SEPSIS EN OBSTETRICIA

MC SALDAÑA GARCIA JOSE LUIS

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES
HOSPITAL ALBERTO BARTON THOMPSON
 PUNTOS CLAVE

La sepsis y el shock séptico son principal causa  Admisión Unidad de

atención, de morbilidad materna y fetal y de mortalidad.

Identificación y tratamiento precoz puede ser facilitado por diversos sistemas

de puntuación.

Los cambios fisiológicos del embarazo y la oxigenación fetal deben ser

considerados durante la reanimación .

Los sitios de infección, así como los organismos responsables de la sepsis

evolucionan a lo largo del embarazo, parto y postnatal.

Aunque no se han desarrollado específicamente para el paciente embarazada,

las directrices Surviving Sepsis proporcionan un paradigma útil.

Maternal Sepsis and Septic Shock, Ahmad Chebbo, Critical Care Clinics, January 2016, Volume 32, Issue 1, Pages 119–135
 INCIDENCIA Y MORTALIDAD

Causa principal de muerte UCI y de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.

Es reconocido como uno de los principales factores  de admisión de gestantes a

la UCI y de muerte materna.

En embarazadas  progresión rápida del reconocimiento inicial de la sepsis a

través de la definición de parámetros.

Los cambios fisiológicos subyacentes normales durante el embarazo pueden

alterar gravemente la estabilidad hemodinámica cuando se superponen con sepsis

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 En la campaña Supervivencia a la
Sepsis, el énfasis  reconocimiento
oportuno de la sepsis y la
administración temprana de líquidos y
antibióticos.

Sepsis representó el 10,7% de las

muertes maternas 2003-2012 de
acuerdo con el análisis sistemático
Organización Mundial de la Salud
sobre las causas mundiales de muerte
materna
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La causa de muerte relacionada con el embarazo en los Estados Unidos: 2020. Nota: La causa de la
muerte es desconocida para el 5,9% de todas las muertes relacionadas con el embarazo. (CDC De
Embarazo Sistema de Vigilancia de Mortalidad Disponible en:..
Http://www.cdc.gov/reproductivehealth/MaternalInfantHealth/PMSS.html)
CONCEPTOS ANTIGUO NUEVO
SOSPECHA/INFECCION DOCUMENTADA
+
SIRS 2 O 3 qSOFA (HAT):
SEPSIS + Hipotensión (<PAS <100 mmHg)
Sospecha de Infección Alteración de Conciencia (EG<13)
Taquipnea (>22x’) o
Aumenta el Score SOFA 2 o mas puntos

SEPSIS
+
PAS <90 mmHg o MAP<65mmHg
Lactato >2.0 mmol/L
SEPSIS INR>1.5 o PTT<60s -------
SEVERA Bilirrubina >4mg/dl
Flujo urinario <0.5ml/Kg/h por 2h
Creatinina >0.5mg/dl
Plaqueta <100000
SO2 <90% FiO2 21%

SEPSIS
SEPSIS +
+ VASOPRESORES para mantener PAM >
SHOCK
HIPOTENSION 65mmHg +
SEPTICO
Después de uso adecuado de líquidos para la LACATATO > 2mmol/L
resucitación Después de uso adecuado de líquidos para la
resucitación
 Cuando la vida esta en peligro
SEPSIS debido a disfunción de órganos
por una respuesta disregulada
del huésped a la infección

SIRS es inespecífica y por lo tanto ya no se utiliza para el reconocimiento de la sepsis, sin embargo los
pacientes con criterios de SIRS son todavía posibles pacientes críticamente enfermos ingresados

Buscar:
• Score SOFA
QUICK
• Score > 2 
Mortalidad
10%
 Subconjunto de la sepsis,
donde anomalías circulatorias
SHOCK y celulares/metabólicas
subyacentes son lo
SEPTICO suficientemente profunda
para aumentar
sustancialmente la mortalidad

Incremento del lactato a

Uso de vasopresores >2mmol/L después de
PAM >= 65mmHg uso adecuado de fluidos
en la reanimación
 SEPSIS EN EL EMBARAZO

• FC > 110 lx’

• FR > 24 rx’
Barton • Criterios de SIRS pueden
solaparse con hemodinámica
y Sibai normal y otros parámetros
durante el embarazo y el período
periparto.

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SEPSIS CITERIOS CLINICOS

Sepsis

INFECCIÓN PaFio2 ↓

Organ
Hipotension
SOFA >=2 uso
vasopresores
Failure

Plaquetas ↓

Assessment
Escala de
glasgow ↓

Bilirrubinas ↑

Oliguria,
creatinina ↑
 FISIOPATOLOGÍA

La información específica de las

pacientes embarazadas es limitada
debido a que esta población de
pacientes no está incluida
normalmente en la mayoría de los
estudios.
Fernandez-Perez ER, Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005;33:S286-93.
 FISIOPATOLOGÍA

Parámetros
Paciente embarazada en
hemodinámicos en el Adulto normal sano 70 Kg
el 2do y tercer trimestre
shock septico
Frecuencia Cardiaca 83 +/- 10/min. 10-30% aumento
Presión Art. Media 90+/- 6 mmHg No Cambia
Presión venosa Central 10 +/- 2.5 cm H2O No Cambia
Presión capilar en cuña 7.5 +/- 2 mmHg No Cambia
Gasto cardiaco 6.2 +/- 1.0 L/min 30-50% aumento

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 La sepsis es una respuesta compleja, generalizado y sobre
expresado por el huésped a una infección.
FISIOPATOLOGÍA

Sistema inmune  inicia una

Reconocimiento de los cascada, + liberación de
componentes de la pared celular mediadores pro-inflamatorios,
bacteriana y productos (liberación de citoquinas 
bacterianos (endotoxinas y macrófagos), el reclutamiento de
exotoxinas) células inflamatorias adicionales,
y la activación del complemento .

Se produce  lesión generalizada

celular  isquemia, disfunción Los cambios fisiológicos durante
mitocondrial, apoptosis, el embarazo pueden contribuir a
inmunosupresión, disfunción una respuesta exagerada séptico.
orgánica múltiple y muerte.

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 Falla de DEPRESION MIOCARDICA
microcirculación HIPOVOLEMIA
O  TONO
DISMINUCION
• Mezcla o cruce RELATIVA
INCREMENTO
arteriovenoso de PERMEABILIDAD CAPILAR
capilares o bypass
de capilares UTILIZACION ANORMAL
SUSTANCIAS METABOLICAS
• Secuestro venoso

BAJA RESISTENCIA HIPOTENSION

PERIFERICA SEVERA
VOLUMEN
CIRCULANTE

RESISTENCIA Shock
PERIFERICA No SEPTICO
AUMENTADA

BOMBA SISTEMA
CARDIACA CIRCULATORIO
 FACTORES PREDISPONENTES

Empleo de procedimientos Complicaciones agudas

invasivos, tanto del embarazo que
Aumento en el número de
diagnósticos como requieren el uso de
cesáreas.
terapéuticos, durante el catéteres intravenosos a
periodo gestacional. permanencia.

Selección de bacterias Un mayor número de Incremento en la

resistentes a diversos pacientes que reciben supervivencia de mujeres
antibióticos y por tanto de tratamiento con con enfermedades
mayor virulencia en los medicamentos crónicas debilitantes
hospitales que atienden inmunosupresores y que crónicas y que se
pacientes obstétricas. se embarazan. embarazan.

Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo Miguel A. Nares-Torices, Volumen 27, Número 4 pp 248-261
Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo Miguel A. Nares-Torices, Volumen 27, Número 4 pp 248-261
 PREVENCIÓN DE INFECCIONES EMBARAZO

o Higiene perineal y el lavado de manos

o El tratamiento opor tuno de infecciones en otras áreas
o Ducha con el agente antiséptico antes de la cirugía
o Evitar fumar dentro de los 30 días de la cirugía
o Control de la glucemia
o La profilaxis antimicrobiana
o Profilaxis prenatales para la rotura prematura de membranas antes de
las 37 semanas
o Antibióticos para la rotura prematura de membranas mayor de 37
semanas
o Profilaxis antibiótica para la cesárea
o Antibióticos de amplio espectro para la reparación del esfínter anal
obstétrica y (3 al 4 grados
Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo Miguel A. Nares-Torices, Volumen 27, Número 4 pp 248-261
Maternal Sepsis and Septic Shock, Ahmad Chebbo, Critical Care Clinics, January 2016, Volume 32, Issue 1, Pages 119–135
Guía Clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia FLASOG: 2013, GUÍA № 1
 EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

REANIMACION INICIAL
• Objetivos en las primeras 6 horas de resucitación:
• Presión venosa central de 8-12 mm Hg
• Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg
• Producción de orina ≥ 0,5 ml / kg / hr
• Saturación venosa central (vena cava superior) o saturación venosa
mixta de oxígeno del 70% o 65% respectivamente.

Grado 1C
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: .
 EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
La detección
sistémica
Se recomienda • Evaluación rutinaria de
pacientes potencialmente
• Orientar la reanimación infectados con
para normalizar el lactato enfermedades graves para
en pacientes con niveles permitir la identificación
elevados de lactato como temprana de la sepsis y
un marcador de con ello iniciar los
Hipoperfusión tisular principios de la terapia.
Grado 2C Grado 1C

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: .
 EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
• Se recomienda obtener • Al menos dos
cultivos apropiados antes hemocultivos antes del
del inicio de la terapia tratamiento antibiótico,
antimicrobianos si no con al menos uno
existe demora significativa recogido por vía
(> 45 minutos) en el inicio percutánea y otro
de antimicrobiano recogido a través de cada
Grado 1C. dispositivo de acceso
vascular.
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 EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

TRATAMIENTO
Tratamiento empírico combinado
ANTIBIOTICO para pacientes neutropénicos con
• La administración de sepsis grave (grado 2B) y para
pacientes con patógenos bacterianos
antibióticos intravenosos difíciles de tratar (grado 2B).
efectivos dentro de la primera
hora después del En infecciones severas, la politerapia
reconocimiento de choque con un espectro extendido de
septicémico. betalactámicos y un aminoglucósido
o fluoroquinolona es sugerida (P.
Grado 1B aeruginosa) (grado 2B).

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 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

SEPSIS – SHOCK SEPTICO POR ENDOMETRITIS – ENDOMIOMETRITIS

• Clindamicina 600 – 900 mg IV cada 8 horas mas gentamicina 160 mg IV ID.
• Cefotetan 2g IV cada 12 horas
• Ertapenem 1 g IV ID
Al tener 48 horas afebril clindamicina 450 mg cada 6 horas o
metronidazol 500 mg cada 12 horas completar 14 días de tratamiento.

Grado 1 B

The Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program , Antibiotic Guidelines , Gynecologic, obsttric and sexually transmitted infections p53, Maryland, 2015
 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

CONTROL DE LA FUENTE CONTROL DE LA FUENTE

• El diagnóstico anatómico • Paciente septicémico severo,
específico de infección o se se debe utilizar la
excluya tan pronto como sea intervención efectiva
posible. asociada con el menor
• Que se realice una intervención traumatismo fisiológico (por
para el control de fuente dentro ej., Drenaje percutáneo en
de las primeras 12 horas desde lugar de quirúrgico para un
el diagnóstico, de ser posible. absceso).
Grado 1C. Grado 1 A
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012.
 EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

PREVENCIÓN DE INFECCIÓN
• El gluconato de clorhexidina oral (chlorhexidine
gluconate, CHG) sea utilizado como forma de
descontaminación orofaríngea para reducir el
riesgo de NVM en pacientes de UCI con sepsis
severa.
Grado 2B
Smet AM, Kluytmans JA, Blok HE, et al: Selective digestive tract decontamination and selective oropharyngeal decontamination and antibiotic resistance in patients in
intensive-care units: An open-label, clustered group-randomised, crossover study. Lancet Infect Dis 2014; 11:372–380
 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

TRATAMIENTO CON FLUIDOS PARA SEPSIS

GRAVE
• Cristaloides como la opción inicial de fluidos en la
reanimación de sepsis severa y choque septicémico.

Grado 1B

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

VASOPRESORES
TRATAMIENTO CON INOTRÓPICOS
• Norepinefrina como vasopresor • Se debe administrar perfusión de
de primera elección. dobutamina de hasta 20 μg/kg/min al
vasopresor en presencia de:
Grado 1A • Disfunción miocárdica, como lo indican
las presiones cardíacas de llenado
• Se pueden añadir 0,03 U/min elevadas y bajo gasto cardíaco.
de vasopresina a norepinefrina • Signos continuos de hipoperfusión, a
(NE) con el intento de aumentar pesar de lograr un volumen
la PAM o disminuir la dosis de intravascular adecuado y PAM
adecuada.
NE.
Grado 1B
Grado 1B

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

CORTICOSTEROIDES CONTROL DE GLUCOSA

• No utilizar hidrocortisona IV en
• Comenzar con la dosis de
pacientes con choque septicémico
si la reanimación con fluidos y insulina cuando 2 niveles
vasopresores es capaz de consecutivos de glucemia son
restaurar la estabilidad >180mg/dl.
hemodinámica. • Este enfoque protocolarizado
• De no poder lograr este objetivo, debe tener un objetivo de
sugerimos solo hidrocortisona glucemia superior
intravenosa en una dosis de 200 ≤180mg/dl.
mg por día.
Grado 2C Grado 1A

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: .
 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

PREVENIR TVP
• Los pacientes con sepsis grave
deben prevención con fármacos
Depuración de creatinina
para la tromboembolia venosa. • < 30 ml/min, recomendamos
Grado 1B el uso de dalteparina o alguna
• Debe lograrse con heparina otra forma de LMWH que
subcutánea de bajo peso molecular posea un grado bajo de
(LMWH), en comparación con metabolismo renal.
heparina no fraccionada [UFH] dos
veces al. Grado 1A
Grado 1B

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

VENTILACIÓN MECÁNICA DE SÍNDROME DE DIFICULTAD

RESPIRATORIA AGUDA INDUCIDO POR SEPSIS
• Se recomienda un objetivo de volumen corriente de 6 ml/kg en el
peso corporal predicho en pacientes con síndrome de dificultad
respiratoria aguda inducido por sepsis (ARDS)

Grado 1A

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: .
Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo Miguel A. Nares-Torices, Volumen 27, Número 4 pp 248-261
Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo Miguel A. Nares-Torices, Volumen 27, Número 4 pp 248-261
Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo Miguel A. Nares-Torices, Volumen 27, Número 4 pp 248-261
GRACIAS…