PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las miopatías

J.C. Milisenda y J.M. Grau Junyent*
Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España. Universidad de Barcelona y CIBERER. España.

Palabras Clave: Resumen

- Miopatías
Introducción. Las miopatías, ya sean hereditarias o adquiridas, son enfermedades poco frecuentes, con-
- Debilidad muscular
siderándose difícil su abordaje diagnóstico. A pesar de los avances científicos, la historia clínica y el
- Rabdomiólisis examen físico siguen siendo la piedra angular para comenzar el estudio.
- HiperCKemia Métodos complementarios diagnósticos. Se utilizan diferentes métodos complementarios, como las en-
zimas musculares, el electromiograma, la resonancia magnética muscular, la biopsia muscular y estu-
dios moleculares cuando se precisan, para poder obtener un diagnóstico específico. Aún así, en un con-
siderable número de casos no es posible llegar al diagnóstico final. Seguramente en los siguientes años,
muchos de estos casos huérfanos dejarán de serlo, ya que continuamente se van descubriendo caracte-
rísticas y/o aspectos que permiten una mejor comprensión de las miopatías. En este protocolo se preten-
den establecer los conceptos básicos para el planteamiento diagnóstico de las enfermedades muscula-
res en el adulto, sin contemplar las enfermedades de la unión neuromuscular ni de la motoneurona, si
bien es cierto que algunas de ellas entrarán en el diagnóstico diferencial en el estudio de las miopatías.

Key words: Abstract

- Myopathies Diagnostic protocol of myopathies
- Muscle weakness
- Rhabdomyolysis Introduction. Myopathies, either hereditary or acquired, are rare diseases, thus their diagnostic ap-
- HyperCKaemia proach is considered difficult. Despite scientific advances, clinical history and physical examination
continue to be the cornerstone to start the study.
Complementary diagnostic methods. Different complementary methods are used, such as muscle enzy-
mes, electromyography, muscle magnetic resonance, muscle biopsy and molecular studies when requi-
red, in order to obtain a specific diagnosis. Nevertheless, a final diagnosis cannot be reached in a consi-
derable amount of cases. Undoubtedly during the next years many of these will stop being orphan cases,
as there are constant findings regarding the characteristics and/or features that allow for a better un-
derstanding of myopathies. This protocol pretends to establish the basic concepts for the diagnostic ap-
proach of muscle disorders in adults, without comprising diseases of the neuromuscular junction or mo-
tor neuron, although it is true that some of them will be part of the differential diagnosis in the study of
myopathies.

Introducción trabajen de forma conjunta el médico clínico, el cirujano, el

Existe una gran variedad de enfermedades que producen sín-
tomas y signos de afectación muscular. Para un correcto
abordaje y seguimiento del paciente es imprescindible que
*Correspondencia
Correo electrónico: jmgrau@clinic.cat
patólogo, el radiólogo y el genetista1. Las miopatías pueden
ser adquiridas o hereditarias. En algunos casos, el diagnósti-
co es evidente tras la evaluación clínica y se confirma con el
estudio molecular, pero en la mayoría de las situaciones es
necesario emplear diferentes métodos complementarios,
siendo la biopsia muscular el más importante para poder rea-
lizar el diagnóstico definitivo. Es necesario reconocer que

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (VI)
muchas de las enfermedades musculares genéticas presentan
heterogeneidad fenotípica, lo cual complica aún más el ma-
nejo de estos pacientes. Para iniciar el proceso diagnóstico es
importante realizar una buena historia clínica y un minucio-
so examen físico, a partir de lo cual se podrá sospechar la
existencia de una miopatía y si pertenece al grupo de las he-
reditarias o adquiridas.
Historia clínica
Los principales síntomas o signos clínicos que puede presen-
tar un paciente con una enfermedad muscular son: debilidad
muscular, mialgias y calambres musculares e intolerancia al
ejercicio, los cuales, además de no ser excluyentes entre ellos,
se pueden presentar desde el nacimiento, la infancia o la vida
adulta. Otro motivo por el que consultan un gran número de
pacientes es la rabdomiólisis iterativa y la hiper-CK-emia
asintomática.
A través de la historia familiar se podrá valorar un proce-
so hereditario que, de ser así, nos permitirá conocer el modo
de transmisión (forma autosómica recesiva, autosómica do-
minante o ligada al cromosoma X), siempre teniendo en
cuenta que existen casos de mutaciones esporádicas.
Con respecto a la enfermedad actual, es importante co-
nocer la temporalidad y la progresión de la enfermedad (evo-
lución aguda, subaguda o crónica), músculos afectados, rela-
ción con el ejercicio y afectación de otros órganos como la
piel, el ojo, corazón, pulmón, articulaciones y sistema nervio-
so central. También es necesario conocer el eventual consu-
mo de drogas ilegales y la medicación habitual que puede
realizar el paciente, sobre todo estatinas u otros fármacos
miotóxicos, los cuales pueden producir toxicidad directa,
desencadenar procesos inmunomediados o actuar como
desencadenante de una enfermedad muscular que aún no ha-
bía sido advertida.
Examen físico
La exploración del paciente debe estar dirigida a la búsqueda
de los principales signos musculares, pero también al resto de
los órganos, ya que alguno de ellos puede participar de forma
significativa en la enfermedad.
Debilidad muscular
La debilidad generalizada habitualmente se presenta en mio-
patías congénitas, aunque también puede observarse en algu-
nos casos graves de miopatías adquiridas. Varias son las mio-
patías que presentan debilidad proximal de las extremidades,
ya sean adquiridas o hereditarias (enfermedad de Pompe,
distrofias de cinturas, dermatomiositis (DM) entre otras2. La
debilidad distal, mucho más infrecuente, es característica de
las miopatías distales, como así también de la miositis con
cuerpos de inclusión en su forma esporádica (MCI), las mio-
patías miofibrilares, la distrofia miotónica tipo 1 (DM1), en-
tre otras. En el caso de que exista debilidad distal, es impor-
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tante también conocer qué compartimiento (anterior o
posterior) de las piernas se encuentra afectado, ya que puede
ser de ayuda en el diagnóstico diferencial3,4. Independicnte-
mente de que la debilidad muscular sea proximal o distal, se
debe valorar la simetría ya que, por ejemplo, la MCI suele
presentar un patrón asimétrico. Una afectación con distribu-
ción escapulohumeral debe hacer sospechar las diferentes
enfermedades que configuran el síndrome escapuloperoneal
y si se asocia a debilidad facial (dificultad al intentar soplar o
besar) en la distrofia facioescapulohumeral (FEH). La afec-
tación de los músculos extraoculares o del elevador de los
párpados orienta a una mitocondriopatía y, si se asocia a dis-
fagia, a la distrofia oculofaríngea. La afectación precoz de los
músculos respiratorios orienta a enfermedad de Pompe o a la
llamada miopatía hereditaria con afectación respiratoria
temprana que se debe a la mutación en el gen de la titina.
Existen diferentes signos que pueden sugerir un diagnóstico
como es el caso del signo de Beevor (desplazamiento del om-
bligo hacia arriba cuando se pide al paciente que flexione la
cabeza (enfermedad de Pompe y FEH), o el signo de Beevor
extendido, en el que además se comprueba asimetría de la
pared abdominal (MCI)5. La fuerza de la lengua puede verse
afectada en la enfermedad de Pompe. La disfagia por afecta-
ción de los músculos faríngeos se puede presentar en miopa-
tías hereditarias (DM1, distrofia oculofaríngea, mitocondrio-
patías, enfermedad de Pompe y otras) y también adquiridas
como las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII). La debi-
lidad axial conlleva compromiso de los músculos flexores del
cuello (dropped head) e incluso camptocormia (tronco curva-
do).
Mialgias y calambres musculares
La mialgia es un síntoma común pero es raro que se presen-
te de forma aislada. Es frecuente en la distrofia miotónica
tipo 2 (DM2), en la DM, en diferentes trastornos de la be-
taoxidación, en la enfermedad de Pompe, en algunas distro-
fias de cinturas como las tipo 2B y 2I y en la miopatía con-
génita con cores. Los calambres musculares pueden
producirse en personas sanas tras un agotamiento muscular,
pero en algunos casos indica una enfermedad neuromuscu-
lar, como trastornos de motoneurona, distrofia muscular de
Duchenne (DMD) y en algunas metabolopatías musculares.
Intolerancia al ejercicio
La intolerancia al ejercicio es un síntoma asociado a las en-
fermedades metabólicas musculares. Tiene como resultado
una incapacidad para realizar una actividad física acorde a la
edad y a la condición física. La fatiga muscular que se presen-
ta durante los primeros minutos durante una actividad aeró-
bica es característica de las glucogenosis musculares. Si un
paciente presenta el fenómeno del segundo aliento, y en la
prueba de ejercicio con isquemia del antebrazo la curva de
lactato es plana y el amonio normal, se debe sospechar la
glucogenosis tipo «V» (McArdle) y directamente se puede
pedir el estudio molecular para confirmarlo.
Hereditarias
Distrofias musculares
Distrofinopatías (Duchennne y Becker)
Distrofias de cinturas
Distroafia facioescapulohumeral
Distrofia oculofaríngea
Distrofias musculares congénitas
Miopatías distales
Miopatías miofibrilares
Miopatías metabólicas
Miopatías lipídicas
Glucogénesis musculares
Mitocondriopatías
Síndromes miotónicos distróficos
Síndromes miotónicos no distróficos
Miotomía congénita (Thomsen, Becker)
Miotonías del canal del sodio
Paramiotonía congénita
Parálisis periódicas
Miopatías congénitas
Carnitina libre en sangre y orina
Acilcarnitina en sangre
Biopsia de piel (cultivo de fibroblastos)
Frotis de sangre periférica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Métodos complementarios diagnósticos en las miopatías.
EMG: electromiograma; MCI: miositis con cuerpos de inclusión; RM: resonancia magnética.
Rabdomiólisis iterativa e hiper-CK-emia
asintomática
La rabdomiólisis es un grave síndrome que se produce por
la destrucción masiva de las células musculares, liberando al
torrente sanguíneo su contenido intracelular. Como conse-
cuencia se produce una elevación de las enzimas muscula-
res, mialgias, debilidad muscular y eventual insuficiencia
renal6. Un episodio aislado puede producirse por varias
causas, como abuso de alcohol, drogas, medicamentos, in-
fecciones víricas, lesiones traumáticas y crisis convulsivas.
Dentro de las causas medicamentosas, además de los antip-
sicóticos se encuentran las estatinas que, en este caso, si el
paciente presenta recuperación ad integrum posterior al
episodio orienta a que la estatina produjo un proceso tóxico
primario. Cuando los episodios de rabdomiólisis son itera-
tivos o existe historia familiar, se deben excluir causas o de-
fectos genéticos. Las causas más comunes de rabdomiólisis
iterativa son las glucogenosis como la enfermedad de
McArdle, trastornos del metabolismo de lípidos y las mito-
condriopatías. La rabdomiólisis, ya sea iterativa o aislada,
debe distinguirse de la hiper-CK-emia, ya que a menudo es
asintomática y consiste únicamente en la elevación de los
valores de CK en suero.
Antecedentes personales y familiares Adquiridas
+ Miopatías inflamatorias idiopáticas
Examen físico Dermatomiositis
Polimiositis
MCI*
Enzimas musculares Miopatías necrosante inmunomediada
Miositis focal y de causas infecciosas
Miopatías endocrinológicas
EMG
Miopatías en enfermedades sistemáticas
Miopatías tóxicas medicamentosa
Miopatías del enfermo crítico
RM muscular
Miofascitis macrofágica
Biopsia muscular
Estudio molecular
Curva de lactato y aminio
Actividad de alfa-glucosidasa en sangre seca
Anticuerpos específicos o asociados a miositis
Estudio hormonal según clínica
Otros signos y síntomas a tener en cuenta
En adición a lo descrito previamente, es importante valorar
la presencia de atrofia e hipertrofia o pseudohipertrofia mus-
cular, que es producto de la infiltración grasa en el músculo.
Se puede observar en diferentes enfermedades como la
DMD, enfermedad de Pompe y miopatía amiloidótica, entre
otras. Es importante valorar la presencia de rigidez articular
y la presencia de hiperlaxitud, sobre todo distal de falanges,
dato este último que se observa en la distrofia muscular por
deficiencia de colágeno 67. En esta entidad es muy típico en-
contrar hiperqueratosis folicular y la presencia de queloides.
También hay que valorar el compromiso de los músculos
respiratorios y la afectación del corazón, ya sea en su estruc-
tura o en forma de trastornos del ritmo.
Métodos complementarios
diagnósticos
Tras valorar los antecedentes del paciente y de su familia y
realizar el examen físico, es probable que se sospeche una
miopatía, ya sea adquirida o hereditaria. Básicamente los mé-
todos complementarios que se utilizan en las enfermedades
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (VI)
musculares son las enzimas musculares (CPK y aldolasa), el
electromiograma, la resonancia magnética muscular y el es-
tudio molecular. En la figura 1 se pretende mostrar de una
forma simple los métodos complementarios a seleccionar de
acuerdo con la sospecha diagnóstica. También se indican
otros métodos más específicos que se utilizan en diferentes
entidades.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
1728 Medicine. 2017;12(29):1725-8
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. Hilton-Jones D. Myositis mimics: how to recognize them. Curr Opin
✔
Rheumatol. 2014;26:663-70.
2. r Pérez-López J, Selva-O’Callaghan A, Grau-Junyent JM, Gallego-
Galindo L, Coll MJ, Garcia-Morillo S, et al. Delayed diagnosis of
late-onset Pompe disease in patients with myopathies of unknown
origin and/or hyperCKemia. Mol Genet Metab. 2015;114:580-3.
✔
3. r Udd B. Distal myopathies--new genetic entities expand diagnos-
tic challenge. Neuromuscul Disord. 2012;22(1):5-12.
✔
4. rr Olive M, Kley RA, Goldfarb LG. Myofibrillar myopathies: new
developments. Curr Opin Neurol. 2013;26:527-35.
✔
5. r Milisenda JC, Rico Caballero V, Garcia AI, Tomas X, Grau JM.
Extended Beevor’s sing as a new clinical sign in sporadic inclusion
body myositis. Med Clin (Barc). En prensa 2016.
✔
6. r Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney
injury. New Engl J Med. 2009;361:62-72.
✔
7. rr Bonnemann CG, Wang CH, Quijano-Roy S, Deconinck N, Ber-
tini E, Ferreiro A, et al. Diagnostic approach to the congenital mus-
cular dystrophies. Neuromuscul Disord. 2014;24:289-311.