Glaucoma

Fisiología y Dinámica del

Humor acuoso

Dr. Jesus T. Valdes Bensassón

Residente de 1er. Gdo.
 Humor Acuoso
 Es
el liquido claro que llena las
cámaras anterior y posterior del ojo

Y tiene la función de nutrir las

estructuras avasculares del ojo y
eliminar sus desechos metabólicos
para lo cual requiere de un constante
recambio
 Recambio del Humor Acuoso

 Para que exista un recambio es

necesario:
 una Producción constante de Humor
Acuoso
 y una eliminación o drenaje similar a
la producción del mismo
 un equilibrio entre ambos
 Producción del Humor Acuoso
 La Úvea es la capa
( vascular ) ó
nutricia del ojo

 Esta compuesta por:

Iris
Cuerpo Ciliar
Coroides
 Cuerpo Ciliar
Estructura de forma triangular que se
subdivide en dos partes
Una posterior plana de 4 mm ( pars plana )
Una anterior plegada de 2mm ( pars plegata )
esta presenta algunos pliegues llamados
Procesos Ciliares y es aquí donde se forma el
Humor Acuoso
Procesos Ciliares
Dos capas de Epitelio ciliar
simple
una interna NO Pigmentada que constituye una
extensión de la Neuroretina

y una externa Pigmentada que constituye una

extensión del Epitelio Pigmentario Retiniano

Rica red de capilares grandes

fenestrados cuyas venas
drenan en las vorticosas fluoresceina
 Histología de los Procesos Ciliares
Cámara Posterior

MLI

Cel Epitelial NO Pigmentada

Forma parte Importante

Barrera Hemato-Acuosa
Membranas fuertemente unidas

Cel. Epitelial Pigmentada

Membrana Basal

Estroma ciliar

Capilares ciliares
 Formación del humor Acuoso
La mayor cantidad ( 80 % ) se Numerosas
forma por transporte activo ( Microvellosidades
secreción ) movimiento de
iones ( Na, Cl, HCO3 ) contra Mitocondrias
gradiente electroquímico ó de
presión

requiere ENERGIA

Ultrafiltración dependiente de
Presión hidrostática (capilar/PIO) Difusión Simple dependiente
de gradiente osmótico
Presión Sanguínea
Capilar 30 mm Hg.
 Receptores B-adrenergicos y
Humor Acuoso
 La mayor parte de la formación
del Humor Acuoso es por
secreción activa de las bombas

 Los receptores adrenergicos

mas importantes en el Epitelio
Ciliar son los B2 ( alfa-2 ?)

 Su función no es clara

 Pero el bloqueo de estos

receptores B2 con antagonistas
causan una disminución de la
eficiencia de bombeo de Na / K
ó del numero bombas activas
con la consecuente disminución
en la formación de H. A.
 Receptores alfa-adrenergicos y
Humor Acuoso
 En general la diferencia entre
receptores alfa y beta
adrenergicos es su acción
opuesta antagónica cuando son
estimulados
vasodilatación/vasoconstricción
etc

 La estimulación de los
receptores alfa-2 en los
procesos ciliares inhiben la
producción del humor acuoso

 También incrementan el flujo

uveoescleral por un
mecanismo que se desconoce
Anhidrasa Carbónica y
Humor Acuoso
 En 1930 Roughton demostró
la presencia de una enzima
( Anhidrasa
Carbónica ) en los
eritrocitos

 Años después se advierte la

presencia de esta enzima
en otras partes como:
Corteza Renal, Mucosa
Gástrica, Páncreas, SNC, y
ojo

 La función de esta enzima

en cada uno de estos
órganos no esta bien
determinada
 Anhidrasa Carbónica y
Humor Acuoso
 Aumenta 5,000 veces la
velocidad de reacción

 La función de la enzima en el
ojo se desconoce pero la
evidencia sugiere la secreción
activa del ión bicarbonato
hacia el Humor Acuoso

 La inhibición enzimatica con

fármacos sistémicos
disminuye la PIO por acción
local y no como consecuencia
de su efecto diurético
A.C.
CO2 + H2O H2CO3 HCO3 + H
Circulación del Humor acuoso

Pars Plana

Hora Serrata Firme adhesión de la Hialoides

 Flujo Trabecular del Humor Acuoso
 Aproximadamente el 80%
del Humor acuoso drena por
la malla Trabecular Línea de schwalbe
( haces de colágena y tejido
elástico recubiertos de
células trabeculares ) forman
un filtro con sus tres capas:
Uveal
Corneoescleral
Yuxtacanalicular

Raíz del Iris

 El diámetro de sus poros es
decreciente al acercarse al
conducto de Schlemm
 Flujo Trabecular del Humor Acuoso
 El canal de Schlemm
presenta una pared formada
por una hilera de células
epiteliales alineadas a través
de las cuales pasa el Humor
Acuoso

 La resistencia primaria al
flujo ocurre entre la ultima
capa y las células del
conducto de Schlemm
 La malla funciona como una
válvula que permite el flujo
unidireccional e impide el
reflujo
 Cuando la PIO baja la Malla
se colapsa para disminuir el
Flujo
Flujo Trabecular del Humor Acuoso
 Los mioticos agónistas
cólinergicos, incrementan
el flujo trabecular en forma
mecánica

 La estimulación de los
receptores B2 incrementa
el flujo trabecular por un
mecanismo desconocido

 La contracción del músculo

ciliar insertado en la malla
aumenta el tamaño de los
poros
 Resumen del Flujo Trabecular del
Humor Acuoso
 Cámara posterior
 Pupila
 Cámara anterior
 Malla trabecular
 Canal de schlemm
 Canales recolectores
esclerales ( 40 )
 Venas acuosas ( 12 )
 Plexo venoso
epiescleral
 Venas epiesclerales
 Flujo Uveo-escleral del
Humor Acuoso
 A cualquier flujo no
trabecular se le denomina
uveoescleral

 Aproximadamente el 20%
del Humor Acuoso drena
por esta vía y es
dependiente de presión Pars Plana

Hora Serrata
Firme adhesión de
la Hialoides
 Flujo Uveo-escleral del

Humor
Involucra una variedad de
Acuoso
mecanismos

 Pero el mas importante es el paso de

la C.A. al Musc. Ciliar, espacios
supraciliares y supracoroidales,

 Despues atraviéza la esclera intacta a

través de los nervios y vasos que la
que la penetran a esa altura

 Es integrado al sistema linfatico Pars Plana

 Se incrementa con el uso de

cicloplejicos Hora Serrata
Firme adhesión de
la Hialoides
 Prostaglandinas y
flujo uveoescleral
 Existen una gran variedad
Ácido Araquidonico de prostaglandinas

 Generalmente promueven
Ciclooxigenasa la inflamación local como
Lipooxigenasa
AINES mecanismo de defensa

Tromboxanos
Leucotrienos  La estimulación especifica
Prostaglandinas del los receptores PGF2-
etc
alfa, en el ojo incrementa
PGE
en forma importante el
PGD flujo uveoescleral por un
mecanismo aún
PGF
desconocido
etc
 Humor Acuoso Generalidades
 Tiene un volumen total en cada ojo de
aproximadamente 250 ML

 La Tasa de producción es de aproximadamente 2.5

ML/min 1% c/min. calculada por
FLUOROFOTOMETRIA

 Su presión osmótica es ligeramente mayor que la

del plasma

 Su composición química es parecida al plasma pero

con menor cantidad de proteínas, glucosa, urea
 Humor Acuoso Generalidades
 Tiene mayor cantidad de lactato, piruvato, y
ascorbato

 La tasa de producción disminuye con la edad

pero también aumenta la resistencia al flujo
por la malla trabecular

 La inflamación de los procesos ciliares

iridociclitis aumenta la de proteínas del
mismo por trasudado ( acuoso plasmoide ) y
también diminuye su producción
 Humor Acuoso y
Presión IntraOcular PIO
 La PIO depende de un equilibrio entre la velocidad de
producción del Humor Acuoso y su resistencia al flujo de
salida

 La Ecuación de Goldmann resume la relación entre estos

factores

P0 = ( F / C ‘o R ) + Pv
 Ecuación de Goldmann

P0 = ( F / C ‘o R ) + Pv

PIO en ( mm Hg. )

Tasa de producción del Humor Acuoso (ML/min ) 2.5

Facilidad de flujo en (ML/min/mm Hg ) ó 0.22 a 0.28

Resistencia al Flujo en (ML/min/mm Hg )

Presión venosa epiescleral en ( mm Hg. ) 8 a 12

( cada 1 mm Hg. De elevación de la PVE incrementa la PIO 1 mm Hg. )

Por lo tanto la PIO nunca será menor a la PVE

La PVE determina el nivel mínimo de PIO que se puede lograr farmacologicamente

 PIO 5220 ojos

 Grandes estudios
epidemiológicos arrojan
los siguientes resultados

 La PIO tiene una

distribución no Gausiana
con incrementos en
población de mayor edad

 El 90% de la población se
encuentra entre 10 y 22 La PIO aumenta

mm Hg. “Normalidad con la edad

Estadistica “
 PIO 5220 ojos
 Hace años se tomaban
estas cifras para iniciar
tratamiento por la errónea
presunción de que la HIO
era la única causa del
daño glaucomatoso

 Actualmente no hay
consenso entre la PIO
segura y peligrosa18 (14)

 La PIO sigue siendo un

factor importante de
riesgo y el único La PIO aumenta

modificable con la edad

farmacologicamente
 Factores que influyen en la
PIO
 Hora del Día
 Estación del año
 FC
 FR
 Ejercicio
 Ingesta de líquidos
 Medicamentos sistémicos y tópicos
 Drogas
 Posición decúbito (origen de algunos Glaucomas)
 Edad ( geneticamente determinada )
 Etc.
 Variación diurna de la
PIO
 La PIO normalmente tiene una variación diurna
de 2 a 6 mm Hg. En las 24 Hrs. Por cambios en la
producción del humor acuoso y decae durante el
sueño

 A mayor PIO mayor rango de fluctuación por ello

una fluctuación diurna de mas de 10 mm Hg.
Sugiere Glaucoma

 La hora del pico de PIO máxima varia

dependiendo de la persona ( madrugada, tarde,
etc ) pero en el 80% de las personas se
encuentra entre las 08:00 y 12:00 Hrs.
 Medición Cínica de la PIO
 Tonografía Schiotz, complicada, gran margen de
error poco uso clínico valora resistencia a flujo

 Tonometria:

por Indentación Schiotz

por Aplanación Goldmann
Neumatico
Requieren de una fuerza que indente o aplane el ojo
 Tonometro de Shiotz
 Se mide la indentación de la
cornea producida por un peso
conocido y se convierte a mm
Hg por medio de una tabla de
calibración

 Depende de algunos factores,

 Se requiere de una técnica

correcta, limpieza dificil y lenta,
calibración,

 Es simple, portátil, barato,

 Cada día se usa menos

 Tonometro de Shiotz
 Depende de:
 Curva corneal
estándar
 Elasticidad ojo

 Rigidez escleral
( miopia alta, enf. Tiroides,
inhib. Colinesterasa, Qx. Ocular
previa etc. )
 Tonometro de aplanación
 Se basa en el principio de Imbert-
fick que dice que la presión dentro
de una esfera equivale a la fuerza
necesaria para aplanar su superficie
entre el área de aplanación
P = F/A presión
presión fuerza área

 Mide la fuerza necesaria para

aplanar un diametro 3.06 mm

 El tonometro funciona con corneas

de 552 + 35 Micras Hay que sumar
1 mm Hg. Por cada 35 micras
extras de espesor corneal

 Es seguro, fácil de usar, preciso,

confiable, no lo afecta la rigidez
ocular
 Tonometro de aplanación
 Depende de:
 Maniobras de valsalva

 No parpadeo

 Ojo restrictivo

 Fluoresceina

 Astigmatismo elipse
 Edema corneal falso bajo

 Superficie corneal
Tonometria tactil por digitopresión
 Puedeusarse en pacientes NO
cooperadores

 Esimprecisa incluso en manos

expertas

 En general solo detecta grandes

diferencias de presión
Control de infección en tonometrias
 En la lagrima se pueden aislar virus HIV,
hepatitis, etc.

 Los tonometros deben limpiarse después de cada

uso

 Hipoclorito de sodio 1:10

 Etanol al 70%

 Debe ser secado para evitar queratitis

 Presión, Tensión, y Distención
 Presión es la unidad
de Fuerza ejercida
por área de superficie

 Presión hidrostatica
presión ejercida por
un liquido en un
recipiente cerrado

 El ojo se rompe con

una PIO 240 veces
mayor a la normal
 Presión, Tensión, y Distención
 Tensión es la Fuerza que se
opone a la elongación
inducida por la presión ( es
lo contrario a compresión )

 Formula:
PIO X radio de curvatura

2 X espesor escleral

 Es inversamente
proporcional al grosor de la
pared

 Guante de latex
 Presión, Tensión, y Distención
 Distensión es el
estiramiento por unidad de
longitud y depende de la
elasticidad del tejido y la
PIO

 Se mide por la presión

necesaria para elongar la
pared al doble

 Al parecer es una de las

causas fisiopatologicas del
daño neuronal
glaucomatoso
 Histología de la Retina

Membrana Limitante Int.

Capa de fibras Nerviosas

Capa de Células Ganglionares

Capa plexiforme Int.

Capa nuclear interna

Capa plexiforme Ext.

Capa Nuclear Externa
Membrana limitante ext.
Conos y Bastones
EPR
Membrana de Bruch
 Distribución Axónica en la Retina
 Los axónes periféricos de
la retina se localizan
externamente

 Conforme se acercan las

emergencias axonicas al
polo posterior se van
colocando internamente en
relación a los otros

 A nivel del nervio óptico

continua su disposición
 Trayecto Axónico en la Retina
 El trayecto de los 1,200
000 axones no es en línea
recta desde su origen
hasta su penetración en la
papila

 Esta disposición y su
penetración al nervio
Óptico guarda intima
relación con los escotomas
arqueados del Glaucoma

 Todos los axones llegan

hasta los cuerpos
geniculados
 Trayecto Axónico en la Retina
 De los 1,200 000 axones de
las células Ganglionares la
mayor parte corresponden a
Células P

 Las Celulas P
(Parvocelulares ) tienen
axones de diámetro angosto y
proveen los colores y detalles
finos

 Las células M
( magnocelulares ) tienen
axones de diámetro amplio y
son sensibles a cambios
tenues de iluminación
( campimetria amarillo-azul )
 Cabeza del Nervio Óptico
 La cabeza del N. O. mide
1.5 mm de diámetro
( Papila )

 Esta formada por tejido

Neural, Glial, colageno de
soporte, vasos sanguíneos

 Las fibras nerviosas al

llegar al N. O. se arquean y
penetran al nervio Óptico

 Las fibras arqueadas de los

polos superior e inferior son
las mas sensibles al daño
glaucomatoso
 Cabeza del Nervio Óptico
 Desde el punto de vista
histológico se puede dividir
en cuatro partes

 De fibras nerviosas

 Prelaminar

 Laminar

 Retrolaminar

 La porción central de la
papila puede presentar una
pequeña depresión de poca
profundidad
 Capa de Fibras Nerviosas
 puede verse por
oftalmoscopia Directa

 Se encuentra a nivel
de la Retina

 Se encuentra
soportado por
astrocitos

 Esta irrigada por la

arteria central de la
Retina
 Capa Prelaminar
 puede verse a veces a
través de la
excavación fisiologica

 Esta formada por los

axones ya angulados
se encuentra a nivel
de la coroides

 Esta irrigada por las

arterias ciliares
posteriores cortas
 Capa Laminar
 Esta formada por tejido
conectivo en forma de 10
placas apiladas fenestradas
por donde pasan los axones

 A veces se observa por

oftalmoscopia como una
lamina Cribosa

 Las placas contienen una

pequeña red sanguinea

 En hipermetropes la lamina
cribosa esta a .7mm del nivel
retiniano y en miopes a la
mitad ocupa espacio escleral

 Esta irrigada por las arterias

ciliares posteriores cortas
 Capa Retrolaminar
 Esta formada por los
axones engrosados
al doble por adición
de mielina producida
por oligodendrocitos

 Es extraocular

 Esta irrigada por las

arterias meningeas y
ramas centrifugas de
la ACR
 Irrigación del Nervio Óptico

 Las arterias ciliares posteriores cortas que penetran e irrigan el

nervio óptico presentan tres cambios que los asemejan a los del
SNC, se autoregulan y tienen una barrera hematocerebral
 1.- se rodean de pericitos
 2.- no tienen fenestraciónes
 3.- tienen uniones fuertes
GRACIAS