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Sepsis y Shock séptico Actualizacion 2023

Presentation · January 2024

DOI: 10.13140/RG.2.2.14817.68966

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Jhossmar Cristians Auza-Santiváñez

Ministerio de Salud y Deportes
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Avances y nuevos desafíos en el
Manejo:

2023

Dr. MSc. Jhossmar Cristians Auza-Santivañez

“No esperes resultados
diferentes
si haces siempre lo mismo”
Objetivos
Epidemiologia

Conceptos

Fisiopatología

Respuesta
Inflamatoria
Cuadro Clínico

Diagnóstico

Tratamiento
 HISTORIA
1
3 SEPSIS
Pasteur
1 2
Síndromes
mas antiguos

HIPOCRATES Galeno
 HISTORIA
2016 1
Society of Critical 2018 Update
Care Medicine y The Surviving
European Society of Sepsis Campaign
Intensive Care. 3 Bundle
Sepsis-3.

2002
Surviving
1 2 Sepsis
Campaign”
(SSC)

1991 2005 2001

Adaptación
Conference American College of International Sepsis
pediátrica.
Chest Physicians y Society of Critical Definition Conference:
Care Medicine- SIRS nueva revisión.
 2,8
Segundos
Gérmenes mas frecuentes
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Haemophilus influenzae
• Escherichia coli
• Meningococo
• Neisseria gonorrhoeae
Avances FISIOP.

Resp. huésped a la infección

 CONSENSUS

SEPSIS
“ Disfunción orgánica causada por
una respuesta anómala del
huésped a la infección que supone

3. una amenaza para la

supervivencia”.

HLV European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine
 Infección
Respuesta inflamatoria a la
presencia de
microorganismos o la
invasión de tejidos
normalmente estériles
sospechada o probada.

European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

 Temp central >38 o <36

 FC >90 Latidos/min
 FR >20 Resp./min

SRIS o PaCO2 <32mmHg

 Leucocitos >12000 o <4000/
mm3 o más 10% de formas
inmaduras

European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine

 Síndrome de Daño múltiple de órgano

Disfunción de 2 ó mas
sistemas de órganos
alejados del sitio de la
patología inicial.

SDMO European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine
 Síndrome de Respuesta
Antiinflamatoria Compensadora

Existe una liberación de

moléculas antiinflamatorias que

CARS buscan regular la respuesta

inmune, sobrepasando esta y
resultado INMUNOSUPRESIÓN,
susceptibilidad a infecciones.

European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine

 CONSENSUS

1. Hipotensión arterial que NO

SHOCK responde a volumen

2. Lactato > 2 mmol/l
3. Necesidad de usar
SÉPTICO vasopresores para mantener
TAM > 65 mmHg.

HLV European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine
Fisiopatología de la
 Mike Tayson

BOXEO
FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS

Inflam. loc
Migracion Reacción sistémica masiva

R2 proinflam

Bone et al. 1997

Fase 4. Inmunosupresión excesiva

Hay hiperactividad de la respuesta

inflamatoria, que lleva al paciente a una
INMUNOSUPRESIÓN que lo hace mas
susceptible a infecciones y la rápida
progresión a ella.
Fase 5. Disociación inmunológica

*DMO y elevada mortalidad

*La respuesta inflamatoria generalizada (sepsis no
controlada pese al uso de los antibióticos.)
*No se logra un equilibrio entre la respuesta
proinflamatoria e inflamatoria ,lo que conduce a
que el paciente fallezca en DMO y SEPSIS no

controlada.
¿Por qué algunos
individuos se
infectan y
sucumben por las
graves
complicaciones de
la sepsis y
otros NO ?
C
¿ omo hago el
Diagnostico de
SEPSIS
 Quick SOFA??

Datos del Sindrome de

respuesta Inflamatoria
sistemica ??

Sistema rapido de Triage en

emergencias ??
 Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

 Temp central >38 o <36

 FC >90 Latidos/min
 FR >20 Resp./min

SRIS o PaCO2 <32mmHg

 Leucocitos >12000 o <4000/
mm3 o más 10% de formas
inmaduras

European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine

Sepsis and septic shock: Guideline-based management. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE. JANUARY 2020
Sepsis and septic shock: Guideline-based management. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE. JANUARY 2020
 ELEVACION >0 = 2 PUNTOS DE SOFA =SEPSIS
SOFA
SHOCK
SÉPTICO
 CONCEPTUALIZACIÓN

S HIPOTENSIÓN
HIPOPERFUSIÓN
H
O
C DEMANDA DE O2
K HIPOXIA CELULAR
 • Séptico
S Distributivo • No Séptico

H Cardiogénico
• Cardiomiopático
• Arritmogénico

O Hipovolémico • Hemorrágico
• No hemorrágico
C
• Vascular pulmonar
K Obstructivo • Mecánico
 CONSENSUS

SHOCK
1. Hipotensión arterial que NO
responde a volumen
2. Lactato > 2 mmol/l
3. necesidad de usar
SÉPTICO vasopresores para mantener
TAM > 65 mmHg.

HLV European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine
Microcirculacion

La vasodilatacion
disminuye la
PRESION para
mantener una
adecuada
perfusion orgánica
Si dejamos un paciente con CHOQUE SÉPTICO mucho tiempo ??

Microtrombosis generalizada

Cytocam-Incident Dark Field (IDF) images of sublingual microcirculation.

Images courtesy of Braedius Medical and Prof. D. Payen, H. Lariboisiere).
 Clínica -- Shock séptico
*Llenado capilar *Hipotensión
retardado ( rodilla) *Piel fría, húmeda y
*Piel moteada cianótica
*Oliguria *Hiperlactatemia
*Taquicardia
*Encefalopatía

Bonsey M, Lavillegrand J-R, Urbina T, et al. clinical assessment of peripheral tissue perfusion in
septic shock. Ann Intensive Care. 2019
 *Piel moteada

Bonsey M, Lavillegrand J-R, Urbina T, et al. clinical assessment of peripheral tissue perfusion in
septic shock. Ann Intensive Care. 2019
Mottling Score

*Piel moteada

Intensive Care Med (2011) 37:801–807. Mottling score predicts survival in septic shock
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Hipotensión arterial que NO responde a volumen

TAS <90mmHg. TAD <40 mmHg.
Disminucion >20% de la TA basal…
1. Lactato > 2 mmol/l
2. Necesidad de usar vasopresores para mantener
TAM > 65 mmHg.
Bonsey M, Lavillegrand J-R, Urbina T, et al. clinical assessment of peripheral tissue perfusion in septic shock. Ann Intensive Care. 2019
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

1. Hemograma completo.
2. Urea, creatinina.
3. Ionograma y paraionograma (fósforo, magnesio, calcio
iónico si es posible).
4. Transaminasas más bilirrubinas.
5. Tiempo de protrombina, coagulación, APTT, Dímero D.
6. Lactato sérico.
7. Cultivos de sangre periférica aerobios y anaerobios (si es
posible), al menos de dos sitios diferentes, cultivos de
orina, secreción bronquial, sitio quirúrgico, etc.
8. Gasometría arterial.

NORMAS NACIONALES DE ATENCION CLINICA “TERAPIA INTENSIVA”. 2023

 CULTIVOS

• Toma de cultivos antes de

iniciar terapia antimicrobiana sin
retraso del mismo (45 min).
 Marcadores de SEPSIS

• La procalcitonina (PCT)
péptido precursor de la calcitonina, se usa ampliamente para
diferenciar las infecciones bacterianas de las no bacterianas u
otras afecciones inflamatorias.

Presepsina (PSP)
 Reanimación hídrica??
Vasopresores ??
Inotrópicos ??
Esteroides ??
Antibióticos ??

El tiempo es ORO
Guideline

Intensive Care Med (2021) 47:1181–1247

 Guideline

• Sobrecarga de fluidos en los pacientes shock séptico ???

• Varias dosis de antibióticos de amplio espectro ???

IDSA and Surviving Sepsis Guideline • CID 2018:66 (15 May) • 1631
 Manejo de la SEPSIS
1. Resucitación con fluidos <3 horas
2. Antibioticoterapia Temprana <1hora
3. Control de la fuente <6horas
Los objetivos del tratamiento:

1. — Mantener la TAM 65-70 mmHg

2. — Mantener un flujo urinario
(> 0,5-0,7 ml/kg/h)
1. — Disminuir los niveles de lactato
2. — Mejorar la perfusión cutánea
3. — Estabilizar y recuperar el nivel de
conciencia
 RESUCITACIÓN INICIAL
• Iniciar tto y resucitacion inmediatamente
•
x
Reanimación 30 ml/kg IV de cristaloides en las
primeras 3 horas.
• Administración de líquidos
adicionales debe guiarse por
frecuentes reevaluaciones del estado

hemodinámico. (Recomend. fuerte)

Un protocolo rígido no obtiene mejores resultados

incluso, podría relacionarse no beneficioso para
el paciente con SHOCK SEPTICO
Ann. Cuidados Intensivos 8, 66 (2018). https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x
 Manejo hemodinámico
Evaluación de respuesta a fluidos

MEDICIONES ESTÁTICAS MEDICIONES DINÁMICAS

1. FC 1. Elevación pasiva de pierna en
2. PA combinación con medición de gasto
3. PVC cardíaco.
4. Saturación arterial de oxígeno. 2. Variabilidad del volumen sistólico.
5. Saturación venosa central de oxígeno. 3. Variabilidad de la presión de pulso.
6. Presión de oclusión de la arteria 4. Variabilidad del Integral Velocidad
pulmonar. Tiempo (VTI).
7. Gasto cardíaco.

Fuente: Adaptado de Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and
septic shock 2021. Intensive Care Med 47, 1181–1247 (2021)
 Primer pilar del tratamiento de la
sepsis/shock séptico.
Antimicrobianos
• Inicio del tratamiento lo antes posible
dentro de 1Hr.

• Aplicación de terapia empírica de

amplio espectro. (1 o más).

Variables o factores a evaluar

• Politerapia empírica al menos

2 de diferentes clases.
• No aplicar terapia de combinación empírica
de forma rutinaria en casos que no presenten
shock séptico.

• Adicionar antimicrobiano suplementario al

régimen empírico en pacientes sépticos con alto
riesgo de infección por gérmenes
multidrogaresistentes como Pseudomona,
Acinetobacter, Stafilococo (MRSA), Cándida.
• Aplicar desescalado una vez identificado
gérmen y sensibilidad.

• Se recomienda el desescalado con

discontinuación de la terapia combinada
dentro de los primeros días en respuesta a una
mejoría clínica y/o evidencia de resolución de la
infección.
.
MANEJO DE VASOPRESORES

Norepinefrina 1ra Opción

(recomendación fuerte)

Dosis
0,02 - 3,3 mcg/kg/minuto
Beneficios
• Menos complicaciones
• Similar efectividad que los demás
MANEJO DE VASOPRESORES

Tiempo del inicio de la norepinefrina en pacientes con shock séptico

1. El inicio temprano de norepinefrina, se

asoció con una disminución del corto
plazo de la mortalidad.

2. Menor tiempo para alcanzar la PAM

objetivo

3. Menor volumen de líquidos

intravenosos en 6 h.
MANEJO DE VASOPRESORES

VASOPRESINA 2ra Opción

Dosis
0,01 – 0,03 mcg/kg/minuto
ESTEROIDES
EN SEPSIS
CORTICOESTEROIDES:
• Hidrocortisona 200 mg día

• 50 mg cada 6 horas
• (recomendación débil)

No redujo el riesgo de Shock Séptico

 Bibliografía
1. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3)/2021

2. Guidelines for Management of sepsis and septic shock 2021

3. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for

Managementof Sepsis and Septic Shock: 2018

4. Sepsis and septic shock: current approaches to management. 2021

5. Identificación de subclases de sepsis: un análisis de perfil latente. Crit

Care 22, 347 2018.
 SEPSIS
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