Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”

Decanato de Ciencias de la Salud “Dr. Pablo Acosta Ortiz”

Programa de Medicina

Hemorragias del II y IIIT

del embarazo
Estudiantes:
Winhyfer Nuñez
Pierina Pasceri
Nilka Rondon
Docente: Valentina Ruíz
Dra. Deisi Florez Omar Valderrama
Abril, 2023
 Desprendimiento
Acretismo
Placenta Previa prematuro de Rotura Uterina Otras
Placentario
placenta

01
Placenta Previa
Es la inserción total o parcial de la placenta
en el segmento inferior uterino.

▪ Causa más frecuente de Hemorragia en el

IIIT (20%).
▪ Incidencia de 1/200embarazos.
Br. Winhyfer Nuñez

Protocolos Asistenciales en Obstetricia- SEGO- Actualización 2012

CLASIFICACIÓN
Durante el embarazo/ De cara al parto

Tipo I: De inserción baja Tipo III: Oclusiva Parcial

Borde placentario a menos El OCI esta cubierto de manera
de 2cm de OCI. parcial por la placenta.

Tipo II: Marginal Tipo IV: Oclusiva Total

Borde placentario llega justo La placenta cubre totalmente

al borde del OCI, pero no lo el OCI.
sobrepasa.
Protocolos Asistenciales en Obstetricia- SEGO- Actualización 2012
Factores de riesgo

Ovulares Maternas
Retraso en la maduración del Alteraciones
blastocisto. endometriales

Edad Multiparidad Cesárea previa Tabaquismo Raza

Hemorragias del 3er trimester- Complejo Hopitalario Universitario de Albacete – Enero 2011
Clínica

Hemorragia Indolara
60% Sangre roja brillante
De intensidad variable,
insidiosa

No hay afectación del bienestar fetal

Shock hipovolémico materno
secundario a la hemorragia.

Tono uterino normal

Protocolos Asistenciales en Obstetricia- SEGO- Actualización 2012

 Manejo

Asintomática

Placenta previa no oclusiva:

Realizar control ecográfico a las 36 SDG para confirmar el tipo de PP y
planificar la vía de nacimiento más adecuada.

Placenta previa oclusiva:

Realiza control ecográfico a las 32 SDG para establecer el diagnóstico de
cara a planificar el manejo posterior del embarazo, así como el
momento y tipo de parto.
Protocolos Asistenciales en Obstetricia- SEGO- Actualización 2012
 Manejo

Sintomática
Manejo Conservador ¿Manejo Intrahospitalario o Ambulatorio?
▪ Hemorragia no es grave.
▪ Estado hemodinámico de la madre es estable.
▪ EG menor a las 36-37 semanas o inmadurez pulmonar fetal.
▪ No esta en fase activa del embarazo.
▪ Feto vivo, sin malformaciones incompatibles con la vida, ni datos de pérdida del bienestar fetal.
▪ No hay contraiindicaciones médicas u obstetricas para prologar la gestación.

Se basa en:
1. Ingreso hospitalario de la paciente
2. Reposo absoluto
3. Estabilización hemodinámica ( soluciones cristaloides o concentrado globular)
4. Control de signos vitales maternos (FC, FR, TA, T° y SatO2) Alcanzar la madurez fetal en ausencia
5. Control del bienestar fetal (FCF, MF, Cardiotocografía) de compromiso materno, con vigilancia
6. Monitoreo de la actividad uterina (comprobar ausencia) estricta del bienestar fetal.
7. Evitar los tactos vaginales
8. Esquema de Maduración pulmonar con corticides.
9. Laboratorios: Hto mayor o igual a 30% y Hb mayor a 10gr/dl
Protocolos Asistenciales en Obstetricia- SEGO- Actualización 2012
 Manejo: Parto

Parto vaginal Cesárea Electiva Cesárea Urgente

Hemorragia leve con feto Hemorragia leve con feto En hemorragia grave con
maduro y placenta previa no maduro y placenta previa inestabilidad hemodinámica y/o
oclusiva (marginal o insersión oclusiva (total o parcial) signos de sufrimiento fetal.
baja) No importa la edad gestacional.
 Complicaciones

Durante
Embarazo
Amenaza o parto prematuro, Anemia, Maternas Fetales
RPM, Presentaciones viciosas
Prematurez, Parto
Parto Acretismo placentario
pretérmino
Anomalias de la CU, Procidencia del
Cordón, Presentaciones viciosas y Hemorragia obstétrica
Restricción del crecimiento
hemorragias grave, riesgo de
intrauterino
transfusión,
Alumbramiento
Hemorragia por atonía uteria o por Sepsis materna,
Bajo peso al nacer
acretismo placentario y embolia del tromboflebitis
líquido amniótico.
Coagulopatías, ingreso a
Distocia de presentación
Puerperio UCI, muerte.

Hemorragias por retención de

restos placentarios o endometritis
del lecho placentario
Clínica Obstetrica – Domenico Guariglia
 Desprendimiento
Acretismo
Placenta Previa prematuro de Rotura Uterina Otras
Placentario
placenta

02
Acretismo Placentario
Inserción anormal de parte o del total de la
placenta; pudiendo tener ausencia parcial
o total de la decidua basal habitualmente
por un defecto de la interfase endometrio-
miometrial secundario a un procedimiento
quirúrgico.

Br. Nilka Rondón

 Desprendimiento
Acretismo
Placenta Previa prematuro de Rotura Uterina Otras
Placentario
placenta

Acretismo Placentario
02
Clasificáción Factores de Riesgo
• Cesárea Anterior
• Cirugías Uterinas
• Asociado a Implantación Baja

Complicaciones

• Hemorragia masiva
• Daño secundario→ la coagulopatía
intravascular diseminada.
• Falla multiorgánica, entre otros.
 Desprendimiento
Acretismo
Placenta Previa prematuro de Rotura Uterina Otras
Placentario
placenta

Acretismo Placentario
Clínica y
• Diagnóstico sugerente → entre las 18-20 sem.
Diagnóstico • Diagnóstico más certero → cerca de las 32 sem. de gestación

Asintomático
 Desprendimiento
Acretismo
Placenta Previa prematuro de Rotura Uterina Otras
Placentario
placenta

Acretismo Placentario
02

Resonancia magnética:→ Ecografía dudosa.

 Desprendimiento
Acretismo
Placenta Previa prematuro de Rotura Uterina Otras
Placentario
placenta

Acretismo Placentario
02
Manejo Quirúrgico

• La Histerectomía periparto.
• ¿Cuando interrumpir el embarazo? entre las 35-36 semanas de
gestación.
• El objetivo→ Reducir el riesgo de hemorragia masiva y disminuir
potencialmente su morbi-mortalidad, siendo la cesárea la

única vía de parto posible.

 Desprendimiento
Acretismo
Placenta Previa prematuro de Rotura Uterina Otras
Placentario
placenta

Acretismo Placentario
02de
Tipos
Abordajes
Quirúrgicos
Histerectomía Radical Retrógrada

Engrapadora para Histerectomía

Dispositivos para sellar vasos sanguíneos

 Acretismo Desprendimiento
Placenta Previa prematuro de placenta Rotura Uterina Otras
Placentario

03 Desprendimiento
prematuro de placenta
Separación de la placenta de su zona de inserción, de
manera total o parcial después de la semana 20 de
gestación y antes del nacimiento, siempre que la
inserción placentaria sea normal.
 Acretismo Desprendimiento
Placenta Previa prematuro de placenta Rotura Uterina Otras
Placentario

Desprendimiento prematuro de
placenta
03
• Separación del sistema
vascular materno

MECANISMO • Nutrición y O2 fetal

• A partir de semana 28

• Parto: Período Expulsivo

 Acretismo Desprendimiento
Placenta Previa prematuro de placenta Rotura Uterina Otras
Placentario

Desprendimiento prematuro de
placenta
03

MECANISMO
 Acretismo Desprendimiento
Placenta Previa prematuro de placenta Rotura Uterina Otras
Placentario

Desprendimiento prematuro de
placenta
03 1. Hipertensión crónica e 9. Fetos masculinos.
inducida por el embarazo. 10. Multiparidad.
2. Restricción del 11. Deficiencias
crecimiento intrauterino alimentarias
Enfermedad Vascular severo. (especialmente folatos).
ETIOLOGÍA Materna Subyacente 3. Ruptura prematura de 12. Descompresión aguda
membranas mayor de 24h. del polihidramnios y
4. Corioamnionitis. gestación
5. Edad materna mayor o múltiple.
igual a 35 años. 13. Cordón umbilical corto.
6. Hábitos tabáquicos y
consumo de cocaína.
7. Traumatismos externos.
8. Antecedente de DPP.
 Acretismo Desprendimiento
Placenta Previa prematuro de placenta Rotura Uterina Otras
Placentario

03

CLASIFICACIÓN
 Acretismo Desprendimiento
Placenta Previa prematuro de placenta Rotura Uterina Otras
Placentario

Desprendimiento prematuro de placenta

03 HEMORRAGIA
CONTRACCIONES UTERINAS
-Externa u Oculta.
-Leves y Moderados: Frec, Durac,
- Oscura, no coagula.
intensidad normal.
- Magnitud: no es guía para la
CLÍNICA -Severos: úteros hipertónicos con
severidad del caso.
aumento de frecuencia.
- Oculta : mayor problema (reposición
tardía y coagulopatía de consumo)

HIPERSENSIBILIDAD
-Palpación uterina / Lumbalgia ( placenta
SUFRIMIENTO FETAL
pared posterior)
-Desaceleraciones tardías de la FCF.
-Generalizada o localizada en el sitio de
-Bradicardia persistente.
desprendimiento
 Acretismo Desprendimiento
Placenta Previa prematuro de placenta Rotura Uterina Otras
Placentario

Desprendimiento prematuro de placenta

03
• Dependen de la localización y el • Hemoglobina.
tamaño del hematoma y del • Hematocrito.
intervalo desde la hemorragia • Fibrinógeno.
aguda. • TTP, TP.
• Hemorragia aguda es • Plaquetas
hiperecogénica e isoecogénica • Urea y creatinina.
DIAGNÓSTICO con respecto a la placenta que se • Recientemente se ha utilizado la
ve ecolúcida. detección de dímeros D, que resultan de
la degradación del fibrinógeno, como
• Localización placentaria, espacio marcador precoz de DPP
retroplacentario.
• Vitalidad fetal y descartar la
presencia de PP

Ecografía Laboratorios
 Acretismo Desprendimiento
Placenta Previa prematuro de placenta Rotura Uterina Otras
Placentario

Desprendimiento prematuro de placenta

Transfundir con 2 unidades

03 Las pacientes con
DPP grave
de concentrado globular, así
la TA sea normal o los
valores de Hb Hto no estén
alterados

TRATAMIENTO Expandir el volumen

intravascular empleando
solución salina isotónica o
solución de Ringer lactato.

Se debe realizar una valoración de la

coagulación por cada 4 unidades de
Las transfusiones de plaquetas
concentrado globular que se transfundan SOS Plaquetas < 40 000/cc
y administrar 1 unidad de plasma fresco
congelado por cada 4 unidades de
concentrado globular transfundidas.
 Acretismo Desprendimiento
Placenta Previa prematuro de placenta Rotura Uterina Otras
Placentario

Desprendimiento prematuro de placenta

Parto Vaginal
03
Pacientes con feto muerto (excepto en los casos de
presentaciones anómalas o
desproporción feto-pélvica)

Pacientes con feto vivo y signos clínicos:

hipersensibilidad e hipertonía uterina y Cesárea
riesgo de sufrimiento fetal

Inducir el parto con

DPP leve o moderado con útero relajado. oxitocina y monitorización
electrónica del feto

Conducta expectante con vigilancia

Feto pretérmino y DPP leve estrecha y administración de
inductores de maduración pulmonar
 Acretismo Desprendimiento
Placenta Previa prematuro de placenta Rotura Uterina Otras
Placentario

Desprendimiento prematuro de placenta

03 Maternas
Fetales
La mayoría se producen como consecuencia
de la hipovolemia

● Insuficiencia Renal ● Prematuridad

COMPLICACIONES
● CID: Evitar en lo posible cesárea ● Hipoxia Fetal Crónica

● Embolismo de liquido amniotico ● RCIU

● Útero de Couvelaire: consiste en

la extravasación de sangre dentro
del miometrio y debajo de la
serosa del útero que ocasiona
atonía uterina en el puerperio
inmediato
 Desprendimiento
Acretismo
Placenta Previa prematuro de Rotura Uterina Otras
Placentario
placenta

Rotura Uterina
04
Solución de continuidad de la pared uterina
durante el embarazo, una vez que el es viable
y que pone en peligro la vida de la madre, del
producto o ambos.

PREVENCION DE MUERTES MARTERNAS Y

FETALES Diagnostico precoz: laparotomía
Br. Pierina Pasceri exploradora inmediata y reposición adecuada de
hemoderivados y cristaloides + antibioticoterapia

Dr. Juan Aller Dr. Gustavo Pagés. Obstetricia Moderna.

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos SEGO: Rotura Uterina (2013)
CAUSAS MÁS FRECUENTES

ANTECEDENTES MANIOBRAS

Cesárea o histerotomía Presión excesiva sobre

previa fondo uterino MANIOBRA
DE KRISTELLER
Legrados uterinos a
repetición Uso de Fórceps e
intervenciones
destructoras
Gran multiparidad
Uso inapropiado de
oxitócicos
Anomalías uterinas

Fetales: macrosomía,
malformaciones.
FRECUENCIA
Acretismo placentario y Países subdesarrollados
DPP 2,25 por cada 1000
nacimientos
 CAUSAS MáS FRECUENTES

CESÁREA ANTERIOR
Aumenta 8 veces la posibilidad de
RU (cicatrices uterinas)
Depende del tipo de incisión:
longitudinal VS transversal

MANIOBRAS OBSTÉTRICAS

Traumáticas son responsables

de hasta el 20% de las roturas
uterinas y se relacionan con
partos instrumentales y
colocación de fórceps

Dr. Juan Aller Dr. Gustavo Pagés. Obstetricia Moderna.

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos SEGO: Rotura Uterina (2013)
 CLASIFICACIÓN
Según su extensión, forma de presentación y antecedente obstétrico

EXTENSIÓN FORMA DE
PRESENTACIÓN

COMPLETA: peritoneo comprometido TRAUMÁTICA:

ESPONTÁNEA:
INCOMPLETA: peritoneo intacto Colocación de fórceps,
pelvis estrecha, hidrocefalia,
maniobra de Kristeller y
situación transversa y tumores
extracción manual de la
pelvianos.
placenta.
 CLASIFICACIÓN
Según su extensión, forma de presentación y antecedente obstétrico

ANTECEDENTE OBSTÉTRICO

Con antecedente de cicatriz uterina: Sin antecedente de cicatriz uterina:

luego de cesárea, miomectomía y la rotura ocurre en anomalías placentarias
correcciones de malformaciones como placenta áccreta y mola invasora.
uterinas.

Dr. Juan Aller Dr. Gustavo Pagés. Obstetricia Moderna.

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos SEGO: Rotura Uterina (2013)
 CLASIFICACIÓN
SEGÚN EL
ANATÓMICA
MOMENTO DE LA
ROTURA
Longitudinal del cuerpo
Transversal del segmento Durante el embarazo
Longitudinal de un borde Durante el trabajo de parto
Estrellada o anfractuosa En puerperio

Dr. Juan Aller Dr. Gustavo Pagés. Obstetricia Moderna.

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos SEGO: Rotura Uterina (2013)
 CLÍNICA - DIAGNÓSTICO
Dolor Signos y síntomas predictores
abdominal Sufrimiento fetal
sostenido Dolor abdominal
durante Hemorragia vaginal
contracciones Falta de descenso de la presentación
que empeora Hipertonía uterina – aumento de la actividad contráctil
con la Alteración del contorno uterino
palpación
SIGNOS DE BANDL Y DE FROMMEL

Elevación gradual del anillo de Bandl (limitante), hasta el Aumento de tensión y estiramiento en
ombligo, por distensión y estiramiento del segmento los ligamentos redondos, palpándose
inferior, imagen de reloj de arena dos cordones engrosados
SÍNDROME DE BANDL Y FROMMEL
ROTURA UTERINA VIOLENTA O INMINENTE COMPLETA

BANDL +
ALTERACIÓN DEL
FROMMEL + SUFRIMIENTO
HIPERTONIA EDO. GENERAL
FETAL AGUDO + CUELLO
PERMANENTE > > PALPACION
CESE DE LA DILATADO
DE PARTES EDEMATOSO Y
ACTIVIDAD
CONTRÁCTIL FETALES TUMEFACTO

Diagnóstico definitivo: visión directa durante el acto operatorio o con la revisión manual

Las roturas de la pared posterior no son infrecuentes y, en muchas ocasiones, son difíciles de diagnosticar

Dr. Juan Aller Dr. Gustavo Pagés. Obstetricia Moderna.

Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos SEGO: Rotura Uterina (2013)
 ASPECTOS TERAPÉUTICOS Y PRONÓSTICO
1. Laparotomía

- Histerorrafia en pacientes jóvenes, para conservar fertilidad,

hemodinamicamente estables y conservación factible

- Histerectomía en pacientes añosas, que hayan

completado el número deseado de hijos y/o cuando la rotura es
amplia y anfractuosa

Incremento en
el índice de complicaciones y muerte materna.
El pronóstico fetal es malo porque en
las etapas previas a la RU el feto puede fallecer
y en los casos de rotura
completa la muerte fetal es casi segura
Dr. Juan Aller Dr. Gustavo Pagés. Obstetricia Moderna.
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos SEGO: Rotura Uterina (2013)
 Desprendimiento
Acretismo
Placenta Previa prematuro de Rotura Uterina Otras
Placentario
placenta

05
- Inserción velamentosa del
cordón
- Rotura de vasa previa
- Rotura de seno marginal
Br. Valentina Ruiz Vera
 INSERCIÓN VELAMENTOSA DEL CORDÓN

INSERCIÓN VELAMENTOSA DEL CORDÓN

Es aquella situación en la que
los vasos umbilicales se
separan en las membranas a
cierta distancia del margen
placentario, que alcanzan
rodeados sólo por un pliegue
del amnios.

1% 10%
Simples Gemelares Otros
Más frecuente en Anomalías placentarias
gestaciones (placenta bilobulada,
monocoriales y triples subcenturiata)
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE. ALFREDO MARTELL. ARISTÓBULO ASTORGA. OBSTETRICIA MODERNA
 COMPLICACIONES

Anomalías Aborto Asfixia y muerte

fetales fetal

Bajo peso al nacer

Hemorragia Vasa previa
Discordancia de
anteparto
peso en gestaciones
multiples
 DIAGNÓSTICO

PRENATAL
• Ecografía
• Doppler color

POSTNATAL
• Examen
macroscópico
 MANEJO

Parto a las 40 semanas

de gestación

Evaluación seriada del Asesoramiento para los

crecimiento fetal cada 4 padres
a 6 semanas

Monitorización continua
de la FCF intraparto
Aspecto
macroscópico de
placenta y cordón
umbilical. Se
muestra la inserción
velamentosa del
cordón umbilical
con un vaso venoso
totalmente lacerado
por fuera de la
gelatina de
Wharton.
 VASA PREVIA

ROTURA DEVASA PREVIA

Cuando los vasos umbilicales

cruzan el segmento uterino
inferior y se sitúan por delante
de la presentación, cubriendo
el OCI o ubicándose al menos
a 2cm de distancia.

Mortalidad Frecuencia
perinatal
1 caso de cada 2.000 a 5.000

58 a 100%
partos
1 de cada 50 casos de inserción
velamentosa se complica con
vasa previa
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE. ALFREDO MARTELL. ARISTÓBULO ASTORGA. OBSTETRICIA MODERNA
 TIPOS DE VASA PREVIA
TIPO I
Secundario a la inserción velamentosa del
cordón, por lo general en placentas de
inserción baja.

TIPO II
Vasos umbilicales entre los lóbulos de la
placenta, con uno o más lóbulos
accesorios, casi siempre bilobulada.

TIPO III
O gemelar, con inserción velamentosa del
cordón umbilical del primer gemelo en el
tercio inferior de la membrana amniótica
del segundo gemelo, que se convierte en
vasa previa después del nacimiento del
primero
 FACTORES DE RIESGO

Gestación tras fecundación in

01 vitro 02 Gestaciones múltiples

03 Cesárea anterior 04
Placenta previa

05 Estructuras placentarias
anómalas 06
Inserción velamentosa del
cordón

Placenta de inserción baja???

 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Estudios ecográficos
En el segundo trimestre:
• Ecografía obstétrica
• Eco transvaginal

Se puede confirmar mediante:

• Power-Doppler
• Doppler color.

Finalización del embarazo

• Cesárea electiva a las 37-38 semanas
Resultado neonatal favorable Cribado ultrasonográfico en todas
las gestantes con factores de riesgo
conocidos
 SENO MARGINAL

ROTURA DEL SENO MARGINAL

Es una rara complicación en
la placenta normal,
generalmente es debido a la
separación del borde
placentario que produce
sangrado del seno marginal
de la placenta.

Seno Marginal
Hematoma Es un canal venoso que se
retroplacentario encuentra en el borde placentario.
Su función es comunicar sangre
Componente arterial venosa del espacio intervelloso con
las venas uterinas que llevan sangre
de retorno a la circulación materna

ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA. LUIS ALBA PALACIOS Y COLS. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 1969. REV. COL. OBST. Y GINEC.
 CUADRO CLÍNICO
Hemorragia genital
externa Dolor
De carácter moderado
a leve en 25% de los
casos

Hipertonía uterina
Moderada intensidad,
mucho menos
frecuente

70% Hemorragia
Sangre de aspecto Puede repetir
rutilante de moderada nuevamente en mayor
a escasa cantidad cantidad
(menos de 200cc)
 DIAGNÓSTICO

La comprobación de la ruptura del

seno marginal se hace estudiando la
placenta después del alumbramiento

Se observa un coágulo sobre el desgarro

del seno marginal que continúa dentro de
este
 MANEJO

SITUACIÓN CONDUCTA

Rotura de seno marginal • Conducta expectante

• Reposición de pérdidas
sanguíneas

Parto o cesárea ???