UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

NEUROCIRUGÍA
COMA-MUERTE
ENCEFÁLICA
DOCENTE INTEGRANTES
● Dr. Bances
Quiroz Rafael ● Tarrillo Membrillo Lorena Alejandra
Jesús ● Urdiales Castillo Luis Cristhian
● Valverde Vera Paola Alejandra
● Vásquez Flores Yair Darwin
● Velásquez Santamaría Luis Fernando
2022
 Nivel: profundidad del estado del contenido
de conciencia se clasifica en lucido confuso
obnubilado coma
compromiso total: 2 hemisferios, tronco
C0MA Lúcido: LOTEP+Vigil

Funciones mentales superiores Subcorticales

Contenido Confuso: No LOTEP+
cognitivas y afectivas. LOTEP
Vigil
Conciencia Mesencéfalo→pontina,
Nivel Grado de alerta/despertar proyecciones diencéfalo↨ Obnubilado: No
corteza cerebral LOTEP + Somnoliento

Obnubilación/ Alteración de atención + sensoriopercepción: px

somnolencia ensimismado y retraído pero responde a estímulos
Alteraciones de la conciencia

Parciales Alteración marcada de la atención y asociación de ideas,

Confusión fallas en la memoria y aprendizaje, desorientación en
tiempo y espacio. No Lúcido sino vigil

Vigilia: estado de Depresión completa de la vigilia de la cual el paciente

conciencia de uno mismo Estupor puede ser despertado pero sólo con estímulos intensos.
y del medio que lo rodea
❖Inconsciencia+falta de respuesta a estímulos externos
con retención variable de las funciones vegetativas y
reflejas.
Total ❖Koma=sueño profundo.: px yace inmovil, ojos
Coma cerrados, no actos voluntarios ni respuesta verbal.
❖Evoluciona hacia la mejoría, muerte (50%) o estado
vegetativo persistente, constituye una emergencia
médica
 Clasificación
Según su etiología

❖ Supratentoriales
❖ Infratentoriales

Ib) Lesiones hemisféricas unilaterales

(con desplazamiento de estructuras
de línea media):
Clasificación
Según su etiología
 FISIOPATOLOGÍA
lesión axonal difusa es diagnostico
de exclusion, es dificil de
diagnosticar por tomografia

Contenido (Activación-SARA)
Disfunción y/o

Corteza cerebral de los Tegmento de la protuberancia y el

hemisferios cerebrales mesencéfalo superior-Diencéfalo-
Corteza

COMA POR LESIONES

ESTRUCTURALES
Lesión estructural supratentorial Lesión estructural infratentorial

Requiere extensos daños hemisféricos Daño sobre el SRAA

● TEC con edema cerebral o meningoencefalitis Causa directa

Daño de la conexión con las estructuras talámicas
● Lesión axonal difusa
Herniación transtentorial que afecte SRAA
● Lesión hemisférica con efecto de masa (Hematoma
epidural)
● Hematoma intraparenquimatoso troncoencefálico, ictus
de la basilar.
Causa indirecta
● Lesiones hemisféricas con efecto masa —> herniación
de estructuras que comprimen el tronco del encéfalo.
 FISIOPATOLOGÍA
Desplazamiento de la línea media Compresión de estructuras sub talámicas y mesencefálicas

● Desplazamiento entre 5 y 8 mm: ● Desplazamiento supera los 9 mm:

Estupor Coma

COMA POR CAUSA TÓXICO-

METABÓLICAS

En ausencia de enfermedad primaria estructural

Supresión de ● La isquemia cerebral global secundaria a

la actividad
neuronal de * Depende de la causa subyacente. parada cardíaca reanimada, afecta a estructuras
forma global implicadas en la activación y en el contenido de
* Se produce una alteración del la consciencia.
SRAA y sus proyecciones
(Inhibición de las vías
polisinápticas y alteración del ● Crisis convulsivas generalizadas o complejas y
equilibrio del aminoácido estatus convulsivo: Inhibición de la actividad de
inhibidor/excitador) la formación reticular en la parte superior del
diencéfalo.
 VALORACIÓN DEL
PACIENTE
- Permeabilidad de vía aérea (A): Air Way
.- Respiración (B): Breating.
EXAMEN GENERAL
- Circulación (C): Presión arterial /
Frecuencia cardiaca SIGNOS VITALES: HT: síndrome de
1 leucoencefalopatía posterior, encefalopatía
hipertensiva.
Hipotensión: insuficiencia circulatoria por
sepsis.
hipertermia: infección, hipotermia: accidental,
1ria o 2ria.
PATRÓN VENTILATORIO observación de
4 hipo o hiperventilación.
2 ANOMALÍAS CUTÁNEAS
"ojo de mapache" (equimosis periorbitaria).
El signo de batalla (hematomas sobre la
mastoides) y el hemotímpano (sangre detrás
de la membrana timpánica): Fractura de la
base del cuello.
Infecciones (p. ej., septicemia meningocócica,
fiebre maculosa de las Montañas Rocosas)
3 5 y ciertas vasculitis. Los "labios rojo cereza"
se pueden ver en la intoxicación por monóxido
de carbono
 VALORACIÓN DEL
lesion cerebral grande desviacion hacia el lado de la lesion (ej desviacion hacia bajo y lateral del ojo – afectacion del nervio o nucleo del mesencefalo
desviacion medial : paralisis del sexto nervio
ojos de muñeca: reflejo oculocefalico
decorticacion mejor pronostico

PACIENTE
hiperdensa es sangre, hipodensa isquemia.

NIVEL DE CONSCIENCIA EXAMEN REGIONAL

RESPUESTA MOTORA REFLEJOS DEL TRONCO

ENCEFÁLICO

Reflejos pupilares a la luz,

extraoculares y corneales

- Reflejo corneal: puede suprimirse

- Nervios craneales :reflejos de los
inicialmente contralateral a una gran lesión
nervios craneales más importantes con
cerebral aguda, así como con lesiones
respecto al coma son el reflejo pupilar,
intrínsecas del tronco encefálico.
corneal y vestibuloocular.:
Movimientos oculares: “ojos de - Reflejo pupilar: el reflejo pupilar a la luz se
muñeca”. prueba en cada ojo individualmente para
evaluar las respuestas directas y
consensuada.
 Exámenes auxiliares de
ayuda al diagnóstico
Papiledema o déficits Tomografía computarizada
neurológicos focales. (TC) craneal
EMERGENCIA

Fiebre que sugiere

meningitis bacteriana o Punción lumbar.
PRUEBAS DE encefalitis viral.
LABORATORIO

NEUROIMAGEN

●Hemograma completo ●Pruebas de función suprarrenal Prueba de elección para

●Electrolitos séricos, calcio, y tiroidea Tomografía computarizada (TC) la evaluación inicial
magnesio, fosfato, glucosa, urea, ●Hemocultivos
creatinina, pruebas de función ●Frotis de sangre
hepática, lactato y osmolaridad ●Carboxihemoglobina si se Evaluación de la circulación
●gases en sangre arterial Angiografía por TC arterial y venosa intra y
sugiere intoxicación por monóxido extracraneal
●Tiempo de protrombina y de carbono.
tromboplastina parcial ●Concentraciones séricas de
●Examen de detección de fármacos para fármacos Anomalías en pacientes con
drogas. específicos Resonancia magnética encefalitis por herpes simple,
accidentes cerebrovasculares
isquémicos tempranos
 TRATAMIENTO
MANEJO
MEDIDAS GENERALES ● Tratar siempre la fiebre
INICIAL
● Elevar cabecera de cama→ En H.Endocraneana
● Sonda Vesical (Balance H), sonda nasogástrica
● ABC→Asegurar la Vía Aérea Permeable ● Exámenes neurológicos
● Adecuada ventilación
● Compensar hemodinámicamente
● GLASGOW PREVENCIÓN DE
MANEJO
COMPLICACIONES

Glasgow < 8 Requiere intubación Orotraqueal

● Úlceras de córneas: Ungüentos oftálmicos
Asistencia respiratoria mecánica permitirá mantener al ● Trombosis Venosa profunda: Heparina subcutánea
paciente Normoxémico y normocápnico ● Escaras por decúbito: Movilización frecuente
● Mantenimiento del trofismo muscular, movilidad
● Monitorización cardiaca articular y evitar atelectasias pulmonares:
● Acceso venoso para soluciones normotónicas → Asistencia kinésica motora y respiratoria
EUVOLEMIA → BUENA PERFUSIÓN ● Gastritis erosiva: Protectores gástricos
CEREBRAL

Sueros Ante Hipoglucemia o glucemia

glucosados desconocida

Precedido de Tiamina EV en sospecha de Alcoholismo,

desnutrición, Diálisis, E. Wernicke o coma desconocido
Algoritmo de manejo inicial del coma de
origen desconocido
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE CAUSA ESPECÍFICA DEL
COMA

CAUSA COMA: ESTRUCTURAL

● En casos de Infección del SNC iniciar tx específico, en

● Valorar necesidad de intervención forma inmediata después de haber obtenido una
neuroquirúrgica muestra de LCR
● Ante HT Endocraneana: Hiperventilación +
Manitol endovenoso
● Intoxicación exógena (40%) CAUSA COMA NO ESTRUCTURAL
SISTÉMICA

● Intoxicación por Opioides: Naloxona

● Intoxicación por Benzodiazepinas: Flumazenil ● Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) para
● Intoxicación por Anticolinérgicos: Fisostigmina descartar arritmias o infarto agudo de miocardio (IAM)
endovenosa que hayan ocasionado una encefalopatía anóxica
● El tratamiento será de soporte y manejo causal
 Definición
MUERTE CEREBRAL
Condición donde se ha perdido todas las funciones del encéfalo, es decir, reflejos del tronco, respuesta motora y actividad cardio-respiratoria están
ausentes en un individuo en estado de coma, con temperatura normal, en el que se haya demostrado una lesión cerebral masiva e irreversible.
Puede ser reversible <6h.
Etiología

La MC siempre implica una lesión

estructural del encéfalo, lo habitual
es que al inicio sea una lesión focal,
y que seguidamente lo afecte de
manera global, como sucede en
lesiones vasculares, hemorragias o
isquémicas, contusiones o
laceraciones (traumatismo severo de
cráneo, tumores cerebrales, etc). En
un
pequeño porcentaje la lesión
encefálica es difusa (encefalopatía
anoxoisquémica secundaria) a un
paro
cardiaco o respiratorio, a
intoxicaciones,
perdida a einfección
de funcion del SNC
irreversibilidad
y afxtrastornos
de hidroelectrolíticos.
cardiorespiratorio y cerebral
despues de 6 h
pupila puntiforme: lesion
protuberancia
dilatada en mesencefalo
 MUERTE CEREBRAL
Los tres datos cardinales en la muerte cerebral son el estado de coma, ausencia de reflejos del tallo
cerebral
y apnea.
1. Estado de coma profundo; ausencia de respuesta consciente o refleja a estímulos externos de
cualquier tipo.
a. Pupilas
2. Ausencia de reflejos del tallo cerebral b. Movimientos oculares
i Falta de respuesta a la luz i Ausencia de movimientos oculocefálicos (sólo debe hacerse la
ii Posición en línea media maniobra cuando se haya demostrado la ausencia de lesión
con tamaño de 5 a 9 mm cervical.)
ii Falta de respuesta a la irrigación de cada oído con 50 cc de agua
fría hasta por 1 minuto después y con un intervalo mínimo de 5
minutos entre lado y lado.

c. Sensibilidad y motilidad facial

i. Ausencia de reflejo corneal
ii Ausencia de reflejo mandibular d. Reflejos faríngeos y traqueales
iii Ausencia de movimientos faciales (muecas) al i. ausencia de reflejo nauseoso
estímulo nociceptivo en el lecho ungueal, cresta ii. ausencia de reflejo tusígeno a
supraorbitaria, o articulación temporomandibular la aspiración bronquial
 MUERTE CEREBRAL
3. Apnea; las pruebas deben realizarse de la siguiente manera:
a. Prerrequisitos:
I. Temperatura central >= 36.5°C
II. Presión sistólica >= 90mmHg
III. Euvolemia (o balance positivo las últimas 6 h)
IV. PCO2 normal
V. PO2 normal
b. Conectar un oxímetro de pulso y desconectar el ventilador

c. Administrar 6Lde O2 al 100% intratraqueal. (o colocar cánula a nivel de la carina).

d. Observar de cerca la presencia o ausencia de movimientos respiratorios (abdominal o torácica).

e. Medir PO2, PCO2 y pH después de 8 minutos sin ventilador y volver a conectar.

f. Si los movimientos respiratorios están ausentes PCO2 es >= 60mmHg ( o incrementa 20 mmHg sobre la cifra
basal normal) la prueba de apnea es positiva.

g. Si se observan movimientos respiratorios la prueba de apnea es negativa.

h. Se debe reconectar al ventilador si durante la prueba la presión sistólica llega a <= 90mmHg o el pulsoximetro
indica desaturación significativa y hay arritmias cardiacas.
 BIBLIOGRAFÍA
1. Padilla-Zambrano HS, Ramos-Villegas Y, Manjarrez´-Sulbaran J de J, Pereira-Cabeza
J, Pájaro-Mojica RA, Andrade-López A, et al. Coma y alteraciones del estado de
conciencia: revisión y enfoque para el médico de urgencias. Rev Chil Neurocir
[Internet]. 2019 [cited 2023 Feb 2];44(1):83–8. Available from:
https://www.neurocirugiachile.org/pdfrevista/v44_n1_2018/padilla-zambrano_p89_v4
4n1_2018.pdf

2. García Silvia. Muerte cerebral. Diagnóstico oportuno y axiomático de una pérdida

neurológica definitiva. Medigraphic.com. Recuperado el 3 de febrero de 2023, de
https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2012/mim126k.pdf
3. Manual-CTO de Medicina y Cirugía. Neurología y neurocirugía. ed 2019. grupo CTO;
España
GRACIAS
Y bendiciones