REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD

Caso Clínico
Docentes:
Dra. Josy Mendoza Br. María Alejandra Tua.
Dra. Yesenia Galindo
Dra. Mary Arenas

Barquisimeto, 2021
Datos de Identificación

Edad: Fecha y lugar de

nacimiento: 06/07/1950
71 años. Barquisimeto

C.C.C
Fecha de ingreso en el
servicio:
Procedencia:
13/07/2021.
Barquisimeto edo Lara

Historia # 50-79-07
Motivo de Consulta

Dolor Abdominal
Enfermedad actual

09/07/2021 13/07/2021
Diagnóstico Presuntivo

Crisis Hipertensiva tipo Urgencia

Antecedentes Personales
Patológicos
Hipertension Arterial desde hace 5 años, en
tratamiento con Hidroclorotiazida 12.5 mg VO OD

Fibrilacion auricular en tratamiento con Bisoprolol

5 mg OD y Warfarina 5 mg (Lunes, miercoles y
viernes)

Ataque isquemico transitorio hace 5 años

Antecedentes Personales
Patológicos

Refiere alergia a IECA y ARA 2 (no precisa)

Niega Diabetes, Asma u otra enfermedad cronica

 Antecedentes
Familiares

Madre: Fallecida por Diabetes

Padre: Fallecido por IAM

Hijos: (5) aparentemente sanos

 Antecedentes Personales
No Patológicos
Hábitos miccionales 5
Cafeico: 1 taza Diaria veces al día, amarillas Religión: Católica
claras, sui generis

Alcoholicos: Ocasional,
tipo cerveza, sin llegar Hábito evacuatorio:
a la embriaguez. evacuaciones 2 veces Ocupación: Chofer
Abandonado hace 10 al día, bristol 3.
años.

Niega habito chimoico, Hábito onirico: Sueño

tabáquico y drogas nocturno reparador, 8
ilicitas. horas.
 Examen Funcional

• Niega
variabilidad de
peso.

• Niega cambios en
el hábito
evacuatorio

NIEGA SINTOMAS.
Examen Físico de Sala

• PA: 180/110mmHg , PAM: 133 mmHg, FR: 18rpm, FC: 126 lpm,
StO2: 95% aire/ambiente, Peso: 72 kg, Talla: 1,67 m, IMC: 25.8
kg/mts2

• Piel y mucosas húmedas y normocoloreadas

• Afebril al tacto
• Llenado capilar < 3 segundos

• Normocéfalo
• Sin tumoraciones ni reblandecimientos
 • Simétricos
• Esclera y conjuntiva integra
• Pupilas isocoricas normorreactivas a la luz

• Conducto auditivo externo permeable sin lesiones ni

secreciones. Fosas nasales permeables, sin lesiones.
• Cavidad oral: Comisura labial sin desviación, mucosa oral
húmeda, edentula parcial.
• Simétrico, centrado, movilidad activa y pasiva presente, sin
ingurgitaciones, no se palpan adenomegalias.

• Tórax normoconfigurado, simétrico, normoexpansible, ruidos

respiratorios presentes en ambos hemitorax, con agregados
crepitantes finos bibasales; ruidos cardiacos arrítmicos,
hipofoneticos, con tendencia a la taquicardia, sin soplos, ápex
no visible
• Globoso a expensas de panículo adiposo, se evidencia herida
quirúrgica en región supra e infraumbilical cubierta por aposito
limpio, ruidos hidroaereos presentes, blando, no doloroso a la
palpación, puntos renoureterales negativos, puño percusión
negativa, sin visceromegalias.

• Simétricas, móviles, sin edema

• Consciente
• Orientado en tiempo, espacio y persona
• Lenguaje claro y coherente
• Sensibilidad superficial y profunda conservada
• FM 4/5, ROT 2/4
• Pares craneales indemnes.
Paraclínicos de Ingreso
EXAMEN 08-07-2021 11-07-2021
HB 13.7 gr/dl 13.6 gr/dl
HTO 42.3 % 43.2 %
VCM
HCM
CHCM
WBC 11.600 x mm³ 13.900xmm³
SEG 89% 86%
LINF 11% 14%
PLT 100.000 xmm3 205.000xmm³
GLICEMIA 89.3 mg/dl
UREA 50.1 mg/dl
CREATININA 1.34 mg/dl
PROTEINAS TOTALES 6.2 g/dl
ALBUMINA 3.2 g/dl
GLOBULINA 3.0 g/dl
VSG 50 mm/h
Proteina C reactiva 192.0 mg/dl
Dimero D 1.80 mg/dl
TP 16.3 seg

TP Control 12.5 seg

TPT 27.5 seg

TPT Control 30.0 seg

INR 1.34
ISIS 1.09
Covid – 19 rapid test por hisopado nasal NEGATIVO
 Evolución Intrahospitalaria

Iqx: Laparotomía media supra e infraumbilical + hemicolectomía derecha +

anastomosis de iliotransverso termino terminal.

Dos dias posterior a su ingreso a sala, en horas de la madrugada:

• PA: 200/100 mmHg

• Fc: 128 lpm
• Pulso irregular
• Fr: 18 rpm
• Neurológico: Consciente, lenguaje disartrico, parálisis facial central derecha, signo
de focalización: hemiparesia derecha a predominio braquial. FM: 0/5 en MSD, 2/5
En MID, ROT: ¾ En MSD y 2/4 en MID.
Discusión del Caso
Clínico
Recopilación de Datos Clínicos

Cifras Tensionales elevadas Hemiparesia

Palpitaciones Parálisis facial central Disartria
Derecha
 Posible Diagnóstico
Síndrome de déficit neurológico
 Causas de déficit neurológico:

Infecciosas Meningitis
Neoplásicas Tumor Cerebral
Vasculares Enfermedad Cerebro
Vascular
 Meningitis
Inflamación de las membranas que rodean al cerebro y medula espinal

Causas: Clínica:
• Bacteriana • Fiebre
• Viral • Cefalea
• Micótica • Fotofobia
• Rigidez de nuca
• Alteración del nivel de conciencia
• Convulsion

http://www.svinfectologia.org/index.php/publicaciones/consensos/28-generales/63-meningitis.html
Enfermedad Cerebro Vascular
Que Factores de Riesgo presenta el paciente para
Enfermedad Cerebro Vascular?

No modificables Modificables

Masculino Hipertensión Arterial no

controlada

Edad: > 55 años Fibrilación Auricular

Sobrepeso

POM de cirugía abdominal

Uso de anticoagulantes
orales
 ECV Hemorrágico:
Se trata de una extravasación de sangre dentro de la cavidad craneal,
secundaria a la rotura de un vaso sanguíneo por diversos mecanismos.
Causas:
Clasificación HTA, Aneurismas,
Malformaciones arteriovenosas
• Hemorragia Intracerebral
Colección de sangre dentro del parénquima • Hemorragia Subaracnoidea
cerebral o dentro de los Ventriculos, Extravasación de sangre hacia el
producida por rotura vascular espontanea o espacio subaracnoideo .
traumática.
 Clínica
HI
• Súbito
• Cefalea
• Pérdida progresiva del nivel de
consciencia
• Hemiplejia contralateral
• Respiracion alterada
• Signo de babinski bilateral
• Ocurren con el paciente despierto y
sometido a alguna tensión
https://www.acnweb.org/guia/g1c12i.pdf
HSA
• Cefalea intensa holocraneana y de
aparición brusca.
• Pérdida de consciencia
• Vómitos
• Presencia de signos meníngeos
• (Rigidez de nuca)
• Ocurren con el paciente despierto y
sometido a alguna tensión
ECV Isquémico:
Conjunto de manifestaciones clínicas que aparecen como consecuencia de la
alteración cuantitativa o cualitativa del aporte circulatorio a un territorio
encefálico lo cual produce un déficit neurológico durante mas de 24 horas. Y
consecuentemente indica la presencia de necrosis tisular.

Causas
• Aterotrombótico • Embolico

Secundario a estenosis u oclusión de una Oclusión de una arteria

arteria intracraneal por alteración intracraneal producida por un
ateroesclerótica. embolo originado en otro
punto del sistema vascular.
 ECV Isquémico
Clínica
• Inicio < agudo, focalización neurológica y máximo déficit neurológico en las
primeras horas.

Afectación de la arteria cerebral media

Hemiplejía contralateral
Parálisis facial
Afectación sensitiva en la misma área.
Afasia motora en las lesiones izquierdas o disartria.
Hemianopsia homónima
Parálisis de la mirada conjugada hacia el lado opuesto

https://www.acnweb.org/guia/g1c12i.pdf
Posibles Diagnósticos

ECV HEMORRAGICO VS ECV ISQUÉMICO

Tomografía Craneal
24 horas
Tomografía Craneal (72 h)

Lesiones Hipodensas en región

parieto occipital izquierda
Lesiones Hipodensas en region parieto occipital izquierda
 Diagnósticos Finales
1. SINDROME DE DEFICIT NEUROLOGICO: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
ISQUEMICA EN REGION PARIETO OCCIPITAL IZQUIERDA

2. TRASTORNO DEL RITMO: FIBRILACION AURICULAR

3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA

4. POSTOPERATORIO DE LAPAROTOMIA MEDIA SUPRA E INFRAUMBILICAL +

HEMICOLECTOMIA DERECHA + ANASTOMOSIS DE ILIOTRANSVERSO TERMINO
TERMINAL
Plan Terapéutico del ECV
Isquémico

Invertir o disminuir la cantidad de tejido infartado con:

• Medidas de mantenimiento
• Trombolisis
• Anticoagulación
• Fármacos antiplaquetarios
• Neuroprotección
 Medidas de Mantenimiento

• Via aerea permeable

• Mejorar la perfusion cerebral del area isquemica
• Mantener cifras tensionales optimas: No descender más de 20%
PAM. Captopril, labetalol o Enalapril

 Trombolisis
• Activador tisular del plasminógeno recombinante (r t -P
A): Dosis segura: 0.9mg/kg EV en las primeras 3 horas.

• INDICACIONES:
– Diagnóstico de ictus isquémico
– Tiempo de administración: < 3 horas
– TAC sin hemorragia o edema
– Edad > = 18 años
– Consentimiento
• CONTRAINDICACIONES:
– TA > = 185/110
– Plaquetas < 100.000; Hto < 25%; gluc > 400 o < 50
– Tto con heparina 48 h previas, TPT prolongado o INR elevado
– Síntomas que mejoran con rapidez
– Antecedente de TCE, hemorragia o ictus 3 meses previos
– Cirugía mayor 14 días previos
– Hemorragia digestiva en 21 días previos
– IM reciente
 Anticoagulación

• Puede usarse heparina de bajo peso molecular:

enoxoparina a 1mg/kg cada 12 horas.

 Antiplaquetarios

• Aspirina : segura y produce claro beneficio, en la fase aguda del

ictus (primeras 48 horas). 100mg/día.
• Inhibidor de glucoproteína IIb/IIIa: Clopidrogel
 Neuroprotector

Proporcionar un tratamiento que prolongue la tolerancia

cerebral a la isquemia

• Somazina (Citicolina). Ampolla de 500mg 1-2 veces al día o 1

comprimido 1-3 veces al día por 2-6 meses.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN.