Transtornos del tracto

digestivo bajo
ANAHÍ MEJÍA
FISIOPATOLOGÍA DE TRASTORNOS

DEL INTESTINO DELGADO Y EL COLON

Las enfermedades de los intestinos delgado

y grueso son diarrea, enfermedad
inflamatoria intestinal y enfermedad
diverticular.

La diarrea es un síntoma que tiene muchas

causas, y mecanismos patogénicos diversos,
entre ellos motilidad, secreción, digestión y
absorción alteradas.
FISIOPATOLOGÍA DE TRASTORNOS

DEL INTESTINO DELGADO Y EL COLON

Las enfermedades inflamatorias intestinales

son procesos autoinmunitarios crónicos que se
entienden poco en el intestino delgado, el
colon, o ambos, con malabsorción como un
dato notorio, y manifestaciones sistémicas
importantes.

La enfermedad diverticular ocurre de modo

más prominente en el colon, en parte como
una consecuencia directa o indirecta de
función motora alterada.
DIARREA
Presentación clínica

Los síntomas de diarrea son incremento de la

frecuencia de evacuaciones, aumento del
volumen de las heces y decremento de la
consistencia de las heces.

Cualquier proceso que incrementa la constancia

de defecación o el volumen de las heces hace
más aguadas a estas últimas, porque la
consistencia blanda, pero de forma normal de
las heces depende de la absorción de agua
dependiente del tiempo.
DIARREA
Presentación clínica

La diarrea puede ser aguda (menos de dos

semanas de duración) o crónica (más de cuatro
semanas).

La diarrea aguda por lo general se debe a una

causa infecciosa.

Los motivos no infecciosos más frecuentes son

efectos secundarios de medicamentos.

La idea más sencilla es que la diarrea se debe a demasiada

secreción o absorción insuficiente. La diarrea osmótica (por
malabsorción) es por malabsorción de nutrientes o por
absorción inadecuada de electrólitos que retienen agua en la luz.
DIARREA
Presentación clínica

La diarrea secretora se produce cuando

secretagogos mantienen índices altos de
transporte de líquido hacia afuera de las células
epiteliales, hacia la luz del tubo digestivo. Este
tipo de diarrea no cesa con el ayuno.

En lo que se refiere a capacidad de transporte, el

intestino delgado excede con mucho al colon
(debido a la enorme área de superficie del borde
en cepillo).
DIARREA
Etiología
El flujo en el tubo digestivo es un estado estable que
comprende secreción masiva de líquido hacia la luz
GI, y absorción desde esta última.

Cada proceso está controlado por factores tanto

extrínsecos como intrínsecos. Las aberraciones sutiles
de los ingresos o de los egresos a cualquiera de los
distintos niveles pueden dar por resultado diarrea con
malabsorción de nutrientes o sin ella.

De esta manera, una carga osmótica excesiva, el

incremento de la secreción, o la resorción de líquido
disminuida, pueden originar diarrea.
DIARREA
Patología y patogenia
El reconocimiento de subtipos fisiopatológicos de
diarrea secretora y osmótica proporciona un medio
para abordar el diagnóstico y el tratamiento de
trastornos diarreicos.

Así, la diarrea no sanguinolenta que continúa en

ausencia de ingestión debe depender de un mecanismo
secretor.

Mientras que la diarrea que disminuye conforme se

restringe la ingestión sugiere una causa osmótica/por
malabsorción.

De igual manera, la presencia de leucocitos en las heces

insinúa un origen infeccioso o inflamatorio de la
diarrea, aunque su ausencia no excluye esas causas
DIARREA
Manifestaciones clínicas
La deshidratación, la malnutrición, la pérdida de peso y
síndromes de deficiencia de vitamina específicos son
signos frecuentes de diarrea, dependiendo de su causa,
gravedad y cronicidad.

En ciertas circunstancias, la gastroenteritis viral se

relaciona con mortalidad alta por deshidratación
cuando las medidas de sostén no se proporcionan con
prontitud.

Algunos individuos con diarrea por infecciones

parasitarias permanecen algo asintomáticos, mientras
que otros pueden presentar síntomas y complicaciones
más graves, incluso perforación intestinal. .
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
Presentación clínica
La enfermedad inflamatoria intestinal no infecciosa se
distingue de las enfermedades infecciosas por
exclusión: episodios recurrentes de diarrea
sanguinolenta mucopurulenta que se caracterizan por
resultados negativos de cultivos para
microorganismos infecciosos, y falta de respuesta a
los antibióticos solos.

Dado que la enfermedad inflamatoria intestinal se

determina por exacerbaciones y remisiones, las
respuestas favorables a la terapia son difíciles de
distinguir de remisiones espontáneas que ocurren
como parte de la evolución natural de la enfermedad.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
Etiología
Aún no está claro cuál es el desencadenante para la
enfermedad inflamatoria intestinal.

Hay dos formas de enfermedad inflamatoria intestinal

crónica: enfermedad de Crohn, que es de carácter
transmural y granulomatoso, y que ocurre en cualquier
lugar a lo largo del tracto gastrointestinal, y colitis
ulcerosa, que es superficial y se limita a la mucosa del
colon.

Se desconocen las causas de la enfermedad intestinal

inflamatoria a pesar de progreso en el entendimiento de
su patogenia.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Patología y patogenia
El riesgo genético y los factores ambientales se reconocen como dos
elementos clave en la patogenia de la enfermedad inflamatoria
intestinal.

Una explosión de genes de susceptibilidad recién reconocidos

tanto para enfermedad de Crohn como para colitis ulcerosa se ha
descubierto por medio de asociaciones en el ámbito de genoma.

En estos estudios se evaluaron miles de polimorfismos de un solo

nucleótido (SNP) en miles de pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal, y se compararon con miles de personas sin la enfermedad
(testigos).

En estos estudios se encontraron anormalidades en varias categorías

de genes de susceptibilidad en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal, entre ellos se incluyeron moduladores de la
función inmunitaria, autofagia y función epitelial que participan en
la interacción del huésped con microorganismos.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Manifestaciones clínicas
A. Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn afecta el íleon distal; con todo, la

distribución de la enfermedad también puede afectar el colon
o, con menor frecuencia, cualquier otra región del tubo
digestivO.

Un dato significativo es que las áreas de ulceración e

inflamación ocurren de una manera discontinua y afectan
todo el grosor de la pared del intestino. La enfermedad puede
recurrir en regiones del intestino previamente no afectadas, e
incluso puede afectar mesenterio y ganglios linfáticos
adyacentes.

La combinación de ulceración profunda de la mucosa y

engrosamiento de la submucosa imparte a la mucosa
afectada un aspecto de “empedrado” característico.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Manifestaciones clínicas
B. Colitis ulcerosa

En contraste con la enfermedad de Crohn, la inflamación en

la colitis ulcerosa está restringida a la mucosa del colon y el
recto. Típicamente empieza en la unión anorrectal y se
extiende en dirección proximal.

La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son similares en

cuanto a presentación (p. ej., diarrea sanguinolenta y
malabsorción), y en al menos algunas de las complicaciones
(p. ej., enteropatía perdedora de proteína y malnutrición), lo
cual refleja afección difundida de la mucosa en ambas
enfermedades.

En ambas enfermedades, las células inflamatorias agudas

(neutrófilos) están situadas dentro del epitelio de la cripta
(criptitis) y las luces de las criptas (abscesos de criptas).
También hay una infiltración significativa de células
inflamatorias crónicas en la mucosa.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Presentación clínica
Cerca de 80% de los pacientes con divertículos es
asintomático, excepto por estreñimiento crónico. En
quienes tienen otros síntomas, la presentación más
frecuente es un dolor tipo cólico, intermitente e
impredecible, en la parte baja del abdomen (diverticulitis).

Otras características de la presentación dependen de cuál

de las dos complicaciones de los divertículos sobreviene.

Un paciente que tiene diverticulitis (véase más adelante)

puede presentarse con fiebre y con síntomas y signos de
irritación peritoneal (defensa, hipersensibilidad de rebote,
falta de ruidos intestinales). Un enfermo que tiene
sangrado diverticular puede presentarse con heces
francamente sanguinolentas o heces positivas para sangre
oculta.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Etiología
La diverticulosis se produce por una deformidad
adquirida del colon, en la cual la mucosa y submucosa
se hernian a través de la muscularis subyacente; ésta
es una enfermedad de la vida moderna próspera. Una
rareza a finales de siglo, hoy afecta a 30% de los
adultos en la población estadounidense.

La incidencia se incrementa con la edad y empieza a

partir de los 40 años. Estudios epidemiológicos
sugieren que el consumo de alimentos muy refinados
y de menos fibra, con prevalencia aumentada
resultante de estreñimiento crónico, quizá sea la
causa del incremento de la prevalencia de enfermedad
diverticular.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Patología y patogenia
A. Diverticulosis

Casi todos los divertículos suceden en el colon; el

colon descendente y el sigmoide (lado izquierdo)
están afectados en > 90% de los casos.

Se cree que factores tanto estructurales como

funcionales contribuyen a la aparición de
diverticulosis y que las anormalidades adquiridas
del tejido conjuntivo de la pared del colon son la
base estructural del decremento de la resistencia a
hernia de la mucosa y submucosa.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Patología y patogenia
B. Sangrado diverticular

Los divertículos son una fuente de sangrado en 3 a

5% de los pacientes con diverticulosis.

Ramas de las arterias intramurales del colon (vasos

rectos) se relacionan con el saco diverticular, lo que
quizá lleva a rotura y sangrado ocasionales; esa es
la causa más frecuente de sangrado masivo de la
parte baja del tubo digestivo en ancianos.

El sangrado diverticular es indoloro y no se cree

que muestra vínculo con un foco de inflamación.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Patología y patogenia
C. Diverticulitis

Esta complicación más común de la diverticulosis aparece

cuando hay un área focal de inflamación en la pared de un
divertículo en respuesta a la irritación por materia fecal.

El paciente presenta síntomas de dolor abdominal y

fiebre, con riesgo de progresión hacia absceso con
perforación o sin ella; tales síntomas imitan apendicitis
aguda.

Las perforaciones por lo general se limitan por sí solas,

pero el potencial de formación subsiguiente de fístula y
obstrucción intestinal es alto.

Alrededor de 15 a 25% de los pacientes que presentan

diverticulitis requerirá intervención quirúrgica.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Manifestaciones clínicas

Aproximadamente una quinta parte de los

individuos con enfermedad diverticular
presenta una de las dos complicaciones
importantes: sangrado diverticular o
diverticulitis.

Estos trastornos deben distinguirse del

carcinoma, la enfermedad inflamatoria
intestinal, la infección y la lesión isquémicas. La
isquemia puede surgir por diversas
enfermedades, entre ellas aterosclerosis,
vasculitis, estados de hipercoagulabilidad,
insuficiencia cardiaca y choque
Muchas gracias