difficile, o
Enterococo faecium resistente a vancomicina.
- Terapia antibitica combinada: usar dos familias distintas de antibiticos (agente beta-lactmico con un
macrlido, fluoroquinolona, o aminoglucsido). Esta estrategia est especialmente recomendada para
pacientes con infeccin por Pseudomonas aeruginosa.
- Los clnicos deben ser conscientes que los de hemocultivos sern negativos en un significativo porcentaje
de casos de sepsis severa o choque sptico (cercano al 50%); muchos de estos casos son muy probablemente
causados por bacterias u hongos.

Prevencin de infeccin.
- Se sugiere el uso de descontaminacin oral selectiva y descontaminacin digestiva selectiva como
mtodos para reducir la incidencia de neumona asociada al ventilador. Esta estrategia, debe ser aplicada en lugares
donde ha mostrado ser efectiva.
- Se recomienda el uso de gluconato de clorhexidina para descontaminacin oro farngeo.
(Las recomendaciones anteriores no han podido ser demostradas como efectivas en los distintos estudios)

Terapia hdrica:
- Resucitacin inicial con cristaloides considerando la adicin de albmina en pacientes que requieran cantidades
sustanciales de cristaloides para mantener presin arterial media (sta recomendacin est basada en un meta anlisis
publicado en el ao 2011, volumen 39 en la misma revista que publica las presentes guas)
- Evitar la formulacin de Hetastarch hidroximetilalmidon PM alto que ya no se ocupa. (Estudios VISEP, CRYSMAS,
6S y CHEST no mostraron ningn efecto o incluso aumento de mortalidad)
- Se recomienda Reto de volumen inicial en pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis y en aquellos
con sospecha de hipovolemia, para alcanzar un mnimo de 30 ml/kg de cristaloides (algunos pacientes pueden necesitar
administracin ms rpida y cantidades mayores).
- Las medidas ms efectivas para determinar una adecuada reanimacin hdrica son la variacin de la presin de
pulso y la variacin de volumen sistlico.

Vasopresor:

- Norepinefrina es el vasopresor de primera lnea para mantener la presin arterial media mayor de 65mmHg. Esa
meta es relativa. Por ejemplo, en un paciente con hipertensin arterial no controlada esta presin arterial media puede
ser demasiado baja. Es importante evaluar, adems de la presin arterial, la perfusin global y regional, las
concentraciones de lactato, la perfusin drmica, el estado mental y el gasto urinario.
- Aunque lo ideal es usar volmenes altos de lquidos para compensar el choque sptico, a menudo es necesario
usar un vasopresor inicial de emergencia, cuando el choque es grave y la presin diastlica es demasiado baja.
- Podra ser razonable, de requerirse un vasopresor adicional, aadir epinefrina.
- La vasopresina mayor de 0,03 U/min, puede sumarse a la norepinefrina para aumentar la presin arterial media a
rango adecuado y disminuir la dosis de norepinefrina.
- Las bajas dosis de vasopresina no se recomiendan como vasopresor inicial para la sepsis; su uso se
restringe a las situaciones de choque refractario a dosis mayores de 0,03 a 0,04 U/minuto.
- No se recomienda el uso de dopamina salvo en circunstancias altamente seleccionadas como pacientes con bajo
riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa.
- El uso de fenilefrina no se recomienda de rutina excepto en arritmia seria asociada a norepinefrina; cuando se
conoce de antemano que el paciente tiene gasto cardiaco alto y presin arterial baja o terapia de salvamento cuando la
terapia con vasopresores/inotrpicos y bajas dosis de vasopresina (todos juntos) han fallado para alcanzar la meta de
presin arterial.
- La dopamina incrementa la presin arterial media y el gasto cardiaco por incremento del volumen sistlico y la
frecuencia cardiaca; en cambio la norepinefrina incrementa la presin arterial media por su efecto vasoconstrictor con
poco cambio en la frecuencia cardiaca y menos incremento del volumen sistlico en comparacin con dopamina.
- La norepinefrina es ms potente que la dopamina y puede ser ms efectiva en reversar la hipotensin.

- La dopamina es particularmente til en pacientes con funcin sistlica comprometida pero causa ms taquicardia
y puede ser ms arritmognica. Puede influenciar la respuesta endocrina del eje hipotlamo hipfisis con efectos
inmunosupresores.
- La epinefrina es una opcin vlida. Aunque estudios en animales han sugerido efectos deletreos sobre la
circulacin esplcnica y la produccin de hiperlactatemia, no hay evidencia de peores desenlaces con este frmaco. El
efecto sobre el lactato, tiene que ver con el estmulo a los receptores beta adrenrgicos en el msculo
esqueltico, incrementando el metabolismo aerbico. En pacientes que usen este medicamento, no debe usarse el
aclaramiento del lactato como gua para la resucitacin.
- La Fenilefrina, tiene efectos sobre el receptor alfa adrenrgico, y es el medicamento que menos produce
taquicardia; puede disminuir el volumen sistlico y por ello no es recomendable su uso de rutina.
- El mtodo de monitorizacin ideal en el choque sptico, es el catter arterial.
- Se recomienda el uso de dobutamina en presencia de disfuncin miocrdica o signos de hipoperfusin a pesar de
un adecuado volumen intravascular y presin arterial media. No se ha demostrado su utilidad en el uso de rutina en
choque sptico sin las condiciones anteriormente descritas.

Uso de corticoides:
Podra ser razonable evitar el uso de hidrocortisona intravenosa en pacientes con choque sptico si hubo adecuada
resucitacin con fluidos y uso de vasopresor. Si a pesar de las medidas anteriores, nos alcanzan las metas adecuadas, la
dosis de hidrocortisona intravenosa es a 200 mg/da en infusin continua. Parece que esta estrategia disminuye el
incremento de la glucemia y del sodio srico.
- El estudio CORTICCUS que fall para demostrar beneficio en mortalidad con el uso de esteroide, no contempl
una distribucin de los pacientes en relacin a su presin arterial, involucrando pacientes relativamente sanos.
- No est indicada la realizacin de la prueba de estimulacin con ACTH
para identificar al grupo de pacientes que deben recibir hidrocortisona.

- Si se us terapia con esteroides, suspenderlos cuanto se retire el vasopresor.

TABLAS SUPLEMENTARIAS

H. Vasopresores
1. La terapia con vasopresores inicialmente para apuntar una presin arterial media (PAM) de 65 mm Hg (1C grado).
2. La noradrenalina como la primera opcin de vasopresores (1B grado).
3. Epinefrina (aadido a y potencialmente sustituido para norepinefrina) cuando se necesita un agente adicional para
mantener la adecuada la presin arterial (2B grado).
4. vasopresina 0,03 unidades / minuto pueden ser aadidos a la norepinefrina (NE) con la intencin de cualquiera de
elevar MAP o disminuyendo NE dosis (UG).
5. vasopresina en dosis bajas no se recomienda como el nico vasopresor inicial para el tratamiento de la
hipotensin inducida por sepsis y dosis de vasopresina superiores a 0,03 hasta 0,04 unidades / minuto deben
reservarse para el tratamiento de rescate (que no se logre una adecuada MAP con otros agentes vasopresores) (UG).
6. La dopamina como agente vasopresor alternativa a la norepinefrina slo en pacientes muy seleccionados (por
ejemplo, los pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y absoluta o relativa bradicardia) (2C grado).
7. La fenilefrina no es recomendable en el tratamiento del shock sptico, excepto en los casos en que (a) es la
norepinefrina asociado con arritmias graves, (b) el gasto cardiaco es conocido por ser alto y presin arterial
persistentemente baja o (c) como salvamentoterapia cuando combinados inotrpicos / frmacos vasopresores y baja
dosis de vasopresina no han logrado alcanzar el objetivo MAP (1C grado).
8. Dosis bajas de dopamina no debe ser utilizado para la proteccin renal (grado 1A).
9. Todos los pacientes que requieren vasopresores tienen un catter arterial colocado
I. Terapia inotrpico
1. Una prueba de infusin de dobutamina hasta 20 microgramos / kg / min administrarse o aadido a vasopresores
(si est en uso) en presenciade (a) disfuncin miocrdica como sugiere presiones elevadas cardacos llenado y bajo

gasto cardaco, o (b) signos continuos dehipoperfusin, a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y MAP
adecuada (1C grado).
2. No usar una estrategia para aumentar el ndice cardaco a niveles supranormales predeterminados (1B grado).

J. Los corticosteroides: capacitan receptores adrenrgicos para uso de DVA

1. No usar hidrocortisona intravenosa para el tratamiento de pacientes con shock sptico adultos si la reanimacin
adecuada de lquidos y vasopresores la terapia son capaces de restaurar la estabilidad hemodinmica (ver metas
para Resucitacin inicial). En caso de que esto no es posible, le sugerimos hidrocortisona intravenosa sola a una
dosis de 200 mg por da (2C grado).
2. No usar la prueba de estimulacin con ACTH para identificar adultos con shock sptico que deben recibir
hidrocortisona (2B grado).
3. En los pacientes tratados hidrocortisona cnico cuando vasopresores ya no son necesarios (2D grado).
4. Los corticosteroides no ser administrados para el tratamiento de sepsis en ausencia de choque (1D grado).
5. Cuando se da la hidrocortisona, use flujo continuo (2D grado).
Administracin K. Sangre Producto
1. Una vez hipoperfusin tisular ha resuelto y en ausencia de circunstancias atenuantes, como la isquemia
miocrdica, severa hipoxemia, hemorragia aguda o enfermedad isqumica del corazn, le recomendamos que la
transfusin de glbulos rojos se producen slo cuando la concentracin de hemoglobina disminuye a <7,0 g / dl para
apuntar a una concentracin de hemoglobina de 7,0 -9,0 g / dl en adultos (1B grado).
2. No utilizar eritropoyetina como tratamiento especfico de la anemia asociada a la sepsis grave (1B grado).
3. El plasma fresco congelado no se puede utilizar para corregir las anormalidades de coagulacin de laboratorio en
ausencia de sangrado o planeado invasiva

procedimientos (2D grado).

4. No utilizar antitrombina para el tratamiento de la sepsis grave y shock sptico (1B grado).
5. En los pacientes con sepsis grave, administrar profilcticamente cuando los recuentos de plaquetas son <10.000 /
mm3 (10 x 109 / l) en ausencia sangrado de aparente. Sugerimos transfusin profilctica de plaquetas cuando los
recuentos son <20.000 / mm3 (20 x 109 / l) si el paciente un riesgo significativo de hemorragias. Conteos ms altos
de plaquetas (50,000 / mm3 [50 x 109 / L]) se aconseja para el sangrado activo, ciruga, o procedimientos
invasivos (2D grado)
L. Las inmunoglobulinas
1. No usar inmunoglobulinas intravenosas en pacientes adultos con sepsis grave o shock sptico (2B grado).
M. selenio
1. No usar selenio intravenosa para el tratamiento de la sepsis grave (grado 2C).
N. Historia de las Recomendaciones relativas al uso de protena C activada recombinante (rhAPC)
Se proporciona una historia de la evolucin de las recomendaciones del SSC para rhAPC (ya no est disponible).
O. Ventilacin Mecnica del sndrome de insuficiencia respiratoria aguda inducida por sepsis (SDRA)
1. Objetivo un volumen corriente de 6 ml / kg de peso corporal predijo en pacientes con sepsis inducida por SDRA
(grado 1A vs 12 ml / kg).
2. presiones meseta medirse en pacientes con SDRA y la meta inicial de lmite superior para presiones meseta en
una forma pasiva inflados
pulmn sea 30 cm H2O (1B grado). Aplicarse 3. Una presin positiva espiratoria final (PEEP) para evitar el colapso
alveolar al final de la espiracin (atelectotrauma) (1B grado).

4. Las estrategias basadas en alto en lugar de los niveles ms bajos de PEEP pueden usar para los pacientes con la
sepsis inducida moderada o grave SDRA (2C grado).
5. maniobras de reclutamiento pueden utilizar en pacientes con sepsis grave con hipoxemia refractaria (2C grado).
6. posicionamiento prono ser utilizado en pacientes con SDRA inducida por sepsis con una relacin PaO2 / FiO2 100
mm Hg en instalaciones que tienen experiencia con este tipo de prcticas (2B grado).
7. Que mecnicamente ventilado pacientes con sepsis se mantendr con la cabecera de la cama elevada a 30-45
grados para limitar riesgo de aspiracin y para prevenir el desarrollo de la neumona asociada a ventilacin
mecnica (1B grado).
8. Que la ventilacin con mascarilla no invasiva (VNI) se utiliza en esa minora de pacientes con SDRA inducida por
sepsis en los que los beneficios de la VNI han sido cuidadosamente considerado y se cree que son mayores que los
riesgos (2B grado).
9. Que un protocolo de destete estar en su lugar y que los pacientes con ventilacin mecnica con sepsis grave
someterse espontnearespirar ensayos regularmente para evaluar la capacidad de interrumpir la ventilacin
mecnica cuando se cumplen los siguientes requisitos: a) despertable; b) hemodinmicamente estable (sin agentes
vasopresores); c) no hay nuevas condiciones potencialmente graves; d) bajo ventilatorio y los requisitos de presin
final de la espiracin; y e) requisitos de baja FiO2 que se puedan cumplir entregados de forma segura con una
mscara facial o cnula nasal. Si la prueba de respiracin espontnea tiene xito, se debe considerar para la
extubacin (1A grado).
10. Contra el uso rutinario del catter de arteria pulmonar en los pacientes con sepsis inducida por SDRA (grado 1A).
11. Una estrategia fluido conservadora en lugar de liberal para los pacientes con sepsis inducida por SDRA
establecidos que no tienen evidencia de hipoperfusin tisular (1C grado).
12. En ausencia de indicaciones especficas, tales como broncoespasmo, no utilizando la beta 2-agonistas para el
tratamiento de la sepsis inducida por SDRA (1B grado)
P. La sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular en Sepsis

1. sedacin continua o intermitente minimizarse en pacientes con sepsis respiratoria mecnica, apuntando puntos
finales de valoracin especficos (1B grado).
2. Los agentes bloqueadores neuromusculares (NMBAs) pueden evitar si es posible en el paciente sptico sin SDRA
debido al riesgo debloqueo neuromuscular prolongado despus de la interrupcin. Si NMBAs debe mantenerse, ya
sea bolos intermitentes comoinfusin requerida o continua con el monitoreo de la profundidad del bloqueo del tren
de cuatro hijos se debe utilizar (1C grado).
3. Un curso corto de NMBA no mayor de 48 horas para los pacientes con SDRA primeros sepsis inducida y una PaO2 /
FiO2<150 mm Hg (2C grado).
P. control de la glucosa
1. Un enfoque de gestin de la glucosa en sangre protocolizado en pacientes de UCI con sepsis grave que comienza
la dosificacin de insulina cuando 2 niveles consecutivos de glucosa en sangre son> 180 mg / dL. Este enfoque
protocolizado debe apuntar una glucemia superior 180 mg / dL en lugar de un objetivo de glucosa en sangre
superior 110 mg / dL (1A grado).
Valores de glucosa en sangre
2. controlarse cada 1-2 horas hasta que los valores de glucosa y velocidades de infusin de insulina son estables y
luego cada 4 horas a partir de entonces (1C grado).
3. Los niveles de glucosa obtenidos con las pruebas de sangre capilar en el punto de atencin de interpretarse con
cautela, ya que tales medidas no pueden estimar con precisin la sangre arterial o los valores de glucosa en plasma
(UG).

Terapia de Reemplazo Renal R.

1. continuas terapias de reemplazo renal y hemodilisis intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis grave
y aguda insuficiencia renal (2B grado).

2. Utilice las terapias continuas para facilitar la gestin del equilibrio de lquidos en pacientes spticos
hemodinmicamente inestables (2D grado).

S. Terapia Bicarbonato
1. No usar la terapia de bicarbonato de sodio con el propsito de mejorar la hemodinmica o reducir los requisitos de
vasopresores en pacientes con hipoperfusin inducida-acidemia lctica con pH 7.15 (2B grado)
T. trombosis venosa profunda profilaxis
1. Los pacientes con sepsis severa reciben pharmacoprophylaxis diarias contra el tromboembolismo venoso (TEV)
(1B grado). Esto deberallevarse a cabo con heparina diaria subcutnea de bajo peso molecular (HBPM) (grado 1B
frente a dos veces al da HNF, 2C gradofrente a tres veces al da HNF). Si el aclaramiento de creatinina es <30 ml /
min, usar dalteparina (grado 1A) u otra forma de HBPM quetiene un bajo grado de metabolismo renal (2C grado) o
HNF (grado 1A).
2. Los pacientes con sepsis grave ser tratados con una combinacin de terapia farmacolgica y la compresin
neumtica intermitentedispositivos siempre que sea posible (2C grado).
3. Los pacientes spticos que tienen una contraindicacin para el uso de heparina (por ejemplo, trombocitopenia,
coagulopata severa, sangrado activo, reciente hemorragia intracerebral) no recibe pharmacoprophylaxis (1B grado),
pero reciben tratamiento profilctico mecnica, talescomo medias de compresin graduada o dispositivos de
compresin intermitente (2C grado), a no ser contraindicada. Cuando el riesgodisminuciones comienzan
pharmacoprophylaxis (2C grado).
U. Estrs lcera Profilaxis
1. profilaxis de lcera de estrs utilizando bloqueador H2 o inhibidores de la bomba de protones puede dar a los
pacientes con sepsis grave / shock sptico que tiene factores de riesgo de sangrado (1B grado).

2. Cuando se utiliza la profilaxis de la lcera de estrs, los inhibidores de la bomba de protones en lugar de ARH2 (2D
grado)
3. Los pacientes sin factores de riesgo no reciben profilaxis (2B grado).
V. Nutricin
1. Administrar por va oral o enteral (si es necesario) la alimentacin, como tolerado, ms que cualquiera de ayuno
completo o disposicin de solamente intravenosa dentro de las primeras 48 horas despus de un diagnstico de la
sepsis grave / shock sptico (2C grado).
2. Evitar la alimentacin completa calrica obligatoria en la primera semana, sino sugerir la alimentacin de baja
dosis (por ejemplo, hasta 500 caloras por da), slo como tolerada (2B grado).
3. Utilice la glucosa intravenosa y la nutricin enteral en lugar de la nutricin parenteral total (NPT) solo o nutricin
parenteral enjunto con la alimentacin enteral en los primeros 7 das despus de un diagnstico de la sepsis grave /
shock sptico (2B grado)
.4. Utilice la nutricin sin suplementacin inmunomodulador especfico en lugar de proporcionar la nutricin
inmunomodulador especficola suplementacin en pacientes con sepsis grave (grado 2C).
W. Establecimiento de objetivos de Cuidado
1. Discutir objetivos de los cuidados y el pronstico con los pacientes y las familias (1B grado).
2. Incorporar objetivos de la atencin en el tratamiento y la planificacin de la atencin al final de su vida, utilizando
principios de cuidados paliativos en su caso (1B grado).
3. Los objetivos de la direccin de la atencin tan pronto como sea posible, pero a ms tardar dentro de las 72 horas
de ingreso en la UCI (2C grado).