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ELA: Esclerosis Lateral Amiotrfica

Francisco Chaln Grupo # 7

INTRODUCCIN

Descrita por primera vez en 1869 por el mdico francs Jean Martin Charcot (1825-1893). Tambin llamada enfermedad de Lou Gehrig y, en Francia, enfermedad de Charcot.

Definicin: Enfermedad degenerativa de las motoneuronas superiores


e inferiores de tipo neuromuscular, que provoca una parlisis muscular progresiva y en las fases finales tiene un pronstico mortal.

Clasificacin de las enfermedades de las motoneuronas:


1) Enfermedades de las motoneuronas inferiores: Atrofias espinales:
a) Poliomielitis aguda, sd. Postpolio. b) Neuropatas motoras hereditarias. c) Atrofia bulboespinal (enfermedad de Kenedy) ligada al cromosoma X. d) Atrofia muscular espinal infantil, juvenil y del adulto (AME).

2) Enfermedades de las motoneuronas superiores


(corticales):
a) Esclerosis lateral primaria. b) Parapleja espstica hereditaria. c) Paraparesia espstica tropical (HTLV-1). d) Neurotxicas (latirismo y konzo). Otras.

3) Esclerosis lateral amiotrfica (motoneuronas superiores e


inferiores):
a) Espordica: variedad clsica (asociada a la degeneracin de otros sistemas y/o demencia). b) Familiar (herencia variable): mutaciones en el gen SOD-1, cromosoma 17, otras. c) Variedad de la isla de Guam.

Prevalencia: 4.6/100.000 habitantes.

1. Epidemiologa:

Incidencia:
-

0.4 1.8/100.000 hab./ao.

- Relacin H/M: 3/1 Afectacin predominante de los 40 a los 70 aos. Raramente se producen casos antes de los 30 aos de edad y despus de los 70.

Supervivencia media: 3 aos. (sta depende sobretodo de la precocidad con la que se afecte la respiracin. Tambin influye la edad de comienzo, siendo ms mortal en individuos ms aosos).
< 45 aos: supervivencia de 54.8 meses. > 45 aos: supervivencia de 25.4 meses.

ELA bulbar: < 1 ao de supervivencia.

2. Etiopatogenia:
-

Etiologa: desconocida (90%), sin demostrarse claramente etiologa


hereditaria. 10% de los casos tienen origen gentico.

Factores desencadenantes: Se han buscado agente ambientales, neurotxicos y otros, sin llegar a ninguna conclusin, incluso en estudios poblacionales (pennsula de kii, isla de Guam). ELA espordica de Occidente: genes de susceptibilidad de la Hemocromatosis y SMN 1.

Factores locales bioqumicos: estrs oxidativo, dao excitotxico por glutamato,


alteracin de la homeostasis de los productos del citoesqueleto, mala regulacin del calcio intracelular, disfuncin del metabolismo mitocondrial, etc.

Se ha postulado que estos factores podrian ser posibles DIANAS TERAPUTICAS para evitar la neurodegeneracin.

3. Anatomia Patolgica (I):


Degeneracin de las motoneuronas superiores:
-

No todos los grupos neuronales medulares son igual de sensibles a la degeneracin, distinguimos:
resistente, esto explica la conservacin tarda de la inervacin esfinteriana. Tambin son muy resistentes el facial, trigmino y oculmotores.
- Sensibles: ncleo ambiguo e hipogloso: de ah la frecuencia e intensidad de la parlisis bulbar.

- Resistentes: El ncleo de Onuf en los segmentos sacros, es muy

Neuronas superiores, signos de atrofia: citoplasmas retraidos y ncleos pignticos. (Algunas neuronas presentan aspecto de degeneracin walleriana). En los ncleos motores afectados y el asta anterior de la mdula, se observa una evidente prdida neuronal y reaccin glial.

Anatoma Patolgica (II):


-

Pequeas inclusiones eosinfilas positivas para ubiocuitina en ncleos motores medulares y de la corteza frontal e hipocampo. Algunas variedades de ELA se asocian a demencia frontotemporal, dependiendo de la positividad a diferentes tipos de inclusiones neuronales (ubicuitina, Tau, a-sinucleina) y asociaciones entre ellas.

Degeneracin de las motoneuronas inferiores:


-

Atrofia macroscpica de las races anteriores medulares. Msculos: se observa un patrn de atrofia neurgena con fibras angulosas agrupadas.

4. Gentica:
5-15% casos de ELA familiar, con base gentica heterognea, en la cual se han descrito ligamientos a varios loci, pero solo se han descrito 4 genes:
-

1. ALS 1 o SOD-1 (gen de la superxido dismutasa Zn/Cu): mutacin ms frecuente, 20% de ELA familiares. Relacionado con los mecanismos de proteccin de las clulas frente a los radicales libres.
2. ALS 2 (proteina alsina): implicada en la supervivencia neuronal a travs de una interaccin con receptores de glutamato. Tambin implicado en otras enfemedades neurolgicas como Sd. De motoneurona superior, Parapleja esptica hereditaria o variedad infanto-juvenil de ELA). 3. ALS 4/SETX: mutaciones en este gen dan lugar a una variedad muy rara de comienzo juvenil y rara evolucin. 4. ALS 8/VAPB (synaptobrevin-associated membrane protein B): primeras mutaciones descritas en varias grandes familias brasileas con un ancestro comn con herencia AD.

5. Clnica (I):
Se distinguen 3 formas de comienzo de ELA:
1.

Atrofia muscular progresiva (por lesin motora espinal).


Parlisis bulbar progresiva: de comienzo con disartria y disfagia. Combinacin de lesin de motoneuronas superior e inferior desde el inicio.

2.

3.

Clnica (II):
Presencia de signos y sntomas de las 2 motoneuronas:

Signos y sntomas Motoneurona Superior:


Prdida destreza (lentitud al ejecutar movimientos) Prdida fuerza muscular (debilidad) Espasticidad (tensin muscular al estiramiento) Hiperreflexia y reflejos patolgicos (Babinski) Parlisis pseudobulbar (risa y llanto espontneo e inmotivado, afectacin bulbar con disfagia, disartria) Espasmos flexores (movimientos bruscos piernas)

Signos y sntomas Motoneurona Inferior:


Prdida de fuerza muscular (debilidad) Prdida de masa muscular (atrofia) Hipotona Hipo o arreflexia Fasciculaciones: contracciones muscules espontneas. Calambres: mov. abruptos, involuntarios y dolorosos del msculo.

Clnica (III):
-

Sntomas iniciales: calambres, fasciculaciones, espasmos,

sacudidas o debilidad. Fasciculaciones de la lengua o el mentn producen disatria o disfagia y son un signo de afectacin bulbar.
Otra forma de comienzo: parlisis larngea (disfona espstica y estridor), con debilidad respiratoria (ELA como diagnstico diferencial de la hipoventilacin alveolar). Otros sntomas/signos: con el tiempo se produce una anormal prdida de masa muscular o de peso corporal (por dificultad para la alimentacin), lo cual asocia una evolucin desfavorable.

Progresin: irregular, asimtrica, progresa de forma distina en

cada parte del cuerpo.Suele tener progresin centrpeta a toda la extremidad, y despus la contralateral. Despus se afectan el resto de los miembros.

Clnica (IV):
-

Variedad clsica: casi siempre comienza por una mano, que suele ser la dominante, con amiotrofia y prdida de fuerza. IMPORTANTE: una mano con amiotrofia global sin dolor ni trastornos sensitivos asociados anuncia con gran probabilidad una enfermedad de la motoneurona generalizada. Otras variantes: comienzan con debilidad en los msculos de las cinturas y simulan una distrofia muscular o poliomielitis. Tambin puede comenzar por las piernas y simular una polineuropata o lesin de la cola de caballo.

Clnica (V):
Funciones respetadas:
-

Funciones cerebrales no relacionadas con la actividad motora: la SENSIBILIDAD y la INTELIGENCIA se mantienen inalteradas. Motoneuronas que controlan los msculos extrnsecos del ojo: se conservan los movimientos oculares hasta el final. Ncleo de Onuf: se conservan los msculos de los esfnteres que controlan la miccin y la defecacin.

6. Diagnstico (I):

H clnica y exploracin. Curso de la enfermedad. Laboratorio: hemograma, bioqumica que incluya CK, VSG, RPR, hormonas tiroideas, IEF, B12. Rx trax Si solo afectacin MNI: Ac antiGM1. Electrofisiologa: a)confirmar alteracin MNI en las regiones clnica/ afectadas, b) confirmar extensin a las clnica/ no afectadas, c) excluir otros procesos patolgicos) d) descartar bloqueos o desmielinizacin. RM enceflica y espinal: descartar otras causas.

Diagnstico (II):

El diagnstico de ELA requiere:


A.1) Evidencia de afectacin MN inferior (MNI), clnica o electrofisiolgica.
A.2) Evidencia de afectacin de MN superior en el examen clnico. A.3) diseminacin progresiva de los sntomas, de una regin a otra, determinada por la H o el examen.

Junto con la ausencia de:


B.1) Evidencia electrofisiolgica o patolgica de otra enfermedad que pudiera explicar los signos de degenerac. de MNI o MNS, y

B:2) evidencia de otra enfermedad en la neuroimagen que pudiera explicar los signos clnicos y electrofisiolgicos observados.

EMG tpica: denervacin activa en los msculos clnicamente afectados + conservacin de las velocidades de conduccin motora y sensitiva.

Diagnstico (III):
A favor del diagnstico de ELA se encuentran:
-

La ausencia de dolor y de alteraciones sensitivas.


La funcin normal de los esfnteres anal y vesical. Los resultados normales de los estudios radiogrficos de la columna y la ausencia de alteraciones en el lquido cefalorraqudeo.

Imprescindible descartar todos los casos potencialmente tratables. Esto es importante sobre todo en casos atpicos por presentar:
-

Limitacin de la enfermedad a la neurona motora superior o a la inferior.


Afeccin de neuronas distintas de las neuronas motoras. Signos de bloqueo de la conduccin nerviosa motora en el estudio electrofisiolgico.

7. Diagnstico diferencial:
-

Tumores (RM) Siringomielia, siringobulbia (RM)

Mielopata cervical espondiloartrsica (RM)


Neuropata motora multifocal (EMG) En casos bulbares miastenia gravis Todos los Dx dif de ELP Todos los DX de AMP

Procesos que pueden imitar una ELA parcial o totalmente reversibles:


-

Intoxicacin por Mercurio y Plomo Mielopata por carencia de cobre Linfoma Paraproteina monoclonal (IgM) Carcinoma bronquial de renal Neuromiopata hipertiroidea Polimiositis Glucogenosis tipo II (Pompe)

Sfilis meningovascular, neuroborreliosis

8. Tratamiento (I):
Actualmente NO hay ningn tratamiento farmacolgico eficaz para curar la enfermedad. Farmacolgico:

- Riluzol: accin antiglutamatrgica. Retrasa la evolucin de algunas


variedades de ELA.

- Modelos experimentales combinan Rasagilina + Riluzol. - Memantina tambin es eficaz en animales de laboratorio. - 2 pptidos: Humanina y Colvelina han demostrado ser neuroprotectores en modelos experimentales de ELA en animales transgnicos. Podran indicar una va de tratamiento en la especia humana en el futuro.

Tratamiento (II):
-

Tratamiento sintomtico: diettico, del insomnio, depresin, fallo respiratorio, etc. Rehabilitacin fsica: estiramientos, terapia ocupacional, dispositivos ortopdicos de ayuda. Atencin a las alteraciones del lenguaje: logopeda. Cuidado nutricional: espesantes, gastrostoma. Cuidado respiratorio: ventilacin no invasiva, traqueotoma y ventilacin invasiva.

Tratamiento (III):
Tratamiento MULTIDISCIPLINAR:
Objetivo: conseguir mejorar el bienestar y la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

Componentes:
-

Neurolgico

Rehabilitador
Respiratorio Social

Soporte psicolgico