HC / C.

C _________________

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

Fecha: ___ / ___ / _______ /

Nombre y Apellido: ________________________________________________ Edad: _________

Masculino Femenino Dirección: __________________________________________

Lugar de nacimiento: ______________________________ fecha de nacimiento: ___ / ___ / _____

Teléfono: __________________ Cel :_________________ tel. Acudiente:____________________

Desempeño laboral: _______________________________________________________________

Última visita al odontólogo : ________________________________________________________

Antecedentes odontológicos:
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Antecedentes Familiares :
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Motivo de consulta: _______________________________________________________________

Dolor :_______________ Control:__________________ encías :_________________________

Restauración protésica : _________________________ otro, cual: __________________________

Enfermedad actual:
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Consultorio odontológico, carrera 8 # 9-80, local 103 Garagoa (Boy); Dra. Ivone Dayana Alfonso
Dueñas; Dr. Diego Alirio Alfonso Dueñas ; Odontólogos Universidad NACIONAL de Colombia.
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Aspecto del Paciente:_____________________ Cara:_________________ Labios:______________

Palpación de ganglios:_________________________ Orejas:_______________________________

ATM (articulación temporomandibular):________________________________________________

Presión Arterial:_________________________

Examen clínico intraoral :

Carrillos:_________________ Mucosa:_________________ Frenillos:________________________

Encía:___________________ Lengua :________________ _ Paladar:________________________

Exámenes Complementarios :

_____ Panorámica

RX ______ Periapical Laboratorio:________________________________

__________ OTRO

Observaciones: ___________________________________________________________________

Consultorio odontológico, carrera 8 # 9-80, local 103 Garagoa (Boy); Dra. Ivone Dayana Alfonso
Dueñas; Dr. Diego Alirio Alfonso Dueñas ; Odontólogos Universidad NACIONAL de Colombia.
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ODONTOGRAMA

Diagnóstico y Plan de tratamiento:

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Doy fé que la información suministrada en verídica y autorizo al Dr.(a):______________________

_______________________ a realizar los tratamientos pertinentes.

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Firma del Paciente Firma Dr. (a)

Consultorio odontológico, carrera 8 # 9-80, local 103 Garagoa (Boy); Dra. Ivone Dayana Alfonso
Dueñas; Dr. Diego Alirio Alfonso Dueñas ; Odontólogos Universidad NACIONAL de Colombia.
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SECUENCIA DEL TRATAMIENTO:

FECHA DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO ABONO FIRMA PACIENTE

Consultorio odontológico, carrera 8 # 9-80, local 103 Garagoa (Boy); Dra. Ivone Dayana Alfonso
Dueñas; Dr. Diego Alirio Alfonso Dueñas ; Odontólogos Universidad NACIONAL de Colombia.