HUMOR ACUOSO

El humor acuoso es un líquido extracelular que se forma en los procesos ciliares y

mantiene la presión intraocular en la mayoría de las personas entre 10 y
20 mmHg. Esta presión es necesaria para mantener la adecuada conformación
anatómica del segmento anterior, las dimensiones oculares y como elemento
óptico para la correcta formación de imágenes. Además, desde el punto de vista
fisiológico, se encarga de nutrir las estructuras avasculares del ojo como la córnea
y el cristalino así como recoger las sustancias de desecho de las estructuras. La
dinámica del acuoso se debe a un gradiente de presión que da lugar al
movimiento de este desde su secreción en los procesos cilíndricos, circulando a
través de las diferentes estructuras del ojo, hasta su absorción a la circulación
general a través de los vasos venosos esclerales.
La dinámica del humor acuoso está regida por un ciclo de tipo circadiano que está
relacionado y originado por modificaciones cotidianas de algunas hormonas y por
los cambios posturales y mecánicos que a su vez influyen sobre la circulación
venosa central.
La rigidez y estanqueidad otorgadas por la córnea y esclera, principalmente, más
la generación del humor acuoso convierten al globo ocular en una cámara estable
y presurizada. Esta presurización, dependiente de las tasas de generación y
eliminación del humor acuoso, y su alta transparencia otorgan al ojo las
características necesarias para su integridad y correcto funcionamiento óptico y
fisiológico. Su volumen es de 0,25 ml en la cámara anterior y 0,06 ml en la cámara
posterior.
En el humor acuoso se logra una concentración baja de proteínas,
correspondiente al 1% de la plasmática y, consecuentemente, una gran
transparencia óptica. Las proteínas necesarias son transportadas de un modo
activo y la mitad de ellas son albúmina y transferrina. Igualmente, la cantidad de
aminoácidos en el humor acuoso es menor que en el plasma y existen diversos
mecanismos de transporte activo para los aminoácidos básicos, neutros y ácidos.

Formación del humor acuoso

La estructura donde se lleva a cabo este proceso es la pars plicata, situada en el
cuerpo ciliar. La pars plicata es la zona de la coroides comprendida entre el iris,
anteriormente, y la pars plana seguida de la úvea, posteriormente. En el cuerpo
ciliar hay alrededor de 70-80 procesos ciliares, donde se genera el humor acuoso.
Además de los procesos ciliares, en la pars plicata también se originan las fibras
zonulares que al estar anatómicamente situadas detrás de los procesos ciliares
actúan como barrera. De esa manera, el humor acuoso se dirige hacia a la cámara
posterior y de allí a la cámara anterior a través de la pupila en lugar de ocupar la
cámara vítrea.
El paso del humor acuoso a través de la barrera hematoacuosa es llevada a cabo
principalmente de forma activa (80-90%), de modo que la ultrafiltración
(dependiente de la presión capilar, la presión intraocular y la presión oncótica) y la
difusión son muy pequeñas en ojos sanos. La secreción activa del humor acuoso
ocurre mayormente en la membrana de la célula epitelial no pigmentada, donde
existen unas bombas Na+/K+/ATPasa que expulsan sodio al interior de la cámara
posterior. Siguiendo la presión osmótica generada, el agua acompaña a la
expulsión del sodio. La anhidrasa carbónica II se considera esencial en este
proceso de secreción activa, estando el bicarbonato, cloro y calcio implicados.
Aunque este mecanismo todavía no es conocido en su totalidad, los inhibidores de
la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, claramente disminuyen la
producción de humor acuoso.
Se estima que el ritmo de producción de humor acuoso es de unos 2-2,5  µl/min, lo
que supone un 1-1,5% del volumen total por minuto. Esta cifra es similar en
hombres y mujeres, pero decae con la edad. Hay ciertas circunstancias locales
que reducen la secreción de humor acuoso por colapso del cuerpo ciliar. Estas
situaciones incluyen el desprendimiento del cuerpo ciliar, inflamación y
desprendimiento de retina.

Drenaje del humor acuoso

El drenaje del humor acuoso se realiza en el ángulo iridocorneal del ojo, el lugar
donde convergen la córnea, la esclera y el iris. Lo puede hacer por mecanismos
dependientes o independientes de la presión intraocular. Aunque es muy variable,
la tasa de drenaje medio se considera que es entre 0,22 y 0,3 µL/min/mmHg.
La evacuación del humor acuoso se realiza principalmente (80-90%) por la
denominada vía convencional o trabecular, que es dependiente de la presión
intraocular. En esta vía el humor acuoso abandona la cámara anterior vía malla
trabecular, canal de Schlemm, canales colectores, venas acuosas y venas
epiesclerales.
Estas capas de tejido superpuestas están
compuestas por tejido conectivo de
colágeno y fibras elásticas revestido por
células, siendo los trabeculocitos células
con capacidad fagocítica y contráctil. Sus
membranas basales son más gruesas con
la edad, de dos a tres veces, y el número de
células va decreciendo. Además, en la
matriz extracelular se van acumulando
deshechos y glucosaminoglicanos con el
paso del tiempo.
El canal de Schlemm es un canal circunferencial de 370 µm de diámetro parecido
a un vaso linfático que no es visible por gonioscopia en condiciones normales.
Queda limitado anatómicamente por la esclerótica, el espolón escleral y la malla
trabecular. El endotelio interno del canal de Schlemm genera invaginaciones que
evolucionan hasta formar vacuolas gigantes que se comunican con los espacios
intertrabeculares siendo así como se traslada el humor acuoso desde la malla
trabecular hasta el interior del canal de Schlemm.
El flujo en el recorrido de la vía convencional/trabecular dependerá directamente
de la presión venosa, de modo que durante modificaciones bruscas de la presión
venosa, la presión intraocular aumentará con la misma magnitud. Sin embargo, la
presión venosa epiescleral aumentada de forma crónica se relaciona con la
presión intraocular de una manera poco conocida.
Una de las características de la malla trabecular es que genera un mecanismo
valvular por el cual el flujo es unidireccional. Este mecanismo denominado bomba
acuosa se logra mediante un colapso de la malla cuando la presión intraocular es
baja, como ocurre durante el pulso ocular (se distiende y se contrae cíclicamente),
con el parpadeo y con los movimientos oculares. Por ello, la correcta elasticidad
de la malla trabecular y su capacidad de recuperarse adecuadamente tras cada
colapso son necesarias para su normal funcionamiento.
Otra vía de drenaje es la uveoescleral, también denominada alternativa. En
términos generales se acepta que es responsable del 10 al 20% de la evacuación
total, aunque en personas jóvenes puede suponer el 50%. En esta vía, el humor
acuoso penetra en el espacio supraciliar y supracoroideo a través de la cara
anterior del cuerpo ciliar y su músculo. El líquido filtrado es drenado por los vasos
coroideos, aunque también puede drenar a través de la esclera intacta o las
perforaciones de vasos y nervios existentes en ella. Recientemente se ha
demostrado una nueva vía uveolinfática responsable de una pequeña parte de la
eliminación del humor acuoso mediante los vasos linfáticos del cuerpo ciliar.
Con la edad, el drenaje del humor acuoso se hace más costoso, al igual que tras
traumatismos y cirugías. Además, ciertas circunstancias que alteran estos tejidos,
como una trabeculitis, una uveítis anterior, corticoides y la dispersión de pigmento,
reducen el flujo de salida.
 PRESION INTRAOCULAR

La presión intraocular (PIO) se refiere al rango de presión medible en el interior del

globo ocular. La PIO sigue un ritmo circadiano que depende el ritmo sueño-vigilia,
su máximo se sitúa, aproximadamente, entre las 8 y las 11 de la mañana, y el
mínimo entre las 12 y 2 de la noche. La variación durante el día puede ser de
hasta 3-5 mmHg.
Los cambios en la presión intraocular (PIO) de un individuo se consideran el
principal factor de riesgo para el desarrollo y la progresión del glaucoma, por lo
que el manejo clínico de un paciente con esta enfermedad recaída de manera muy
importante en el adecuado diagnóstico de las variaciones, fluctuaciones y
elevaciones de la PIO. Las mediciones de dicha PIO de forma rutinaria en el
consultorio no son representativas de lo que ocurre dentro del ojo durante las 24 h
del día y fácilmente se pueden pasar por alto picos de presión que tienen un
efecto progresivo e irreversible del nervio óptico.
Por todo lo anterior existe la necesidad de realizar diferentes tipos de pruebas
para detectar de manera más precisa el comportamiento de la presión intraocular.
Las variaciones circadianas de la presión intraocular fueron descritas por primera
vez en 1898 por Sidler-Huguen en las mediciones digitales; posteriormente, en
1904, Maslenikowy cuantificó estos valores utilizando el tonómetro de Maklakov,
iniciando desde esa época el estudio y preconizada la importancia de las
fluctuaciones tensionales.
Registrados Areff, en 2013, reporta en su publicación que ocurrieron severos
cambios en la fisiología ocular durante la noche, tanto en la PIO, como en la
presión de perfusión y las relaciones con la apnea del sueño, responsables de los
eventos responsables de la transición de la enfermedad en pacientes
aparentemente bien controlados tensionalmente hablando en horas de oficina.
En individuos sanos la PIO suele variar entre 2 y 4 mmHg en un período de
24 h. Una variación mayor de 6 mmHg es altamente sugestiva de anormalidad y
se puede relacionar con la aparición o progresión de glaucoma. En adultos sanos
los valores normales de la PIO se sitúan entre 10 y 21 mmHg y suele aumentar
con la edad.
Existen también diferentes factores que pueden hacer que el valor de la PIO
cambie notablemente entre diferentes personas e incluso también en la misma
persona. Los cambios fisiológicos que se pueden presentar, además de los ya
mencionados pueden ser el espesor corneal, que puede verse alterado por
técnicas de medida clínica; la acomodación, los cambios en la curvatura y posición
del cristalino pueden aumentar los valores de la PIO; Sexo, algunos estudios han
encontrado que la PIO puede varias entre hombre y mujeres, siendo mayores los
valores en las mujeres; el parpadeo, que puede incrementar el valor de PIO hasta
10 mmHg, por esta razón es muy importante tener en cuenta este factor a la hora
de medir la PIO, y algunos fármacos también pueden verse involucrados en el
aumento de la PIO, como son los corticoesteroides.
Hoy en día existen métodos o técnicas muy avanzadas para medir la PIO, como
es por ejemplo el tonómetro de aire. Es un tonómetro que hace fuerza sobre la
superficie ocular para comprobar si alguna estructura del ojo se deforma como por
ejemplo: la córnea o la esclera. La columna de aire deforma la córnea
registrándose de forma inmediata. Es una técnica no invasiva, no produce dolor al
ponerse en práctica, por lo que se utiliza en muchos casos como screenning. Este
equipo tiene varias ventajas con respecto a los tonómetros antiguos como son: no
entra en contacto con las superficies oculares y se realiza de forma automática.
Este tipo de tonometría se indica en pacientes que han sido operados o que
padecen de problemas corneales, en los que se debe evitar tocar la córnea. Su
uso se desaconseja en pacientes con cicatrices en la córnea o edemas.

La tonometría de aplanación o Goldmann consiste en medir la presión intraocular

de forma indirecta, utilizando un tonómetro colocado en una lámpara de
hendidura. Este tipo de tonometría es la técnica más comúnmente utilizada para
medir la presión intraocular.

Esta también la tonometría de rebote que consiste en medir de forma indirecta la

presión intraocular utilizando la emisión de una sonda metálica microscópica que
se dirige a la córnea. Midiendo la velocidad a la cual la sonda se detiene al
encontrarse con la superficie de la córnea, se obtiene el nivel de presión
intraocular.

Y por último se encuentra la tonometría por aplanamiento de Perkins, que es un

sistema portátil que se basa en principios muy parecidos a la tonometría de
Goldmann en la que también es necesaria la intervención del oftalmólogo.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Cosme Lavín Dapena, Pablo Alcocer Yuste, Cirugía microincisional del glaucoma,
92 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología Málaga, 2016. Encontrado
en: https://www.researchgate.net/profile/Cosme_Lavin-
Dapena/publication/308517488_Cirugia_Microincisional_del_Glaucoma/links/581b
dc5b08ae40da2ca9246b/Cirugia-Microincisional-del-Glaucoma.pdf#page=47

Estudio comparativo de la determinación de la fluctuación de la presión intraocular,

entre curva tensional horaria, prueba de sobrecarga hídrica y el método de
medición de la presión intraocular (Borrone), en pacientes con glaucoma primario
de ángulo abierto en un hospital de concentración, Revista Mexicana de
Oftalmología, Junio de 2015. Encontrado en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0187451915000025

Pedro Beneyto Martin, Estudio de la dinámica del humor acuoso mediante

fluorofotometria en el glaucoma de ángulo abierto, Universidad Complutense de
Madrid, Madrid. Encontrado en:
http://webs.ucm.es/BUCM/tesis//19911996/D/0/D0004601.pdf

https://www.barraquer.com/noticias/la-presion-intraocular-pio

https://www.glaucoma.org/gleams/high-eye-pressure-and-glaucoma.php