MIOPATIAS

Francisco Aquino Peña

Departamento de Neurofisiología Clínica

Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
MIOPATIAS
ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO

1. ¿Qué signos y síntomas positivos o negativos están

presentes?
2. ¿Cuál es la evolución temporal?
3. ¿Existe una historia familiar?
4. ¿Existen factores precipitantes de la debilidad o
miotonía?
5. ¿Presenta signos o síntomas sistémicos asociados?
6. ¿Cuál es la distribución de la  fuerza ?

Neurociencias UNMSM
MIOPATIAS
ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO
1. ¿Qué signos y síntomas positivos o negativos
están presentes?
2. ¿Cuál es la evolución temporal?
3. ¿Existe una historia familiar?
4. ¿Existen factores precipitantes de la debilidad o
miotonía?
5. ¿Presenta signos o síntomas sistémicos
asociados?
6. ¿Cuál es la distribución de la  fuerza?

Neurociencias UNMSM
MIOPATIAS
ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO
1. ¿Qué signos y síntomas positivos o negativos están
presentes?
2. ¿Cuál es la evolución temporal?
3. ¿Existe una historia familiar?
4. ¿Existen factores precipitantes de la debilidad o
miotonía?
5. ¿Presenta signos o síntomas sistémicos asociados?
6. ¿Cuál es la distribución de la  fuerza ?

Neurociencias UNMSM
Diagnóstico de miopatía basado en el
patrón de herencia
 Ligado al cromosoma X
 Distrofia muscular de Duchenne
 Distrofia muscular de Becker
 Distrofia muscular de Emery-Dreifuss

 Autosómico dominante
 Distrofia fascioescapulohumeral
 Distrofia de cinturas
 Distrofia muscular oculofaringea
 Distrofia miotónica
 Parálisis periódica
 Enfermedad de Thomsen

 Autosómico recesivo
 Distrofia de cinturas
 Miopatía metabólica
 Miotonía de Becker

Neurociencias UNMSM
MIOPATIAS
ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO
1. ¿Qué signos y síntomas positivos o
negativos están presentes?
2. ¿Cuál es la evolución temporal?
3. ¿Existe una historia familiar?
4. ¿Existen factores precipitantes de la
debilidad o miotonía?
5. ¿Presenta signos o síntomas sistémicos
asociados?
6. ¿Cuál es la distribución de la  fuerza?
Neurociencias UNMSM
MIOPATIAS
ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO
1. ¿Qué signos y síntomas positivos o
negativos están presentes?
2. ¿Cuál es la evolución temporal?
3. ¿Existe una historia familiar?
4. ¿Existen factores precipitantes de la
debilidad o miotonía?
5. ¿Presenta signos o síntomas sistémicos
asociados?
6. ¿Cuál es la distribución de la  fuerza ?
Neurociencias UNMSM
MIOPATIAS
ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO

1. ¿Qué signos y síntomas positivos o negativos están

presentes?
2. ¿Cuál es la evolución temporal?
3. ¿Existe una historia familiar?
4. ¿Existen factores precipitantes de la debilidad o
miotonía?
5. ¿Presenta signos o síntomas sistémicos asociados?
6. ¿Cuál es la distribución de la fuerza muscular?

Neurociencias UNMSM
MIOPATIAS
ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO

¿Cuál es la distribución de la  fuerza muscular?

Patrones:
1. Simétrico proximal
2. Distal
3. Proximal en M. Sup. /distal en M. Inf.
4. Distal M Sup./proximal en M Inf.
5. Ptosis con /sin oftalmoplejía
6. Debilidad prominente de extensores del cuello

Neurociencias UNMSM
Neurociencias UNMSM
Neurociencias UNMSM
Miopatías con debilidad predominantemente
distal
 Miopatías distales: Welander, Markesbery, Nonaka, Miyoshi,
Lagin.
 Distrofia miotónica
 Distrofia fascioescapulohumeral
 Miopatía escapuloperoneal
 Distrofia oculofaríngea
 Distrofia de Emery-Dreifuss
 Miopatías inflamatorias
 Miositis por cuerpos de inclusión
 Miopatías metabólicas: Deficiencia de maltasa ácida y
debrancher
 Miopatías congénitas

Neurociencias UNMSM
Estudios de laboratorio en caso de
sospecha de miopatía

 Creatinfosfokinasa (CK)
 Estudios electrofisiológicos
 Biopsia muscular
 Estudios de genética molecular

Neurociencias UNMSM
Diagnóstico diferencial de elevación de la
creatinfosfokinasa
 Miopatías
 Distrofias musculares
 Miopatías congénitas
 Miopatías metabólicas
 Miopatías inflamatorias

 Canalopatías
 Enfermedad de neurona motora
 ELA , Atrofia muscular espinal y Snd post polio

 Neuropatías
 Snd Guillain Barré, CIDP

 Cirugía
 Trauma: electromiografía, inyecciones IM
 Ejercicio intenso
 Medicamentos

Neurociencias UNMSM
Estudios de laboratorio en caso de
sospecha de miopatía

 Creatinfosfokinasa
 Estudios electrofisiológicos
 Biopsia muscular
 Estudios de genética molecular

Neurociencias UNMSM
 ROL DE LA Excluir otros desórdenes
que imitan miopatía
ELECTROMIOGRAFÍA
EN MIOPATÍAS
Neurona motora
Neuropatía motoras
Patología de UNM

Establecer
Localización
severidad
Actividad
Espontánea
Proximal ¿Respuesta a Tto?
Distal ¿Lugar apropiado
Generalizada para Bx ?
Simétrica Miotonía Denervación
Asimétrica

Neurociencias UNMSM
Estudios de laboratorio en caso
de sospecha de miopatía
 Creatinfosfokinasa
 Estudios electrofisiológicos
 Biopsia muscular
 Estudios de genética
molecular

Neurociencias UNMSM
 Biopsia muscular: utilidad de las tinciones y
reacciones histoquímicas

Reacción histoquímica y tinción Utilidad

clínica
 Hematoxilina y eosina Histología general
 Tricrómica de Gomori H. Gral y E.
mitocondrial
 Adenosin trifosfatasa (ATPasa) Tipo de fibras
 NADH y SDH Anormal miofibrilares
y mitocondriales
 Ácido periódico Schiff Depósito de glicógeno

 Oil red O Depósito de lípidos

 Miofosforilasa Enfermedad McArdle
 Fosfofructokinasa Deficit fosfofructokinasa
 Inmunotinción para Distrofina Duchenne y Becker
 Inmunotinción para disferlin Distrofia cinturas tipo 2B

Neurociencias UNMSM
Hematoxilina-eosina Tricrómica de Gomori

Neurociencias UNMSM
Estudios de laboratorio en caso de
sospecha de miopatía

 Creatinfosfokinasa
 Estudios electrofisiológicos
 Biopsia muscular
 Estudios de genética
molecular

Neurociencias UNMSM
 Estudios genéticos moleculares
(comercialmente disponibles) realizados con
muestras de sangre periférica

 Distrofia muscular de Duchenne y Becker

 Distrofia fascioescapulohumeral
 Distrofia miotónica tipo 1 y 2
 Distrofia oculofaríngea
 Distrofia de cinturas 1B, 2A, 2C a 2F y 2I
 Distrofia congénita (mutaciones FKRP, FCMD, MEB y POMT1
 Miopatía nemalínica
 Miopatía miotubular
 Epilepsia mioclónica y fibras rasgadas rojas MERRF
 Miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica e ictus
(MELAS)

Neurociencias UNMSM
Distrofias musculares
Distrofias Herencia
 Duchenne
 Becker Recesiva ligada a X
 Emery-Dreifuss

 De cinturas 2A a 2J Autosómico
 Congénita recesivo
 Distal

 Fascioescapulohumeral
 De cinturas 1A a 1E
 Emery-Dreifuss Autosómico
 Oculofaríngea dominante
 Miotónica tipo 1
 Miotónica tipo 2
 Distal

Neurociencias UNMSM
Distrofia muscular de Duchenne y Becker

 Miopatías progresivas
 Recesiva ligada al cromosoma X
 Duchenne: 1 en 3,300 varones nacidos y
prevalencia de 3/100,000.
 Becker: 1 en 31,000 varones nacidos.
 Deficiencia de la distrofina por mutación del gen:
Xp21

Neurociencias UNMSM
Distrofia muscular de Duchenne

Neurociencias UNMSM
Neurociencias UNMSM
 Du
che
nn
e
Int
er m
edi
Be o
cke
r
Ca
r

Neurociencias UNMSM
dila diom
tad iopa
a li
g- X t í a
Mi
o
cua patía
dr i
c e p de
s
Ca
l
Espectro clínico de las distrofinopatías

mio ambr
gl o e s
bi n
ur i
a
Distrofia muscular de Duchenne y Becker
 Dificultad para correr, saltar
 Lordosis lumbar, pseudohipertrofia de pantorrillas.
 Signos de Gowers
 Debilidad simétrica proximal. MI primero.
 Compromiso cardiaco subclínico al inicio
 Escoliosis, Fx pulmonar ↓
 Dx:
 Genética molecular;

 CK ↑;

 EMG: UM miopáticas;

 Biopsia

Neurociencias UNMSM
Signo de Gowers

Neurociencias UNMSM
Distrofia muscular de Duchenne
Neurociencias UNMSM
Foco de fibras regenerativas DMD
Neurociencias UNMSM
Variación en el tamaño de las fibras, imágenes de necrosis,
marcada proliferación de tejido conjuntivo DMD
Neurociencias UNMSM
Patrón Normal
Neurociencias UNMSM
Disminución de la inmunorreactividad DMD
Neurociencias UNMSM
• Distrofia muscular de Becker

- Comienzo mas tardío, evolución lenta y

menos grave que DMD.
- Distrofina anómala y en cantidad inferior a
lo habitual.
- Necrosis y regeneración son menos
frecuentes.
- Intolerancia al ejercicio con calambres y a
veces mioglobinuria

Neurociencias UNMSM
Necrosis y fagocitosis
Neurociencias UNMSM
Presencia de fibras apolilladas.
Neurociencias UNMSM
Distrofia muscular de Duchenne y Becker:
Tratamiento

 Prednisona
 Deflazacort
 Oxandrolone
 Prevención de complicaciones
secundarias

Neurociencias UNMSM
•Distrofia muscular de cinturas
-Debilidad y atrofia progresiva de predominio
proximal de las extremidades de la cintura.
-Edad media de comienzo entre los 14 a 17 años

•Distrofia muscular congénita

-Herencia autosómica recesiva
-Debilidad muscular desde el nacimiento o desde los
primeros meses de vida.
-Presenta distrofia grave con sustitución grasa.

Neurociencias UNMSM
Distrofia muscular Facio-Escapulo-Humeral

-Enfermedad autosómica dominante.

-Debilidad muscular de inicio variable, desde la infancia

hasta la edad adulta (musculatura facial, cintura
escapular y posteriormente MMII).

-Necrosis, fagocitosis y alteraciones estructurales (fibras

arremolinadas y fibras apolilladas).

Neurociencias UNMSM
Distrofia muscular Facio-Escapulo-Humeral

Neurociencias UNMSM
Distrofia Miotónica tipo I
 Inicio : Cualquier década incluyendo
periodo neonatal
 Características clínicas:
 Músculo esqueléticas
cara, farínge,
maseteros,
 Fuerza lentamente temporales, lengua,
progresiva esternocleidomastoideo,
 miotonía
extremidades
distal>proximal

Neurociencias UNMSM
Distrofia miotónica congénita
Neurociencias UNMSM
Distrofia miotónica tipo I
Características clínicas:
 Corazón : transtornos de conducción, prolapso de válvula
mitral. Insuficiencia cardiaca rara.
 Respiratorio: Debilidad de diafragma e intercostales, IR
 GI : Disfagia, aspiración, megacolon.
 SNC : Apatía, Indiferencia , paranoia, RM ( casos
congénitos), hipersomnia. Disartria.
Ventriculomegalia
 Endocrino : Hipogonadismo: resistencia a la insulina
 Ocular : Cataratas, degeneración macular y

pigmentaria, ptosis y oftalmoparesia.

 Huesos : Silla turca pequeña, hiperostosis, paladar con
arco marcado.

Neurociencias UNMSM
Distrofia miotónica tipo I

Hallazgos de laboratorio
 CK : N o ↑ 3v.
 EMG : miotonía y unidades motoras
miopáticas.
 Bx muscular: Atrofia de fibras (preferente tipo I),
núcleos centrales, fibras
redondeadas.
 ECG : defectos de conducción
 Pruebas genéticas: amplificación de CTG usando
leucocitos de sangre periférica.
Southern Blotting.
Neurociencias UNMSM
Distrofia miotónica tipo I
Tratamiento:
 Sintomático
 Estabilizadores de membrana
 fenitoína

 gabapentina

 carbamazepina,

 mexiletina 75-200 mg 2-3 v/d

 Cuidados ortéticos

Neurociencias UNMSM
Distrofia Miotónica

-Fenómeno de la anticipación.

-Atrofia e hipertrofia de fibras.

-Núcleos en posición central.
-Necrosis y degeneración son casi nulos.

Neurociencias UNMSM
Variación de tamaños, masas sarcoplásmicas y núcleos en posición central.
Mismo caso que la anterior. (T.de tricrómico modificado de Gomori).

Neurociencias UNMSM
 Miopatías Congénitas
 Miopatías congénitas benignas:
-Curso lentamente progresivo.

-Hipotonia neonatal con debilidad muscular proximal.

-Enfermedades musculares que se inicia en la primera

infancia o en la adolescencia.

Neurociencias UNMSM
Miopatías Congénitas

 Enfermedad de los cuerpos centrales

(central core).

- Es la mas frecuente, su gen esta ubicado en el Cr.19.

-Los cuerpos centrales aparecen en las fibras de tipo I.

Neurociencias UNMSM
Miopatía por cuerpos centrales. (Tinción de COX).

Neurociencias UNMSM
Miopatías Congénitas

 Miopatia por múltiples cuerpos, Minicore o

Multicore:

-Existen múltiples áreas con baja densidad de

mitocondrias.

-Atrofias de fibras de Tipo I.

Neurociencias UNMSM
Imagen ultraestructural de una enfermedad por múltiples cuerpos centrales, en la que se

observa la desorganización focal del patrón miofibrilar

Neurociencias UNMSM
Miopatías Congénitas

 Miopatia Nemalinica:
-Puede presentarse en periodo neonatal o en la primera
infancia.

-Es característica la presencia de unos bastones, deriva

prot. asociada a la bandas Z

-Existe el predominio de atrofia de la fibra Tipo I.

Neurociencias UNMSM
Múltiples bastoncillos en la miopatía nemalínica. (Tinción de tricrómico
modificado de Gomori).

Neurociencias UNMSM
Miopatías Congénitas
 Miopatia Mitocondrial:

-Alteraciones morfológicas y funcionales en las

mitocondrias del músculo del SNC.

-Retrazo en el desarrollo psicomotor, convulsiones,

ataxia, debilidad muscular, la combinación de estos hará
sospechar.

-Fibras “rojo-rasgadas”, traducen alteraciones de la

cadena respiratoria mitocondrial

Neurociencias UNMSM
Fibras "rojo rotas" en una miopatía mitocondrial. (Tinción de tricrómico
modificado de Gomori).

Neurociencias UNMSM
Aumento del número de mitocondrias con alteraciones de las crestas. Imagen
ultraestructural.

Neurociencias UNMSM
Miopatías inflamatorias

 Dermatomiosistis (DM)

 Polimiositis (PM)

 Miopatía por cuerpos de inclusión (IBM)

Neurociencias UNMSM
Dermatomiositis

 Mujeres > hombres

 Niños y adultos

 Fuerza: proximal > distal

 Fatiga, fiebre, rash (heliotropo y rash eritematoso). Disfagia.

 Signo de Gottron

 Calcificaciones subcutáneas en 30-70% niños

Neurociencias UNMSM
Dermatomiositis: capilares dilatados en el lecho ungüeal
y eritema
Neurociencias UNMSM
Dermatomiositis
Manifestaciones asociadas:

 Anormalidades en conducción y arritmias.

Pericarditis, miocarditis y ICC
 Enfermedad pulmonar intersticial
 Neumonía por aspiración.
 Vaciado gástrico lento. Vasculopatía GI:
úlceras.
 Artralgias c/ artritis
 Cáncer en 5-6-45% de adultos

Neurociencias UNMSM
Dermatomiositis

Laboratorio
 CK  en >90% de Pctes.
 ANA en 24 a 60%
 EMG:
 Actividad de inserción  , fibrilaciones y

ondas positivas (la cantidad se relaciona con

actividad de enfermedad) , unidades
miopáticas.
 Diferencia debilidad por uso de corticoides.

Neurociencias UNMSM
Infiltrados inflamatorios endomisiales y necrosis de las fibras
musculares

Neurociencias UNMSM
Atrofia perivascular y perifascicular
Neurociencias UNMSM
Dermatomiositis.

Neurociencias UNMSM
 Polimiositis

 Curso progresivo en semanas a meses.

 Mujeres > hombres

 > 20 años

 No rash

 Fuerza: proximal > distal, simétrica

 Mialgias, Disfagia

Neurociencias UNMSM
Polimiositis
 Compromiso cardiaco y respiratorio como en DM.

 Miositis con ICC secundaria o anormalidades en conducción

en 30%

 Poliartritis en 45%

 CK:  5 a 50 veces el VN.

Neurociencias UNMSM
Polimiositis

EMG:
 Actividad de inserción , fibrilaciones y ondas

positivas, unidades miopáticas.

Histología:
 Tamaño variable de fibras musculares, fibras

necróticas y regenerantes, inflamación

endomisial con invasión de células no necróticas.

Neurociencias UNMSM
Polimiositis

H-E
Neurociencias UNMSM
Miositis por cuerpos de inclusión

 Inicio insidioso y curso progresivo

 Hombres > mujeres
 > 50 años
 No rash
 Fuerza : proximal = distal, predilección por flexores
de la muñeca y de la mano. Asimétrico.
 Disfagia 40%, neuropatía sensitiva leve 30%.
 Desórdenes autoinmunes 15%.

Neurociencias UNMSM
Miositis por cuerpos de inclusión
 Laboratorio:

 CK: N o leve.

 EMG:
 Actividad de inserción  fibrilaciones y ondas

positivas, unidades miopáticas y en 30%

unidades polifásicas grandes (cronicidad).

 No respuesta a inmunoterapia

Neurociencias UNMSM
 Miositis por cuerpos de inclusión

HE. Vacuolas redondeadas. Rojo Congo con luz polarizada

Depósito de amiloide

Neurociencias UNMSM
Miopatias Metabólicas

 Glucogenosis

Grupo de enfermedades, donde existe un acúmulo anormal

de glucógeno, en distintos tejidos. Existen tres formas:

Forma Infantil (Pompe).- Miopatia vacuolar severa.

- Forma Juvenil y Adulta.- Compromiso vacuolar menos intenso

Neurociencias UNMSM
Miopatía vacuolar en la enfermedad de Pompe. (Tinción de HE).

Neurociencias UNMSM
 Distrofias Miopatías
musculares inflamatorias

MIOPATÍAS

Miopatías
Miopatías por endocrinas
medicamentos

Neurociencias UNMSM
Miopatía por corticoides

 Mujeres > hombres

 Prednisona 30 mg/d o >
 Uso crónico
 ↓Fuerza proximal > distal
 Oculares, faciales y bulbares no afectados
 CK: normal
 EMG : Normal o unidades miopáticas en
casos severos. No actividad espontánea.

Neurociencias UNMSM
Miopatías por estatinas

 Lovastatina, sinvastatina,
pravastatina, atorvastatina,
fluvastatina, rosuvastatina.

 Inhiben la beta-hidroxi-β- metilglutaril

coenzima A reductasa (HMG-CoA)

Neurociencias UNMSM
Miopatía por estatinas
 Clínica: mialgias,  fuerza y CK

 Tiempo de uso de estatinas: variable

 Estudios epidemiológicos:
 Mialgias: 2-7%

 Miopatía:  fuerza y CK en 1%

 Miopatía severa: <1%

Neurociencias UNMSM
 Distrofias Miopatías
musculares inflamatorias

MIOPATÍAS

Miopatías
Miopatías por endocrinas
medicamentos

Neurociencias UNMSM
Miopatías endocrinas

Hipertiroidismo
 Mujeres = hombres
 Meses después del inicio de síntomas de
hipertiroidismo
 Mialgia , fatiga
 ↓Fuerza y atrofia proximal
 CK: N
 EMG: unidades miopáticas, escasa actividad
espontánea.

Neurociencias UNMSM
Miopatías endocrinas

Hipotiroidismo:

 ↓Fuerza muscular, fatiga, mialgias y calambres.

 ¨Rigidez muscular¨ , hipertrofia muscular
 Síndrome de Hoffman.
 CK: ↑( 10 a 100 VN)
 EMG: N o patrón miopático. Actividad
espontánea es rara.

Neurociencias UNMSM
Medicamentos asociados con
elevaciones de la CK

Neurociencias UNMSM