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Martínez García
Servicio de Neurología
H.U. Virgen de la Arrixaca.
2 y 5 de octubre de 2007
MIOPATÍAS
Son las enfermedades que cursan con alteraciones estructurales y/o funcionales
del músculo esquelético. El sistema nervioso (SN) y los músculos tienen origen
embrionario distinto (SN ectodermo y músculo mesodermo) pero las miopatías forman
parte, tradicionalmente, de la Neurología por la íntima relación entre músculo y SN y
por la expresión clínica común con las enfermedades del SN. Desde el punto de vista
etiológico las enfermedades musculares se relacionan también con la Medicina General
por la vulnerabilidad del tejido muscular ante gran cantidad de trastornos endocrinos y
metabólicos, de enfermedades sistémicas y de fármacos.
GENERALIDADES
Manifestaciones clínicas
•Debilidad
–Constante y progresiva / episódica.
–Simétrica.
–En extremidades de predominio proximal.
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–Otras localizaciones: ocular, facial, faríngea.
•Mialgias.
•Calambres.
•ROT: normales, disminuidos o arreflexia.
Laboratorio
EMG
•Contracción voluntaria
–Potenciales de acción de unidad motora de BAJA amplitud y duración.
–Polifásicos de BAJA amplitud y duración.
–Patrón interferencial o de reclutamiento completo (con pequeños esfuerzos), de baja
amplitud.
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Diagnóstico
A. MIOPATÍAS HEREDITARIAS
B. MIOPATÍAS ENDOCRINAS, METABÓLICAS ADQUIRIDAS Y
TÓXICAS
C. MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
El médico tendrá que descartar en primer lugar y a la mayor brevedad posible las
incluidas en los grupos B y C, entre otras cosas porque tienen tratamiento. Además
puede hacerse con medios accesibles a casi todos los médicos.
Si no se trata de alguna de estas enfermedades ya habrá que buscar entre las
numerosas miopatías hereditarias, que son incurables, aunque algunas, o al menos
alguna de sus complicaciones, sí puedan beneficiarse de tratamiento, prevención o
consejo genético. Las miopatías hereditarias constituyen un mundo muy complejo. Y los
continuos avances en bioquímica y genética hacen que cada día sea más complejo. Se
puede utilizar distintos criterios para la clasificación: cronológicos, clínicos,
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topográficos, bioquímicos, moleculares y genéticos. Aquí intentaremos simplificar todo
lo posible y seguiremos una clasificación académica tradicional.
A. MIOPATÍAS HEREDITARIAS
1. DISTROFIAS
1.1 Distrofinopatías
Distrofia muscular de Duchenne
Distrofia muscular de Becker
1.2 Distrofia muscular de cinturas (DMC)
1.2.1 Autosómicas dominantes: DMC 1A, 1B, 1C, 1D, 1E, 1F, 1G
1.2.2 Autosómicas recesivas
-Calpainopatía: DMC 2A
-Disferlinopatía: DMC 2B
-Sarcoglicanopatías: DMC 2C, 2D, 2E, 2F
-Otras: DMC 2G, 2H, 2I, 2J, 2K, 2L
1.3 Síndrome facioescapulohumeral
Distrofia facioescapulohumeral
Otros síndromes relacionados:
Distrofia escapulohumeral de Seitz
Distrofia escapuloperoneal
1.4 Distrofia oculofaríngea
1.5 Distrofias congénitas
1.5.1 Sin afectación del SNC
1.5.2 Con afectación del SNC
1.6 Otras distrofias
1.6.1 Distrofia muscular de Emery-Dreyfus
1.6.2 Miopatías distales
-Autosómicas dominantes: Welander, Markesberry
-Autosómicas recesivas: Nonaka, Miyoshi
2. MIOTONÍAS
2.1 Distrofia miotónica de Steinert
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2.2 Miopatía miotónica proximal (PROMM.)
2.3 Miotonías no distróficas
2.3.1 Miotonía congénita
-Autosómica dominante: Thomsen
-Autosómica recesiva: Becker
2.3.2 Parálisis periódicas
-Hipokaliémica
-Hiperkaliémica/Normokaliémica
2.3.3 Condrodistrofia miotónica (Schwartz-Jampel)
3. MIOPATÍAS CONGÉNITAS
3.1 Miopatía de núcleos centrales
3.2 Miopatía nemalínica
3.3 Otras: centronuclear, con desproporción en el tipo de fibras, multiminicore, con cuerpos
Zebra...
4. MIOPATÍAS METABÓLICAS
4.1 Glucogenosis
4.1.1 Con intolerancia al ejercicio: Mc Ardle, Tarui...
4.1.2 Con debilidad muscular permanente y progresiva: Pompe, Forbes, Andersen...
4.2 Miopatías lipídicas
-Déficit de carnitina: muscular, sistémico
-Déficit de carnitina-palmitoil-transferasa (CPT)
4.3 Déficit de mioadenilato desaminasa (MADA)
4.4 Miopatías mitocondriales
1. DISTROFIAS
1.1. DISTROFINOPATÍAS
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Por alteraciones de la distrofina. La distrofina es una proteína que se encuentra
normalmente en el citoesqueleto de la fibra muscular. Forma parte de un gran complejo
de proteínas y glucoproteínas sarcolémicas. El complejo distrofina-glucoproteína parece
aportar estabilidad al sarcolema. La carencia o alteraciones de la distrofina debilita el
sarcolema y da lugar a desgarros de la membrana y al inicio de una secuencia de
acontecimientos que finaliza con la necrosis de las fibras musculares.
La distrofina, además de en el músculo esquelético, se localiza en músculo
cardíaco, músculo liso y SNC.
Debido a un gen anormal en el brazo corto del cromosoma X, hay alteraciones
de la distrofina: no se produce (distrofia muscular de Duchenne) o se sintetiza de forma
estructuralmente anómala y en menor cantidad (distrofia muscular de Becker).
Las distrofinopatías son enfermedades recesivas ligadas a X (XR). Por tanto sólo
las padecen los varones y las mujeres son portadoras. Aunque esto no es cierto. De las
mujeres portadoras de la enfermedad de Duchenne el 53% tiene elevación de enzimas
musculares y aproximadamente un 8-20% tienen manifestaciones clínicas,
principalmente debilidad de cinturas, en mayor o menor medida. En el caso de la
distrofia muscular de Becker estos porcentajes son menores.
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el tiempo se produce pseudohipertrofia, debido a la atrofia de los músculos y su
reemplazamiento por grasa.
Además suele haber retracción aquílea bilateral (parece que caminan sobre la
punta de los pies).
Posteriormente se afectan los músculos de la cintura escapular (pectorales,
serratos, dorsales, bíceps...). Aparece “escápula alada”.
Hiperlordosis, que se corrige al sentarse, y cifoescoliosis, por debilidad de los
músculos paravertebrales y abdominales.
Suele estar respetada la musculatura extraocular y facial.
Casi todos los pacientes tienen afectación cardíaca aunque casi nunca mueren
por ella: miocardiopatía sobre todo hipertrófica obstructiva; alteraciones típicas en ECG
(RS con predominio de R en V1 y V2, y Q estrechas y profundas en derivaciones
izquierdas [I, aVL, V5 y V6]).
Habitualmente hay una disminución del coeficiente intelectual (CI). El CI suele
estar 1 DE por debajo de la media. Este deterioro intelectual no es progresivo, afecta
principalmente a la capacidad verbal y quizá sea debido al déficit de distrofina en el
SNC.
Necesitan silla de ruedas en la segunda década de la vida (alrededor de los 12
años). La muerte se produce aproxidamente a los 20 años. Causas de muerte:
insuficiencia respiratoria, infección respiratoria, broncoaspiración, dilatación gástrica
aguda, cardíacas (ya hemos dicho que poco frecuentes; puede haber insuficiencia
cardíaca congestiva en situaciones graves como una neumonía).
Exploraciones complementarias
CK muy elevada (de 20 a 100 veces los valores normales) (elevaciones de
menos de 10 veces los valores normales deben hacer pensar en otras miopatías). Al final
de la enfermedad va disminuyendo la elevación de CK debido a que van quedando
menos fibras musculares.
Biopsia: cambios degenerativos, necrosis, regeneración, fibras opacas, aumento
del tejido conectivo endomisial, sustitución grasa. Estudio de la proteína
(inmunohistoquímico o Western-Blot): ausencia prácticamente total de distrofina. El
análisis de distrofina en músculo no es útil para detección de portadoras.
Estudio genético. Por PCR, Southern-Blot... En leucocitos o músculo. También
puede hacerse diagnóstico de portadoras, prenatal (biopsia coriónica o estudio de
amniocitos cultivados) y preimplantación.
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Tratamiento:
Detección de portadoras y consejo genético.
Fisioterapia: ejercicios contra resistencia para mejorar la fuerza, pasivos para
evitar las retracciones, natación... Evitar al máximo el encamamiento y el sedentarismo.
Vida lo más normal posible.
Ortesis
Cirugía ortopédica
Corticoides (prednisona, deflazacort o esteroides anabolizantes) orales
diariamente. Mejora la fuerza y la funcionalidad y aumenta la masa muscular durante
unos 3 años. Algunos chicos no la toleran y el aumento de peso secundario es
contraproducente.
Implante de mioblastos. Por el momento no ha sido efectivo y existen todavía
muchos problemas técnicos.
Terapia génica. Es la esperanza para el futuro.
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Es el grupo que más cambios ha experimentado en los últimos años gracias a la
biología molecular.
Existe afectación de ambas cinturas: escapular y pélvica. No suele afectarse,
salvo excepciones, la musculatura facial ni la faríngea. Heterogeneidad clínica.
Elevación de CK variable
Inicio variable: habitualmente de la 1ª a la 4ª década.
Precisan silla de ruedas a los 12-50 años. Aunque normalmente la capacidad para
andar se mantiene hasta 20 años después del inicio.
Puede haber cardiopatía. También insuficiencia respiratoria.
No hay retraso mental.
Se afectan hombres y mujeres.
Hay formas autosómicas recesivas (AR), formas autosómicas dominantes (AD)
y formas esporádicas.
Formas AD: Carácter más benigno, con inicio tardío (a partir de los 30 años) y
progresión lenta. DMC 1A, 1B… 1G.
Formas AR: Más frecuentes, más severas y de inicio más temprano que las AD.
DMC 2A, 2B… 2L.
En algunas se conoce la proteína muscular que está alterada. Así, en la DMC 2A
está alterada la calpaína y por eso se le denomina a esta distrofia calpainopatía. En la
DMC 2B es la disferlina (disferlinopatía). En las DMC 2C, D, E y F, distintos
sarcoglicanos (sarcoglicanopatías).
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Inicio: 6-40 años. Habitualmente al final de la niñez y en la adolescencia.
Curso lentamente progresivo sin afectar a la supervivencia.
“Facio-“. Debilidad facial. Sobre todo orbicular de párpados, boca y zigomático,
con dificultad para cerrar los ojos con fuerza, silbar y sonreír; labio inferior prominente.
La debilidad facial es la primera en aparecer aunque los pacientes no suelen consultar
por ella y lo hacen cuando ya hay debilidad escapular.
“Escápulo-“. Debilidad escapular. Dificultad para elevar los brazos por encima
de la cabeza. “Escápula alada”.
“Humeral-“. Debilidad humeral. De tríceps, bíceps, braquiorradial (supinador
largo) con relativa preservación del deltoides.
Del antebrazo están más afectados los extensores de la muñeca que los flexores
(“efecto Popeye”).
Debilidad de extremidades inferiores. Afectación menor y más tardía. De pelvis,
cuadríceps, peroneo y tibial anterior, con pie caído; es decir debilidad del grupo
anteroexterno. El 20 % de los pacientes necesitará silla de ruedas.
En esta enfermedad es característica la asimetría en la afectación muscular.
Agenesia o hipoplasia de algún músculo o de parte de un músculo (de mayor a
menor frecuencia: pectoral mayor, braquiorradial, bíceps femoral).
CK: aumentada ligeramente.
CI: normal.
No suele haber afectación de otros sistemas u órganos.
HTA lábil: es común.
Síndrome de Coats: cuando a la distrofia facioescápulohumeral se le asocia
alteraciones retinianas (telangiectasias, microaneurismas, exudación y desprendimiento
de retina).
Existe una variedad de evolución rápida con inicio en la infancia, diplejía facial,
sordera neurosensorial y afectación retiniana.
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Ligera oftalmoparesia (a veces sólo apreciable en fases avanzadas) que no
produce diplopía por ser simétrica.
Disfonía.
Disfagia progresiva. Para sólidos y líquidos. Ocasiona broncoaspiraciones y
caquexia.
Más tarde puede haber afectación ligera de otros músculos: cintura escapular y
pélvica.
Existe una variante en la que sólo hay afectación de la musculatura ocular +/-
facial: distrofia oculofacial.
Exploraciones complementarias.
CK: ligeramente aumentada o normal.
Biopsia. Vacuolas autofagocíticas y filamentos tubulares intranucleares.
Tratamiento. Debido a la disfagia pueden terminar precisando escisión del
músculo cricofaríngeo, sonda nasogástrica o gastrostomía de alimentación.
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Afecta a la cintura escapular y después a la pélvica. Es típica la afectación húmero-peroneal.
Posteriormente puede afectarse la musculatura facial.
Retracciones precoces. Típicas de esta enfermedad. Precoces, aparecen incluso
antes de desarrollar debilidad. Flexión de codos, extensión de cuello, retracción en
pantorrillas.
Afectación cardíaca importante: trastornos de la conducción de inicio súbito,
arritmias, bloqueos. Frecuentemente necesitan marcapasos.
No alteración del CI ni pseudohipertrofia.
Incidencia y pronóstico similar a distrofia muscular de Becker, aunque a veces ocurre muerte
súbita (incluso las mujeres portadoras).
Diagnóstico. Además de por la clínica, por estudio de la emerina en músculo.
MIOPATÍAS DISTALES
Al contrario que la mayoría de las miopatías, se afecta preferentemente la
musculatura distal de las extremidades. Hay que hacer diagnóstico diferencial con
neuropatías, enfermedades de motoneurona, espondilopatía y también con la distrofía
miotónica de Steinert.
Autosómicas dominantes. De inicio tardío en el adulto.
Autosómicas recesivas. De inicio precoz en el adulto.
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2. ENFERMEDADES MIOTÓNICAS
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Gran variabilidad clínica, expresión clínica variable. Puede haber desde
pacientes adultos con debilidad mínima o incluso asintomáticos que se diagnostican
casualmente o por estudio familiar, hasta niños con debilidad grave y retraso mental
profundo.
Es una enfermedad multisistémica con distrofia también de tejidos no
musculares.
Inicio de síntomas: 15-30 años. Un 10% termina necesitando silla de ruedas, a
los 15-20 años de evolución.
Miotonía. Puede preceder a la debilidad muchos años aunque los pacientes no le
dan importancia. Aparece sobre todo en manos y lengua. Raramente se quejan
espontáneamente de ella.
Debilidad y atrofia en manos. (Al contrario que en la mayoría de enfermedades
musculares, la afectación es predominantemente distal. La musculatura proximal y de
tronco se afecta tardíamente).
Ptosis.
Facies afilada, “en cuchillo”, por atrofia de maseteros, con expresión triste.
Debilidad de musculatura facial y boca laxa. También delgadez de
esternocleidomastoideos y músculos del cuello.
Pie caído, por afectación de tibial anterior.
Debilidad diafragmática y de músculos intercostales. Síndrome de
hipoventilación alveolar, síndrome de apnea del sueño. Son frecuentes las bronquitis de
repetición y también puede haber bronquiectasias. Puede haber complicaciones
respiratorias por el uso de opiáceos, sedantes y anestesia general (a tener en cuenta por
los anestesistas).
Alteraciones cardiacas. Ocurren en el 90%. Bloqueo AV (la más frecuente),
arritmias, prolapso mitral, disfunción de ventrículo izquierdo, muerte súbita. Con
frecuencia necesitan marcapasos. La insuficiencia cardiaca congestiva es poco frecuente
y puede ser secundaria al cor pulmonale por la insuficiencia respiratoria.
Los pacientes suelen morir por insuficiencia respiratoria o por fallo cardiaco.
Alopecia frontal desde temprana edad.
Cataratas subcapsulares de distintos colores (“en árbol de navidad”) posteriores
bilaterales.
Déficit intelectual. Muy variable y puede no existir o ser muy poco evidente.
Hipersomnia.
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Diabetes mellitus, por resistencia a la insulina.
Atrofia testicular, impotencia, disminución de la libido y esterilidad.
Ginecomastia.
Debilidad de la musculatura uterina: dificultad en el parto. También son más
frecuentes los abortos.
Dilatación esofágica, estreñimiento, megacolon, disfunción de la vesícula biliar,
colecistitis, disfunción urinaria. Por afectación del músculo liso.
Hiperostosis del hueso frontal.
Biopsia: atrofia de fibras tipo 1, núcleos centralizados, masas sarcoplásmicas, fibras en anillo;
pero no hay necrosis ni fibrosis, frecuentes en otras distrofias.
CK: normal o ligeramente aumentada.
Diagnóstico. Estos pacientes se pueden diagnosticar viéndoles la cara y
estrechándoles la mano (se aprecia la miotonía). Con el EMG se objetiva la miotonía y
con el análisis molecular se consigue la confirmación del diagnóstico.
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2.3.1. MIOTONÍAS CONGÉNITAS
Por alteraciones en el canal del cloro. Defecto en el brazo largo del cromosoma 7
(7q). Una autosómica dominante y otra autosómica recesiva.
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y respiratoria. (Aunque raro, en la PP hipopotasémica puede haber parálisis respiratoria
que resulte mortal).
Se incluyen en las enfermedades miotónicas porque también puede haber
miotonía. En la PP hipopotasémica es frecuente la miotonía de párpados, incluso en
periodos libres de crisis.
Pueden producirse arritmias debido a la alteración del nivel de potasio en el
suero.
Los episodios de PP hiperpotasémica son más leves (y más frecuentes y cortos)
que los de la PP hipopotasémica.
Aunque entre episodios el potasio suele ser normal, puede ser útil para el
diagnóstico las determinaciones al azar del potasio sérico pues no es infrecuente que
haya elevaciones de potasio durante los intervalos entre los ataques de PP
hiperpotasémica.
Después de muchos años de episodios repetidos puede haber debilidad
permanente crónica progresiva. Ésta puede evitarse e incluso revertirse con un
tratamiento profiláctico. Antes de que se conocieran medios eficaces de prevenir los
ataques la debilidad crónica progresiva en la PP hipopotasémica causaba una grave
discapacidad.
Biopsia: vacuolas, agregados tubulares y a veces necrosis.
Son enfermedades autosómicas dominantes debidas a alteraciones de canales
(canalopatías). La despolarización es parcial con inexcitabilidad de la membrana.
La PP hipopotasémica es AD en 2/3 de los casos y el resto son casos esporádicos
(y que luego se transmiten).
Se inician en la niñez o en la adolescencia. La debilidad periódica que se inicia
después de los 25 años casi nunca es debida a PP.
HIPOPOTASÉMICA HIPER-/
NORMOPOTASÉMICA
Canal afectado Calcio Sodio
Herencia AD. AD.
Edad de inicio Adolescencia Primera infancia
Sexo Varones>Mujeres Varones=Mujeres
(2:1)
Frecuencia de Diarios a anuales Más frecuentes (desde
los ataques 2 o 3 al día)
Duración de 2-12 horas Más cortos
los ataques (30 min-3h)
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Factores Reposo tras ejercicio, frío, estrés, alcohol
desencadenantes Hidratos de carbono, K+
Na+, esteroides
Provocación Glucosa+Insulina iv, ClK
NaCl, corticoides,
adrenalina
Tratamiento de ClK oral No suele ser necesario.
los ataques Restricción de Na+ Refresco, dulce
Glucosa+Insulina iv
Gluconato cálcico iv
Profilaxis de Evitar ejercicio extenuante y los factores
los ataques desencadenantes
Restricción de Na+ Evitar frutas
Acetazolamida Acetazolamida
Carbonato de litio Clorotiazida
Utilidad de Glucosa + Insulina iv: la insulina hace que el K+ pase a las células y que disminuya la
potasemia; la glucosa estimula la producción de insulina por las células β del páncreas; si se quiere
reducir la potasemia, además de dar hidratos de carbono (glucosa) se añade insulina exógena para
conseguir el efecto más rápido; y la glucosa evita que se produzca una hipoglucemia por la insulina.
Papel de la acetazolamida en la profilaxis de la PP hipopotasémica. La acetazolamida es un
diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica que produce como efecto secundario acidosis metabólica. La
acidosis hace que salga K+ de la célula (por intercambio con H+ ) y que aumente la potasemia. A pesar de
que como con la mayoría de diuréticos se pierde potasio en la orina. Por esto es mejor asociar
suplementos orales de potasio. En algunos pacientes no es útil e incluso puede empeorar los ataques.
Entonces utilizar triamterene o espironolactona (diuréticos ahorradores de K+) a dosis de 25-100 mg/día.
Acetazolamida en la profilaxis de la PP hiper-/normopotasémica: es también útil, pero no se sabe
por qué.
3. MIOPATÍAS CONGÉNITAS
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lentamente o nada. Incluso a veces pueden mejorar con el crecimiento. Son frecuentes
alteraciones esqueléticas como cifoescoliosis, tórax en embudo, luxación de caderas y
pies cavos.
La herencia es variable.
CK: normal o ligeramente aumentada.
Hay alteraciones histoquímicas y en microscopía óptica y electrónica
características de cada tipo.
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4. MIOPATÍAS METABÓLICAS
Se deben a una alteración del metabolismo que tiene como consecuencia una
disminución del aporte de ATP a la célula muscular. El músculo utiliza principalmente
dos fuentes de energía: la glucosa y los ácidos grasos. Las alteraciones en la utilización
de la glucosa o de los lípidos pueden ocasionar dos tipos de cuadros musculares:
-Cuadros relacionados con el ejercicio: intolerancia al ejercicio (sobre todo
ejercicio brusco y de gran intensidad), con mialgias, fatiga, debilidad, calambres,
contracturas, y posteriormente, rabdomiolisis (destrucción muscular) ⇒ mioglobinuria
(se puede observar la orina pigmentada) ⇒ insuficiencia renal.
La fatiga de estos pacientes no es como el cansancio de una persona sana al realizar un ejercicio
vigoroso. Es una sensación muy desagradable, como una barrera imposible de superar. Además se
acompaña de dolor muscular. En personas sanas, sobre todo desentrenadas, es frecuente y normal el dolor,
en forma de agujetas, al día siguiente de un ejercicio intenso. Pero las mialgias que ocurren durante el
ejercicio físico (realizado correctamente, por supuesto) indican un trastorno de la función muscular.
Respecto a la rabdomiolisis, la orina, debido a la mioglobina, está pigmentada (parece té o cola).
La rabdomiolisis hay que tratarla con hidratación iv enérgica y alcalinización de la orina para evitar el
daño tubular por la mioglobina.
-Cuadros con debilidad muscular progresiva crónica semejantes a una distrofia.
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Trastornos de la glucolisis causan intolerancia al ejercicio. Se han identificado
cinco defectos enzimáticos glucolíticos. Se produce un fallo para la producción de
energía al inicio del ejercicio.
Se heredan de forma AR, excepto el déficit de fosfogliceratocinasa (glucogenosis tipo IX)
que es recesivo ligado a X.
Las manifestaciones clínicas comienzan en la adolescencia. Son las que se han
referido anteriormente: con ejercicios bruscos y de gran intensidad (correr rápido,
levantar grandes pesos...) aparecen mialgias, debilidad, calambres, contracturas
dolorosas, pigmentación de la orina por mioglobinuria...
Existe el fenómeno del “segundo aliento” que consiste en una mejoría de la
tolerancia al ejercicio si se comienza lentamente el ejercicio y cuando empiece a notarse
fatiga se van haciendo periodos de enlentecimiento o de breve reposo en los que los
músculos se recuperan; después se puede aumentar el ritmo del ejercicio con mejor
tolerancia. Se debe principalmente a que de esta manera se comienza a utilizar los
ácidos grasos en la producción de energía.
La CK fluctúa ampliamente. Puede estar normal o ligeramente elevada en los
periodos asintomáticos. Con los esfuerzos aumenta.
Es característica la curva de ácido láctico plana en el test de esfuerzo en
anaerobiosis.
El diagnóstico definitivo se establece por biopsia muscular.
Otras
Enfermedad de Tarui.(Glucogenosis tipo VII). Por déficit de fosfofructocinasa.
Glucogenosis tipo IX. Déficit de fosfogliceratocinasa.
Glucogenosis tipo X. Déficit de fosfogliceratomutasa.
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Glucogenosis tipo XI. Déficit de lactatodeshidrogenasa.
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E. Pompe de presentación tardía. Los síntomas comienzan a partir de los 12
meses de edad, por tanto, en niños, jóvenes o adultos. La progresión es más lenta y
depende del grado de actividad residual de la AGA. Cuando comienza en la edad
infantil predomina la miopatía y el cuadro se parece a una distrofia muscular; el corazón
puede estar afectado; también, aunque es poco frecuente, el hígado; la muerte ocurre en
la 2ª-3ª década, principalmente por insuficiencia respiratoria. Cuando el inicio es en el
adulto (a veces incluso en la 3ª-6ª décadas de la vida), cursa con debilidad progresiva y
el corazón y el hígado no se suelen afectar.
Respecto a exploraciones complementarias en la enfermedad de Pompe:
CK: elevada 2-10 veces los valores normales.
EMG: patrón miopático.
Biopsia muscular: vacuolas de glucógeno.
Diagnóstico definitivo: ausencia (en la forma de presentación temprana) o
disminución de la maltasa ácida en músculo o en fibroblastos cultivados.
Tratamiento. Se ha recomendado una dieta rica en proteínas y pobre en hidratos
de carbono pero no está demostrada su eficacia. También debe hacerse fisioterapia,
incluida respiratoria. Este año se ha aprobado el uso de terapia enzimática sustitutiva
intravenosa con α-glucosidasa ácida humana recombinante obtenida de células de
ovario de hámster (Myozyme®). En los ensayos clínicos realizados, principalmente en
pacientes con afectación severa, se ha apreciado mejorías en la supervivencia, en la
función respiratoria, sobre la miocardiopatía y en la función motora.
Otras.
Glucogenosis tipo IIIa. Enfermedad de Forbes. Por déficit de enzima desramificante muscular y
hepática.
Glucogenosis tipo IV. Enfermedad de Andersen. Por déficit de enzima ramificante.
Los lípidos son una importante fuente de energía para el músculo durante el
reposo y el ejercicio submáximo prolongado. Los ácidos grasos proceden de las VLDL
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circulantes y de los triglicéridos almacenados en las fibras musculares. Los ácidos
grasos se metabolizan en la mitocondria por β-oxidación.
Para que un ácido graso pueda entrar a la mitocondria es necesario que se transforme en “acido
graso activado” (acil-CoA) y se una a la carnitina. Necesaria para ello la carnitina-palmitoil-transferasa
(CPT):
-CPT I. En la membrana externa mitocondrial. Unión acil-CoA a la carnitina.
-CPT II. En la membrana interna mitocondrial. Separación acil-CoA de la carnitina dentro de la
mitocondria.
Una vez en la matriz mitocondrial se produce la β-oxidación.
Fuentes de carnitina: síntesis hepática >> síntesis renal y aporte dietético.
En estos trastornos del metabolismo lipídico los síntomas están relacionados con
el ejercicio.
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4.3. DÉFICIT DE MIOADENILATO DESAMINASA (MADA)
Es el defecto enzimático muscular más frecuente.
Esta enzima participa en la regulación de los niveles de ATP en el músculo esquelético.
AR (o XR).
Gran heterogeneidad clínica. La mayoría de los pacientes son asintomáticos (y el déficit de
MADA sería una variante de la normalidad). Otros pacientes tienen mialgias, fatigabilidad, calambres y
mioglobinuria relacionados con el ejercicio, que a veces duran días o semanas. Existen dudas acerca del
significado clínico de este defecto.
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Manifestaciones musculares. Miopatía. Puede haber debilidad, intolerancia al
ejercicio, calambres, mialgias, mioglobinuria, insuficiencia respiratoria. Característico:
oftalmoparesia.
Manifestaciones neurológicas. Encefalopatía, retraso mental, crisis convulsivas,
mioclonías, ataxia cerebelosa, polineuropatía, piramidalismo, extrapiramidalismo,
sordera neurosensorial, atrofia óptica, migrañas... Hallazgo característico en RM:
leucoencefalopatía.
Otras manifestaciones. Retinopatía, diabetes mellitus, hipoglucemia, diabetes
insípida, síntomas gastrointestinales, alteraciones cardiacas, afectación hepática,
afectación renal, talla baja, alteraciones psiquiátricas...
Tratamiento.
No existe un tratamiento efectivo pero puede ser útil lo siguiente:
-Medidas generales: fraccionar la dieta diaria; beber bastantes líquidos;
prohibición de alcohol y el tabaco; evitar las temperaturas ambientales extremas; evitar
la fiebre y tratarla rápidamente cuando aparezca; evitar la realización de ejercicio físico
intenso y extenuante; realizar ejercicio físico suave, sobre todo ejercicio aeróbico;
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evitar, en la medida de lo posible, los siguientes fármacos: barbitúricos, valproato,
neurolépticos, cloramfenicol y tetraciclinas.
-Coenzima Q10
-Vitaminas a dosis altas: C, K, E, riboflavina...
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Muchos trastornos endocrinos y metabólicos producen alteración muscular.
Suele ser más frecuente la fatiga muscular que la verdadera debilidad. Habitualmente la
CK es normal (excepto en el hipotiroidismo) y la biopsia es normal o con atrofia de
fibras musculares.
Hipertiroidismo.
En el 80% de los pacientes se puede detectar debilidad y atrofia aunque menos
de la mitad se quejan de ello.
En pacientes con enfermedad de Graves-Basedow puede haber oftalmopatía
tiroidea, con exoftalmos, oftalmoparesia y dolor orbitario.
También en hipertiroideos puede haber parálisis periódica, que es de
características similares a la hipopotasémica.
Hipotiroidismo.
Los hipotiroideos tienen con frecuencia calambres, mialgias y rigidez muscular,
además de cansancio, y casi 1/3 tienen debilidad. A veces en la exploración se observa
mioedema, que es una contracción muscular focal inducida por la percusión con el
martillo de reflejos. Puede elevarse la CK (incluso hasta 10 veces los valores normales).
Diabetes mellitus.
Infarto isquémico de los músculos del muslo. Los que se afectan con mayor
frecuencia son el vasto externo, los adductores y el bíceps femoral. Ocurre sobre todo
en pacientes mal controlados y se manifiesta con tumoración (por edema muscular)
dolorosa e hipersensible. Es este un cuadro poco conocido.
Otros.
-Hipo- e hiperparatiroidismo.
-Enfermedad de Cushing.
-Enfermedad de Addison.
-Acromegalia.
-Déficit de vitamina D.
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2. MIOPATÍAS TÓXICAS
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hipolipemiantes se incrementa si existe insuficiencia renal o si se asocian otros fármacos
como inmunosupresores, macrólidos y antifúngicos. No se deben asociar estatinas con
fibratos pues también aumenta el riesgo de miopatía.
Zidovudina (AZT). Es una miopatía mitocondrial.
Mencionaremos aquí una entidad menos conocida pero que en los últimos años
se la va teniendo más en cuenta: la miopatía del enfermo crítico o miopatía de la UCI.
Es una miopatía aguda que ocurre en pacientes en estado crítico que han sido
tratados con relajantes musculares y/o esteroides, y más frecuentemente en asmáticos o
trasplantados.
Hay tetraparesia, e incluso puede llegar a tetraplejía, mayor o menor elevación
de CK (aunque no en todos los pacientes) y en raros casos rabdomiolisis con
mioglobinuria. No existe un tratamiento específico, aparte de la retirada de los fármacos
implicados, la mejoría de la situación general del paciente y la rehabilitación.
C. MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
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Estas enfermedades evolucionan como cuadros de debilidad muscular progresiva
y simétrica. Así, los pacientes tienen dificultad para levantarse de la silla, subir
escaleras, levantar objetos o peinarse. Los movimientos motores finos, que dependen de
la fuerza de los músculos distales, como abrocharse, coser o escribir, sólo se afectan en
las fases tardías de la PM y la DM pero sí se afectan precozmente en la MCI. En la MCI
también son frecuentes las caídas debido a la afectación inicial del cuadriceps.
Los músculos oculares están respetados, incluso en los casos avanzados que no
han sido tratados, hasta el punto de que si se ve en un paciente afectación de estos
músculos se debe poner en duda el diagnóstico de miopatía inflamatoria. La
musculatura facial tampoco está alterada en la PM y la DM, pero sí en la MCI (hasta en
el 60% de los pacientes).
Es característica de las miopatías inflamatorias la alteración de los músculos
faríngeos (disfagia) y la de los flexores de cuello.
En los casos avanzados puede afectarse los músculos respiratorios.
En los casos no tratados la debilidad grave se asocia a atrofia muscular.
En algunos pacientes pueden aparecer mialgias y sensibilidad dolorosa a la
palpación de los músculos, generalmente al principio de la enfermedad, y con mayor
frecuencia en la DM que en la PM.
1. POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
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tronco y nudillos (exantema o pápulas de Gottron). También puede haber exantema
eritematoso, dilatación de asas capilares en la base de las uñas, engrosamientos y fisuras
con líneas irregulares sucias en las zonas laterales y palmares de los dedos (“manos de
mecánico”), etc. Las lesiones cutáneas pueden empeorar con el sol.
Otras manifestaciones.
Cardiopatía. Arritmias, trastornos de la conducción, que suelen ser subclínicos
en un principio (pedir ECG). Miocarditis con insuficiencia cardiaca.
Artralgias, fenómeno de Raynaud, neumonitis intersticial, síndrome
constitucional.
Diagnóstico
Además de por la clínica: elevación de CK, VSG y proteína C reactiva; EMG (es
útil pues muestra potenciales de acción de unidad motora polifásicos cortos y pequeños, como en otras
miopatías, y además hallazgos típicos como fibrilaciones con ondas positivas e irritación insercional y
descargas repetitivas de alta frecuencia); biopsia. A veces pueden ser positivos los anticuerpos
ANA, antiPM 1, Jo 1, Jo 2, antimioglobina y antimiosina.
Hay que intentar descartar las formas secundarias.
Tratamiento
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-Prednisona.
-Inmunosupresores, sobre todo azatioprina; también metotrexato, ciclosporina o
ciclofosfamida. Pero tardan meses en hacer efecto.
-Inmunoglobulinas iv.
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