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ayuda: http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI:
10.3748/wjg.v20.i40.14831
Tuberculosis abdominal del tracto gastrointestinal:
revisitada
Uma Debi, Vasudevan Ravisankar, Kaushal Kishor Prasad, Saroj Kant Sinha, Arun Kumar Sharma
Uma Debi,División de Radiología de GE, Departamento de
Superespecialidad de Gastroenterología, Instituto de Postgrado de
Educación e Investigación Médica, Chandigarh 160 012, India
Vasudevan Ravisankar,Departamento de Radiodiagnóstico,
Instituto de Postgrado de Educación e Investigación Médica,
Chandigarh 160 012, India
Kaushal Kishor Prasad,División de Histopatología de GE,
Departamento de Superespecialidad de Gastroenterología, Instituto
de Postgrado de Educación e Investigación Médica, Chandigarh 160
012, India
Saroj Kant Sinha,Departamento de Superespecialidad de
Gastroenterología, Instituto de Postgrado de Educación e
Investigación Médica, Chandigarh 160 012, India
Arun Kumar Sharma,División de Virología de GE, Departamento
de Superespecialidad de Gastroenterología, Instituto de
Postgrado de Educación e Investigación Médica, Chandigarh 160
012, India Contribuciones de autor:Debi U, Ravisankar V y Sinha
SK contribuyeron igualmente a generar las cifras y escribir el
artículo; Sharma AK contribuyó a escribir el artículo; y Prasad KK
contribuyó sustancialmente a escribir el artículo, generando las
cifras, revisando el artículo críticamente y dio la aprobación final
de la versión que se publicará.
Correspondencia a: Kaushal Kishor Prasad, MD, PDC, CFN, MAMS,
FICPath, profesor adicional, jefe,División de Histopatología de GE,
Departamento de Superespecialidad de Gastroenterología,
Instituto de Postgrado de Educación e Investigación Médica,
Sector 12, Chandigarh 160 012,
India. kaushalkp10@hotmail.com
Teléfono: +91-172-2756604fax: +91-172-2744401
Recibió:30 de enero de 2014 Revisado:16 de marzo de 2014
Aceptado:14 de junio de 2014 Publicado en
línea:28 de octubre de 2014
Abstracto
La tuberculosis abdominal es una enfermedad cada vez más
común que plantea un desafío diagnóstico, ya que las
características inespecíficas de la enfermedad pueden provocar
retrasos en el diagnóstico y el desarrollo de complicaciones. Esta
condición se considera un gran imitador de otras patologías
abdominales. Un alto índice de sospecha es un factor importante
en el diagnóstico precoz. La afectación abdominal puede
WJG|www.wjgnet.com
Mundo J Gastroenterol28 de octubre de 2014; 20(40): 14831-14840
ISSN 1007-9327 (impreso) ISSN 2219-2840 (en línea)
© 2014 Baishideng Publishing Group Inc. Todos los derechos reservados.
MINIREVISIONES
ocurren en el tracto gastrointestinal, peritoneo, ganglios linfáticos
o vísceras sólidas. Se han utilizado varios métodos de
investigación para ayudar en el diagnóstico de la tuberculosis
abdominal. El diagnóstico precoz y el inicio de terapia
antituberculosa y tratamiento quirúrgico son esenciales para
prevenir la morbilidad y la mortalidad. La mayoría de los
pacientes responden muy bien a la terapia antituberculosa
estándar y sólo en una minoría de los casos se requiere cirugía.
Las imágenes juegan un papel importante en el diagnóstico de la
tuberculosis abdominal porque el reconocimiento temprano de
esta afección es importante. Revisamos nuestra experiencia con
los hallazgos sobre diversas modalidades de imágenes para el
diagnóstico de esta enfermedad potencialmente tratable.
© 2014 Baishideng Publishing Group Inc. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:Tuberculosis; Abdomen; Extrapulmonar;
Tracto gastrointestinal
Consejo básico:La tuberculosis se ha convertido en un problema
global renaciente con un número cada vez mayor de pacientes
inmunocomprometidos, en gran medida relacionado con la pandemia
mundial del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. La pobreza, el
hacinamiento y la resistencia a los medicamentos contribuyen aún
más a la propagación de la enfermedad. Las tasas de tuberculosis
abdominal están aumentando, en consonancia con la tendencia
general. Las características inespecíficas de la tuberculosis abdominal
dificultan el establecimiento de un diagnóstico. Una vez establecido el
diagnóstico, el inicio oportuno del tratamiento ayuda a prevenir la
morbilidad y la mortalidad, ya que es una enfermedad tratable. Este
artículo debe alertar al médico para que considere la tuberculosis
abdominal en el entorno clínico correcto para garantizar un
diagnóstico oportuno y permitir el tratamiento adecuado.
Debi U, Ravisankar V, Prasad KK, Sinha SK, Sharma AK.
Tuberculosis abdominal del tracto gastrointestinal: revisada.
Mundo J Gastroenterol2014; 20(40): 14831-14840 Disponible en:
URL: http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v20/ i40/14831.htm
DOI: http://dx.doi.org/10.3748/ wjg.v20.i40.14831
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 Debi U.et al. Tuberculosis abdominal

INTRODUCCIÓN Tabla 1 Modos de afectación en la tuberculosis abdominal

La tuberculosis (TB) es una enfermedad potencialmente mortal que Por ingestión

prácticamente puede afectar a cualquier sistema orgánico.[1]. La carga Alimentos o leche infectados - Tuberculosis intestinal primaria

mundial de tuberculosis es de casi 12 millones. Según el informe de Esputo infectado - Tuberculosis intestinal secundaria
Diseminación hematógena desde un foco tuberculoso distante
2013 de la Organización Mundial de la Salud, se estima que en 2012
Diseminación contagiosa desde focos infectados adyacentes A
hubo una incidencia anual de tuberculosis de 8,6 millones en todo el
través del canal linfático
mundo y 1,3 millones de personas murieron a causa de la
enfermedad.[2]. India tiene los mayores casos de tuberculosis del
mundo, alrededor del 26% de los casos mundiales de tuberculosis,
seguida de China y Sudáfrica. Se estima que en 2012 se produjeron en
todo el mundo 0,45 millones de nuevos casos de tuberculosis
multirresistente. Más de la mitad de estos casos se produjeron en la
India, China y la Federación de Rusia. Además, hay un aumento en la
incidencia de la tuberculosis en los países desarrollados debido a la
creciente prevalencia de personas inmunodeprimidas, principalmente
debido a la pandemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA), la población de inmigrantes, el deterioro de las condiciones
sociales y los recortes en los servicios de salud pública.[3-5]. La
prevalencia de la tuberculosis ha aumentado tanto en
inmunocompetentes como en inmunocomprometidos y puede afectar
prácticamente a cualquier órgano. El sitio principal de la tuberculosis
suele ser el pulmón, desde donde puede diseminarse a otras partes Figura 1 Imagen histopatológica.Múltiples granulomas de células epitelioides mucosas
del cuerpo. Las otras vías de diseminación pueden ser la afectación y submucosas con células gigantes de Langhan en un caso de tuberculosis colónica.
contigua por linfadenopatía tuberculosa adyacente o la afectación
primaria de un órgano extrapulmonar. El diagnóstico de tuberculosis
las capas más profundas y hacia los ganglios linfáticos adyacentes y
extrapulmonar puede resultar difícil ya que se presenta con
hacia el peritoneo. En raras ocasiones, estos bacilos pueden ingresar a
características clínicas y radiológicas inespecíficas y requiere un alto
la circulación porta o a la arteria hepática para afectar órganos sólidos
grado de sospecha para su diagnóstico. La tuberculosis abdominal,
como el hígado, el páncreas y el bazo.[8]. La segunda vía es la
que no se ve tan comúnmente como la tuberculosis pulmonar, puede
diseminación hematógena desde el foco tuberculoso desde otras
ser una fuente de morbilidad y mortalidad significativa y suele
partes del cuerpo hasta los órganos sólidos abdominales, los riñones,
diagnosticarse tarde debido a su presentación clínica inespecífica.[6].
los ganglios linfáticos y el peritoneo. La tercera vía incluye la
Aproximadamente entre el 15% y el 25% de los casos de tuberculosis
diseminación directa al peritoneo desde focos adyacentes infectados,
abdominal tienen tuberculosis pulmonar concomitante.[7,8]. De ahí que
incluidas las trompas de Falopio o sus anexos, o el absceso del psoas,
sea muy importante identificar estas lesiones con un alto índice de
secundario a espondilitis tuberculosa. Por último, puede propagarse a
sospecha, especialmente en zonas endémicas. La tuberculosis
través de canales linfáticos desde ganglios infectados.
abdominal suele presentarse en cuatro formas: linfadenopatía
tuberculosa, tuberculosis peritoneal, tuberculosis gastrointestinal (GI)
y tuberculosis visceral que afecta a los órganos sólidos. Por lo general,
DIAGNÓSTICO DE TB ABDOMINAL
se produce una combinación de estos hallazgos en cualquier paciente
individual. Generalmente, la tomografía computarizada (TC) parece ser Aunque ni los signos clínicos, los hallazgos de laboratorio,

la modalidad de imagen de elección para la detección y evaluación de endoscópicos y radiológicos ni los hallazgos bacteriológicos e

la tuberculosis abdominal, aparte de la tuberculosis gastrointestinal. histopatológicos son el estándar de oro para el diagnóstico de

Los estudios con bario siguen siendo superiores para demostrar tuberculosis abdominal, el diagnóstico de tuberculosis abdominal

lesiones de la mucosa intestinal[9]. En esta revisión hacemos hincapié generalmente se realiza mediante estudios radiológicos e

en las diversas características radiológicas de la tuberculosis
gastrointestinal y también mencionamos los otros tipos de
tuberculosis abdominal.
FISIOPATOLOGÍA DE LA TB ABDOMINAL
Hay varias formas por las cuales la tuberculosis puede afectar el
abdomen (Tabla 1)[10,11]. En primer lugar, los bacilos tuberculosos
pueden ingresar al tracto intestinal a través de la ingestión de leche o
esputo infectado. La capa mucosa del tracto gastrointestinal puede
infectarse con bacilos con formación de tubérculos epitelioides en el
tejido linfoide de la submucosa. Después de 2 a 4 semanas, la necrosis
caseosa de los tubérculos provoca una ulceración de la mucosa
suprayacente que luego puede extenderse a
histopatológicos adecuados. Los métodos de biopsia incluyen biopsia
endoscópica de la mucosa gastrointestinal, biopsia percutánea guiada
por imágenes, biopsia endoscópica guiada por ultrasonido y biopsia
quirúrgica (abierta o laparoscópica). La necrosis caseosa en los
granulomas es el sello histológico de la tuberculosis. En la tuberculosis
intestinal los granulomas son múltiples, de mayor tamaño (más de
200 μm) y coalescentes en mucosa y submucosa (Figura 1). Los
hallazgos hematológicos son inespecíficos e incluyen aumento de la
velocidad de sedimentación globular, anemia e hipoalbuminemia. El
líquido ascítico tuberculoso tiene proteínas superiores a 3 g/dl, con un
recuento celular total de 150-4000/μl y está formado
predominantemente por linfocitos.[12]. La relación entre líquido ascítico
y glucosa en sangre es inferior a 0,96 y el gradiente de albúmina
ascítica sérica es inferior a 1,1 g/dl.[13]. El rendimiento

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A B
Figura 2 Imágenes de rayos X simples.Radiografías simples de abdomen en posición supina (A) y
erecta (B) que muestran asas de intestino delgado dilatadas con niveles hidroaéreos en un
paciente que presentó obstrucción intestinal subaguda secundaria a estenosis ileal tuberculosa.
de organismos en frotis y cultivo es bajo. La tinción para bacilos ácido-
alcohol resistentes es positiva en menos del 3% de los casos y se
observa un cultivo positivo en sólo el 20% de los casos. Los niveles de
adenosina desaminasa (ADA) en el líquido ascítico están elevados en la
ascitis tuberculosa. Un nivel sérico de ADA superior a 54 U/L, un nivel
de ADA en líquido ascítico superior a 36 U/L y una relación de líquido
ascítico a ADA sérico superior a 0,98 son sugestivos de tuberculosis.[14].
Sin embargo, en casos de coinfección con VIH, los niveles de ADA
ascítica pueden ser normales o bajos. Además, en la ascitis maligna se
pueden observar valores falsamente altos. Los niveles de interferón-γ
también están elevados en la ascitis tuberculosa.[15]. La sensibilidad y
especificidad aumentaron al combinar ADA en líquido ascítico y el
ensayo de interferón-γ. Los diversos estudios radiológicos que se
utilizan para el diagnóstico de la tuberculosis abdominal incluyen la
ecografía (USG), la tomografía computarizada, los estudios con bario y
la resonancia magnética (MRI). La ecografía es una modalidad inicial
de elección que resulta útil para detectar linfadenopatía, ascitis
tuberculosa, engrosamiento peritoneal, engrosamiento omental y
engrosamiento de la pared intestinal en algunos casos. Las
radiografías simples pueden mostrar enterolitos, perforación y
características de obstrucción intestinal (Figura 2A y B). Los estudios
con bario siguen siendo el estándar de oro en el diagnóstico de
estenosis, fístulas, erosiones,etc.. La TC con contraste y la enterografía
por TC proporcionan imágenes transversales adecuadas para
representar diversas formas de tuberculosis abdominal.
En los últimos años se utilizan diversas técnicas moleculares e
inmunológicas como un nuevo enfoque para el diagnóstico rápido de la
tuberculosis abdominal.[16,17]. Las muestras clínicas pueden ser líquido
ascítico, ganglios linfáticos, epiplón engrosado o mesenterio. La secuencia
de inserción IS6110 se utiliza como objetivo para la amplificación por
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en estas muestras.[dieciséis]. El
ensayo en tiempo real utilizando sondas de hibridación por transferencia de
energía por resonancia de fluorescencia muestra un índice de positividad
del 36% en aquellos pacientes con sospecha clínica y radiológica de
tuberculosis, pero con bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y cultivo
negativos.[17]. Además, las características inmunes
terización muestra CD agotado4+recuento y aumento de niveles
de citoquinas interferón-γ y factor de necrosis tumoral-α. La PCR
múltiple con MPB64 e IS6110 es útil en el diagnóstico rápido de la
tuberculosis gastrointestinal[18]. La PCR multiplex tiene una
sensibilidad y especificidad del 90% y 100%, respectivamente.
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Debi U.et al. Tuberculosis abdominal
Tabla 2 Clasificación de la tuberculosis abdominal.
Linfadenopatía tuberculosa
Tuberculosis peritoneal
Agudo
Crónico
Tipo ascítico húmedo
Tipo fibrótico fijo
Tipo plástico seco
Tuberculosis visceral tipo
enquistada/loculada
Hígado, páncreas, bazo, etc.
Tuberculosis gastrointestinal
Tuberculosis esofágica
Tuberculosis gástrica
Tuberculosis duodenal
Tuberculosis yeyunal e ileocecal
Tuberculosis colorrectal
tivamente en casos confirmados (BAAR/cultivo/histopatología) de
TB gastrointestinal y resultados positivos en el 72,41% de los
casos sospechosos de TB gastrointestinal.[18].
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA
TB ABDOMINAL
La tuberculosis abdominal es de cuatro tipos: linfadenopatía tuberculosa,
tuberculosis peritoneal, tuberculosis gastrointestinal y tuberculosis visceral
(tabla 2).
Linfadenopatía tuberculosa
La linfadenopatía abdominal es la manifestación más común de la
tuberculosis abdominal. Por lo general, sigue al drenaje de los
órganos afectados, aunque puede afectar cualquier ganglio
linfático del abdomen. Los ganglios linfáticos afectados con
mayor frecuencia son los ganglios mesentéricos, los ganglios
omentales, los de la porta hepática, los del eje celíaco y los de
localización peripancreática. La vía de transmisión más común
suele ser secundaria a la ingestión del material infectado junto
con la tuberculosis intestinal asociada. También puede ocurrir
una vía de transmisión hematógena y una diseminación contigua
desde el órgano abdominal afectado adyacente. En las imágenes,
la apariencia de los ganglios linfáticos afectados puede variar
desde un aumento en el número de ganglios de tamaño normal
hasta un aumento en el tamaño de los ganglios y la formación de
grandes masas ganglionares conglomeradas. Sin embargo, la
presentación más común es la presencia de múltiples ganglios
ligeramente agrandados en grupos circulares u ovoides. Suelen
presentar zonas centrales de necrosis caseosa con realce
periférico (Figura 3).
Tuberculosis peritoneal
Tradicionalmente, la tuberculosis peritoneal se divide en
tres tipos: (1) el tipo ascítico húmedo es más común y se
asocia con grandes cantidades de líquido libre o loculado
en el abdomen; la ascitis suele ser de alta densidad
debido al aumento del contenido proteico del exudado
inflamatorio. Suele haber realce peritoneal asociado; (2) El
tipo fibrótico fijo es relativamente menos común y
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 Debi U.et al. Tuberculosis abdominal

B
Figura 3 Imagen de ultrasonido.Múltiples ganglios linfáticos agrandados en
retroperitoneo con centros hipoecoicos debido a caseificación.

Figura 5 Imágenes de tomografía computarizada.A: Imágenes axiales del mismo paciente que

muestran asas del intestino delgado congregadas en el centro del abdomen revestidas por una

membrana de densidad de tejido blando. También se observan ganglios linfáticos discretos

agrandados en el mesenterio (punta de flecha); B: se observa ascitis loculada justo debajo del nivel

de las asas intestinales conglomeradas.

Figura 4 Imagen de seguimiento de harina de bario.Paciente adolescente que fue un

caso de tuberculosis con peritonitis encapsulante esclerosante (capullo abdominal) que
muestra agrupamiento de asas de intestino delgado en el centro del abdomen que son
de ubicación constante.

se caracteriza por la afectación del epiplón y el mesenterio y

se caracteriza por la presencia de asas intestinales
enmarañadas en las imágenes. Ocasionalmente puede haber
ascitis loculada; y (3) El tipo plástico seco se caracteriza por
Figura 6 Imágenes de tomografía computarizada.Imagen axial de una mujer joven, un caso de
reacción peritoneal fibrosa, nódulos peritoneales y presencia
tuberculosis que muestra pocas lesiones hipodensas pequeñas mal definidas en el hígado y
de adherencias. Sin embargo, esta clasificación no suele ser múltiples lesiones hipodensas pequeñas incrustadas en el parénquima del bazo.
adecuada y suele observarse una combinación de
características (Figuras 4 y 5).
La ecografía, la tomografía computarizada multidetector y la resonancia magnética

tuberculosis visceral juegan un papel importante en el diagnóstico y seguimiento postratamiento de la

La afectación aislada de órganos sólidos abdominales es tuberculosis (Figura 6)[19].

relativamente poco común y ocurre en 15%-20% de todos los

pacientes con tuberculosis abdominal.[19]. El sistema
genitourinario es el más comúnmente afectado, seguido del
hígado, el bazo y el páncreas. La vía de propagación es por
vía hematógena. Sólo el 15% de los pacientes tienen
tuberculosis pulmonar concomitante[20]. Además, estos
pacientes presentan síntomas inespecíficos, lo que dificulta el
diagnóstico prospectivo. Imágenes transversales con
Tuberculosis gastrointestinal
El sitio más común de la tuberculosis gastrointestinal es la
localización ileocecal (TB ileocecal), seguida del yeyuno y el
colon. Rara vez se ven afectados el esófago, el estómago y el
duodeno.
Tuberculosis esofágica:La afectación esofágica es ex-

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A B
Figura 7 Imagen de trago de bario.Un caso antiguo tratado de tuberculosis pulmonar
que muestra un divertículo por tracción en la pared lateral derecha del esófago torácico
superior (A). También hay una estenosis lisa de segmento largo en el esófago torácico
distal con divertículo de pulsión en la pared lateral derecha del esófago torácico distal (A,
B).
Extremadamente raro en pacientes inmunocompetentes y
representa solo el 0,2% -1% de la tuberculosis gastrointestinal.
, pero se observa más comúnmente en pacientes con SIDA
[20,21]
. Los síntomas suelen ser dolor retroesternal, disfagia y
[10,22]
odinofagia. En el esófago, la tuberculosis suele aparecer en el
tercio medio y se manifiesta como una lesión ulcerosa o una
lesión similar a un tumor. La afectación esofágica suele ser
secundaria a una afectación ganglionar mediastínica tuberculosa
contigua (TB extrínseca). También puede ocurrir diseminación
hematógena a partir de una pequeña lesión endobronquial. La
afectación primaria del esófago (TB intrínseca) es
extremadamente rara y puede atribuirse a la ingestión del esputo
infectado.
En los estudios con bario, la tuberculosis extrínseca se observa
como un estrechamiento o desplazamiento del esófago,
especialmente a nivel de la carina.[23]. En etapas tardías, los pacientes
pueden presentar formación de úlceras, estenosis y fístulas. En la
enfermedad fibrótica del mediastino, pueden ocurrir divertículos por
tracción en el esófago contiguo (Figura 7)[24]. El diagnóstico de
tuberculosis esofágica primaria generalmente se realiza mediante un
examen histopatológico, ya que las características radiológicas son
inespecíficas (Figura 8) y están impulsadas por un alto grado de
sospecha. Dado que los granulomas tuberculosos se encuentran
profundamente en la capa submucosa del esófago, se deben obtener
biopsias endoscópicas esofágicas múltiples y profundas para un
diagnóstico óptimo.[21].
Tuberculosis gástrica:La afectación gástrica suele asociarse a
tuberculosis pulmonar o estado de inmunodeficiencia.[20]. La
afectación primaria del estómago es rara (0,4% -2%) debido a la
propiedad bactericida del ácido gástrico, la escasez de tejido
linfoide en la pared gástrica y la mucosa gástrica espesa e intacta.
Las otras vías de diseminación pueden ser hematógenas o desde
ganglios linfáticos adyacentes. Los pacientes pueden presentar
síntomas inespecíficos de malestar epigástrico vago, pérdida de
peso y fiebre o pueden presentar características de obstrucción
de la salida gástrica. Morfológicamente se pueden observar
muchos tipos de afectación gástrica. El tipo más común es la
lesión ulcerosa a lo largo de la curvatura menor y el píloro.[25]. Los
otros tipos son hy-
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Debi U.et al. Tuberculosis abdominal
Figura 8 Imágenes de tomografía computarizada.Tomografía computarizada con
contraste con contraste oral de otro caso de tuberculosis esofágica que muestra un
engrosamiento mural circunferencial en la parte media del esófago torácico. El examen
histopatológico de las biopsias de los segmentos afectados mostró granulomas
epitelioides.
variedad pertrófica, presencia de múltiples tubérculos
miliares y estenosis tuberculosa de píloro en estadios tardíos.
Suele haber linfadenitis tuberculosa asociada.
En las imágenes, estas lesiones pueden aparecer como úlceras o
erosiones benignas. En etapas tardías pueden presentarse características
de estenosis pilórica con región antropilórica distorsionada (Figura 9). El
diagnóstico diferencial de la tuberculosis gástrica puede ser el carcinoma, el
linfoma y otras infecciones como la sífilis.
Tuberculosis duodenal:La afectación duodenal se observa en el
2%-2,5% de todos los casos de tuberculosis gastrointestinal.[26]. Al
igual que en el estómago, la afectación primaria es rara. El sitio
más común de afectación primaria es la tercera parte del
duodeno.[27]. Puede ser intrínseco, extrínseco o ambos.[28]. La
forma extrínseca, que es más común, suele ser secundaria a la
linfadenopatía en el asa C del duodeno. La forma intrínseca
puede ser ulcerosa, hipertrófica o ulcerohipertrófica. Suele
complicarse con la formación de estenosis o fístulas. Estos
pacientes suelen presentarse tarde con características de
obstrucción donde se identifican estenosis en las imágenes o se
observa una impresión extrínseca por linfadenopatía. Los
estudios con bario demuestran la presencia de estrechamiento ya
sea extrínseco o intrínseco (Figura 10)[29]. El estrechamiento en
forma de banda de la tercera parte del duodeno puede simular el
síndrome de la arteria mesentérica superior. Se puede observar
un chorro estrecho y persistente de bario en el intestino, lo que
sugiere el "signo de la cuerda". La formación de comunicación
fistulosa se identifica fácilmente mediante estudios con bario en
tiempo real. Las imágenes transversales como la TC demuestran
estrechamiento luminal, engrosamiento mural del duodeno
(Figura 11) y también masas linfnódales adyacentes que causan
compresión. El diagnóstico diferencial de la tuberculosis duodenal
puede ser linfoma, neoplasia maligna, úlcera péptica atípica o
carcinoma de cabeza de páncreas. Dado que las características de
la tuberculosis duodenal pueden ser inespecíficas, es necesario
un alto índice de sospecha para el diagnóstico.
TB yeyunal e ileocecal:El sitio más común de afectación
gastrointestinal es la región ileocecal, que está afectada en el 64%
de los casos de tuberculosis gastrointestinal.[30]. La terminal
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A B
Figura 9 Imágenes endoscópicas.Tuberculosis gástrica con obstrucción de la salida gástrica: antes (A) y después (B) de la dilatación con balón.
Figura 10 Imagen de seguimiento de harina de bario.Estrechamiento circunferencial del
segmento largo en la primera y segunda parte del duodeno.
El íleon se ve afectado con mayor frecuencia debido a diversos
factores contribuyentes, como la estasis, la presencia de abundante
tejido linfoide, una mayor tasa de absorción en este sitio y un contacto
más estrecho de los bacilos con la mucosa.[7,31,32]. La afectación yeyunal
concomitante se puede observar en forma de estenosis únicas o
múltiples de segmentos cortos o largos. La afectación yeyunal aislada
es rara y, si está presente, puede simular la enfermedad de Crohn (EC)
. Las características clínicas de la tuberculosis del intestino delgado
[33]
son proteicas y los pacientes suelen presentar dolor abdominal tipo
cólico, borborigmos y vómitos.[30]. La complicación más común es la
obstrucción intestinal secundaria a engrosamiento mural hiperplásico,
formación de estenosis o por adherencias.[9]. La tuberculosis
representa entre el 5% y el 9% de todas las perforaciones del intestino
delgado en la India y es la segunda causa más común después de la
fiebre tifoidea.[30].
Morfológicamente, las lesiones de la tuberculosis intestinal se
clasifican en variedades ulcerosas y ulcero-hipertróficas. La
distinción entre estas dos lesiones no es clara y los dos tipos
pueden coexistir (Figura 12A y B). Las características
macroscópicas presentan una gama muy amplia y, en ocasiones,
puede resultar difícil distinguirlas de la EC. Los granulomas
confluentes, la presencia de necrosis caseiforme, la presencia de
granulomas en los ganglios linfáticos en ausencia de lesiones
granulomatosas en el intestino, la ausencia de grietas y fisuras
transmurales (presentes en la EC) sirven para distinguir la
tuberculosis intestinal de la EC.[30]. La necrosis caseiosa sigue
siendo un criterio muy importante para el diagnóstico histológico
de la tuberculosis intestinal. El íleon terminal, unión ileocecal (IC)
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Figura 11 Imágenes de tomografía computarizada.El mismo paciente muestra un
engrosamiento mural circunferencial liso que afecta al duodeno (D1 y D2). La biopsia
mostró inflamación granulomatosa compatible con tuberculosis. También se observan
pocos ganglios linfáticos subcentimétricos agrandados en el mesenterio.
y el ciego están afectados concomitantemente en la mayoría de
los casos (Figura 12C-F).
La radiografía simple del abdomen puede mostrar
enterolitos, características de obstrucción como asas intestinales
dilatadas con múltiples niveles de aire y líquido (Figura 2A y B) o
presencia de aire debajo del diafragma en caso de perforación.
Además, puede haber ganglios linfáticos calcificados, granulomas
calcificados y hepatoesplenomegalia. Las características que se
pueden observar en los estudios con bario son tránsito intestinal
acelerado; hipersegmentación de la columna de bario (“intestino
de pollo”), precipitación, floculación y dilución del bario; pliegues
rígidos y engrosados; estenosis luminal con contornos suaves
pero rígidos (“estenosis con curvas”), estenosis múltiples con
dilatación segmentaria de las asas intestinales; y fijeza y
enmarañado de las asas intestinales (Figura 13A). Se han descrito
varios signos en la tuberculosis ileocecal, siendo el signo de
“Fleischner” o “paraguas invertido”, en el que hay engrosamiento
de los labios de la válvula ileocecal y/o gran apertura de la válvula
con estrechamiento del íleon terminal. La “deformidad del cuello
de ganso” significa pérdida del ángulo ileocecal normal y
dilatación del íleon terminal, que aparece suspendido de un ciego
fibrosado y retraído. La “estenosis en bolsa de tabaco” significa
estenosis localizada opuesta a la válvula ileocecal con un ciego
redondeado y liso y un íleon terminal dilatado. Los otros dos
signos son el “signo de Stierlin” y el “signo de cuerda”. El “signo de
Stierlin”
14836 28 de octubre de 2014|Volumen 20|Número 40|
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A B C

D mi F

Figura 12 Imágenes endoscópicas.A: forma ulcerosa de tuberculosis ileocecal (IC): ulceración múltiple en la válvula IC, ciego y colon ascendente con nodularidad en el
área intermedia y algunos puentes mucosos; B: forma hipertrófica de tuberculosis ileocecal: lesión similar a una masa en la válvula IC con ulceración en la superficie; C:
Tuberculosis ileocecal: ciego contraída, válvula IC estrechada y deformada y ulceración múltiple en la válvula IC, el ciego y el colon ascendente; D: Úlceras superficiales en
íleon terminal; E: válvula IC abierta con múltiples úlceras en válvula IC, ciego y colon ascendente; F: estenosis ileal terminal con múltiples úlceras en válvula ileocecal y ciego
contraída.

A B

Figura 13 Imágenes de seguimiento de harina de bario.A: Un paciente joven que era un caso conocido de tuberculosis peritoneal (TB) que mostraba enmarañados de las asas del intestino delgado; B:

Estrechamiento luminal con ulceraciones que afectan el íleon terminal y la unión ileocecal con ciego contraído, característico de la tuberculosis ileocecal.

es una manifestación de inflamación aguda superpuesta a un
segmento crónicamente afectado y se caracteriza por falta de
retención de bario en los segmentos inflamados del íleon, ciego y
longitud variable del colon ascendente, con una columna de bario de
configuración normal a ambos lados. Aparece como un
estrechamiento del íleon terminal con vaciado rápido hacia un ciego
acortado, rígido u obliterado. El “signo de la cuerda” muestra un
chorro estrecho y persistente de bario que indica estenosis (Figura
13B). Tanto los signos de Stierlin como los de String también se
pueden observar en la EC y, por lo tanto, no son específicos de la
tuberculosis.[34]. La tomografía computarizada puede mostrar un
engrosamiento de la pared circunferencial de hasta 3 cm en el ciego y
el íleon terminal con linfadenopatía mesentérica asociada (Figura 14A
y B).[22,35]. Normalmente, asimétrico
Se observa engrosamiento de la válvula IC y de la pared medial
del ciego, exofítico y engullendo el íleon terminal. La
linfadenopatía asociada suele ser masiva y las áreas centrales de
baja atenuación son indicativas de necrosis caseosa. También se
pueden observar múltiples estenosis concéntricas de segmentos
pequeños que afectan al yeyuno y al íleon (Figura 15). La
enteroclisis seguida de un enema de bario puede seguir siendo el
mejor protocolo para la evaluación de la tuberculosis intestinal[23].
Tuberculosis colorrectal:La afectación aislada del colon
es del 10,8%. La incidencia aumenta en pacientes
inmunocomprometidos y pacientes con SIDA. El ciego es
el sitio más común de afectación del colon, pero suele
estar afectado en forma contigua al íleon terminal.

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A A
B
Figura 14 Imágenes de tomografía computarizada.A: múltiples ganglios linfáticos necróticos en
conglomerado en el mesenterio con afectación contigua del intestino delgado contiguo. También
se observa engrosamiento y trenzado del epiplón; B: Imágenes coronales reformateadas de otro
paciente que muestran un engrosamiento mural liso en el íleon terminal y la unión ileocecal.
También se observan grandes ganglios linfáticos necróticos en la fosa ilíaca derecha.
Figura 15 Imagen de enteroclisis con bario.Múltiples estenosis concéntricas de
segmentos cortos en el íleon en un caso de tuberculosis gastrointestinal.
y unión IC. Aparte del ciego, el sitio más común de afectación
aislada o segmentaria del colon varía entre los diferentes
estudios. En un estudio, el sitio de afectación más común fue
el colon transverso seguido de cerca por el recto y el colon
ascendente.[36]. En otro estudio, el sitio más común de
tuberculosis colorrectal fue el colon ascendente seguido del
colon transverso y el colon descendente.[6]. La afectación
multifocal se observa en el 28%-44% de los casos de
tuberculosis colorrectal.[30].
Las características clínicas más comunes son dolor
abdominal seguido de pérdida de peso y apetito y alteración
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B
Figura 16 Imágenes de enema de bario.A: colitis tuberculosa que se presenta con
estenosis concéntrica en el colon transverso distal y el ángulo esplénico. Se observa un
trayecto fistuloso que surge del ángulo hepático del colon con ulceraciones en el colon
adyacente; B: Otro paciente con colitis tuberculosa que presenta irregularidad de la
mucosa, úlceras en el colon sigmoide complicadas con formación de fístulas en el colon
sigmoide distal.
habitos intestinales. Durante la colonoscopia, el hallazgo más
común de tuberculosis colorrectal es la presencia de úlceras, que
son lineales/fisuradas, transversales o circunferenciales y están
cubiertas con exudados de color blanco opaco o amarillo.[6]. Estas
úlceras se pueden diferenciar de las de la EC por la presencia de
mucosa anormal que rodea estas úlceras y que muestra
características como eritema, edema, irregularidad de la mucosa
y nodularidad. Por el contrario, las úlceras en la EC suelen estar
rodeadas de mucosa de apariencia normal. Además, las úlceras
aftosas se observan en la EC y no suelen observarse en la
tuberculosis.[31-36]. Los parámetros como lesiones anorrectales,
úlceras longitudinales, úlceras aftosas y apariencia de adoquín
son significativamente más comunes en pacientes con EC que en
aquellos con TB.[37].
Las imágenes en una etapa anterior pueden ser inespecíficas e
incluir espasmos e hipermotilidad del intestino. Dado que las
características clínicas de la tuberculosis colorrectal pueden ser
inespecíficas, los pacientes suelen presentarse en una etapa posterior.
Por lo tanto, las características radiológicas más comunes son la
presencia de estenosis (Figura 16A), seguidas de características de
colitis y lesiones polipoideas.[35]. Las complicaciones en forma de
perforaciones y fístulas se pueden observar hasta en un 18,9% de los
casos (Figura 16). Varias afecciones como la EC, la colitis amebiana, la
colitis pseudomembranosa e isquémica y las neoplasias malignas
forman el diagnóstico diferencial de la colitis tuberculosa. Por lo tanto,
el diagnóstico de tuberculosis colorrectal debe basarse en un alto
índice de sospecha y debe probarse mediante biopsia guiada por
colonoscopia y demostración de granulomas caseosos en el tejido. La
mayoría de las lesiones de la tuberculosis colorrectal se resuelven
después del tratamiento antituberculoso y, por lo tanto, es posible que
no sea necesaria una nueva colonoscopia si el paciente está
asintomático después del tratamiento.[6].
MANEJO DE LA TB ABDOMINAL
La tuberculosis abdominal generalmente responde solo al tratamiento
médico, por lo que el diagnóstico temprano puede evitar
intervenciones quirúrgicas innecesarias.[38]. En general, con la llegada
de la terapia antituberculosa, la cirugía suele reservarse para aquellos
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Alto índice de sospecha
USG de abdomen
Sugestivo
Sospechoso
Tratar
Estudios de contraste de bario.
Clásico Sospechoso Clásico
Tratar biopsia endoscópica Tratar
Figura 17 Algoritmo de manejo de la tuberculosis abdominal.Reproducido de Soodet al[41]. USG: Ultrasonografía; CECT: Tomografía computarizada con contraste mejorado.
casos en los que está absolutamente indicado como en casos de
obstrucción intestinal que no se resuelve, perforación y formación de
abscesos o fístulas. Incluso en casos de estenosis tuberculosas, el
tratamiento médico con fármacos antituberculosos dará como
resultado una resolución significativa de los síntomas en la mayoría de
los pacientes.[39]. La dilatación endoscópica con balón ofrece una
alternativa al tratamiento quirúrgico de las estenosis
gastrointestinales (Figura 9)[40]. El algoritmo de manejo de la
tuberculosis abdominal se presenta en (Figura 17).[41].
Todos los casos diagnosticados de tuberculosis gastrointestinal
deben recibir al menos 6 meses de terapia antituberculosa que incluye
dos meses iniciales de terapia con isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol tres veces por semana.[12]. Aunque se
recomienda un régimen de tratamiento de 6 meses según las pautas
revisadas del programa nacional de tuberculosis, muchos médicos
extienden el régimen de tratamiento a 9 o 12 meses. Sin embargo, no
se observaron diferencias en la efectividad entre el régimen de
tratamiento corto de 6 meses con rifampicina, isoniazida y
pirazinamida durante 2 meses seguido de rifampicina con isoniazida
durante otros 4 meses (serie 6R) y el régimen estándar de 12 meses de
etambutol e isoniazida con estreptomicina suplementado durante 2
semanas[33].
Las cirugías realizadas en la tuberculosis gastrointestinal son de
tres tipos[12]. El primer tipo es la cirugía que se realiza para evitar los
segmentos intestinales afectados, como en el caso de una
enteroenterostomía o una colostomía ileotransversa. Estas cirugías
suelen complicarse por el síndrome del asa ciega, la formación de
fístulas y la enfermedad recurrente en los segmentos restantes y, por
lo tanto, no suelen realizarse de forma rutinaria. El segundo tipo de
cirugías son las que implican resección radical como la
hemicolectomía derecha, que son factibles con la llegada de fármacos
antituberculosos eficaces para erradicar completamente la
enfermedad. Sin embargo, estas cirugías también se ven
obstaculizadas por el estado de desnutrición de la mayoría de los
pacientes, lo que los convierte en malos candidatos para la cirugía.
Además las lesiones pueden estar muy extendidas y la resección
radical puede no ser posible en todos los casos. El tercer tipo de
cirugías suele ser conservadora como una
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Debi U.et al. Tuberculosis abdominal
Normal
abdomen CECT
Dudoso
Realizar FNAC/biopsia
estenosisplastia en aquellas estenosis que causan más del 50% de
compromiso luminal[42]. Este tipo de cirugías conservadoras
suelen ser las preferidas hoy en día. Las perforaciones
intestinales tuberculosas suelen tratarse con resección de los
segmentos afectados con anastomosis primaria.
CONCLUSIÓN
La tuberculosis abdominal puede adoptar diversas formas, como
tuberculosis peritoneal, linfadenopatía tuberculosa, tuberculosis
gastrointestinal y tuberculosis visceral. Aunque la tuberculosis
gastrointestinal suele afectar a la región ileocecal, prácticamente
puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal. Los síntomas
de la tuberculosis abdominal pueden ser inespecíficos. Diversas
características de imagen y signos radiológicos son útiles para hacer
un diagnóstico de tuberculosis abdominal. Se requiere un alto grado
de sospecha clínica para hacer un diagnóstico de tuberculosis en
aquellas áreas que no suelen estar afectadas. Se utilizan cada vez más
diversas técnicas moleculares e inmunológicas para el diagnóstico
rápido de casos sospechosos de tuberculosis abdominal. La
tuberculosis gastrointestinal generalmente se trata con tratamiento
médico con fármacos antituberculosos y las cirugías suelen ser
conservadoras y se realizan sólo si están absolutamente indicadas.
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