DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN Y

TRATAMIENTO DE LA DIABETES
MELLITUS

Dra. Elizabeth Garrido

Hospital Edgardo Rebagliati Martins

http://www.diabetes.org
http://care.diabetesjournals.org
Diabetes Care 2021: 44 (Sup 1): S15 – S33
 Puntos a tratar
• Dignóstico y Clasificación
- Introducción
- Definición
- Criterios diagnósticos
- Clasificación
- DM1
- DM2
- Otros tipos específico
- DMG
• Tratamiento Farmacológico de DM
- Generalidades
- Tipos de Fármacos
- Esquema de Tratamiento Individualizado Consenso EASD –
ADA- AACE
 Impacto de la Diabetes sobre la Salud del
Perú
• Sexta causa de ceguera1
• Primera causa de enfermedad renal crónica y de soporte dialítico2,3.
• Primera causa de microalbuminuria4.
• Primera causa de amputaciones no traumáticas5.
• 31.5% de casos de IMA ocurren en Diabéticos6.
• Tercera causa de ACV(10.9%) en el país7.
- Entre 14.7 y 15.5% de ACV isquémicos7,8.
- Entre 7.1 y 9.7% de ACV hemorrágicos7,8.
EEUU 26 millones afectados. Costo 1de cada 5 $ en tratamiento de DM.

Rev Panam Salud Publica. 2015;37(1):13–20. 2. Villena JE y col. Endocr Rev. 2011;
34(4 (Supplement): ENDO 2013 abstracts)):MON – 448.3. Loza C y col. Acta Med Per. 2013;
30(2):57–62. 4. Sociedad Peruana de Nefrología. Nefrología. 2012;32(2):180–6.
5. Farro L y col. Rev Med Hered. 2012;23(4):240–3.
6.Reyes M, y col. Rev Peru Cardiol. 2013;39(1):60–71.
7.Castañeda-Guarderas A y col.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):623–
7. 8.Deza L y col. Rev Neuropsiquiatr. 2001;64(2):105–32.
Prevalencia de DM en 1677 personas* (≥ 25 años) de
zonas urbanas y suburbanas. Estudio PeruDiab

% IC 95%
Nacional 7.0 5.3-8.7
Nuevo diagnóstico 2.8 1.7-3.8
Conocida 4.2 3.0-5.5
Lima 8.4 5.6-11.3
Resto del país 6.0 4.0-7.9
Costa 8.2 6.1-10.3
Sierra 4.5 1.9-7.2 p=0.033
Selva 3.5 0.2-6.8 p=0.018

*Representativo de una población de 10´ 861 400 habitantes

Diagnóstico
• Glucosa de ayunas > 126 mg/dl
• Auto reporte: Tratamiento farmacológico

Seclen S y col. BMJ Open Diabetes Research and Care

2015;3:e000110
 Definición
• DM es un desórden metabólico heterogéneo caracterizado
por hiperglicemia, cuya presentación y progresión puede
variar considerablemente.
• Defecto de insulinorresistencia y Disfunción Cell B, agravado
por glucolipotoxicidad.
• La clasificación determina la terapia.

• SCREENING:
• TODOS los adultos desde los 45 años, sin mención de peso.
• TODOS los adultos con sobrepeso.
• SINDROMES MONOGÉNICOS según la historia familiar.
Screening para Detección de DM

– Cada 3 años o menos.

– > 45 años
– < 45 años con sobrepeso, con factores de riesgo:
- Inactividad
- Familiares de 1° Grado diabéticos
- Miembros de población de riesgo étnico
- Hijo macrosómico o DMG
- HTA ( 140/90 o en tratamiento)
- HDL<35 y/o TAG>250
- SOPQ/AN
- Test previo con ITG o GAA, o HbA1c ≥ 5.7%
- Historia de enfermedad vascular
- IR: obesidad severa, AN
- Pacientes HIV + antes de iniciar TARGA, al cambiar medicación y 6
meses post modificación.
 Screening de Diabetes en niños

• Inicio: 10 años o inicio de pubertad, c/3 años con

Sobrepeso (>85p peso para edad, peso para talla >
120% pi, IMC >85p para edad y sexo)u obesidad
(IMC >95p).

• HC familiar de DM2 en familiares 1° y 2°.

• Etnia de riesgo.
• Signos de IR (AN, HTA, Dislipidemia, SOPQ, PEG).
• Historia materna de DM o DMG.
 Screening para ≥ 65 años
• Si se cumplen criterios de Prediabetes por Glucosa
plasmática en ayunas o HbA1c, se sugiere obtener un
TTOG, especialmente en aquellos con alto riesgo:
- Sobrepeso u obesidad
- Parientes 1er grado con DM
- Etnia/raza alto riesgo (negros, latinos, nativos americanos,
asiáticos)
- Historia de ECV
- HTA
- HDL < 35 mg/dL o TAG >250mg/dL
- Apnea del sueño
- Inactividad física
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DE DIABETES MELLITUS

1. Síntomas de DM + [Glu] plasmática al azar  200 mg/dl (11.1mmol/l).

2. GPA  126mg/dl (7 mmol/l). Ayuno: no ingesta por 8 Hs o +.
3. Glucosa 2 H post-carga  200mg/dl (11.1 mmol/l) durante TTOG.
TTOG según OMS: 75gr glucosa anhidra.
4. HbA1c ≥ 6.5% (30%)

En ausencia de hiperglicemia inequívoca, estos criterios deben confirmarse

repitiéndose otro día mediante cualquier método. TTOG no se recomienda
para el uso rutinario.
HbA1c: método certificado por Programa Nacional de Standarización de
Glicohemoglobina (NGSP) y según referencia del DCCT.
 *
HbA1c

• Si existe discordancia entre Glicemia y HbA1c:

• Anemia falciforme - HbS (-0.3%)
• 2°y 3° T del Embarazo-Postparto
• Déficit de G-6-P DHG (-0.8%)
• HIV
• Hemodiálisis
• Uso de Eritropoyetina
• Transfusiones recientes
→ Usar solo glucosa
* National Glycohemoglobin Standarization Program
 Estados de Riesgo incrementado
de Diabetes (Pre DM)

GPA  100mg/dl (5.6mmol/l) pero<126mg/dl,

o
TTOG a 2 Hs  140mg/dl (7.8mmol/l) pero
<200mg/dl (11.1mmol/l).

HbA1c 5.7 – 6.4%: pacientes deberán ser informados

de su creciente riesgo de diabetes y enfermedad
cardiovascular.
 Riesgo según HbA1c

• HbA1c: 5.5. - 6.0% 5 años: 9 – 25%

• HbA1c: 6.0-6.5% 5 años: 25 – 50% RR 20

Laboratorio con método certificado por NGSP y estandarizado según Método DCCT.
CLASIFICACIÓN
Clasificación Etiológica DM
1. DM1

2. DM2

3. OTROS TIPOS ESPECIFICOS

4. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)

 Otros tipos específicos

A. Defectos genéticos de la función de la célula B. Enfermedades del Páncreas Exocrino

B Monogénicos 1. Pancreatitis
1.MODY 2. Trauma/pancreatectomía
3. Neoplasia
• Cromosoma 12, HNF-1a(MODY 3) 4. Hemocromatosis
• Cromosoma 7, glucokinasa (MODY2) 5. Fibrosis Quística
• Cromosoma 20, HNF-4a(MODY1) 6. Otros
• Cromosoma 13, factor promotor de C. Inducción química/fármacos
insulina-1 (IPF-1; MODY4)
• Cromosoma 17, HNF-1b (MODY5) 1. Vacor
• Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6) 2. Pentamidina (P.carinii)
• ADN Mitocondrial 3. Ácido nicotínico
4. Glucocorticoides
2. Diabetes Neonatal: 5. Hormonas tiroideas
• Sobreexp Cromosoma 6q24, Kir 6 6. Diazóxido
• Genes codificantes Kir6.2 y SUR1 7. Agonistas b
• Mutaciones Gen Isulina (INS) 8. Tiazidas
9. Fenitoina
10. a Interferon
11. Diabetes Post-Trasplante
(NODAT)
 Clasificación Etiológica de
Diabetes Mellitus (3)
D. Endocrinopatías G. Formas poco comunes de diabetes
1. Acromegalia inmunomediadas
2. S. Cushing 1. S. Stiffman
3. Glucagonoma 2. Anticuerpos R-Anti-insulina
4. Feocromocitoma 3. Otros
5. Somatostatinoma H. Otros sindromes genéticos algunas veces
6. Aldosteronoma
asociados a Diabetes
7. Hipertiroidismo
1. S. Down
8. Otros
2. S. Klinefelter
E. Defectos genéticos en la acción de 3. S. Turner
la insulina 4. S. Wolfram
1. Resistencia de la Insulina Tipo A 5. Ataxia de Friedreich
2. Leprechaunismo 6. Corea de Huntington
3. Sindrome Rabson-Mendenhall 7. Distrofia Miotónica
4. Diabetes Lipoatrófica 8. Porfiria
5. Otros 9. S. Prader Willi
10. Otros
F. Infecciones
1. Rubeola congénita
2. Citomegalovirus
3. Otros
 I. Diabetes Mellitus 1

Inmunomediada
Idiopática
 DM1
• Diabetes Inmunomediada:
5-10%.
DMID, DM tipo I, Diabetes de inicio juvenil
Destrucción autoinmune mediada por células dirigida
contra las células b.
Péptido C bajo o indetectable.
AutoAc presentes 85-90% al Dx. Debut KAD en 33%
Fuerte asociación HLA.
Generalmente jóvenes, pero hasta la 8° - 9° década: LADA
(Latent Autoinmune Diabetes in the Adult) en debate.
 Estadíos DM1
Precipitante
Ambiental Eisenbarth. N Eng J Med, 1986

Anomalias inmunes

Pérdida progresiva de
Predisposicion Liberación insulínica
genética
PreDiabetes Intolerancia a Glucosa
temprana Ausencia Pep C

Tiempo
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
Estadio Autoinmunidad, Autoinmunidad, Hiperglicemia,
normoglicemia y disglicemia sintomático
presintomático presintomático
Criterio Múltiples AutoAc Múltiples AutoAc Síntomas
Diagnóstico No ITG o GAA Disglicemia DM según criterios
standard
 Marcadores de DM1
+ 2 , 70% en 10 años, 84% en 15 años
➢ Autoanticuerpos contra
Celulas de Islotes ICA
➢ Autoanticuerpos contra
Insulina IAA
➢ Autoanticuerpos contra
Decarboxilasa del Ácido Glutámico Anti GAD65
➢ Autoanticuerpos contra
las Tirosina-fosfatasas IA-1 e IA-2b IA-2A
➢ Autoanticuerpos contra
Transporter Zn 8 ZnT8
 Predicción de DM1
En DM1 las molecs HLA II DQ participan en la selección anómala
de linfos autorreactivos: < supresores (Selección -) y > citotoxicos
(Selección +).

Haplotipos de Riesgo Haplotipos Protectores

❖ DR3 DQB*0302 o DQ2 ❖ DR2 DQB*0602 o

❖ DR4 DQB*0201 o DQ6 <3% ICA +
DQ8 ❖ DQB*0301
90% ICA + ❖ DQB*0403
❖ DQB*0406
 DM1 Inmunomediada
Puede coexistir con otras enfermedades autoinmunes
(EPG I, II y III):

– Tiroiditis de Hashimoto II
– Enfermedad de Addison II
– Enfermedad de Graves III
– Vitíligo
– Sprue celíaco
– Hepatitis Autoinmune
– Miastenia gravis
– Anemia perniciosa
 DM1
IDIOPÁTICA
Insulinopenia y KAD.
No evidencia de autoinmunidad.
No se asocia a HLA.
Antecedentes de Africanos o Asiáticos.
Grados variables de deficiencia insulínica entre episodios
de KAD.
El requerimiento insulínico variable.
Insulinorresistencia Insulinodeficiencia relativa

Hiperglucagonemia postprandial Reducción de GLP1

Insulinorresistencia leve Defecto secretorio severo

DM2
• 90-95% pacientes
• DMNID, Diabetes tipo II, Diabetes de inicio adulto.
• Diferentes fenómenos etiopatogénicos.
• No hay destrucción inmune.
• Se descarta otros tipos específicos de DM.
• Generalmente obesos u obesos centrales.
• Puede ocurrir KAD.
• [IRI] puede ser elevada, pero insuficiente para normalizar la
glucosa.
• Fuerte predisposición genética, pero su genética es compleja.
3. Otros tipos específicos de DM
 Sindromes Monogénicos

• <5%
• Diabetes Neonatal: En 6 primeros meses de vida. Gen
codifica Subunidad Kir6.2 (SU) y SUR1. También
Transitoria (Cr 6q24), con posiblidad uso HO.
• MODY: Fuerte historia familiar sin hallazgos típicos
DM1 o DM2 (Patrón autosómico dominante)
• Hiperglicemia leve (HbA1c entre 5.6 y 7.6%)
• Ausencia de autoAc
 NeuroD
Glucokinasa HNF-1a

IPF-1 HNF-1B

HNF-4a
MODY 2

MODY 3

MODY 1

MODY 5
 B. Enfermedades del Páncreas Exocrino
(Diabetes Pancreática o Pancreopriva)
1. PancreatitisAguda 15% Crónica 70%
2. Trauma/pancreatectomía
3. Neoplasia
4. Hemocromatosis 1º 75%, 2º 15%
5. Fibrosis Quística
6. Otros (CA, desórdenes genéticos)
Siempre insuficiencia exocrina, imágenes compatibles y ausencia de autoinmunidad.

FIBROSIS QUISTICA: (Diabetes relacionada a FQ: CFRD) En afectados 20% en adolescencia

50% en adultez. Falla en ganacia de peso o pérdida de peso sugiere la patología.
Screening anual con TTOG desde los 10 años; No se recomienda HbA1c
Tratamiento: Insulina
Monitoreo de complicaciones:
Despues de 5 años de diagnóstico FQ,
TTOG debe ser anual.
C. Inducción Química/ Fármacos

1. Vacor
2. Pentamidina
3. Ácido nicotínico
4. Glucocorticoides /post Trasplante (NODAT)
5. Hormonas tiroideas
6. Diazóxido
7. Agonistas b
8. Tiazidas
9. Dilantin
10. a Interferon
11. Otros
 DM post trasplante
NODAT
New Onset Diabetes After Transplantation

• Sin infección aguda y en esquema estable

de inmunosupresión. No incluye la Diabetes
pre-trasplante y tampoco la hiperglicemia
que se resuelve al alta (90%).
• TTOG preferido como método diagnóstico
• Inmunosupresión debe continuar
• Tratamiento de elección Insulina, pero
puede utilizarse HO según el caso.
 D. Endocrinopatías
1. Acromegalia
2. S. Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Somatostatinoma
6. Aldosteronoma
7. Hipertiroidismo
8. Otros
Glucagonoma.
Pac diagnóstico reciente de DM y rash.
Se confirmó [Glucagon] elevada y masa
Pancreática.
No recurrencia a 5 años.
F. Defectos en el receptor de Insulina

1. Resistencia a la Insulina Tipo A

2. Leprechaunismo
3. Sindrome Rabson-Mendenhall
4. Diabetes Lipoatrófica
5. Otros
Mecanismo de acción de la Insulina
 Mendenhall

Hiperglicemia de ayuna
Hiperinsulinemia
Severa intolerancia a
Glucosa
Dentición anormal
Acantosis nigricans

Bernardinellii

Receptor de Insulina
Gluconeogénesis
Glucogenolisis
Lipólisis
Β-oxidación
Cetonemia
Glucagonemia

DM 15%
10% persisten DM

Ectópico: 100% DM
 F. Infecciones
1. Rubeola congénita (DM1?)
2. Citomegalovirus
3. O: coxsaqkie, paperas, Ebarr
G. Formas Raras DM inmunomediadas

1. S. Stiffman “Hombre rígido”

2. Anticuerpos Anti-R-insulina
o S. IR tipo B
3. Otros
 H. Sindromes Génicos asociados a DM
ocasionalmente

1. S. Down
2. S. Klinefelter
3. S. Turner
4. S. Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Distrofia Miotónica
8. Porfiria
9. S. Prader Willi
10. Otros
 4. Diabetes Mellitus Gestacional
(DMG)

Cualquier grado de intolerancia a glucosa reconocido por 1era vez

durante el embarazo en el 2do o 3er Trimestre. Mujeres con DM en
1er Trimestre son DM2

Screening en 1° Visita: F de R: TTOG 75 g: DM2 (o 1)

Screening entre 24-28 ss: DMG
TTOG 75 gr entre 4-12 ss post parto y cada 3 años
Pre DM: modificaciones estilo de vida/ Fármacos (Metformina)
Jul 2000-Abril 2006

Multicéntrico 9 países.

TTOG 24-32 ss.

Se excluyeron <18 a,
TTOG incompleto,
gestacion multiple, FIV,
VIH, HVB, HVC,
DMpreG, DMG
detectada

n=23316 .

Estudio prospectivo
observacional de
Cohortes, doble ciego.

Exposicion a daño:
HIPERGLICEMIA
MATERNA, con
EVENTOS
HAPO:
Observó Relación contínua con:
- Peso >90 percentil,
- Péptido C en cordón >90
percentil.
- Parto por cesárea,
- Hipoglicemia neonatal (única
menos evidente)

Eventos secundarios:
12 de 15 mostraron asociacion (+)
Glicemia materna y:
Preeclampsia y distocia de hombro.
Prematuridad, UCINN e
Hiperbilirrubinemia, relación con
Glicemia pp pero no de ayunas.
 Métodos Diagnósticos en DMG
– Un solo paso:
– Realizar TTOG sin screening previo. Es eficaz (costo-beneficio) en
poblaciones de alto riesgo: 1 de 3 valores: (IADPSG*)
Ayunas 92
1 Hra 180
2 Hras 153

– 2 pasos:
– 24-28ss Glucosa 1H post-carga 50g Si > 130,135 o 140mg/dl →
– TTOG 100g. 2 de 4 valores: (Carpenter-Coustan)
Ayunas 95
1 Hra 180
2 Hras 155
3 Hras 140
*International Assoc Diabetes Pregnancy Study Group
 DMG: Tests de Sobrecarga
de Glucosa 75gr y 100gr
mg/dl
TTOG 100gr Ayunas Carpenter NDDG
1h 95 105
2h 180 190
3h 155 165
140 145
IADPSG
TTOG 75gr
92
Ayunas
180
1h Reduce GEG pero no cesareas
2h 153
Diabetes care. 2010; 33:676-682
O’Sullivan, Diabetes 1984; 13:278. Carpenter et al. Am J Obst Gyne 1982; 144: 768-773 NDDG;
National Diabetes Data Group
IADPSG International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups 2010
Glucosa mg/dl mmol/L
Glucosa ayunas 92 5.1
Glucosa 1 Hra 180 10.0
Glucosa 2 Hs 153 8.5
 Tratamiento

Generalidades
Tipos de Tratamiento Farmacológico
Consenso: Esquema de Tratamiento AACE ADA AESD
Régimen Dietético
Actividad Física Efecto Mariella Rodriguez
Italia 2019 Campeona
Miss World IBFA over 60s
 Manejo Farmacológico
“El Octeto Ominoso”
Chaudhury et al. Frontiers in Endocrinology Jan 2017 Vol 8
 Instalación de Tratamiento
• Consideraciones: Eficacia – Costo – Efectos
colaterales – Ganancia de peso – Comorbilidades
– Riesgo de hipoglicemia – Preferencias del
paciente.
• Motivar al paciente a iniciar farmacoterapia
puede prevenir riesgos de complicaciones
microvasculares irreversibles.
• No retardar el tratamiento.
• Monoterapia debería iniciarse
concomitantemente con una modificación
intensiva del estilo de vida.
 > 65 años
• Screening cognitivo periódico (Mini-mental, Ev
cognitiva Montreal) cada 2-3 años.
• Evaluación nutricional (Evaluación Mini-
Nutricional).
• Ante fragilidad: dietas ricas en proteínas y
altamente energéticas. Evitar dietas restrictivas.
• Medicación simplificada dirigida a minimizar
hipoglicemias
• Automonitoreo frecuente.
 Blanco Metas Personalizadas
A A1c A1c ≤ 7, evitando hipoglicemia

B BP PA<130/80 evitando riesgo de caídas

C Colesterol LDL < 2 mmol/L

D Drogas (reducción IECA/ARAII (si ECV, ≥55 con FR o complicaciones DM) Estatinas (si ECV, DM≥40,
RCV) o complicaciones DM), ASA (si ECV)iSGLT2/GLP1(si DM2 con ECV).

E Ejercicio 150 min de actividad aeróbica/sem y de resistencia 2-3v/sem con dieta

saludable.

S Screening CARDIACO: EKC 3-5 años si >40 o complicaciones DM, PIE:

complicaciones monofilamento/vibración anual, RIÑON: eFRG y Albuminuria anual, RETINA:
fondo de ojo anual.

S Smoking (cese) Evaluar, brindar consejo y derivar a terapia para descontinuación

S Self-management Metas personales. Evaluar salud mental, stresantes, financieros,

 Tratamiento Farmacológico
DM
• Biguanidas
• Sulfonilureas
• Meglitinida
• Tiazolidinedionas
• Inhibidores de Dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)
• Agonistas de GLP-1
• Inhibidores de Cotransportador Na-Glu (SGLT2)
• Inhibidores de α-Glucosidasa
• Esquema de tratamiento
Fármaco Agentes Mx Acción T 1/2 HbA1c Riesg Ax Peso Alt Beneficio EA
hipogl metab CV
Biguanida Metformn I Sens 5H nometabol 1-2 No Leve Ac IMA -39% Defic B12
Inhibe Exc renal perdida láctica Muerte Detener
gluconeog N, v, coronaria - según
diarrea 50% UKPDS función
renal
Inh DPP4 Sitagliptin Inh Exc renal (excepto linagliptin) 0.5 -0.8 Bajo Reduce Pancreatiti
Saxagliptt degradac requiere reduccion lipemia pp ITUs
Vildaglipti GLP Degrada BNP
Linagliptin y dar ICC
Alogliptin
Inh SGLT2 Canaglifoz Glucosuria 1 Bajo Reducción Na KAD rara
Dapaglifoz Bloq 90% y Ac ùrico: Micosis
Empaglifo reabsorc ICC y PA LDL y Fx
renal glu oseas
Insulina Axs: corta Activa R-I Inicia:30¨/Pico 2H /Dura 6H 1-2.5 Alto Aumento ICC si se usa Lipoatrofi
Ultrarápid señaliza I 5-15¨/30-60¨¨ / 4H TZD Lipohipert
Fármaco Agentes
Intermedia Mx acción
en tejidos T1.5H
1/2/ 2-5 H / 8-12H HbA1c Riesgo Ax peso Alt Ax CV EA
Alergia
Ultralarga blanco 0.8-4H /no pico/24H hipoglic metabol Levemir en
Pre-mezcla ic DMG
Agonistas Liraglutide Activa 24H 0.5-1.5 No en Pérdida Reduce riesgo N, V,
GLP-1 Exenatide R-GLP1 4-6H uso peso CV pancreatitis
Dulaglutid Inc I sec 7 dias único Tumor Cells
Dism C
glucagon /contraindi
Ret vac cados en
gastrico NEM2
Inc
saciedad
SU Glimepirid Sec insulina 1-2 Alto Ganancia Aumento RCV Precaución
Glibencla (severo peso al usar
en Enf βBloq
renal)
TZD Pioglitazo Ins 0.5-1.4 Ganancia ICC edema CA vejiga
sensibilizad peso tobillos Fxs
or
 Biguanidas
(Metformina)
• Planta Galega officinalis.
• Droga 1era línea.
• Activa ProteinKinasa –AMPactivada → captación hepática de
glucosa e inhibe gluconeogénesis.
• Buena tolerancia pobres efectos colaterales.
• Retarda progresión a DM2, reduce riesgo de complicaciones y
reduce tasa de mortalidad en DM2 *
• Disminuye lípidos mediante vía PPAR-α*
• Mejora sensibilidad a Insulina activando la expresión de receptores
insulínicos e incrementando actividad Tirosin Kinasa.
• Incrementa GLP-1 por lo que reduce modestamente ingesta.

Viollet B, Guigas B, Garcia N, Leclerc J, Foretz M, Andreelli F. Cellular and molecular mechanisms of
metfromin: an overview. Clin Sci (Lond) (2012) 122(6):253–70. doi:10.1042/CS20110386
 Metformina
• T ½ 5 Hs. No metaboliza. Amplia distribución.
Eliminación renal. Contraindicada en TGF
<30ml/min/1.73m2.
• 30% al inicio: diarreas, nauseas, dispepsia.
Raramente acidosis láctica. Mientras exista buena
producción insulínica es muy eficaz.
• Puede causar déficit Vitamina B12 y ácido fólico.
• Disminuye HbA1c 0.9-1.1%.
• FDA aún no apoya uso de metformina durante la
gestación.
 Incretinas
• Efecto incretina: Diferencia de una carga glucosa oral en comparación a la
respuesta secretoria insulínica obtenida tras una carga glucosa EV.

• 50-70% de secreción insulínica responde al efecto incretina.

• 2 hormonas incretinas juegan un importante rol en el mantenimiento de

control glicémico: GIP (Polipeptido insulinotrópico dependiente Glucosa) y
GLP-1 (Glucagon Like Peptide).

• T ½ corto, son rápidamente hidrolisados por DPP-4 después de 1 ½

minuto. En DM2: efecto incretina es reducido o ausente.

• Incretinas disminuyen vaciamiento gástrico y originan pérdida de peso.

 Incretinas
Agonistas R-GLP1
• Exenatida – Liraglutida – Semaglutida.
• Resisten la degradación enzimática de DPP4.

• Efecto benéfico sobre pérdida de peso y mejora de disfunción metabólica.

• Contraindicados en falla renal.

• Exenatide Mimético de exendina-4. 53% homología a GLP-1. Aprobada uso único o

combinación. T1/2 2.4Hs. EA: leves efectos GI.

• Liraglutide. 97% homología GLP-1. T acción 24Hs. Disminuye HbA1c -1.5%, aun en
monoterapia. Disminuye peso corporal (-3.2K) También disminuye PAs (X -2.1 a -
6.7mmHg) Bien tolerada (náuseas). Pobre formación de Abs séricos, sin disminución de
la eficacia.

• Dulagutide análogo GLP1 unido a fragmento de cadena pesada IgG4.NO

CONTRAINDICACION RENAL (15ml/min/1.73 m2).
 Incretinas
Inhibidores DPP-4
• Sitagliptina – Saxagliptina – Vildagliptina – Linagliptina y Alogliptina.

• Impacto en glicemia post prandial. Mejoran TAG pp y el metabolismo de

lipoproteinas con Apo B48.

• En pacs DM con ECOC, sitagliptina mejora la función cardiaca y la

perfusión coronaria.

• EA: nasofaringitis, Infección de VVAA altas y cefalea. Pancreatitis aguda.

• Reducción de dosis (Linagliptina no la requiere) es segura en falla renal

moderada a severa.
 Inhibidores SGLT-2
• Agentes glucosúricos.
• Canaglifozina – Dapaglifozina –Empaglifozina.
• Útiles aún etapas avanzadas cuando la
producción insulínica es pobre.
• Modesta pérdida de peso y reducción de PA.
Protección sobre ICC con GC conservado.
• EA: ITU y micosis genital. Raramente KAD.
Consecuencias del uso
inhSGLT2 sobre la
excreción de glucosa,
sal y agua.
Impacto metabólico
sobre la función de
riñón, hígado y
corazón
 Insulina
Mecanismo de Acción
Automonitoreo

Leonard Thompson

14 años: 15 Feb 1923 Falleció de Neumonía

15 Dic 1922 A los 27 años
Análogos Cambios en la estructura Inicio Pico Duración
Sustitución de la prolina en la
Aspart posición 28 en la cadena B con 5 a 15 minutos 30 a 90 minutos 4 a 6 horas
ácido aspártico
Reversión del aminoácido
Lispro prolina en la posición 28 y lisina 5 a 15 minutos 30 a 90 minutos 4 a 6 horas
en la posición 29 en la cadena B

Sustitución de la asparagina con

Glulisina lisina en la posición B3 y ácido 5 a 15 minutos 30 a 90 minutos 4 a 6 horas
glutámico por lisina en la p B29
Efecto relativo de insulina

Ultra rápidas [Aspart, lispro, glulisina]

Regular

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 (Hs)
 Insulinas de Acción Intermedia y Prolongada

Cadena A
Insulina Humana
Cadena B Dimeros y hexámeros en solución

Glargina
Soluble a ph bajo
Arg-Arg Precipita a pH neutro (SC)

Detemir
Autoagregación en hexámeros
y unión a albúmina en TCSC
Tre y plasma.
Degludec
Autoagregación en hexámeros
Liberación ultraprolongada
 Tiempo de Acción de Insulinas
Intermedias y Prolongadas
Efecto relativo de insulina

Intermedia (NPH)

Detemir
Glargina
Degludec
Glargina U300

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Tiempo (horas)
 Nuevas insulinas

Vitamina B3 Citrato

Insulina Faster Aspart: incrementa Insulina Lispro-aabc inicia 1 min,

la v de absorción: Inicia 2.5 min, pico 57 min, duración<5H
pico 63 min, duración 5—7Hs.

Insulina Icodec
Acilación brinda
T½ 1 semana,
unión a albúmina
fuerte y reversible.
 Sobrebasalizacion
• Dosis de insulina basal > 5 UI/K
• Diferencia entre glucosa al acostarse y glucosa
en ayunas ≥50mg/dL
• Hipoglicemia
• Alta variabilidad.
 Sulfonilureas
• SU incrementa la secreción de insulina bloqueando los
canales de KATP. Tambien limitan la gluconeogènesis
hepática. Disminuyen la lipólisis y reducen el clarance de
insulina en hígado.
• Primera generaciòn: Clorpropamida –Tolazamida –
Tolbutamida.
• Segunda generación: Glipizida, glimepirida y gliburida
(Glibenclamida).
• EA: Hipoglicemia. Cefalea, cansancio, nauseas, ganancia de
peso.
• Potencias: ASA, alopurinol, sulfonamidas, fibratos. Uso de
Antagonistas B adrenérgicos pueden originar “inconsciencia
de hipoglicemia”.
 Meglitinidas
• Repaglinida – Nateglinidas
• Secretagogos no SU. Mismo mecanismo que
SU. Se une a R-SU, pero la unión es muy debil,
por lo que se consideran insulinosecretagogos
de corta acción.
• Requieren un nivel glicémico mayor para
actuar, por lo que su efecto hipoglicemiante es
menor que las SU.
• Ventaja en horarios irregulares.
 Tiazolidinedionas
• Mejoran acción insulínica.
• Pioglitazona.
• Agonista PPAR. Mejora captación de glucosa en
tejidos blanco.
• Disminuye acumulación de AG. Reduce CK
inflamatorias, eleva niveles de Adiponectina,
preserva la función e integridad de células B. →
Mejora Insulinorresistencia y la función de células
B,
• Combinación insulina-TZD incrementa ICC.
 Terapia Primera Linea: METFORMINA y estilo de vida

Indicadores de Alto Riesgo ECV, ERC o ICC

Si

Considerar independientemente HbA1c o blanco HbA1c

ECV PREDOMINANTE ICC o ERC PREDOMINANTE

Dx establecido
Indicadores de alto riesgo ECV
(Edad ≥55 años, HVI o estenosis
coronaria, carotídea o de As MMII
>50%)
Particularmente ICCFEr (FEVI<45%)
ERC: específicamente eGFR 30-
60m/min/1,73m2 o Albuminuria
>300mg/g

PREFERIBLEMENTE PREFERIBLEMENTE
Inh SGLT2 con evidencia de reducir ICC y/o
AR GLP-1 con probado beneficio ECV progresión de ERC eventosCV si eGFR
O adecuado
Inh SGLT2 O
Con probado beneficio ECV Si intolerancia iSGLT2 o contraindicación o
Si eGFR es adecuada si eGFR menor que adecuado, agregar AR
GLP-1 con beneficio CV

Si HbA1c encima del blanco

Si HbA1c encima del blanco

Si se requiere intensificación o existe • Evitar TZD en ICC

intolerancia, elegir agentes seguros ECV:
Si recibe AR GLP-1, agregar iSGLT2
• iDDP4 si no esta en AR GLP-1
• Insulina basal
• TZD
• SU
• Para pacs en iSGLT2, considerar agregar
AR GLP1 con probado beneficio CV
• InhDPP-4 (no saxagliptina) en ICC (si no
esta en AR GLP-1).
• Insulina basal (Degludec y Glargina)
• SU
Terapia Primera Linea: METFORMINA y estilo de vida

Indicadores de Alto Riesgo ECV, ERC o ICC

No

Considerar HbA1c individualizada

Necesidad: Minimizar hipoglicemia

iDPP-4 AR GLP-1 iSGLT2 TZD

Si HbA1c es Si HbA1c es Si HbA1c es Si HbA1c es

alta alta alta alta

AR GLP1 iSGLT2
iSGLT2 iSGLT2 O O
O O DPP4Ai DPP4i
TZD TZD O O
TZD GLP1
Necesidad: Minimizar Hipoglicemia
Si HbA1c encima del blanco

Continuar adicionando otros agentes mencionados

Si HbA1c encima del blanco

Considerar SU o insulina:
• Elegir SU de última generación con < riesgo
hipoglicemias.
• Considerar insulina basal con < riesgo
hipoglicemas.
 Terapia Primera Linea: METFORMINA y estilo de vida

Indicadores de Alto Riesgo ECV, ERC o ICC

No

Considerar HbA1c individualizada

META: MINIMIZAR GANANCIA DE PESO

META: MENOR PRECIO
Y PROMOVER PERDIDA DE PESO
Ambos
o
ARGLP-1 alguno
eficaz en
SGLT2i SU TZD
perdida de
peso

Si HbA1c está encima del blanco Si HbA1c está encima del blanco

AR GLP-1
eficaz en
SGLT2i TZD SU
perdida de
peso

Si HbA1c está encima del blanco Si HbA1c está encima del blanco

Si se requiere terapia cuádruple, o

iSGLT2 y/o AR GLP1 no son • Insulina basal con menor
tolerados o existe contraindicación, costo en el mercado
use el régimen con menor riesgo de • Considerar iDPP-4 o iSGLT2
ganancia de peso
con bajo costo en el mercado
PREFERIBLEMENTE
iDPP-4 (si no está en AR GLP-1)
basados en la neutralidad en peso

Si iDPP-4 no son tolerados o

existe contraindicación o el pac
está en AR GLP-1, agregar
SU - TZD - Insulina basal
Muchas Gracias