HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE ESTENOSIS LUMBAR DEGENERATIVA

2022

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 INDICE

I. FINALIDAD 3
II. OBJETIVO 3
III. AMBITO DE APLICACIÓN 3
IV. PROCESO A ESTANDARIZAR 3
V. CONSIDERACIONES GENERALES 3
5.1. DEFINICION 3
5.2. ETIOLOGIA 3
5.3. FISIOPATOLOGIA 4
5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS 4
5.5. FACTORES DE RIESGO 4
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 4
6.1. CUADRO CLINICO 4
6.2. DIAGNOSTICO 5
6.3. EXAMENES AUXILIARES 6
6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD RESOLUTIVA 7
6.5. COMPLICACIONES 9
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 9

VII. ANEXOS 11
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 11

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 I. FINALIDAD.
Establecer un referente a nivel hospitalario para orientar la toma de decisiones clínicas y
quirúrgicas en los pacientes con diagnóstico de Estenosis Lumbar Degenerativa.

II. OBJETIVO.
Optimizar el diagnóstico y tratamiento precoz de la estenosis lumbar degenerativa
mediante las recomendaciones basadas en la evidencia actual disponible.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN.

Hospital Nacional Cayetano Heredia.

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR.

Diagnóstico y Tratamiento de la Estenosis Lumbar Degenerativa.
4.1. NOMBRE Y CÓDIGO.
Estenosis espinal lumbar degenerativa - Código CIE-10: M48.0

4 2. USUARIOS A LOS QUE ESTA DIRIGIDA LA GUIA

 Neurocirujanos.
 Neurólogos.
 Médicos residentes de neurología
 Médicos residentes de neurocirugía.
 Médicos residentes de otras especialidades.

V. CONSIDERACIONES GENERALES.

5.1. DEFINICIÓN.
La estenosis raquídea degenerativa lumbar puede entenderse como una situación de
disbalance en la relación contenido continente a nivel del conducto vertebral, es decir, entre
el volumen que ocupa el tejido vasculonervioso y el estuche que le proveen las estructuras
óseas y blandas para alojarlo.
El diagnóstico se establece por la presencia de síndrome clínico y la confirmación mediante
imágenes de un canal lumbar estrecho. (1)

5.2. ETIOLOGÍA.
La estenosis degenerativa lumbar, está asociado a un proceso degenerativo, cuya alteración
implica:
 Hipertrofia de las apófisis articulares;
 Osteofitos posteriores de los cuerpos vertebrales;
 Engrosamiento de las láminas;
 Engrosamiento del ligamento amarillo;
 Sinovitis articular;
 Protrusión discal que puede agudizar un cuadro de claudicación neurogénica crónica.
(1,2)

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 5.3. FISIOPATOLOGÍA.
Los síntomas de estenosis de canal lumbar se relacionan con cambios complejos en la
columna vertebral y su contenido, muchos de estos cambios pueden ser atribuidos a
procesos degenerativos debidos a la edad que producen estrechez del canal y compresión de
las raíces raquídeas. (1,7)
En estas estructuras, habitualmente, la degeneración discal es la responsable de iniciar la
cadena de alteraciones que llevarán a la estenosis. El disco pierde la capacidad para
trasladar y distribuir cargas en forma adecuada y condiciona así cambios por sobrecarga en
el complejo posterior. Esta sobrecarga lleva al engrosamiento del ligamento amarillo y a
cambios degenerativos en el cartílago de las articulaciones interfacetarias. Este hecho está
acompañado de sinovitis, y finalmente aparecen alteraciones del hueso subcondral. (3)

5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.

La estenosis degenerativa lumbar usualmente presenta los primeros síntomas entre los 50 y
70 años de edad, sin distinción de sexo. La estenosis lumbar es más común en L4 L5, luego
L3 L4, L2 L3. Es rara en L1 L2. (1,5)

5.5. FACTORES DE RIESGO.

 Edad mayor de 65 años
 Escoliosis
 Sobrepeso y obesidad.
 Sedentarismo
 Tabaquismo
 Alteraciones nutricionales. (3)

5.6. CLASIFICACION
Clasificación anatómica de acuerdo a la afeccion del canal vertebral:
a. Estenosis central.
b. Estenosis lateral.
Clasificacion según compromiso de estructuras osteoarticulares:
a. Estenosis lumbar estable: Hipertrofia de las carillas articulares y ligamento amarillo
acompañada de degeneracion del disco y aplastamiento vertebral.
b. Estenosis lumbar inestable: Los mismos procesos del tipo estable, pero sumados a
espondilolistesis artrosica o a escoliosis artrosica. (2)

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.

6.1. CUADRO CLÍNICO.

6.1.1. Signos y síntomas.

Lumbalgia
Inicialmente es leve, intermitente, de patrón mecánico y sigue la evolución crónica de los
procesos degenerativos en columna vertebral. En esta primera etapa, como también ocurre
en otras articulaciones artrósicas, el dolor usualmente responde a los antiinflamatorios. Con

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la progresión del cuadro, el dolor aumenta y la respuesta a la medicación y a otros
tratamientos disminuye. (3)

Dolor radicular
Los síntomas radiculares incluyen dolor, entumecimiento, parestesias y paresias leves, que
inicialmente son asimétricos y se exacerban con la extensión lumbar.
Cuando la distribución de los síntomas es metamérica, ayuda a identificar los niveles
afectados aunque no siempre con precisión. (3)

Claudicación intermitente
Se caracteriza por dolor o entumecimiento al esfuerzo en los miembros inferiores.
Flexionando la columna lumbar, el conducto amplía sus dimensiones. Es por esto que los
enfermos pueden referir una mayor capacidad para deambular si flexionan el tronco, a veces
con la asistencia de un bastón o simplemente adoptando un desbalance sagital que
característicamente es referido por los pacientes como un “caminar de viejo”.
Los síntomas radiculares pueden cuantificarse según la capacidad de marcha o la distancia
recorrida hasta la aparición de la claudicación. (3)

6.1.2. Examen físico

El paciente puede presentar poca sintomatología en el momento de la consulta y signos

semiológicos discretos durante el examen físico, pudiendo generalmente flexionar el tronco
sin mayores dificultades. La extensión, en cambio, es resistida y, si se la mantiene, puede
desencadenar síntomas radiculares por las razones ya mencionadas. Las pruebas de
elongación radicular, los reflejos y la sensibilidad suelen ser normales o estar levemente
alterados, salvo en casos severos, o ante la asociación con una hernia discal o un quiste
artrosinovial, en cuyo caso, los síntomas y signos radiculares serán muy manifiestos.
La lordosis lumbar fisiológica suele estar disminuida; la actitud en bipedestación tiende a la
flexión, y su extensión estará limitada. Si se somete al paciente a una marcha continua,
entonces, se pondrán de manifiesto los síntomas referidos en el interrogatorio y hasta
podrán constatarse paresias y parestesias. (3)

6.2. DIAGNÓSTICO.
6.2.1. Criterios de diagnóstico.
La historia clínica y la pobreza de la exploración pueden orientar el diagnóstico de sospecha
de estenosis de canal lumbar, por lo que es fundamental la confirmación diagnóstica
mediante técnicas de imagen. (1)

VI.2.2. Diagnóstico Diferencial.

Neuropatías periféricas
Las neuropatías periféricas se presentan con dolor de distribución bilateral no radicular.
Se acompañan de los siguientes síntomas: Arreflexia, hiperestesias cutáneas, trastornos de
la sensibilidad profunda.
Los antecedentes de diabetes, alcoholismo, virosis, etc. contribuyen a definir el cuadro
clínico, y los estudios neurofisiológicos corroboran el diagnóstico. (3)

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Claudicación intermitente vascular
En el síndrome de claudicación intermitente vascular, la sintomatología dolorosa es más
distal que proximal, no se manifiesta una topografía radicular definida, y la variación del
dolor depende más de la actividad de los miembros inferiores que del movimiento o
posición del raquis lumbar.
El examen físico es elocuente ya que detecta los siguientes síntomas: Falta de pulsos
arteriales distales, frialdad de los miembros, atrofia cutánea y muscular.
Suelen asociarse antecedentes vasculares, diabetes y tabaquismo, y el ecodoppler vascular y
la evaluación del cardiólogo o cardiocirujano confirman el cuadro. (3)

Hernias de disco
Generalmente, la radiculalgia es el síntoma dominante en las hernias de disco.
Son más comunes en personas jóvenes, tienen un comienzo agudo y en relación a algún
esfuerzo, movimiento o postura. La irradiación del dolor sigue un recorrido metamérico
definido. (3)

VI.3. EXÁMENES AUXILIARES.

6.3.1. De patología clínica.

La estenosis de canal central está producida por la hipertrofia de las facetas articulares y del
ligamento amarillo, la protrusion discal, la espondilolistesis o por una combinación de
varios o de todos. (7)
VI.3.2. Imágenes.
Radiografía
Es el primer estudio con que se evalúa a estos pacientes. Es accesible, económico, y,
aunque solo permite visualizar hueso o tejidos calcificados, aporta una visión global de los
siguientes ítems:
• Estado óseo
• Alineación espinal
• Grado de afectación artrósica
Específicamente, la incidencia anteroposterior con el paciente de pie permite realizar las
siguientes acciones:
• Evaluar alineación frontal
• Detectar y cuantificar escoliosis y/o laterolistesis
• Apreciar, de forma indirecta, el compromiso degenerativo por la disminución de los
espacios interlaminares y la hipertrofia facetaria.
Por último, las radiografías dinámicas en flexión, extensión y lateralización ayudan a
detectar y medir la existencia de inestabilidad en ambos planos. (3)

Diámetro antero posterior normal del canal espinal lumbar en radiografía simple
lateral. (2)
Promedio (normal) 22–25 mm
Límites inferiores de lo normal 15 mm
Estenosis lumbar severa < 11 mm

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Tomografía computada
Este estudio permite una precisa visualización de las estructuras óseas, en especial sobre la
afectación facetaria. En cortes delgados y correctamente orientados, se pueden efectuar las
siguientes observaciones:
• Evaluar la luz articular.
• Identificar la afectación subcondral.
• Determinar la orientación de la interlínea articular en el plano axial.
Las limitaciones de la tomografía computada se relacionan entonces con la pobre
discriminación sobre tejidos blandos dentro del canal y con la posición acostada del
paciente que atenúa los cambios que se producen con la bipedestación. (3)

Mediciones normales de columna lumbar en Tomografia computarizada. (2)

Diámetro AP ≥ 11,5 mm
Distancia interpedicular (DPI) ≥ 16 mm
Área de la sección transversal del canal ≥ 1,45 cm2
Grosor del ligamento amarillo ≤ 4-5 mm
Altura del hueco lateral ≥3mm

Resonancia magnética (RMN)

La RMN es el estudio de elección para confirmar y evaluar la estenosis cuando el

interrogatorio, el examen clínico y las radiografías orientan hacia este diagnóstico.
La combinación de los cortes basales y sagitales permite seguir el recorrido de las raíces por
el receso y el foramen.
La RMN es indicada a todo paciente que será sometido a una intervención quirúrgica.
La RMN tiene como desventajas que, al igual que la tomografía computada, ofrece una
imagen estática y, en pacientes con escoliosis, los cortes sagitales son de difícil
interpretación. (3)

Electromiografia

El electromiograma puede orientar hacia las o raíces comprometidas; sin embargo, no

resulta útil para definir la topografía de la compresión ni tampoco su causa.
Se indica principalmente para descartar neuropatías periféricas y miopatías.(3)

VI.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

6.4.1. Medidas generales y preventivas.

Como se ha comentado, salvo algunos casos, es obligatorio intentar el tratamiento
conservador antes de cualquier valoración quirúrgica, ya que la mejoría de la calidad de
vida que puede aportar éste hace que muchos pacientes no consideren el tratamiento
quirúrgico. (7)

6.4.2. Tratamiento medico

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Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son efectivos en una primera etapa para el
control del dolor lumbar y el aumento de la capacidad funcional del paciente.
En una segunda línea se encuentran los analgésicos no opioides, miorrelajantes,
antidepresivos y drogas neurotróficas que podrán tener algún papel terapéutico durante la
evolución del cuadro, según los síntomas predominantes.
Se recomienda el uso a corto plazo (1 a 3 semanas) de un corset lumbar rígido para el
tratamiento del dolor lumbar de duración relativamente corta menor de 6 meses.
No se recomienda el uso de aparatos ortopédicos en pacientes con dolor lumbar mayor de 6
meses de duración porque no se ha demostrado tener un beneficio a largo plazo.(2,3)
6.4.3. Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico
La evaluación quirúrgica debe de solicitarse al no observar mejoría en un periodo de 3 a 6
meses de un manejo conservador.
La intervención quirúrgica se lleva a cabo cuando los síntomas se vuelven severos a pesar
del manejo conservador.
Los objetivos de la cirugía son aliviar el dolor, detener la progresión de los síntomas y
posiblemente revertir algún déficit neurológico existente. (3)
Descompresión simple
Hay descritas varias técnicas de recalibración para el canal central y los forámenes. Todas
ellas requieren de una liberación adecuada de los elementos vasculonerviosos mediante la
resección de ligamentos, sinovial, láminas y sectores hipertróficos de carillas articulares.
Para mantener el equilibrio entre descompresión y estabilidad, solo pueden someterse a
liberación simple los casos sin inestabilidad preoperatoria. (3)

Descompresión y artrodesis
La necesidad de agregar una artrodesis se establece cuando la descompresión afecta
significativamente las estructuras estabilizadoras.
No hay parámetros definidos aplicables a todos los pacientes, y es el cirujano quien
determina la necesidad de realizar la artrodesis, luego de la anamnesis, un prolijo examen
físico y la evaluación de los estudios por imágenes. (3)

Descompresión, artrodesis e instrumentación

El complemento de instrumentación a la liberación con artrodesis es una práctica bien
establecida. Pueden presentar los siguientes problemas: Aumento en el índice de infección,
alto costo de los implantes y riesgo de complicaciones vasculonerviosas. (3)

Fusión en pacientes con estenosis lumbar sin espondilolistesis

 No se recomienda la fusión posterolateral in situ después de la descompresión en
pacientes con dolor lumbar estenosis en quien no hay evidencia de inestabilidad
espinal preexistente o probable inestabilidad iatrogénica por facetectomia.
 Se recomienda la fusión posterolateral in situ en pacientes con estenosis lumbar en
los que hay evidencia de inestabilidad espinal
 No se recomienda la adición de instrumentación con tornillos pediculares junto con
posterolateral fusión después de la descompresión (2)

Fusión en pacientes con estenosis lumbar y espondilolistesis

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  Se recomienda la fusión posterolateral para pacientes con estenosis y degeneración
asociada a espondilolistesis que requieren descompresión.
 La fijación con tornillos pediculares como complemento de la fusión posterolateral
debe considerarse en pacientes con estenosis y espondilolistesis en casos donde hay
evidencia preoperatoria de inestabilidad espinal o cifosis a nivel de la
espondilolistesis o cuando se prevé inestabilidad iatrogénica. (2)

6.4.4. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento.

Reacciones alérgicas que pueden presentarse durante el tratamiento médico.
6.4.3. Rehabilitacion postoperatoria.
Se inician 1 a 2 semanas después de la cirugía, los cuales conducen a una disminución más
rápida del dolor y de la limitación funcional. (3)

6.4.5. Signos de alarma.

Preoperatorio:
 Dolor constante que empeora con el tiempo y no alivia con el reposo o con el cambio
de posición.
 Deformidad estructural evidente de la columna vertebral.
Postoperatorio:
Pacientes post operados con defict motor agregado, signos de fistula de liquido
cefalorraquideo o signos de discitis y de infeccion la herida operatoria. (1,2)

6.4.6. Criterios de alta.

Los criterios de alta estarán dados por la evolución clínica del paciente al tercer día.

6.4.7. Pronóstico.
Buen pronostico.

6.5. COMPLICACIONES.
 Déficit neurológico postoperatorio
 Fistula de LCR postoperatoria
 Desgarro dural
 Infección
 Dolor e inestabilidad vertebral. (2)

6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.

El paciente es atendido y al alta se indica contrareferencia para continuidad y seguimiento
en su establecimiento de origen.

6.7. FLUXOGRAMA.
MANEJO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS LUMBAR DEGENERATIVA.

CUADRO CLÍNICO

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 EXAMENES AUXILIARES
 Lumbalgia
 Dolor radicular
 Claudicación
intermitente.  Resonancia magnética,
TEM, Radiografia
 Electromiografia

PACIENTE SIN Evaluación por

PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE ESTENOSIS LUMBAR
DIAGNÓSTICO DE Neurología y
ESTENOSIS LUMBAR medicina física

AFECCIÓN DEL CANAL VERTEBRAL: CENTRAL, LATERAL

ESTENOSIS LUMBAR INESTABLE

ESTENOSIS LUMBAR ESTABLE

 Espondilolistesis
TRATAMIENTO MÉDICO artrosica
 Escoliosis artrósica
 Inestabilidad
dinámica
 Analgesicos por 3 a 6 meses  Hernia de disco
múltiple.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ARTRODESIS MÁS

DESCOMPRESIÓN
DIRECTA O INDIRECTA
DESCOMPRESIÓN DIRECTA DESCOMPRESIÓN INDIRECTA

 Laminectomia.  Artrodesis intersomatica

 Artrodesis posterolateral lateral.
mas descompresión.  Artrodesis posterolateral

REHABILITACIÓN POSTOPERATORIA

VII. ANEXOS. ( No aplica) 1 a 2 semanas después de la cirugía.

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

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1. Herrera Rodríguez, Rodríguez Vela. Estenosis de canal lumbar. Servicio de Cirugía
Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario «Miguel Servet». Zaragoza. Rev Ortop
Traumatol 2002;4:351-372

2. Mark S. Greenberg . Handbook of Neurosurgery. Ninth Edition. 2020 Thieme Medical

Publishers, Inc.

3. Marcelo Gruenberg. PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUA AOSPINE – Ciclo 1.

Módulo VI: Patología Degenerativa.Tópico 6. Conducto estrecho lumbar.

4. Ali A. Baaj. Handbook of Spine Surgery. ThiemeNew York, second edition 2018.

5. Quinones hinojosa, Alfredo. Schmidek y Swet Técnicas Neuroquirúrgicas Operatorias.

Editorial:AMOLCA. Edición:6º Edición 2017.

6. Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, et al. Clinical practice guidelines for the management
of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J.
2018;27(11):2791-2803. doi:10.1007/s00586-018-5673-2.

7. Hernández González. Estenosis espinal lumbar degenerativa.

AMC vol.17 no.4 Camagüey julio. 2013.

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