Ejes temáticos correspondientes a la

continuación de la UNIDAD I.
Trastornos del patrón digestivo

 Enfermedades
inflamatorias

 Intestino grueso

 Divertículos y hemorroides
 Concepto: Enfermedad inflamatoria
intestinal
El término enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
incluye dos trastornos de etiología desconocida, la
colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn
(EC), que se definen según criterios clínicos,
radiológicos, endoscópicos e histológicos. Ambas
cursan de forma crónica con brotes de actividad
inflamatoria. La Colitis Ulcerosa afecta
exclusivamente a la mucosa del colon en extensión
variable, generalmente de predominio distal, de
forma continua. La Enfermedad de Crohn es un
trastorno inflamatorio crónico transmural que
puede afectar cualquier segmento del tracto
gastrointestinal desde la boca hasta el ano con
carácter discontinuo.
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal en el
niño tiene peculiaridades clínicas y
psicosociales que la diferencian de la del
adulto y que pueden condicionar enfoques
terapéuticos distintos. Es importante la
posible repercusión nutricional y sobre el
crecimiento.
En los niños la mayoría de los casos de
Colitis Ulcerosa son extensos, al contrario
que los adultos y en la Enfermedad de
Crohn el patrón predominante es
inflamatorio. La afectación gastroduodenal
es más frecuente en la edad pediátrica.
 Etiología
La predisposición genética, determinados factores
ambientales, la flora intestinal y una respuesta inmune
anómala a ésta son los elementos que, combinados en
un determinado paciente, provocan la Enfermedad
Inflamatoria Intestinal. Sin embargo, aún no se conoce
bien cómo se produce esta interacción. La Enfermedad
de Crohn y la Colitis Ulcerosa son enfermedades
complejas, poligénicas, de penetrancia variable.

La flora bacteriana endógena juega un papel primordi

al en la patogenia y los esfuerzos se centran en
conocer su interacción con una respuesta inmune
normal o disregulada. Entre los factores ambientales,
los que presentan más fuerza de asociación son el
tabaco (de riesgo para la Enfermedad de Crohn).
 Clínica
Los síntomas más frecuentes de la colitis ulcerosa son:
Diarrea líquida y frecuentemente sanguinolenta o con
moco asociada a urgencia, dolor abdominal cólico, fiebre
y pérdida de peso.
Se consideran signos graves:
Fiebre elevada, afectación del estado general, retraso del
crecimiento, distensión abdominal, dolor a la palpación
abdominal.
Puede manifestarse como una colitis fulminante con más
de 6 deposiciones al día, con sangre abundante, anemia,
hipoalbuminemia, alteraciones hidroelectrolíticas, fiebre
y taquicardia. El abdomen puede estar distendido y
doloroso a la palpación. Estas formas pueden
evolucionar a megacolon tóxico con dilatación colónica
superior a 6 cm asociada a cuadro séptico, gran
distensión y dolor abdominal.
 Diagnóstico
Laboratorio
No existe ninguna prueba específica de la
EII. Las alteraciones hematológicas y
bioquímicas dependen de la actividad
inflamatoria, de los trastornos de absorción.
Aunque las pruebas de laboratorio pueden
ser normales en presencia de inflamación,
su alteración alerta hacia la realización de
estudios más amplios. Además de para el
diagnóstico, sirven para monitorizar el
seguimiento del paciente y para detectar
efectos adversos de los tratamientos.
Endoscopia
Ante la sospecha de enfermedad inflamatoria
intestinal se deben realizar ileocolonoscopia,
endoscopia alta y estudio baritado intestinal
(para valorar la afectación de intestino
delgado). La endoscopia sirve para el
diagnóstico diferencial de la Enfermedad de
Crohn y Colitis Ulcerosa, y para valorar la
intensidad y extensión de la afectación. En la
ileocolonoscopia, son características de la
Colitis Ulcerosa la afectación continúa con
eritema, superficie granular, friabilidad,
exudado mucopurulento, hemorragia
espontánea, ulceraciones.
 Radiología
Radiografía simple de abdomen: Utilizada para
valoración del enfermo con síntomas severos. En
la Enfermedad de Crohn puede revelar la
existencia de obstrucción intestinal incompleta
con asas intestinales distendidas y niveles
hidroaéreos (Reducción o ausencia de gas y
materia fecal en colon. Ante el hallazgo de gas en
colon se descarta la existencia de una
obstrucción de intestino delgado.) y en la Colitis
Ulcerosa dilatación cólica o megacolon tóxico (es
una dilatación aguda no obstructiva del colon,
total o segmentaria, acompañada de signos de
toxicidad sistémica, que aparece como
complicación de una inflamación grave del
colon).
 Tránsito intestinal con bario y enema de
bario.
Es un procedimiento en el que se usa radiografías,
fluoroscopia y un líquido calcáreo o blanquecino
llamado bario para ver la parte superior del aparato
digestivo del paciente.
El tránsito intestinal con bario está indicado para
valorar la afectación de intestino delgado
(Enfermedad de Crohn) y puede demostrar
engrosamiento de pliegues, segmentos con
dilatación de asas proximales, fístulas, fisuras,
irregularidad mucosa, rigidez, separación de asas
por engrosamiento parietal. El enema de bario se
utiliza poco debido a la disponibilidad de la
endoscopia. La exploración está contraindicada en
la Colitis Ulcerosa en fase activa no controlada.
 Ecografía
Puede utilizarse en la valoración de las
lesiones transmurales de la Enfermedad
de Crohn, cuando exista sospecha de
absceso y en el diagnóstico de las
complicaciones hepatobiliares y
nefrourológicas. Con sondas de alta
resolución y las técnicas de doppler
pueden detectar actividad inflamatoria
en pared intestinal.
 Tomografía axial computarizada y resonancia
magnética
Son útiles para la valoración del engrosamiento
de la pared intestinal, las alteraciones de la
densidad de la grasa mesentérica, la presencia
y tamaño de nódulos linfáticos. La existencia
de fístulas y abscesos y las manifestaciones
hepáticas y renales.
La resonancia magnética puede utilizarse en
lugar del tránsito intestinal empleando un
contraste que cause una adecuada distensión
intestinal. La RM pélvica es un estudio
imprescindible en la evaluación de la
enfermedad perianal compleja.
 Tratamiento
Los objetivos principales del
tratamiento son inducir y mantener un
estado de remisión clínica, prevenir las
recaídas, mantener una nutrición y
desarrollo adecuados y reducir el
número y duración de las recaídas. El
tratamiento debe adaptarse a la
severidad, segmento intestinal
afectado, historia evolutiva, estado
nutricional y existencia de
complicaciones.
Medicamentos antiinflamatorios
La administración de medicamentos
antiinflamatorios suele ser la primera medida
para el tratamiento de la enfermedad intestinal
inflamatoria. El medicamento que debas tomar
dependerá de la zona del colon que esté
afectada.

Inhibidores del sistema inmunitario

Estos medicamentos actúan de diversas formas
para suprimir la respuesta inmunitaria que
libera sustancias químicas que inducen la
inflamación en el cuerpo. Cuando se liberan,
estas sustancias químicas pueden dañar el
recubrimiento del tracto digestivo.
Medicamentos biológicos
Los medicamentos biológicos forman parte de una
categoría más nueva de terapia en la que la terapia
apunta a neutralizar las proteínas del cuerpo que
causan inflamación. Algunos se administran
mediante infusiones intravenosas (IV) y otros son
inyecciones que te aplicas tú mismo.
Antibióticos
Se pueden usar antibióticos además de otros
medicamentos o cuando la infección es preocupante;
por ejemplo, en caso de la enfermedad de Crohn
perianal.
Medicamentos antidiarreicos. Un suplemento de
fibras puede ayudar a aliviar la diarrea leve a
moderada, ya que incrementa el volumen de las
heces.
Analgésicos. Para el dolor leve.
Vitaminas y suplementos.
Si tu cuerpo no absorbe suficientes nutrientes, el médico
puede recomendarte vitaminas y suplementos
nutricionales.
Apoyo nutricional
Cuando la pérdida de peso es grave, es posible que el
médico recomiende una dieta especial por sonda de
alimentación (nutrición enteral) o bien la inyección de
nutrientes por vena (nutrición parenteral) para tratar la
enfermedad intestinal inflamatoria. Esto puede mejorar la
nutrición en general y darle un descanso al intestino. El
descanso intestinal puede reducir la inflamación en el corto
plazo.
Cirugía
Si los cambios en la alimentación y el estilo de vida, la
terapia con medicamentos u otros tratamientos no ayudan
a aliviar los signos y síntomas de la enfermedad intestinal
inflamatoria, es posible que el especialista recomiende una
Intestino grueso.
 Anatomía fisiológica
El colon es un órgano tubular de aproximadamente 1.5 m
de longitud que continúa desde el intestino delgado y se
extiende hasta el canal anal. Desde el punto de vista
anatómico, se distinguen el ciego, el colon ascendente, el
colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoide
y el recto.
Sin embargo, desde el punto de vista funcional, es más
real considerar una división en dos partes: el colon
derecho y el colon izquierdo. El colon derecho está
constituido por el ciego y el colon ascendente,
funcionalmente es donde se desarrollan los procesos de
fermentación y digestión por la flora bacteriana, así como
la mayor parte de los procesos de absorción y secreción.
El colon izquierdo, constituido por el colon descendente,
sigmoide y recto, tiene como objetivos fundamentales el
almacenamiento de las heces, la absorción final de agua,
su transporte y, por último, su evacuación al exterior.
 Afecciones
Enfermedad diverticular.
La enfermedad diverticular (ED) es uno de los
diagnósticos gastroenterológicos más frecuentes,
presentando un aumento de 15% en el número
de hospitalizaciones. Al hablar de ED se debe
separar las anormalidades anatómicas del
síndrome clínico. La diverticulosis describe el
desarrollo de formaciones saculares de la mucosa
y submucosa a través de áreas con capa muscular
más delgada, donde los vasos sanguíneos
penetran la pared intestinal. Esta patología debe
ser diferenciada de divertículos encontrados en
otras áreas del tracto gastrointestinal, incluyendo
intestino delgado y colon ascendente.
 Diverticulitis aguda
La diverticulitis aguda se define como la
inflamación activa del divertículo del colon y
puede involucrar una perforación o una
microperforación. Esto puede ser aislado o
recurrente, sin complicaciones o complicado. En
las sociedades occidentales, la mayoría de los
divertículos se encuentran en el sigmoides o en el
colon descendente. La diverticulitis no complicada
tiene la inflamación localizada, y la diverticulitis
complicada es inflamación asociada a un absceso,
fístula, obstrucción, sangrado, o una perforación.
Es una afección común con una incidencia
estimada del 25%. El 80% de los pacientes que
presentan diverticulitis tienen 50 años o más.
 Etiología
Algunos factores asociados con enfermedad
diverticular incluyen alteraciones en la resistencia
de la pared colónica, la motilidad colónica y
problemas dietéticos, como la falta de fibra. Un
factor importante es la susceptibilidad genética.
Otros factores de riesgo de diverticulitis son: el
tabaquismo, la aspirina, los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos, los
corticoesteroides, los opiáceos, el aumento de la
edad, la obesidad, y el estilo de vida sedentario.
Se ha demostrado que fumar tabaco reduce la
producción de moco en el colon, puede alterar la
composición del microbioma intestinal y conducir
a una isquemia mesentérica relativa.
 Anatomía
Existen dos tipos de divertículos en el
intestino: el verdadero y el falso (o
pseudo divertículos). El divertículo
verdadero es una hernia que parece
saco de toda la pared intestinal; en
cambio, el pseudo divertículo es una
protrusión de la mucosa y la submucosa
a través de la musculatura propia del
colon. Básicamente, el divertículo que
afecta al colon es el pseudo divertículo.
Cuadro clínico
La diverticulitis aguda puede presentarse como
leve dolor intermitente o como un dolor abdominal
grave, constante y crónico, generalmente en el
cuadrante inferior izquierdo. El estreñimiento se
reporta en el 50% de los pacientes y la diarrea
entre el 25% y el 35%. Los síntomas sistémicos más
comunes son la fiebre (menor a 39º C) y un cambio
en los hábitos intestinales. Otros síntomas que
pueden aparecer son las náuseas, los vómitos, y los
síntomas urinarios. En el examen físico, al
encontrar que la sensibilidad es
predominantemente en el cuadrante inferior
izquierdo, una masa palpable y distensión
abdominal se aumenta la probabilidad de
diverticulitis aguda.
Diagnóstico
La enfermedad diverticular puede diagnosticarse con la
clínica o más frecuentemente mediante la colonoscopía o
enema de bario. Actualmente, la tomografía
computarizada (TC) se ha convertido en el estándar para
diagnosticar la enfermedad diverticular. La sensibilidad
para diverticulitis aguda es del 94%, y tiene una
especificidad del 99%. La colonoscopía es la principal
herramienta para diagnosticar la enfermedad diverticular.
Sin embargo, la colonoscopia está contraindicada en la
diverticulitis aguda por la posible perforación relacionada
con la insuflación de aire.
La colonoscopia no logra identificar algunas
complicaciones de la enfermedad como el absceso. Este
examen se recomienda usualmente 6 semanas después
de la resolución de los síntomas en pacientes con
enfermedad complicada, para poder descartar la
presencia de otras enfermedades como cáncer o
Hospitalización
La decisión de hospitalizar a un paciente por
diverticulitis depende de su estado clínico.
Generalmente, la hospitalización está
indicada cuando el paciente no puede
tolerar la ingesta oral o tiene dolor muy
intenso que amerita analgesia narcótica, y
se le indica no consumir nada vía oral. Si hay
evidencia de obstrucción o íleo, se debe
insertar una sonda nasogástrica. Se
recomienda la cobertura de antibióticos
intravenosos de amplio espectro, como el
metronidazol de 500 mg cada 6 horas y la
ciprofloxacina de 400 mg cada 12 horas.
 Antibióticos
Sin embargo, la nueva evidencia que apoya una
estrategia libre de antibióticos está aumentado. Se ha
propuesto la hipótesis de que la diverticulitis puede no
ser una condición infecciosa y solamente inflamatoria.
El tratamiento conservador en la diverticulitis aguda no
complicada sugiere que no utilizar antibióticos es
seguro, factible y efectivo. El metanálisis de todos los
estudios incluidos reveló que los antibióticos de amplio
espectro en el régimen de tratamiento no disminuyen
el fracaso de este, la recurrencia, las complicaciones, los
reingresos hospitalarios y la necesidad de cirugía
comparado con el tratamiento sin antibióticos. El
estudio concluye que los antibióticos pueden ser
necesarios en pacientes seleccionados con
comorbilidades asociadas que corren el riesgo de
fracasar en el tratamiento sin antibiótico.
 Tratamiento
Indicaciones de cirugía Actualmente, definir
las indicaciones sobre cuándo realizar una
cirugía electiva en pacientes con
enfermedad diverticular es muy
controversial. Se prefiere que el abordaje
sea individual en cada paciente, evaluando
toda la historia clínica, la respuesta a su
primer episodio agudo y los síntomas
crónicos. En términos generales, la cirugía se
indica cuando hay presencia de peritonitis
difusa, neumoperitoneo o sepsis asociada
que no responde completamente a los
medicamentos.
El paciente puede requerir algunos de los
métodos de carácter invasivo que se citan a
continuación, como tratamiento de las
complicaciones de la diverticulosis.

La colectomía sigmoidea: es necesaria en

algunos pacientes con perforación u
obstrucción intestinales. En las situaciones de
urgencia, en las que no es posible una limpieza
intestinal adecuada, el cirujano puede llevar a
cabo un procedimiento en 2 fases con
resección del colon y creación de una
colostomía temporal que, típicamente, se
retira aproximadamente a los 3 meses.
La cirugía laparoscópica: se puede
aplicar en las intervenciones
programadas de resección colónica,
drenaje de abscesos, reparación de
fístulas o reversión de las colostomías.

El drenaje percutáneo de un absceso: se

puede llevar a cabo mediante técnicas
de radiología intervencionista con
colocación de una sonda de drenaje bajo
control mediante TAC, generalmente a
través de la pared abdominal anterior.
 Definición.
Actualmente no es posible precisar una definición
exacta de lo que son o la naturaleza exacta de la
enfermedad hemorroidal, pero toda definición debe
estar ligada a la etiopatogenia de la enfermedad. El
concepto tradicional de enfermedad hemorroidal
como «Dilataciones venosas (várices)» ubicadas en el
canal anal, ha sido muy difícil de cambiar a pesar del
sinnúmero de estudios que ha demostrado lo errado
de este concepto.
Como sabemos, las hemorroides son estructuras
anatómicas normales (cojinetes vasculares), que están
presentes desde la etapa embrionaria, y están
ubicados en el cuadrante anterior derecho, posterior
derecho y lateral izquierdo del canal anal, que no
corresponden a ramas terminales de la arteria
hemorroidal superior, estos plexos dependen
primordialmente de la circulación sistémica.
Además, hoy en día podemos constatar que las
hemorroides tienen una función real que es la
discriminación de las distintas sensaciones que se
suceden en el recto bajo y el ano, por ejemplo saber
si el contenido que se encuentra dentro del ano
recto es sólido, líquido o gaseoso.

Etiología
Como comentábamos en la definición de la
enfermedad hemorroidal no se ha podido definir de
manera exacta la etiopatogenia de esta patología.
Las teorías más antiguas y sencillas explicaban que
la enfermedad hemorroidal no era más que várices
de los plexos hemorroidales. Varios factores pueden
desencadenar dicha patología lo cual dependería del
estilo de vida que lleva la persona.
 Factores predisponentes:
Todo elemento que provoque la alteración del
tejido conectivo y la pérdida de la fijación de
los cojinetes es agente causal de enfermedad
hemorroidal. Actualmente se reconocen como
factores que deterioran el tejido conectivo: la
edad, la herencia, el estreñimiento, el
embarazo, etc.
Los antecedentes familiares de problemas
hemorroidales familiares son frecuentes en
pacientes con esta patología.
La edad es una de las principales causas de
pérdida del tejido conectivo que fija los
cojinetes.
El estreñimiento severo se asocia al
traumatismo producido por el paso de las
heces sobre los plexos.
En embarazo es uno de los factores más
frecuentemente asociado a enfermedad
hemorroidal en mujeres jóvenes; la congestión
pelviana provocada por el útero grávido al
comprimir las venas iliacas induce la aparición
de hemorroides externas y congestivas. En el
puerperio la mayoría de éstas desaparecen.

También se asocian a la producción de

enfermedad hemorroidal, las diarreas a
repetición, el estar de pie o sentado por
mucho tiempo.
Clasificación
•Hemorroides externas.
Situadas por debajo de
la línea dentada,
cubierta por anodermo
y con epitelio escamoso.

•Hemorroides internas.
Situadas por encima de
la línea pectínea,
cubierta con mucosa
rectal y con epitelio de
transición y columnar.
De acuerdo con el grado de prolapso podemos
clasificarlas en:
Grado I: Sobresalen únicamente a la luz del canal anal.
Grado II: Sobresalen durante la defecación por fuera
del canal anal, pero reducen espontáneamente.
Grado III: Sobresalen durante la defecación por fuera
del canal anal, pero requieren de maniobras manuales
para su reducción.
Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal
anal y son irreductibles.

• Hemorroides mixtas: Son las hemorroides que

reúnen clínica y anatómicamente elementos de los dos
grupos: externos e internos. Los plicomas (mariscos
hemorroidales, colgajos, apéndices cutáneos, etc.) no
guardan relación con vasos hemorroidales, aunque se
encuentren en la región perianal.
Cuadro clínico
La sintomatología de la enfermedad hemorroidal es
muy parecida a la de múltiples patologías benignas o
malignas de esta área, esto hace peligroso que la
mayoría de los pacientes puedan pensar que todo
cuadro clínico que se presenta a este nivel siempre son
hemorroides y muchos llegan tardíamente a las
consultas con otro tipo de patología.
Los síntomas más frecuentes de la enfermedad
hemorroidal son:
Sangramiento: Rojo rutilante, indoloro, que se produce
al finalizar el acto de defecación.
Prolapso o aumento de volumen: Produce una
sensación de cuerpo extraño dentro del canal anal, con
sensación de tenesmo y en múltiples oportunidades se
asocia a masa que protruye por el ano al terminar la
defecación.
Secreción: Se ve frecuentemente asociada a
enfermedad hemorroidal de III y IV grado,
producto de la secreción producida por la
mucosa del prolapso que acompaña esta
patología.
Prurito: Secundario a la persistencia de la
secreción producida por el prolapso mucoso.
Dolor: No es un síntoma asociado
frecuentemente a enfermedad hemorroidal.
Cuando se presenta casi siempre está
asociado a complicaciones tales como
trombosis hemorroidal o a otras patologías
tales como: fisura anal, abscesos perianales,
carcinomas anales o rectales.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad
hemorroidal ha sido muy controversial y
variado, por este motivo se han
experimentado innumerables técnicas que
conllevan los más variados comentarios.
En la mayoría de los casos, las hemorroides
desaparecen por sí solas sin necesidad de
ningún tratamiento. Sin embargo, existen
algunos qué pueden ayudar de forma
significativa para reducir el malestar y la
picazón o prurito que producen.
Cambios en el estilo de vida: La dieta y la
pérdida de peso pueden afectar al riesgo de
desarrollar hemorroides. La ingesta de
alimentos con mucha fibra y el control del
peso podrían ayudar a evitar la enfermedad.
De forma inicial, el médico recomendará
algunos cambios en el estilo de vida para
controlar las hemorroides.
Dieta: Las hemorroides pueden aparecer
debido al esfuerzo durante la defecación, lo
que provoca el estreñimiento. Un cambio en la
dieta puede ayudar a mantener las heces
normales y blandas. Incremento el consumo
de agua y que evitar el consumo de la cafeína.
Pérdida de peso: Puede ayudar a reducir la
frecuencia y la gravedad de las hemorroides.
Para prevenir las hemorroides, los médicos también
aconsejan practicar ejercicio y evitar los grandes
esfuerzos durante la defecación. De hecho, el
deporte es una de las mejores terapias para las
hemorroides.
Medicamentos
Existen muchas opciones médicas para controlar
mejor los síntomas de los pacientes con
hemorroides.
Corticoides: Pueden reducir la inflamación y el dolor.
Laxantes: Se puede indicar laxantes si el paciente con
hemorroides sufre estreñimiento. Puede ayudar a la
persona a mejorar el proceso de defecación y a
reducir la presión en la parte inferior del colon.
Opciones quirúrgicas
1 de cada 10 personas con hemorroides es sometida
a una operación quirúrgica.
Bandas: El médico coloca una banda elástica
alrededor de la base de la hemorroide, lo que corta
el suministro de sangre. Tras unos días, la
hemorroide desaparece. Es efectivo para tratar todas
las hemorroides que no se encuentre en la fase IV.
Escleroterapia: Se inyecta un medicamento para
encoger la hemorroide, la cual acabará
contrayéndose con el tiempo. Es efectivo en la fase II
y III y es una alternativa a las bandas.
Coagulación infrarroja: También llamada
coagulación de luz infrarroja, en la que se utiliza un
dispositivo para quemar el tejido hemorroidal. Esta
técnica se usa en la fase I y II.
Hemorroidectomía: Extracción quirúrgica del exceso
de tejido que causa el sangrado. Puede realizarse de
varias formas y puede implicar la combinación de un
anestésico y una sedación local, uno medular o
general. Este tipo de cirugía es la más efectiva para
eliminar las hemorroides completamente, pero
existe el riesgo de complicaciones, entre las que se
incluyen las dificultades en la defecación, así como
las infecciones en el tracto urinario.
Grapado de hemorroides: Se bloquea el flujo
sanguíneo del tejido hemorroidal. Normalmente,
este procedimiento es menos doloroso que la
hemorroidectomía. Sin embargo, puede conducir a
un incremento en el riesgo de sufrir hemorroides
recurrentes y prolapso rectal, en el que parte del
recto sale del ano.