Caso clínico 3:

Un paciente varón de 57 años, con antecedentes de insuficiencia renal crónica (IRC) estadio 3,
tabaquismo y abuso de alcohol y drogas (cannabis y cocaína pasta base), fue hospitalizado
inicialmente durante abril de 2017 por pérdida de peso, hemorragia gastrointestinal, epistaxis,
hematuria macroscópica, pancitopenia (hemoglobina 7,8 g/dL, recuento de leucocitos 3.980/µL;
recuento de plaquetas 14.000 µL) e hipoalbuminemia. Se registró un leve soplo medio sistólico.
Recibió un ciclo corto de ceftriaxona y clindamicina, no precisó transfusiones y fue dado de alta
tras ser estabilizado. No se realizaron hemocultivos y el soplo se atribuyó a anemia. Reingresó un
mes después con disnea de esfuerzo, tos con esputo hemoptoico pero sin fiebre.

Las exploraciones revelaron la persistencia de anemia macrocítica, trombocitopenia y aparición de

hematuria microscópica con hematíes dismórficos (100%). El TAC detectó derrame pleural bilateral
y el análisis del líquido mostró un trasudado. La velocidad de eritrosedimentación (VSG) era de 66
mm/h. El análisis microbiológico de un lavado broncoalveolar descartó tuberculosis e infecciones
fúngicas. Un examen de médula ósea descartó un trastorno linfoproliferativo. No se llegó a un
diagnóstico definitivo y fue dado de alta con terapia de vitamina B12-ácido fólico y controles de
seguimiento. A las tres semanas reingresó, con estreñimiento, edema de miembros inferiores,
hemoptisis, dolor abdominal por hepatomegalia y lesiones de Janeway. Persistía la pancitopenia y
la prueba de Coombs directa fue positiva. En la radiografía de tórax se detectó derrame pleural
bilateral y cardiomegalia. Un ecocardiograma transtorácico (ETT) indicó disfunción contráctil global
(fracción de eyección del 35%) y una valvulopatía aórtica degenerativa con dos vegetaciones.

Tras hemocultivos, se inició tratamiento empírico con ceftriaxona y ampicilina como parte del
manejo global de su insuficiencia cardiaca. Evolucionó con hipotensión, fiebre, taquipnea e
insuficiencia cardiaca persistente siendo trasladado a la UCI donde recibió fármacos vasoactivos y
ventilación mecánica no invasiva. Como los hemocultivos fueron negativos, se solicitaron estudios
serológicos para Bartonella sp. que resultaron positivos a títulos altos para B. henselaey B.
quintana (IFI IgG 1/16,384 - 1/16,384). Se obtuvieron los antecedentes de contacto con un gato
doméstico (Tabla 1). Se añadió doxiciclina (100 mg vía oral dos veces al día) al tratamiento. Una
ecocardiografía de seguimiento reveló una válvula aórtica flemonosa con un absceso en la válvula
aórtica, y se añadió azitromicina como terapia de rescate. Fue remitido a otro hospital, donde se le
practicó una sustitución mecánica de la válvula aórtica. Se obtuvo una muestra de tejido durante la
cirugía para la amplificación por PCR del ADN ribosómico 16s seguida de secuenciación. Los
resultados indicaron la presencia de B. quintanain la muestra de tejido valvular. Evolucionó
satisfactoriamente, pero permaneció con disfunción miocárdica grave (fracción de eyección del
ventrículo izquierdo del 22%). Este caso se definió como una endocarditis definitiva (Tabla 1). El
paciente tenía un nivel socioeconómico bajo según la información del seguro médico. La prueba
del VIH fue negativa.

Parameter Case 1 Case 2

Age in years, gender 57, male 67, male
Cannabis, cocaine pasta base and alcohol
Habits Alcohol abuse
abuse
Contact with cats Positive Positive
Socioeconomic status Low, no income Low income group, below percentile 25th
Parameter Case 1 Case 2
Symptoms initiation
4 months (weigth loss) 3 months (effort dyspnea)
before admission
Pancytopenia with multiple site bleeding.
Main clinical picture Cerebrovascular accident
Congestive heart failure thereafter
Findings associated to
infectious endocarditis Mild systolic murmur Janeway lesions Holosystolic murmur of recent appearance.
during physical exam
ESR 66 mm/h 61 mm/h
Hematuria Present, 100% dysmorfic cells Present, 90% dysmorfic cells
C3-C4/ Rheumatoid
Not done Hypocomplementemia and elevated RF
factor (RF)
Blood cultures Negative Negative
Main echocardiogram Aortic valve vegetations, global contractile Mitral valve tendineous cord rupture with
findings dysfunction vegetations
Bartonella serology by B. henselae IgG 1/16,384 B. quintana IgG B. henselae IgG 1/32,768
IFA 1/16,384 B. quintana IgG 1/16,384
16S Ribosomal DNA
amplification and Positive for B. quintana Not done
sequencing
Antibiotic treatment after
Ceftriaxone + doxycycline + azithromycin.
Bartonella infection Doxycycline + rifampin + gentamycin
Gentamycin was not used by CRF Stage 3
diagnosis
Brain infarct with massive hemorrhagic
Outcome Aortic valve replacement. Discharged alive
transformation, Deceased
Definitive case Definitive case
1 major criterion (valve vegetations, abscess) 1 major criterion (valve vegetations) + 3 minor
Case classification
+ 3 minor criteria (vascular: Janeway lesions; criteria (vascular: embolic brain infarct;
according to modified
immunological: glomerulonephritis; immunological: hycomplementemic
Duke criteria
microbiological: Positive B. quintana detection glomerulonephritis; microbiological: serological
in valve tissue) evidence of Bartonella sp. infection)

Actividades:

Realice un glosario de los términos de este caso

 Pancitopenia: es una disminución en tres tipos de células sanguíneas: glóbulos rojos,

blancos y plaquetas. Esto por infecciones virales, enfermedades autoinmunes, quimio,
radio y algunos medicamentos.
 Epistaxis: Sangrado de Nariz
 Hipoalbuminemia: Es una condición donde existen bajos niveles de albumia, que es una
proteína de la sangre, la cual se encarga de mantener la presión osmótica de la sangres.
 Disnea de esfuerzo: dificultad para respirar durante el ejercicio o actividad física.
 Tos con esputo hemoptoico: Expulsión de esputo (moco o flema) teñida de sangre durante
la tos. Provocado por bronquitis, neumonía, tuberculosis, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, cáncer de pulmón.
 Anemia macrocítica: Es donde los glóbulos rojos son más grande de lo normal. La
producción de glóbulos rojos (médula y transportan O2) es insuficiente, lo que puede
disminuir la cantidad de oxígeno transportado a los tejidos del cuerpo.
 Trombocitopenia: Disminución del número de plaquetas en la sangre.
 Hematíes dismórficos: Son glóbulos rojos anormales que pueden indicar alguna
enfermedad renal, se ven deformes o tienen una forma irregular que pueden indicar daño
en los túbulos renales o en la membrana glomerular del riñón.
  Derrame pleural bilateral: Acumulación de líquido en el espacio entre los dos pulmones y
la membrana que los cubre, generando dificultad para respirar y dolor en el pecho. Las
causas comunes pueden ser enfermedades cardíacas, insuficiencia renal, neumonía,
cáncer de pulmón.
 Líquido mostró trasudado: líquido que se acumula en el espacio entre los pulmones, se
caracteriza por tener bajo contenido de proteínas y baja concentración de células.
 Velocidad de eritrosedimentación: Se usa para detectar una variedad de condiciones
inflamatorias y auto inmunitarias. Se puede observar a través de un tubo de ensayo.
 Hemoptosisu: Es la expectoración de sangre proviniente de los pulmones o vías
respiratorias.
 Dolor abdominal por hepatomegalia: Es un agrandamiento del hígado. Puede ser causado
por el hígado graso no alcohólico, si no por sobrepeso, diabetes y el colesterol alto.
 Lesiones de janeway: Lesiones cutáneas, como manchas rojas en la piel, planas o
ligeramente elevadas. Se pueden ubicar en las palmas de las manos, plantas de los pies,
yemas de los dedos y uñas. Esto a causa de microorganismos en el torrente sanguíneo.
Puede ser provocada por una endocarditis. *Sepsis, respuesta inflamatoria sistémica grave
del cuerpo a una infección, suele ocurrir cuando el cuerpo combate una infección
bacteriana, viral, fúngica o parasitaria.
 Prueba de Coombs directa positiva: Se utiliza para detectar presencia de anticuerpos
contra los glóbulos rojos en la sangre. Esto puede ser porque el mismo sistema inmune del
paciente está atacando sus propios glóbulos rojos.
 Disfunción contráctil global: Significa que todas las partes del corazón se contraen al
mismo tiempo y con la misma fuerza, permitiendo una circulación sanguínea adecuada y
una función cardiaca normal.
 Valvulopatía aórtica degenerativa con dos vegetaciones: Es un examen para observar la
coordinación y eficiencia del músculo cardiaco. Si existe una disminución puede indicar
una variedad de afecciones cardiacas, como enfermedades coronarias, insuficiencia
cardiaca, miocardiopatía.
 Bartonella sp: Es una bacteria gramnegativa que puede generar enfermedades en los
humanos. Se transmite por pulgas, piojos, garrapatas, mosquitos.
 B. Henselaey: Enfermedad que se puede causar por arañazo de gatos.
 B. quintana: Conocida como la fiebre de las trincheras en humano, transmitida por piojos.
Los síntomas incluyen fiebre, dolor de cabeza, dolor muscular, articular, fatiga y erupción
cutánea.

¿Cuál es el agente etiológico del cuadro clínico descrito?

B. quintana

¿Qué especie se aisló en este caso de bacteriemia?

Se aisló B. Quintana, por la muestra de tejido valvular.

¿Cuál es el reservorio de este microorganismo y cuál puede ser la vía de ingreso en este caso?

El reservorio de la B. Quintana puede ser en humano y en piojos corporales. Puede entrar al

cuerpo del humano por la mordedura de un piojo infectado donde deposita sus heces. Puede
ingresar por piel lesionada, mucosas, boca o nariz.

La vía de ingreso puede haber sido el gato doméstico con el cual vivía, o también por tener un nivel
socioeconómico bajo por lo cual la higiene no es totalmente la adecuada.

¿Cuáles son medidas de prevención en los pacientes con infecciones causadas por este

microorganismo?

Las medidas de prevención son, evitar contacto con gatos callejeros, mantener una higiene
adecuada sobretodo si se esta en contacto con animales desconocidos. Mantener a las mascotas,
como gatos, con un buen estado de salud.

¿Cómo es el patrón de resistencia antibiótica de este microorganismo?

Puede variar geográficamente.