Diagnstico de esclerosis lateral amiotrfica y otras formas de enfermedad de la neurona

motora

Diagnstico de esclerosis lateral amiotrfica y otras formas de enfermedad de la neurona motora

Autores
Lauren B Elman, MD
Leo McCluskey, MD, MBE
Editor de seccin
Jeremy M Shefner, MD, PhD
Subdirector
John F Dashe, MD, PhD
Divulgaciones
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de
revisin por pares est completo.
Revisin bibliogrfica actual hasta: oct 2013. | ltima actualizacin de este tema: 31 de enero de 2013.

INTRODUCCIN - La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) es un trastorno neurodegenerativo

implacablemente progresivo, actualmente incurable, que causa debilidad muscular, discapacidad y,
finalmente, la muerte.

Este tema revisar la evaluacin clnica y las pruebas de laboratorio necesarias para apoyar el
diagnstico de la ELA y otras formas de enfermedad de la neurona motora, as como el diagnstico
diferencial de la ELA. Otros aspectos de ALS se discuten por separado. (Ver "Caractersticas clnicas de la
esclerosis lateral amiotrfica y otras formas de enfermedad de la neurona motora" y "Epidemiologa y
patogenia de la esclerosis lateral amiotrfica" y "Esclerosis lateral amiotrfica familiar" y "Manejo basado
en sntomas de la esclerosis lateral amiotrfica" y "Tratamiento modificador de la enfermedad" de la
esclerosis lateral amiotrfica " .

EVALUACIN CLNICA - La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) es una de las mltiples enfermedades
degenerativas de la neurona motora que se definen clnicamente, en funcin de la participacin de las
neuronas motoras superiores y / o inferiores. ALS es la forma ms comn de enfermedad de la neurona
motora. El diagnstico de ALS se basa en criterios clnicos que incluyen la presencia de neurona motora
superior y signos de motoneurona inferior, progresin de la enfermedad y la ausencia de una explicacin
alternativa. No existe una nica prueba de diagnstico que pueda confirmar o excluir por completo el
diagnstico de enfermedad de la neurona motora.

En trminos prcticos, los mdicos hacen el diagnstico de ALS cuando es sugerido por la historia y el
examen fsico, respaldado por estudios de electrodiagnstico, y no excluido por neuroimagen y estudios
de laboratorio.

Historial : el diagnstico de ALS se sugiere cuando hay sntomas progresivos consistentes con la
disfuncin de la neurona motora superior e inferior que se presentan en uno de los cuatro segmentos
corporales (craneal / bulbar, cervical, torcico y lumbosacro) seguidos por diseminacin a otros
segmentos durante un perodo de meses a aos. El curso no es recurrente y remitente, sino que es
insidiosamente progresivo. Tambin puede haber prdida de peso involuntaria y prdida de masa
muscular no relacionada con la nutricin.

Los signos y sntomas asociados con la ELA se describen en las tablas de las extremidades ( tabla 1 ),
bulbar ( tabla 2 ), axial ( tabla 3 ) y respiratoria ( tabla 4 ).

En este contexto, el diagnstico de ELA se sugiere adems por la ausencia de dolor neuroptico o
radiculoptico asociado, prdida sensorial, disfuncin del esfnter, ptosis o disfuncin nerviosa o
muscular extraocular. Si bien los sntomas sensoriales pueden ocurrir en 20 a 30 por ciento de los
pacientes con ELA, el examen sensorial suele ser normal. (Consulte "Caractersticas clnicas de la
esclerosis lateral amiotrfica y otras formas de enfermedad de la neurona motora", seccin sobre
"Sntomas sensoriales" ).

Los fenmenos que se consideran para excluir el diagnstico de ALS son la paresia de la mirada
supranuclear, el temblor u otros movimientos involuntarios, la ataxia cerebelosa, los sntomas
extrapiramidales y la disfuncin autonmica. Sin embargo, una o ms de estas caractersticas se
consideran parte de un sndrome de ALS-PLUS. (Consulte"Caractersticas clnicas de la esclerosis lateral
amiotrfica y otras formas de enfermedad de la neurona motora", seccin sobre el "sndrome de ALS-
plus" ).

La disfuncin cognitiva no excluye el diagnstico de ALS. La disfuncin ejecutiva del frontotemporal

puede preceder o seguir al inicio de los sntomas motores en hasta 40 por ciento de los pacientes con
ALS. En la mayora de los casos, los sntomas son leves y posiblemente solo detectables con pruebas
cognitivas formales. Sin embargo, la demencia lobar frontotemporal manifiesta ocurre en
aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con ELA, y puede ser ms comn en pacientes con
ELA de inicio bulbar [ 1-4 ]. (Ver"Demencia frontotemporal: caractersticas clnicas y diagnstico" ).

Dado que del 5 al 10 por ciento de los casos de ELA estn relacionados con una mutacin gentica (es
decir, ELA familiar o FALS), se debe obtener una historia familiar completa. Los antecedentes familiares
deben enfatizar a los familiares con el diagnstico de ELA, pero tambin deben explorar aquellos que
pueden haber padecido un trastorno motor progresivo que no necesariamente se etiqueta como ELA. Las
mutaciones que causan FALS se han identificado en mltiples genes, y algunas de estas mutaciones
tambin causan demencia frontotemporal. Por lo tanto, los antecedentes familiares deben tratar de
identificar a cualquier familiar con el diagnstico de demencia, deterioro cognitivo, trastorno del
lenguaje, cambio de personalidad o enfermedad psiquitrica de inicio tardo (p. Ej., De 40 a 60 aos),
particularmente si se etiqueta como esquizofrenia. Debido a que FALS tambin puede estar acompaado
de disfuncin neurolgica en otros sistemas como parte de un sndrome de 'ALS-plus', un historial
familiar de parkinsonismo u otros trastornos neurodegenerativos tambin puede ser
informativo. (Ver "Esclerosis lateral amiotrfica familiar" y "Caractersticas clnicas de la esclerosis lateral
amiotrfica y otras formas de enfermedad de la neurona motora", seccin sobre el "sndrome de ALS-
plus" ).

Tambin es esencial determinar si uno o ms miembros de la familia fueron sometidos a autopsia del
cerebro y la mdula espinal y / o se obtuvieron pruebas genticas, ya que esta informacin puede ser
invaluable para apoyar el diagnstico de ELA familiar e incluso permitir la identificacin de una mutacin
gentica especfica. (Ver 'Pruebas genticas' a continuacin).

Examen fsico : para el diagnstico de ALS se requiere la presencia de signos de motoneuronas

superiores e inferiores en segmentos mltiples. Estos se describen en las tablas de los signos y sntomas
asociados a la ELA ( tabla 1 ), bulbar ( tabla 2 ), axial ( tabla 3 ) y respiratoria ( tabla 4 ).

Los signos de la neurona motora inferior incluyen debilidad, atrofia y fasciculaciones. Mientras que los
pacientes pueden notar debilidad muscular, a menudo no notan fasciculaciones ( pelcula 1 ) o atrofia
muscular ( pelcula 2 ) hasta que estos signos se sealan durante un examen.

Los signos de la neurona motora superior incluyen los siguientes:

Aumento del tono y aumento de reflejos tendinosos en las extremidades ( pelcula 3 )

La presencia de reflejos en los msculos que son profundamente dbiles y desperdiciados
Reflejos patolgicos como aductores cruzados, un tirn en la mandbula o el signo de Hoffman
[5]
 El sndrome del afecto pseudobulbar, que consiste en risas, llanto y / o bostezos
forzados inapropiados

El signo de Babinski (reflejo gran extensin del dedo del pie, a menudo con Fanning de los pequeos
dedos de los pies, con la estimulacin plantar lateral) est presente en aproximadamente la mitad de los
pacientes con ALS [ 6 ], pero es un indicador definitivo de la patologa de la neurona motora superior
cuando est presente ( pelcula 4 ). La estimulacin plantar lateral normalmente produce flexin refleja
de los dedos sin otro movimiento de piernas o pies. La flexin triple ocurre cuando la estimulacin
plantar produce una extensin refleja del dedo gordo del pie, flexin de la rodilla y flexin de la cadera.

La falta de movimiento del dedo del pie con estimulacin plantar, el dedo gordo del pie, puede
considerarse un signo de neurona motora superior cuando el lado contralateral muestra un movimiento
normal del dedo flexor. Las manifestaciones adicionales de flexin triple, como la contraccin del tensor
de la fascia lata y otros flexores de la cadera, pueden ocurrir en respuesta a la estimulacin plantar,
incluso si el dedo no est subiendo. La ausencia de un dedo ascendente con estimulacin plantar cuando
hay muchos otros signos de neuronas motoras superiores a veces puede explicarse por la debilidad de la
neurona motora inferior del extensor del dedo gordo del pie (extensor hallucis longus) [ 5].

Criterios diagnsticos : el estndar clnico para el diagnstico de ALS es el criterio revisado de la

Federacin Mundial de Neurologa de El Escorial, tambin conocido como el criterio de Airlie House
( algoritmo 1 ) [ 7,8 ]. Estos criterios permiten la asignacin de certeza diagnstica y se disearon con
fines de investigacin para garantizar la inclusin adecuada de los pacientes en los ensayos clnicos. Los
criterios de El Escorial han sido validados patolgicamente [ 9 ] y el acuerdo interobservador es
aceptable [ 10 ].
Segn los criterios revisados de El Escorial, el diagnstico de ALS requiere la presencia de [ 7 ]:

Evidencia de degeneracin de la neurona motora inferior por examen clnico, electrofisiolgico o

neuropatolgico
Evidencia de degeneracin de la neurona motora superior mediante examen clnico
Progresiva propagacin de sntomas o signos dentro de una regin o a otras regiones, segn lo
determinado por la historia o el examen.

Los criterios revisados de El Escorial requieren la ausencia de evidencia electrofisiolgica y patolgica de

otros procesos patolgicos que puedan explicar los signos dedegeneracin de la neurona motora
superior y / o inferior, y la ausencia de evidencia de neuroimgenes de otros procesos patolgicos que
puedan explicar la evolucin clnica y electrofisiolgica observada seales.

En 2008, se propusieron los criterios ALS de Awaji [ 11 ], dado que aproximadamente el 21 por ciento
de los pacientes fallecen por ELA sin haber cumplido los criterios de El Escorial para la enfermedad
[ 12,13 ]. Aunque son similares a los criterios revisados de El Escorial, los criterios Awaji ms nuevos
difieren al permitir que los criterios electrodiagnsticos y clnicos para seales de neuronas motoras
inferiores se combinen para determinar si una sola extremidad es anormal y permitiendo que los
potenciales de fasciculacin mediante electromiografa con aguja se utilicen como evidencia de la
denervacin en curso en un msculo con evidencia de cambio neurognico [ 11 ] Se esperaba que estos
cambios mejoraran la sensibilidad de los criterios para el diagnstico de ALS sin reducir la especificidad
en comparacin con los criterios revisados de El Escorial (Airlie House). Esta expectativa es respaldada
por una revisin sistemtica de 2012 y metaanlisis de ocho estudios que evalan la precisin de los
criterios de Awaji para el diagnstico de ALS [ 14 ]. La sensibilidad agrupada fue mayor con los criterios
de Awaji en comparacin con los criterios de El Escorial revisados (81 frente al 62 por ciento), mientras
que las especificidades para ambos conjuntos de criterios fueron del 98 por ciento.

Existen otras formas de enfermedad de la neurona motora que se consideran variantes de ALS:
 La atrofia muscular progresiva es un trastorno progresivo que se limita a las neuronas motoras
inferiores. (Consulte "Caractersticas clnicas de la esclerosis lateral amiotrfica y otras
formas de enfermedad de la neurona motora", seccin sobre "Atrofia muscular
progresiva" .)

A veces, los signos de la neurona motora superior se desarrollan durante el curso clnico y la
designacin cambia a neurona motora inferior. ALS. Los criterios revisados de El Escorial
consideran la atrofia muscular progresiva como "sospecha de ELA". Los pacientes con atrofia
muscular progresiva actualmente estn excluidos de la participacin en ensayos clnicos.
La esclerosis lateral primaria es un trastorno progresivo que se limita clnicamente a las
neuronas motoras superiores. (Ver "Caractersticas clnicas de la esclerosis lateral
amiotrfica y otras formas de enfermedad de la neurona motora", seccin sobre "Esclerosis
lateral primaria" ). Los

criterios de consenso consideran apropiado considerar este diagnstico cuando se han

producido al menos cuatro aos de progresin clnica sin evidencia clnica de enfermedad de
la neurona motora inferior [ 15 ] Los criterios revisados de El Escorial no consideran este
trastorno como parte del esquema de ALS. Sin embargo, es notable que los pacientes con
presentacin de neurona motora superior clnicamente aislada pueden eventualmente
desarrollar evidencia clnica o electromiogrfica de anormalidades en la neurona motora
inferior. Este trastorno se conoce como ELA de inicio de la neurona motora superior y puede
cumplir los criterios para el diagnstico de la ELA.
La parlisis bulbar progresiva es un trastorno progresivo de las neuronas motoras superiores e
inferiores de los msculos craneales. (Consulte "Caractersticas clnicas de la esclerosis
lateral amiotrfica y otras formas de enfermedad de la neurona motora", seccin sobre
"Parlisis bulbar progresiva" ).

Cuando hay hallazgos de neuronas motoras superiores e inferiores, el trastorno cumple los
criterios para el diagnstico de "ELA clnicamente posible". '. En casi todos los casos,
las anomalas de las neuronas motoras superiores y / o inferiores eventualmente se
diseminarn a las neuronas motoras de las extremidades, axiales y / orespiratorias y estos
pacientes pueden cumplir los criterios para la ELA. En esta circunstancia, la designacin se
cambia a ALS de inicio bulbar.
El sndrome del brazo Flail presenta una debilidad progresiva de la neurona motora inferior de
los brazos. (Ver "Caractersticas clnicas de la esclerosis lateral amiotrfica y otras formas de
enfermedad de la neurona motora", seccin sobre el "sndrome del brazo de Flail" ).

En ausencia de signos de neuronas motoras superiores, la categora diagnstica ms

adecuada para pacientes con sndrome de brazo mayal es progresiva muscular atrofia
[ 16 ]. Los criterios para el diagnstico de ALS se cumplen si los signos de la neurona motora
superior se desarrollan en los brazos o en otros segmentos.
El sndrome de pierna de Flail se presenta con debilidad progresiva de la neurona motora
inferior distal de las piernas. (Ver "Caractersticas clnicas de la esclerosis lateral amiotrfica
y otras formas de enfermedad de la neurona motora", seccin sobre el "sndrome de pierna
de Flail" ).

En ausencia de signos de neuronas motoras superiores, la categora diagnstica ms

adecuada para pacientes con sndrome de pierna inestable es progresiva muscular atrofia
[ 16 ]. Los criterios para el diagnstico de ALS se cumplen si los signos de la neurona motora
superior se desarrollan en las piernas o en otros segmentos.
El sndrome ALS-plus es la designacin para pacientes que cumplen con los criterios clnicos
para ELA y tambin tiene caractersticas de otros trastornos que excluyen el diagnstico de
ELA, como insuficiencia autonmica, parkinsonismo, paresia de la mirada supranuclear y
ataxia cerebelosa. (Ver "Caractersticas clnicas de la esclerosis lateral amiotrfica y otras
formas de enfermedad de la neurona motora", seccin sobre el "sndrome de ALS-plus" ).

Aunque se pensaba que la disfuncin cognitiva exclua el diagnstico de ELA, este ya no es el

caso.

ESTUDIOS ELECTRODIAGNSTICOS : Aunque la ELA es principalmente un diagnstico clnico, los

estudios de conduccin nerviosa sensorial y motora y la electromiografa son una parte estndar de la
evaluacin de la enfermedad de la neurona motora. Los estudios de electrodiagnstico son ms tiles
cuando la evidencia clnica que respalda el diagnstico de ELA es limitada o conflictiva.

Electromiografa : los hallazgos electromiogrficos en ALS combinan caractersticas de denervacin y

reinervacin aguda y crnica [ 17,18 ].
 Los hallazgos agudos de denervacin incluyen fibrilaciones y ondas agudas positivas. Usando
los criterios de la isla Awaji, las fasciculaciones en los msculos con cambios neurognicos se
consideran equivalentes a fibrilaciones y ondas agudas positivas.
Los hallazgos de la denervacin crnica y la reinervacin incluyen gran amplitud, larga
duracin, potenciales de accin de unidad motora complejos (MUAP) con reclutamiento
neurognico y un patrn de interferencia reducido. La inestabilidad de los potenciales de
accin de la unidad motora indicativa de reinervacin reciente se considera una indicacin
importante de denervacin y reinervacin en curso segn los criterios de Awaji.
Los potenciales de fasciculacin tambin pueden aparecer en msculos denervados y
representan el disparo espontneo de unidades motoras que no son reclutadas
voluntariamente. Las fasciculaciones pueden ser visibles a simple vista cuando ocurren en la
superficie de los msculos ( pelcula 1 y pelcula 5 ).

Las anomalas electromiogrficas observadas en los msculos de los pacientes con ELA no son
patognomnicas de la enfermedad, pero se pueden observar en cualquier enfermedad que cause
denervacin crnica y en curso. Sin embargo, el diagnstico de ALS debe ser sugerido por la observacin
de anormalidades similares en muchos msculos de las extremidades proximales y distales, en ausencia
de una demostracin radiolgica de la compresin de la raz nerviosa correspondiente considerada lo
suficientemente significativa como para causar la anormalidad.

Estudios de conduccin nerviosa: los estudios de conduccin nerviosa sensorial y motora suelen
ser normales en ALS, aunque las amplitudes del potencial de accin motriz (CMAP) se pueden reducir en
msculos severamente atrficos y denervados [ 17-19 ].

La estimacin del nmero de la unidad motora es un mtodo basado en la conduccin nerviosa que
evala la cantidad de axones motores viables que inervan los msculos pequeos de la mano o del pie
[ 20 ]. Aunque esta tcnica tiene aplicaciones para muchas enfermedades, se ha aplicado con ms xito
a ALS [ 20-23 ]. Los nmeros de la unidad motora caen antes del inicio de la debilidad clnica, y los
cambios en esta medida se pueden usar como una medida de resultado en los ensayos clnicos [ 22 ].

Criterios electrodiagnsticos : se han enfatizado los siguientes principios con respecto a la evidencia
electrodiagnstica de la enfermedad de la motoneurona inferior en pacientes con sospecha de ALS
[ 24 ].

En general, la evaluacin electrodiagnstica incluye mltiples estudios de conduccin motora y

sensorial en dos o ms extremidades y el examen con aguja de mltiples msculos en tres
extremidades, regin paraespinal media torcica y regin bulbar.
El bloqueo de conduccin del motor debe estar ausente.
Las velocidades de conduccin del motor deberan ser normales en el brazo y la pierna. Sin
embargo, la prdida de los axones motores con la reduccin resultante de la amplitud del
potencial de accin del msculo compuesto puede estar asociada con una disminucin leve
de la velocidad de conduccin.
Las amplitudes sensoriales y las velocidades en el brazo y la pierna deben ser normales o
preservadas en relacin con las amplitudes del motor.
La evidencia de denervacin muscular aguda o en curso, segn lo indicado por la presencia de
potenciales de fibrilacin y ondas agudas positivas, debe estar presente en mltiples
msculos de las regiones examinadas. Segn los criterios consensuados de la isla Awaji, las
fasciculaciones se consideran indicativas de una denervacin aguda o continua en los
msculos que demuestra evidencia de denervacin crnica.
La evidencia de denervacin crnica y reinervacin debe estar presente en mltiples msculos
en una o ms extremidades y tambin puede estar presente en los msculos bulbares y
torcicos.

La presencia de una enfermedad de la neurona motora inferior puede confirmarse si se cumplen estas
condiciones, pero la presencia de una enfermedad de la neurona motora superior tambin debe ser
clnicamente evidente para poder hacer el diagnstico de la ELA.
Estimulacin nerviosa repetitiva: la estimulacin nerviosa repetitiva es una tcnica de conduccin
nerviosa que evala la integridad de la unin neuromuscular y es til para el diagnstico de trastornos
como la miastenia grave y el sndrome miastnico de Lambert-Eaton [ 25,26 ]. Por lo tanto, la
estimulacin nerviosa repetitiva puede ser til si estas condiciones son una consideracin en el
diagnstico diferencial durante la evaluacin de la enfermedad de neurona motora sospechada.

La estimulacin nerviosa repetitiva puede ser normal o anormal en pacientes con ELA, ya que la
fisiologa de la denervacin continua con reinervacin puede causar un hallazgo anormal de una
disminucin [ 27-33 ]. En el contexto de brotacin colateral activa con reinervacin, la transmisin en
las uniones neuromusculares inestables recin formadas puede ser intermitente, lo que conduce a una
respuesta decreciente en RNS y confusin diagnstica.

EMG de fibra nica: la electromiografa de fibra nica se utiliza para medir la inestabilidad (una
evaluacin de la funcin de unin neuromuscular) y la densidad de fibra (una evaluacin
electrofisiolgica de la reinervacin despus de la denervacin). La medicin de la inestabilidad nerviosa
puede verse afectada por la presencia de una reinervacin en curso y de uniones neuromusculares
inestables recin formadas [ 17,34 ].

El aumento de la densidad de fibra es un hallazgo inespecfico que puede estar presente en cualquier
msculo que se haya sometido a denervacin y reinervacin. El brote colateral aumenta la cantidad de
fibras musculares dentro del territorio de las unidades motoras reinervadas. Como resultado, las fibras
musculares adyacentes dentro de cualquier regin de un msculo denervado / reinervado son ms
propensas a ser parte de la misma unidad motora.

Estimulacin magntica transcraneal: la estimulacin externa con un imn sobre la corteza

motora, la columna cervical y la columna lumbosacra produce un potencial de accin muscular
compuesto que se puede registrar desde la superficie. La diferencia entre la latencia de la respuesta
provocada por la estimulacin craneal versus cervical o craneal versus lumbosacra se denomina tiempo
de conduccin motora central y es un reflejo de la integridad de las vas motoras centrales. Se ha
informado una disminucin del tiempo de conduccin del motor central en pacientes con ALS.

La estimulacin magntica transcraneal sigue siendo una tcnica en gran medida experimental y no se
utiliza de forma rutinaria para el diagnstico clnico. Sin embargo, se ha observado una correlacin con
signos clnicos de neuronas motoras superiores [ 11,35-41 ].

OTROS ESTUDIOS DE DIAGNSTICO : Como ya se indic, no existe una nica prueba de diagnstico
que pueda confirmar o excluir por completo el diagnstico de enfermedad de la neurona motora. Sin
embargo, la neuroimagen y los estudios de laboratorio a menudo son importantes para excluir
diagnsticos alternativos.

Neuroimagen : la neuroimagen se ha utilizado tradicionalmente para excluir otros posibles

diagnsticos en la evaluacin de sospechas de ELA. La imagen de resonancia magntica (MRI) es la
modalidad preferida, a menos que exista una contraindicacin. La RM cerebral debe realizarse siempre
que exista una enfermedad bulbar. La resonancia magntica de la columna cervical y lumbosacra se
puede utilizar para evaluar la enfermedad de la neurona motora inferior en los brazos y las piernas.

Al evaluar la enfermedad de la motoneurona superior, la RM debe realizarse en todos los segmentos

rostral a los hallazgos clnicos; esto incluye el cerebro, la columna cervical y la columna torcica cuando
los hallazgos de la neurona motora superior se encuentran en las piernas. La IRM convencional suele ser
normal en la ELA, aunque se ha informado de un aumento de la seal en el tracto corticoespinal en las
imgenes T2 y FLAIR y de la hipointensidad de la corteza motora en las imgenes potenciadas en T2
[ 42,43 ].

Las tcnicas de imagen experimentales para detectar la enfermedad de la neurona motora superior en la
ELA incluyen la espectroscopa de resonancia magntica y las imgenes de tensor de difusin. La
espectroscopia de resonancia magntica proporciona informacin bioqumica y metablica en forma de
un espectro obtenido en una regin de inters. Los tres picos principales observados en un espectro de
resonancia magntica de protn in vivo son de N-acetil aspartato (NAA), colina (Cho) y creatina
(Cr). NAA se cree que se correlaciona con la integridad neuronal. Los datos se presentan de forma
cuantitativa o como proporciones.

El resto de la evidencia ha demostrado una NAA reducida: Cr [ 38,42,44-46 ] o NAA: Cho [ 35,44,47 ] o
NAA: Cr + Cho [ 48 ] en la corteza motora en pacientes con ALS. Los estudios de espectroscopia de
resonancia magntica cuantitativa han demostrado que los niveles totales de NAA se reducen en un 5 a
un 19 por ciento en la corteza motora [35,46,47,49-52 ]. Los hallazgos, sin embargo, han sido mixtos,
con algunos estudios que no muestran diferencias significativas entre los pacientes y los controles
[ 53,54 ]. La correlacin con los parmetros clnicos no se ha logrado de manera consistente.

Las imgenes de tensor-difusin son una tcnica de neuroimagen estructural que mide la extensin y la
direccin de la difusin del agua. Se ha demostrado que la difusin del agua cerebral tiene una fuerte
direccionalidad (anisotropa) en la sustancia blanca [ 55,56 ]. La anisotropa de difusin es el resultado
de la difusin restringida de las molculas de agua a travs de las fibras mielinizadas de la sustancia
blanca en comparacin con la difusin a lo largo de las fibras. Se ha demostrado que los pacientes con
ELA tienen disminucin de la anisotropa fraccional y una mayor difusividad media en los tractos
corticoespinales a mltiples niveles [ 57-59 ] y en el cuerpo calloso [ 60 ].

Pruebas de laboratorio: se realizan pruebas de laboratorio de sangre, orina y, a veces, lquido

cefalorraqudeo de forma rutinaria durante la evaluacin de la enfermedad de la neurona motora.

El trabajo de laboratorio de rutina incluye hemograma completo con diferencial, electrolitos que incluyen
calcio y fosfato, pruebas de funcin heptica, estudios tiroideos, creatina quinasa, velocidad de
sedimentacin globular, anticuerpo antinuclear, factor reumatoide, vitamina B12, anticuerpo anti-GM1,
electroforesis de protenas sricas con inmunofijacin y electroforesis de protena de orina con
inmunofijacin.

En ALS, la creatina quinasa puede elevarse hasta aproximadamente 1000 U / L en base a la

denervacin.
En pacientes con un nivel de calcio srico elevado, se debe controlar el nivel de la hormona
paratiroidea en suero. La ELA rara vez se asocia con hiperparatiroidismo primario [ 61 ].
La identificacin de una paraprotena srica debera llevar a un anlisis posterior con una
electroforesis de protenas en orina de 24 horas, un estudio esqueltico y una TC de trax,
abdomen y pelvis para buscar mieloma y linfoma. En tales casos, puede ser
apropiado derivar a un hematlogo / onclogo para una biopsia de mdula sea.
En algunos casos, las pruebas para la enfermedad de Lyme pueden ser apropiadas en regiones
donde es endmica. Esto es particularmente importante en las siguientes situaciones:

Cuando las manifestaciones clnicas incluyen dolor radicular o neuroptico y / o parlisis facial
perifrica unilateral
Cuando los signos y sntomas sensoriales estn presentes
Cuando la MRI del cerebro muestra mltiples hiperintensidades de seal de materia blanca
Cuando la resonancia magntica del cerebro y la columna vertebral demuestran cambio de
seal menngea y / o mejora
La pantalla del anticuerpo de Lyme generalmente ser suficiente si es claramente negativa. Sin
embargo, se debe obtener una transferencia de Western confirmatoria si la pantalla del anticuerpo es
equvoca o positiva. Adems, el anlisis del lquido cefalorraqudeo (CSF) para clulas, protenas, bandas
oligoclonales, anticuerpos de Lyme, ndice de sntesis de anticuerpos de Lyme (proporcin de ttulos de
anticuerpos en suero de Lyme y albmina en suero comparados con el ttulo de anticuerpos Lyme CSF y
albmina CSF) y la reaccin en cadena de la polimerasa de Lyme obtenido si el blindaje del anticuerpo
es positivo.

Las pruebas para detectar el VIH pueden ser apropiadas, especialmente en pacientes ms
jvenes, individuos en riesgo y aquellos con caractersticas atpicas. (Ver "Polio y
enfermedades infecciosas del cuerno anterior" ).
No se requiere la deteccin de metales pesados en la sangre y la orina si no se conoce
exposicin ocupacional. Se ha informado que solo la intoxicacin por plomo causa una
afeccin que se asemeja a la ELA predominante de la neurona motora inferior. Esta
condicin se ha eliminado en gran medida a travs del control de la exposicin ocupacional
[ 62 ].
La prueba de los anticuerpos encontrados en miastenia gravis (anticuerpos del receptor de
acetilcolina y anticuerpos MuSK) y el sndrome miastnico de Lambert-Eaton (anticuerpos
del canal de calcio dependiente de voltaje) es apropiada en el contexto clnico correcto y es
particularmente apropiada en pacientes con disfuncin bulbar o cualquier ocular alteracin
de la motilidad (Consulte "Diagnstico de miastenia gravis" y "Caractersticas clnicas y
diagnstico del sndrome miastnico de Lambert-Eaton", seccin "Pruebas de anticuerpos
VGCC" ).
La puncin lumbar y el anlisis de LCR deben realizarse si existe sospecha clnica de
enfermedad de Lyme, infeccin por VIH o polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica
(PDIC).
La puncin lumbar para el anlisis de LCR que incluye citologa y una bsqueda de malignidad
sistmica se debe considerar en los trastornos de la motoneurona inferior con sntomas que
han progresado en un perodo de menos de dos aos. Esta recomendacin se basa en
nuestra experiencia clnica y el conocimiento de que mltiples tipos de cncer pueden
producir un trastorno motor inferior subacutamente progresivo por infiltracin directa de las
meninges, las races motoras y los nervios craneales. (Consulte "Caractersticas clnicas y
diagnstico de metstasis leptomenngeas de tumores slidos" ).

Adems, el linfoma y el cncer de mama pueden producir una degeneracin paraneoplsica indirecta de
las neuronas motoras que es ms comn de subagudo a crnico. (Ver"Sndromes paraneoplsicos que
afectan la mdula espinal y los ganglios de la raz dorsal", seccin sobre "Sndromes de la neurona
motora" ).

Pruebas genticas: las pruebas genticas no son una parte rutinaria de la evaluacin diagnstica en
ALS. Sin embargo, ALS familiar o FALS representa del 5 al 10 por ciento de todos los casos de ELA. Las
pruebas genticas clnicas para FALS estn disponibles para buscar mutaciones causales en varios
genes. Estos problemas se discuten en detalle por separado. (Consulte "Esclerosis lateral amiotrfica
familiar", seccin "Genes to test" ).

Las pruebas genticas para mutaciones especficas que causan ALS son muy tiles para establecer el
diagnstico (particularmente para la enfermedad juvenil o en estadio temprano) y para evaluar el riesgo
entre los miembros de la familia de un familiar afectado con una causa gentica establecida. Para
interpretar correctamente los resultados de las pruebas genticas para los genes de ALS, es necesario
saber si la persona que se est evaluando tiene ELA y si ya se ha identificado una mutacin en la
familia. El riesgo de recurrencia de la ELA en una familia determinada (es decir, si otro miembro de la
familia desarrollar ELA) se estima principalmente determinando el patrn de herencia. La herencia
autosmica dominante es el patrn ms comn en la ELA hereditaria. (Consulte "Esclerosis lateral
amiotrfica familiar", seccin "Pruebas genticas y asesoramiento" ).
Ecografa neuromuscular : evidencia limitada sugiere que el uso de ultrasonido muscular para
detectar fasciculaciones puede ayudar en el diagnstico de ALS. (Consulte"Ecografa diagnstica en la
enfermedad neuromuscular", seccin sobre "Cambios dinmicos en el msculo enfermo" ).

En un informe prospectivo no ciego de 81 pacientes con ELA espordica, se detectaron fasciculaciones a

una frecuencia significativamente mayor mediante ultrasonido en comparacin con EMG con aguja en
una variedad de msculos, incluida la lengua (60 frente a 0 por ciento), bceps braquial (88 frente a 66
por ciento). y tibial anterior (83 versus 45 por ciento) [ 63 ]. En consecuencia, la proporcin de
pacientes que cumplieron con los criterios diagnsticos de Awaji para ELA definida o probable usando
informacin de EMG y ultrasonido fue modestamente mayor en comparacin con EMG solo (79 versus 74
por ciento).

Otro estudio pequeo encontr que el ultrasonido puede identificar la atrofia nerviosa y muscular en
pacientes con ELA en comparacin con los controles, pero estos hallazgos se reconocen como
inespecficos porque ocurren en una variedad de trastornos neuropticos y miopticos [ 64 ].

Por lo tanto, se necesita investigacin adicional para determinar la verdadera utilidad de la ecografa
neuromuscular en el diagnstico de la ELA [ 65 ].

Biopsia muscular: la biopsia muscular no es una parte rutinaria de la evaluacin diagnstica de la

ELA, pero se puede realizar si se sospecha de miopata en motivos clnicos, electrodiagnsticos o
serolgicos.

Los hallazgos sobre la biopsia muscular en ALS son los hallazgos inespecficos de la denervacin crnica
con reinervacin. Las fibras denervadas pueden aparecer encogidas, angulosas y con manchas
oscuras. La agrupacin de tipo de fibra es un hallazgo destacado que refleja la reinervacin. El tipo de
clula muscular (contraccin rpida, lenta o intermedia) est determinada por la neurona motora
inervada y conduce a intensidades de tincin caractersticas. Normalmente, diferentes tipos de fibras se
distribuyen aleatoriamente dentro del msculo, lo que genera una apariencia variada. Con la
reinervacin, aumenta la probabilidad de que las fibras adyacentes sean inervadas por la misma neurona
motora, lo que conduce a grupos de fibras adyacentes que tienen las mismas caractersticas de tincin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL : una evaluacin completa debe estar dirigida a eliminar la posibilidad
de que los signos o sntomas puedan ser explicados por un diagnstico alternativo ( tabla 5 ).

Neuropata motora multifocal: la neuropata motora multifocal, tambin conocida como neuropata
motora multifocal con bloqueo de conduccin, se caracteriza por signos de neuronas motoras inferiores
que a menudo se presentan en un patrn bibraquial. (Consulte "Descripcin general de los sndromes de
los nervios perifricos de las extremidades superiores", seccin "Neuropata motora multifocal" ).

Los estudios de conduccin nerviosa motora en neuropata motora multifocal a menudo muestran
evidencia de bloqueo de conduccin, que representa desmielinizacin focal. La conduccin sensorial a
travs del mismo segmento del nervio es normal. Se pueden observar ttulos elevados de anticuerpos
GM1 en 30 a 80 por ciento de los pacientes.

La neuropata motora multifocal es un diagnstico particularmente importante a considerar, ya que la

afeccin es tratable con inmunoglobulina intravenosa y otras formas de inmunosupresin.

Radiculomielopata cervical: la espondilosis cervical con compresin de la raz nerviosa puede causar
la combinacin de signos de neuronas motoras inferiores en el nivel de anormalidad con signos de
neurona motora superior debajo de ella. Esta condicin a menudo incluye anomalas sensoriales
radiculares o distales y disfuncin del esfnter, pero estas caractersticas pueden estar ausentes. La
resonancia magntica cervical establece el diagnstico. (Consulte "Mielopata espondiltica cervical" ).

Fasciculaciones benignas : pueden aparecer fasciculaciones espontneas en hasta el 70 por ciento de

las personas [ 66 ]. Una proporcin menor de este grupo experimentar fasciculaciones relativamente
frecuentes que pueden ser generalizadas o relativamente focales y pueden estar acompaadas de
calambres. El seguimiento a largo plazo de pacientes con exceso de fasciculaciones que tienen un
examen normal y una electromiografa normal sugiere que esta es una afeccin verdaderamente
benigna y no confiere un mayor riesgo para el desarrollo de la enfermedad de la neurona motora [ 67-
69 ].

Miopata inflamatoria : la polimiositis, la dermatomiositis y la miopata por cuerpos de inclusin

comprenden las miopatas inflamatorias. La debilidad de los msculos voluntarios, as como la disfagia
pueden ocurrir en todas estas condiciones. La polimiositis y la dermatomiositis generalmente se
presentan con debilidad proximal que incluye debilidad del extensor del cuello. La miopata por cuerpos
de inclusin a menudo se presenta con debilidad en el cudriceps y debilidad en los flexores de los dedos
que est fuera de proporcin con la debilidad muscular intrnseca de la
mano. (Consulte "Manifestaciones clnicas y diagnstico de dermatomiositis y polimiositis en
adultos" y"Manifestaciones clnicas y diagnstico de miositis por cuerpos de inclusin" ).

La biopsia muscular generalmente se requiere para el diagnstico de estos trastornos. Con frecuencia se
observan hallazgos electrofisiolgicos consistentes con miopata, pero la morfologa y el reclutamiento de
la unidad motora en la miopata en etapa terminal pueden parecer similares a los hallazgos
caractersticos de la denervacin crnica. La polimiositis y la dermatomiositis generalmente causan una
creatina quinasa marcadamente elevada, pero ocasionalmente esto no se ve.

Sndrome post-polio - El sndrome post-polio es una condicin que ocurre muchos aos despus de
la recuperacin clnica parcial o total de la poliomielitis viral. Se caracteriza por quejas neurolgicas y
musculoesquelticas. La debilidad progresiva con o sin atrofia puede ocurrir en segmentos que se vieron
afectados en el momento de la infeccin inicial. Los signos de la neurona motora superior no ocurren. La
condicin tambin puede incluir dolor en msculos o articulaciones y fatiga generalizada. El diagnstico
de sndrome pospoliomieltico es clnico y se basa en una progresin lenta de los hallazgos clnicos
anteriores [ 70,71 ]. (Ver "Sndrome post-polio" ).

Amiotrofia monomelica: la amiotrofia monomelica, tambin conocida como amiotrofia focal, es una
afeccin que se presenta clnicamente con inicio juvenil de atrofia focal y debilidad, por lo general de una
sola mano y brazo y raramente de una pierna.

Una forma de amiotrofia monomrica conocida como enfermedad de Hirayama progresa de uno a cinco
aos (menos comnmente durante ocho aos) y luego en mesetas [62,72-77 ]. Otra forma, conocida
como sndrome de O'Sullivan-McLeod, progresa durante un perodo ms largo de 25 a 40 aos
[ 78 ]. Ambos son trastornos predominantemente masculinos que afectan una u ocasionalmente ambas
extremidades superiores con debilidad que es distal (90 por ciento) ms comn que proximal (10 por
ciento). La recuperacin no ocurre, pero ambas condiciones se consideran benignas ya que no progresan
a la enfermedad sistmica de la neurona motora [ 62,79-81 ].

Aunque habitualmente son espordicos, se han notificado casos familiares de amiotrofia monomrica de
las extremidades superiores [ 73,77,82-84 ].

La amiotrofia monomelica de las extremidades inferiores es mucho menos frecuente. Es

predominantemente masculino con debilidad que se presenta con mayor frecuencia de forma asimtrica
en el gastrocnemio, el peroneo y los isquiotibiales ms comnmente que el cudriceps. La progresin
ocurre en unos pocos aos y es seguida por una meseta clnica [ 79 ].

Parapleja espstica hereditaria: la parapleja espstica hereditaria es un gran grupo de

trastornos neurolgicos hereditarios, en los que la caracterstica prominente es una debilidad espstica
de las neuronas motoras superiores progresivas de las piernas que es similar a la observada en la ELA y
la esclerosis lateral primaria. Sin embargo, a diferencia de esas condiciones, los pacientes con paraplejia
espstica hereditaria pueden tener urgencia urinaria y pies arqueados altos. Algunas formas de
paraplejia espstica hereditaria pueden asociarse con disfuncin cerebelosa, atrofia ptica y neuropata
perifrica (SPG7), o con deterioro cognitivo, debilidad de las extremidades superiores, disartria,
nistagmo y adelgazamiento del cuerpo calloso en la RM (SPG11). (Consulte "Trastornos que afectan a la
mdula espinal", seccin sobre "Paraplejias espsticas hereditarias" .

Miastenia gravis : ocasionalmente, la miastenia gravis puede presentarse como un sndrome bulbar
con disfagia y disartria, pero sin la ptosis ni la alteracin de la motilidad ocular que comnmente
acompaa a la miastenia. Esta presentacin puede simular ALS de inicio bulbar. La ausencia de signos
bulbares de la motoneurona superior o inferior, la presencia de hallazgos oculares y una historia de
variacin diurna de los sntomas pesan a favor de la miastenia gravis. Adems, es ms comn que la
miastenia se presente con ptosis y dismotilidad ocular, en cuyo caso es poco probable que se confunda
con ALS bulbar. (Consulte "Manifestaciones clnicas de la miastenia gravis" ).

Se deben realizar pruebas para detectar anticuerpos que se unen al receptor de acetilcolina en todos los
pacientes si se sospecha miastenia grave. Las pruebas de anticuerpos MuSK deben llevarse a cabo si los
anticuerpos del receptor de acetilcolina son negativos. El diagnstico de miastenia gravis se analiza en
detalle por separado. (Ver "Diagnstico de miastenia gravis" ).

La estimulacin repetitiva del nervio y la electromiografa de fibra nica de los msculos faciales pueden
ser anormales tanto en la miastenia gravis como en la ELA de inicio bulbar con debilidad facial de la
neurona motora inferior. Los msculos del crneo, como la lengua, el masetero o el
esternocleidomastoideo, mostrarn evidencia electrofisiolgica de denervacin y reinervacin en la ELA
de inicio bulbar. (Consulte "Estimulacin nerviosa repetitiva" arriba y "EMG con fibra nica" arriba).

Hipertiroidismo : no hay evidencia de una asociacin entre el hipertiroidismo y la enfermedad de la

neurona motora. Sin embargo, las caractersticas clnicas en pacientes con tirotoxicosis pueden incluir
signos de la motoneurona superior relacionados con la disfuncin del tracto piramidal y signos de
motoneurona inferior relacionados con una neuropata perifrica; estos pueden solaparse con los de
ALS. (Consulte "Manifestaciones neurolgicas del hipertiroidismo y la enfermedad de Graves", seccin
sobre "Enfermedad de la neurona motora" ).

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente,
Lo Bsico y Ms all de lo bsico Las piezas educacin del paciente Basics estn escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que
un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes
que desean una visin general y que prefieren materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo bsico,
las piezas de educacin para pacientes son ms largas, ms sofisticadas y ms detalladas. Estos
artculos estn escritos en los 10 a 12 nivel de lectura de grado y son mejores para los pacientes que
desean informacin detallada y se sienten cmodos con alguna jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o enve estos temas por correo electrnico a sus pacientes. (Tambin puede buscar
artculos sobre educacin del paciente en una variedad de temas buscando en "informacin del paciente"
y la palabra clave de inters).

Tema (s) bsico (s) (ver "Informacin del paciente: esclerosis lateral amiotrfica (ELA)
(Aspectos bsicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - El diagnstico de esclerosis lateral amiotrfica (ELA) se basa en

criterios clnicos que incluyen la presencia de neurona motora superior y signos de motoneurona inferior,
progresin de la enfermedad y la ausencia de una explicacin alternativa. La neurona motora superior y
la afectacin de la neurona motora inferior pueden afectar la funcin de la extremidad ( tabla 1 ), bulbar
( tabla 2 ), axial ( tabla 3 ) y respiratoria ( tabla 4 ). El cambio cognitivo relacionado con la disfuncin
frontotemporal puede ser el sntoma de presentacin en un pequeo subconjunto de
pacientes. (Ver 'Evaluacin clnica' arriba y "Caractersticas clnicas de la esclerosis lateral amiotrfica y
otras formas de enfermedad de la neurona motora" ).

En trminos prcticos, el diagnstico se hace cuando es sugerido por la historia y el examen

fsico, respaldado por estudios electrodiagnsticos, y no excluido por neuroimagen y estudios
de laboratorio. Los criterios revisados de El Escorial para ELA ( algoritmo 1 ) permiten la
asignacin de certeza diagnstica pero se disearon con fines de investigacin. Los nuevos
criterios de Awaji aumentan la sensibilidad sin sacrificar la especificidad. (Ver 'Evaluacin
clnica' ms arriba).
Recomendamos pruebas de electrodiagnstico con estudios de conduccin nerviosa y
electromiografa en todos los pacientes con sospecha de ALS. Los estudios de conduccin
nerviosa sensorial y motora suelen ser normales en la ELA, aunque las amplitudes del
potencial de accin motriz se pueden reducir en msculos gravemente atrficos y
denervados. La electromiografa tpicamente revela caractersticas combinadas de
denervacin aguda y crnica en ALS. (Consulte "Estudios de electrodiagnstico" ms arriba).
La neuroimagen se usa para excluir otros posibles diagnsticos en la evaluacin de sospechas
de ELA. En ausencia de una contraindicacin, recomendamos la evaluacin de MRI en todos
los segmentos rostral a los hallazgos clnicos; esto incluye el cerebro, la columna cervical y
la columna torcica cuando los hallazgos de la neurona motora superior se encuentran en las
piernas. La resonancia magntica convencional generalmente es normal en
ALS. (Ver 'Neuroimaging' arriba).
Recomendamos pruebas de laboratorio de sangre y orina para excluir diagnsticos alternativos
en pacientes con sospecha de enfermedad de la neurona motora y ALS. Recomendamos la
puncin lumbar para el anlisis de lquido cefalorraqudeo si existe una sospecha clnica para
el diagnstico de polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica, enfermedad de Lyme,
infeccin por VIH o linfoma, o si existe un sndrome de neurona motora inferior aislada de
progresin rpida. Es posible que se requieran pruebas de laboratorio adicionales en ciertos
entornos clnicos. (Ver "Pruebas de laboratorio" ms arriba).
Las pruebas genticas no son una parte rutinaria de la evaluacin diagnstica en la ELA, pero
pueden ser tiles para hacer el diagnstico en la ELA familiar, que representa del 5 al 10 por
ciento de todos los casos de ELA. Las pruebas genticas para mutaciones especficas que
causan ALS son muy tiles para establecer el diagnstico (particularmente para la
enfermedad juvenil o en estadio temprano) y para evaluar el riesgo entre los miembros de la
familia de un familiar afectado con una causa gentica establecida. (Ver "Pruebas genticas"
ms arriba).
La biopsia muscular no es una parte rutinaria de la evaluacin diagnstica de la ELA, pero se
debe realizar si existe una sospecha clnica de miopata inflamatoria. (Consulte'Biopsia
muscular' arriba y 'Diagnstico diferencial' ms arriba).
El diagnstico diferencial de ALS es extenso ( tabla 5 ). Es de particular importancia excluir la
neuropata motora multifocal, la radiculomielopata cervical, las fasciculaciones benignas, la
miopata inflamatoria, el sndrome post-polio, la amiotrofia monomrica, la miastenia grave
y otras formas de enfermedad de la neurona motora en pacientes con sospecha de
ELA. (Consulte "Diagnstico diferencial" ms arriba).
Diagnstico diferencial de la esclerosis lateral amiotrfica

LMN: neurona motora inferior; UMN: neurona motora superior.

Modificado de: Layzer RB. Captulo 415. Enfermedades intrnsecas neuronales
motoras hereditarias y adquiridas. En: Bennett and Plum (Eds), Cecil Textbook of
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Tema 5138 Versin 11.0