CURSO UNIVERSITARIO DE

CAPACITACION DE ENFERMEROS
EN DIALISIS Y TRASPLANTE RENAL
METODOS DIAGNOSTICOS
EN NEFROLOGIA

Maria Elena Bruzzone

 La enfermedad renal aguda y crónica son
altamente prevalentes
 IRC: se estima que afecta al 11% de los adultos
mayores de 65 años
 AKI : 7% de pacientes ingresados en el hospital
30% de pacientes admitidos en UTI
 La mayoria de los pacientes con disfunción renal
son asintomáticos
 La detección temprana de la enfermedad renal
modifica el manejo
 La derivación oportuna al nefrólogo se asocia con
mejores resultados y pronóstico
Recolección de la orina
 La micción espontánea, generalmente la primera de
la mañana, se suele utilizar para el análisis
físicoquímico y el estudio microscópico del
sedimento urinario.

 Para análisis cuantitativos es necesaria la recogida de

orina de 24 horas
Método de recolección : al levantarse, se vacía la
vejiga y se desecha la orina emitida. A partir de ese
momento, se recoge toda la orina que se elimine
hasta las ocho de la mañana del día siguiente,
momento en el que también hay que orinar y recoger
la orina. Es conveniente mantener el recipiente
donde se guarde la orina en un lugar refrigerado y
llevar al laboratorio toda la cantidad recogida
Características físicas de la orina

 Color : amarillo/ámbar, de intensidad variable, que

depende fundamentalmente de la concentración de
solutos: cuanto más concentrada será más oscura y
cuanto más diluida, más clara

 Aspecto :transparente

 Olor :domina el amoniaco

ANALISIS FISICO-QUIMICO
DE LA ORINA

 Densidad de la orina es un reflejo de la

concentración de solutos , oscila de 1.010 a 1.030 .
 Tiras reactivas permiten la valoración de densidad,
pH, albúmina, glucosa, acetona, urobilina, bilirrubina,
hemoglobina y nitritos.
 pH puede variar de 5 a 8.
 la orina contiene cantidades de glucosa indetectables
 Acetona permite saber si el paciente se encuentra
sometido a una situación de ayuno prolongado
 La tira reactiva para hemoglobina tiene una alta
sensibilidad para detectar incrementos mínimos, que
se correlacionan con aumentos discretos de hematíes
en el sedimento urinario.
SEDIMENTO URINARIO
 ASPECTOS METODOLOGICOS

 Evitar cateterización
 Ejercicio previo ( hematuria- cilindruria)
 Evitar toma de muestra durante período menstrual
 Evaluación dentro de los primeros 60 min.
 Evitar preservación a bajas temperaturas
 Chorro Medio
 Higiene Genital
Partículas del sedimento Urinario

 Células
 Lípidos
 Cilindros
 Cristales
 Microorganismos
Hematuria

 Definición : Presencia de cantidad

anormal de eritrocitos en la orina.

 >5 eritrocitos /campo.

 Orina normal:
- 3 glóbulos rojos por ml,
- equivale a menos de 5 hematíes por campo de
gran aumento en el examen del sedimento
obtenido tras centrifugar 10 ml de orina fresca a
2.000 r.p.m. y desechar el sobrenadante.

 Recaudos: menstruación, sonda vesical, drogas,

pigmentos, orina hipotónica.
Falsas hematurias
 Hemoglobinuria: anemia hemolítica

 Mioglobinuria: ejercicio intenso,

fiebre

 Colorantes :
- Alimentos “remolachuria”
- Medicinas: rifampicina
Patrones de Hematuria
 Macroscópica
 Microscópica.

 Persistente o
 Recurrente.

 Glomerular
 De la vía urinaria.
 Hematuria glomerular

 Microscópica (menos de 1 ml de sangre

por litro de orina) o
 Macroscópica (más de 1 a 1,5 ml de
sangre por litro de orina)
 La hematuria glomerular es
 total,
 de color oscuro,
 indolora y
 sin coágulos.
 Al exámen microscópico, los glóbulos rojos son
dismórficos.
 En el sedimento urinario se observan cilindros
hemáticos (signo patognomónico de hematuria
glomerular)
Eritrocitos Isomórficos

Isomorphic erythrocytes
some of which have a
“crenated” appearance
(arrows). Phase contrast
microscopy, original
magnification ×400.
Acantocitos
Punto de corte >5% Sensibilidad 52-100% y Especificidad 96-
100%

Diagrama de los tipos más frecuentes de Acantocitos

 Hematuria de la vía urinaria

 También puede ser micro o macroscópica

 Puede tener coágulos
 Puede ser:
- Inicial: uretra o próstata.
- Media: vesical.
- Terminal: posterior, trígono o próstata o
vejiga.

 Sedimento urinario: hematíes isomórficos,

sin cilindros hemáticos
 Hematuria de la vía urinaria

 Causas:
 Litiasis
 Hipercalciuria
 Tumores de la vía urinaria
 Infecciones urinarias
 Traumatismos
Leucocitos

 Leucocitos: h/ 4 x campo
 Más frecuentemente PMN
 Origen: Cualquier sitio del tracto
urinario
 Procesos inflamatorios , infecciosos,
inmunológicos, desórdenes
urológicos.
PMN por Contraste de Fase

Polymorphonuclear leukocytes
with the typical granular
cytoplasm and lobated nucleus.
Phase contrast microscopy,
original magnification ×400.
Células Tubulares

Significado clínico:
Daño tubular
 NTA
 NTI
Células escamosas

 Son células grandes de forma

irregular y derivan de la uretra o de
los genitales externos.
 Grandes cantidades + leucocituria +
bacterias se presenta en vaginitis.
Squamous cells with their irregular shape, a scarcely granular cytoplasm, and a
small central nucleus. Phase contrast microscopy, original magnification ×400
Cilindros hialinos

A colorless hyaline cast with

very well evident Tamm-
Horsfall glycoprotein fibrils.
Phase contrast microscopy,
original magnification ×400.
Cilindros granulares finos
 Cilindros Eritrocitarios
 Baja sensibilidad :24%, Alta especificidad: 97%
Ac.Urico
Fosfato de Calcico (PH : 7)
EVALUACION DE LA FUNCION RENAL
 La determinación de la tasa de filtración
glomerular (TFG) es requerida para
 el seguimiento de pacientes con deterioro de
la función renal
 chequeos epidemiológicos
 ajuste de dosis de drogas con nefrotoxicidad
o de eliminación por riñón.
 Tasa de Filtrado Glomerular

 Es mayor a mayor ingesta proteica.

 Es hasta 40% menor en vegetarianos.
 Disminuye en malnutridos.
 Variaciones diurnas: valores 10% mayores en la tarde respecto
al medio de la noche: por la ingesta proteica, el ejercicio y la
hidratación.
 Durante el embarazo aumenta hasta 50% durante el primer
trimestre (estado de hiperfiltración).
 El riñón tiene una reserva funcional y la tasa de FG mide las
nefronas funcionantes.
 No hay exacta correlación entre la pérdida de la masa renal y la
pérdida de la función renal (mecanismos adaptativos).
 La sustancia ideal para determinar la
TFG debería ser

 Libremente filtrada
 No reabsorbida
 No segregada
 No metabolizada
 No sintetizada en los túbulos renales y
riñón
 DEFINICION DE CLEARENCE

 Es el volumen de plasma que se depura de

una sustancia por minuto.

Cl Creat = Creat U mg/100ml x Vol U min

Creat P mg/100ml
Cl Creat = 80 a 120 ml/min
Cl Urea = 40 a 60 ml/min
 La heterogeneidad de las poblaciones,
condiciones clínicas, estilos de vida, dietas,
comorbilidades, edades, etc. impiden
disponer de un procedimiento simple y de
exactitud para conocer la tasa de filtración
glomerular
Marcadores de filtración glomerular

Exógenos Endógenos
 Inulina (GS)  Creatinina
 51
Cr-EDTA  Urea
 99
mTc-DTPA
 Urato
 2 y 1 microglobulina
 125
I-Iothalamato
 Cistatina C
 Iothalamato frío (no
isotópico)
 Iohexol
 Clearance de creatinina endógena
((DIURESIS cc/1440) x Cru mg%) / Crp mg%

Creatinina Clearance
 Compuesto de 113 daltons que
deriva del metabolismo de la  Dificultades en la recolección de
creatina del músculo esquelético orina de 24 horas.
y de la ingesta de carne cocida
de la dieta.
 Sustancias que interfieren con el
ensayo plasmático colorimétrico
 Es liberada a la circulación a pueden aumentar niveles
una tasa relativamente plasmáticos y contrarrestar la
constante. secreción tubular.
 Concentración plasmática  Puede sobrestimar la función
estable renal
 Filtra por glomérulo, pero 15%
se secreta en túbulo y hay
clearance extrarenal aumentado
en IR (actividad creatininasa
bacteriana aumentada a nivel
intestinal).
 DEFINICION DE CLEARENCE

 Es el volumen de plasma que se depura de

una sustancia por minuto.

Cl Creat = Creat U mg/100ml x Vol U min

Creat P mg/100ml
Cl Creat = 80 a 120 ml/min
Cl Urea = 40 a 60 ml/min
 Factores que afectan la concentración de
creatinina sérica.

Efectos sobre Mecanismos

creatinina sérica Comentarios
Edad Disminuye Menor generación por
menor masa muscular
Sexo femenino Disminuye Menor generación por
menor masa muscular.
Raza Aumenta Mayor generación por
(negros americanos) mayor masa muscular
Dieta: vegetariana Disminuye Menor generación
carnes cocidas Aumenta Transitorio
Hábito corporal:
Musculoso Aumenta Mayor generación
Malnutrido Disminuye Menor generación
Obeso No cambios No cambia generación
Medicamentos: TMP, cimetidina, Aumenta Disminuye secreción
derivados ác. Fíbrico (no tubular
gemfibrosid) Interfieren con medición
Algunas Cefalosporinas plasmática
 Tener presente al utilizar creatininemia,
que su amplio rango de valores normales
hace que una persona pueda tener un
valor normal de creatininemia y tener su
filtrado glomerular entre 40 a 80 ml/min
 Los defectos de la Creatinina, obligan al
empleo de la misma asociada a funciones
antropométricas y o demográficas como
género, edad y etnia para compensar las
diferencias de masa muscular.
El clearance de creatinina es aproximado
al filtrado glomerular cuando la función
renal se halla en límites normales, pero
en situación de insuficiencia renal el
aumento de la creatininemia ocasiona que
la misma se elimine no sólo por filtración
glomerular, sino también por secreción
tubular y entonces el valor resultante
hace sobreestimar el valor del filtrado
glomerular.
 En situaciones de insuficiencia renal, el
clearance de creatinina puede
sobrevalorar el filtrado glomerular real

 Por otra parte, el nivel de Creatinina se ve

afectado por factores extrarenales como
por ejemplo la masa muscular
 La TFG o los valores de clearances
son comúnmente corregidos por
superficie corporal (1,73
m2/superficie corporal, por ejemplo
con la fórmula de los hermanos
Dubois).
Sup. Corp. = Peso 0,425 * Altura 0,725
* 0,007184
 Un individuo tiene una altura de
190 cm y pesa 120 Kg (sup.
corporal 2,47 m2) y su clearance de
creatinina medido fuese 140 ml/min
“clearance absoluto”, su clearance
corregido “relativo” sería 95
ml/min. Hacer este ajuste provee
un resultado comparativo para
hombres, mujeres, niños.
Nitrógeno ureico y filtrado glomerular

 La urea tiene un PM de 60 daltons.

 Filtra libremente por el glomérulo.
 Entre 40-50% de la urea filtrada es parcialmente
reabsorbida en el sector tubular.
 La urea es el producto final del catabolismo proteico y es
sintetizada primariamente por el hígado. Un cuarto de ella
es metabolizada en intestino a dióxido de carbono y
amonio, que retorna al hígado y es convertido en urea.
 La tasa de producción de urea no es constante: aumenta
con la ingesta proteica y en situaciones como hemorragias
digestivas, trauma, corticoides. La dieta pobre o la
enfermedad hepática disminuyen la urea sin cambios en el
FG.
 Infravalora la tasa de filtrado glomerular.
Cistatina C es una proteina, de bajo peso
molecular, inhibidora de la
cisteinoproteinasa, producida por casi
todas las células del organismo y filtrada
por el glomérulo. No es secretada y es
totalmente absorbida y destruída en las
células epiteliales de los túbulos renales.
Se propuso su uso para medir la
suficiencia renal en 1979
 La determinación de Cistatina C no requiere
efectuar análisis en la orina y
 No se afecta su valor :
 insuficiencia hepática
 masa muscular
 Su resultado es modificado
 el tratamiento con esteroides, en especial en
dosis altas
 las alteraciones de la función tiroidea
 cuando se eleva la Proteína C Reactiva y en
fumadores.
 Diversos autores citan a la Cistatina como
un marcador de filtración glomerular al
menos tan bueno como la creatinina,
aunque sin certeza de que sea mejor que
la creatinina en ecuaciones de estimación
con edad y sexo con las que se atenúan las
diferencias dependientes de la masa
muscular.
 Ha sido propuesto que si la masa
muscular de una persona se desvía
considerablemente de la de sus
similares en sexo y edad, para
estimar su TFG se debería emplear
Cistatina C
 ECUACIONES DE PREDICCION DE TFG

Fórmulas matemáticas basadas en la

creatininemia asociada a datos
antropométricos o demográficos como
sexo, edad y raza que compensan la
influencia de la masa muscular.
Ecuación de Cockcroft y Gault
((140 - edad ) x Peso )
x 0,85 (si mujer)  Clearance
(Creatinina x 72)
 La ecuación de Cockcroft y Gault estima el
clearance de creatinina y no el filtrado
glomerular

 Como contempla el peso corporal con

frecuencia es elegida para monitorizar la
función renal en tratamientos con
medicaciones en las que ésta debe ser
considerada.
 La ecuación está comprometida en
enfermedades musculares, personas
malnutridas, enfermedad hepática, obesos,
pacientes criticamente enfermos, deterioro
de la función renal
MDRD-4

Levey, Bosch, Lewis, Greene, Rogers y

Roth presentan en 1999 una fórmula
obtenida para el estudio MDRD
(Modificación de la Dieta en la Enfermedad
Renal).
 Derivó de enfermos renales estables con
TFG < 90 ml/min, mayormente no
diabéticos y caucásicos.

 No establecida seguridad en niños,

ancianos, hospitalizados y otras etnias.
 eFG=186*Cr -1,154*edad -2,03
*sexo*raza
 1 varón,
 0,742 mujer
 Negroafricana 1,212
 otras razas 1
 Sesgo importante de subestimación en
elevados indices de filtrado glomerular
considerando insuficientes renales a
quienes no lo son.

 Fue objetada en diabéticos.

 Imprecisa en individuos con regímenes
especiales como vegetarianos estrictos o
personas con suplementos alimenticios de
creatina, individuos con índice de masa
corporal inferior o superior a 19 o 35
Kg/m2 respectivamente, fisiculturistas o
mal nutridos, enfermos con hepatopatía
grave o edema generalizado y ascitis y
también en el embarazo o la niñez.
 CKD-EPI

 Tuft-New England Medical Center,

 Cleveland Clinic,
 Universidad de Utah,
 Universidad Johns Hopkins,
 Universidad de Pensilvania,
 NIDDK (Instituto Nacional par Diabetes y Enfermedades Digestivas y
Renales)
 Universidad Rush,
 Universidad de Miami,
 Universidad Vanderbilt,
 Hospital Georges Pompidou

 Este estudio de revisión fue respaldado por el NIDDK- Instituto

Nacional de Diabetes, Enfermedades digestivas y Enfermedad renal- de
los Estados Unidos
 Se analizaron y compararon resultados de
las bases de datos de 10 estudios

 Emplearon alguno de los métodos gold

standard de marcadores exógenos para
medir la TFG y también la Creatininina
y/o también la Cistatina C sérica
 Mostró igual seguridad que la MDRD en
filtrados menores a 60 ml/min 1,73 m2 y
substancial mayor seguridad en los filtrados
superiores a 60 ml/min.

 La CKD-EPI es más segura que la MDRD-4

a todos los niveles de función renal y con
menores sesgos que otras ecuaciones de
predicción de TFG a altos valores filtrado
glomerular
 No logra resolver las limitaciones de
emplear a la creatinina como un marcador
endógeno de la Tasa de Filtración
Glomerular.

 En los pacientes con excesiva o reducida

masa muscular, como con toda otra
ecuación a base de creatinina, se debe ser
cauto en su utilización.
 Plan de acción clínica según
estadios de la ERC Screening?

Estadio Descripción FGml/min/m2 Acción

1 Daño renal con FG  90 Diagnóstico y tto ERC
normal o aumentado Diagnóstico y tto comorb.
Reducción riesgo enf CV

Enlentecer la progresión
Control por Atención Primaria y Consulta con nefrólogo: 1y 2.
2 Daño renal con dism. 60-89 Estimar progresión
leve del FG Enlentecer la progresión
3 Dism. moderada FG 30-59 Evaluar y tratar complic.
Control mixto AP y N: 3 Control por nefrólogo: 4 y 5.
4 Dism. severa FG 15-29 Preparar para tratamientos
sustitutivos de la función
5 Falla renal < 15 - diálisis Tratamiento sustitutivo
•La PA aumentada no fue definida como marcador de daño, (puede tener otras
causas), pero es factor de riesgo de pérdida de la función renal.
PROTEINURIA

 La medición de las proteinas urinarias es útil en

la detección de la enfermedad renal

 La cantidad y el tipo de proteinuria ayuda a

caracterizar el tipo de enfermedad renal
 Proteinuria
 Definición Excreción anormal de proteínas en la
orina.
 Valor normal : <15O mg./24 hrs.
 Composición normal:
 Proteinas plasmaticas
 Albumina 30 - 40%,
 IgG 5 - 10%,
 Cadenas livianas 5%,
 IgA 3%.
 Proteinas no plasmaticas
 Proteina de Tamm-Horsfall 50%
Patrones de proteinuria
 Proteinuria glomerular

 Proteinuria tubular

 Proteinuria por
sobreproducción
Proteinuria Glomerular
 Es el patrón mas frecuente
 La albúmina es la proteína urinaria
dominante, 60 - 90 %
 Proteinuria Glomerular
 2 factores llevan a un incremento de la filtración
de proteínas plasmáticas
1) Alteración en la barrera de filtración por
enfermedades que afectan al glomérulo

2) Factores hemodinámicos
 Proteinuria Glomerular Proteinuria
Funcional
 Incremento transitorio de la excrecion de albumina
ocurre en una variedad de situaciones fisiologica y
experimentales en ausencia de enf renal.

 Ejercio intenso
 Fiebre
 ICC
 Proteinuria Tubular
 En enferm. renales caracterizadas por injuria
tubular o tubulointersticial
 Se reduce la capacidad normal de los túbulos de
reabsorber la proteinas que normalmente son
filtradas
 Se compone de albumina, y varias proteinas de
bajo peso molecular
 Es una proteinuria leve: entre 150 mg y 2 g/dia
Proteinuria por sobreproducción

 Si la concentración plasmática de una

proteina filtrable esta incrementada más
allá de la capacidad de los túbulos de
reabsorberla entonces aparece en la orina.

 Gammapatias monoclonales (MM,

macroglobuilinemia): aumento de excreción
de CL , cadenas pesadas, y otros
fragmentos de Ig
 Tests Semicuantitativos
Dipstick

 Tira reactiva (dipstick):

 Utiliza un papel impregnado con una tinción
indicadora de PH (azul de tetrabromofenol).
 El test se basa en la capacidad de las proteinas
para cambiar el color de la tra reactiva .
 Se compara con un escala de colores para
cuantificar de 0 a 3 o 4+.
 Tests Semicuantitativos
Dipstick

 El color varia de
- amarillo (a bajas concentraciones)
- azul (hasta 2 g/dia)
 Es muy poco sensible a globulinas,
mucoproteinas y CL
 Detecta fundamentalmente Albúmina
 Resultado:
- trazas- ( 150 mg/ 24 hs);
- 1+ (200-300mg/ 24 hs);
- 2++ (500mg-1.5gr/ 24hs;
- 3+++ (1.5-2 g / 24 hs);
- 4++++ (>2gr/ 24 hs
 Tiras reactivas

Ventajas
o Método rápido y sencillo
o Sensible a pequeñas cantidades de proteinas cargadas
negativamente como la albúmina
o Pocas sustancias interfieren con la reacción

Desventajas
o Semicuantitativo
o Baja sensibilidad para algunas proteinas cargadas
positivamente como cadenas livianas de Ig
Métodos para determinación de
proteinas urinarias

 Recolección de orina de 24 hs

 Relación proteinuria/creatininuria en
una muestra de orina simple
 Microalbuminuria
Excreción de albúmina entre 30 – 300 mg/d

 Proteinuria en rango no nefrótico

Excreción de proteinas entre 0.3 – 3,5 gr/d

 Proteinuria en rango nefrótico

Excreción de proteinas ≥ 3,5 gr/d
 METODOS DIAGNOSTICOS
POR IMAGENES

o Radiografía simple de arbol

urinario
o Ecografía renal
o Urografia con contraste IV
o TAC
o Uroresonancia
o Angiografia renal
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ARBOL
URINARIO

 valoración del tamaño, forma y situación de

ambos riñones

 permite descubrir la existencia de

calcificaciones
ECOGRAFIA RENAL

Es el método diagnóstico fundamental para valorar

el tamaño, la morfología y la situación de los
riñones , permite ver la existencia de dilatación o no
de la vía urinaria , masas renales (naturaleza sólida
o quística) calcificaciones

Es de gran utilidad como técnica accesoria de

localización para la realización de procedimientos
invasivos ( biopsias renales percutáneas ,
nefrostomias , drenaje de abcesos )
 UROGRAFIA INTRAVENOSA
 Se realiza con una inyección de contraste intravenoso ,se
obtienen radiografías a los 5, 15 y 30 minutos y después de
la micción.

o Ha sido parcialmente desplazada por la ecografía. La mayor

limitación se relaciona con las complicaciones

o Es posible valorar forma , tamaño, función renal y

visualizar el sistema pielocalicial, los uréteres y la vejiga.

o Permite descubrir malformaciones congénitas

o Util en la uropatía obstructiva determinando el nivel de

obstrucción , sobre todo en uréter medio
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

Las principales indicaciones de la TC son

-estudio de las masas renales y suprarrenales

-valoración de los traumatismos renales

-valoración de procesos parenquimatosos, como

abscesos renales, pielonefritis.
 URORESONANCIA

Las imágenes que se forman dependen de la

interacción de campos magnéticos y ondas de
radiofrecuencia

Proporciona imágenes con un gran detalle anatómico

tanto en el plano transversal como en el coronal y
sagital
EXPLORACION DE LA VASCULATURA RENAL

Ecografia Doppler

Permite estudiar de modo no invasivo tanto la

patologia vascular ( arterial y venosa ) como el patrón
de flujo de los pequeños vasos

Indicaciones
Valoración de patologia de vasos renales principales
(trombosis arterial o venosa , estenosis arterial )
Detección de fistulas arterio-venosas
Valoración del indice de resistencia
EXPLORACION DE LA VASCULATURA RENAL

Tomografia Helicoidal

La tomografia computada de última generación

permite tras la administración de contraste IV , la
obtención de imágenes de alta calidad de la
vascularización renal , dados los cortos periodos de
adquisición necesarios para la realización de los cortes
tomográficos .

Tiene una sensibilidad y especificidad mayores del 90

% en la evaluación de los pacientes con sospecha de
estenosis de la arteria renal
EXPLORACION DE LA VASCULATURA RENAL

Angiografia renal
Procedimiento invasivo
Se realiza por via femoral con técnica de Seldinger

Indicaciones
-Confirmación diagnóstica en pacientes con elevada
sospecha de patologia vascular
-Optimización del estudio morfológico con vistas a la
cirugia
- Realización de intervenciones terapeúticas ( ej
angioplastia)
DROGAS Y RIÑON
 El manejo de fármacos en pacientes sometidos a
diálisis requiere consideraciones especiales

 Escenario de actuación
 Caracteristicas de los fármacos que influyen en
su cinética con técnicas de sustitución renal
 Ajustes de posologia
 Forma de administración
ESCENARIO MARCO DE ACTUACION

 Pacientes graves

 Alteraciones hemodinámicas

 Tipo de fármacos

 Modificaciones farmacocinéticas
CARACTERISTICAS DE LOS FARMACOS
QUE INFLUYEN EN SU CINETICA CON HD

 Peso molecular

 Fijación a proteinas plasmáticas

 Hidrofilia / lipofilia . Volumen de

distribución
 En términos generales los fármacos más
facilmente dializables son aquellos con :
 Bajo peso molecular
 Bajo volumen de distribución
 Escasa fijación a proteinas plasmáticas
INFLUENCIA DE LOS TIPOS DE TECNICA
DE SUSTITUCION RENAL

 Hemodiálisis intermitente convencional

vs terapias continuas
( Hemodiafiltración / hemofiltración
continua )

 Tipo de membrana utilizada

AJUSTES DE POSOLOGIA EN DIALISIS

 Adecuación de dosis en cada

administración

 Intervalos de dosis

 Administración post –HD

 Dosis suplementaria post-HD

ANTIBIOTICOS DE USO FRECUENTE

 Betalactámicos

 Glucopéptidos ( Vancomicina )
Mucha patología puede suceder por sobredosis de
medicamentos en pacientes con reducción de la
filtración glomerular no conocida
Muchas Gracias
 CURSO UNIVERSITARIO DE
CAPACITACION DE ENFERMEROS
EN DIALISIS Y TRASPLANTE RENAL
 Permite comparaciones sin importar el
tamaño.
 Permite definir los valores normales.
 Permite establecer los niveles de cada
etapa de la insuficiencia renal, sin tener
que disponer de una escala para cada
peso o altura.
 Pero si se quisiese ajustar una droga o
un contraste a la realidad de este
paciente deberíamos usar el clearance
absoluto.
Clearance de Inulina
Polímero de fructuosa no cargado, inerte, de 5200 daltons de peso
molecular
Método clásico
 Infusión continua
 Ayuno
 Repetidas extracciones de hídrica y 8 extracciones en
sangre y orina
 Cateterización vesical
 Muestra de sangre en
punto medio de
recolección de orina
 La inulina es dificil de
disolver
 La glucosa interfiere con
la inulina
Inyección única dosis
(INUTEST)
 1 hora de reposo e ingesta
120 minutos postinyección
de inulina
 Se calcula clearance de
inulina dividiendo la dosis
de infusión por el área bajo
la curva de aclaramiento
plasmático.
plasmático
Florijn KW et al. Glomerular filtration rate
measurement by “single shot”
injection of inulin. Kidney Int 1994;
46: 252-259.
 Clearance isotópicos
Cumplen varios criterios de marcador ideal
51
Cr-EDTA - 99m Tc-DTPA - 125I-Iothalamato

 Exposición a sustancias radioactivas

 Requieren apropiado manejo
 Problemas con el descarte de los materiales radioactivos
 Limitada vida media
 Alto costo
 No se aplican a niños y embarazadas
 125
I-Iothalamato requiere dar yoduro de K para bloquear la
captación tiroidea.
 Ambos tienen alta correlación con clearance de inulina
(r>0.90): Iothalamato excede por 14.6-25.9 ml/min/1.73 m2 y
Tc-DTPA excede por 3.5-13.5 ml/min/1.73 m2.
Perrone RD et al. Am J Kidney Dis 1990; 16: 224-235.
Rehling M et al. Clin Sci(London) 1984; 66: 613-619.
 La Creatinina tiene baja sensibilidad
para detectar insuficiencia renal en
los estadios 2 y aún 3; FG 50-90
ml/min/1,73 m2, de la clasificación
de la National Kidney Foundation y
ello fue denominado “ceguera de la
creatinina”.
 Los componentes constantes en las
fórmulas que, intentan compensar
algunos de estos factores, hacen obtener
valores medios, al menos para cada edad,
sexo y raza, pero ello pierde su utilidad
frente al caso particular. Por ejemplo un
amputado en el que la ecuación lo
equipara a un igual sin amputación. Otros
ejemplos pueden incluir paralíticos,
inmovilizados, anoréxicos, fisiculturistas,
etc
 TFG absoluta=TFG relativa *superf.corporal / 1,73

 En población con peso normal (BMI 18,5 – 25) hay

poca diferencia entre TFG absoluta y relativa: 1 a 2
ml/min; pero ello cambia mucho en BMI > 30 o peor
> 40 donde puede haber diferencia de aún 25
ml/min.

 Cuando el clearance de un paciente va a seguir

controlándose en el tiempo y comparándose consigo
mismo es importante emplear el absoluto para
evitar sesgos en el tiempo en especial ante posibles
cambios de peso. Ajustar a la forma relativa en
obesos es una inaceptable hipoestimación de la TFG.
 La Cistatina C no ve afectada su
producción y al envejecer, con la
normal declinación de la depuración
renal, sus niveles se incrementan y
podría ser entonces que su empleo
tenga mayor indicación en el
anciano.
 El modelo de Lund de asociación de
Cistatina C y Creatinina tiene mejor
performance para determinar la TFG en la
mayoría de las personas pero no es
óptimo en determinadas condiciones: Si
existe muy baja masa muscular es
imprecisa la asociación de ecuaciones y es
mejor el uso de sólo Cistatina C. En
cambio en tratamientos con altas dosis de
glucocorticoides es menos confiable la
Cistatina C que la ecuación de predicción
con Creatinina y antropometría
Ecuación de Cockcroft y Gault

1973 (Montreal, Canadá) es, sin duda alguna, la

más usada en el mundo, aunque la misma más
bien determina el clearance de creatinina, que el
filtrado glomerular. Fue efectuada con 249
personas con clearance de Creatinina de 30 a 130
ml/min y no fué ajustada por superficie. Pero
debe hacerse la salvedad que la ecuación
determina con bastante precisión el clearance de
Creatinina sólo en pacientes sin significativa
insuficiencia renal desde que la ecuación fue
desarrollada a partir de estudios de pacientes de
asilos geriátricos, con relativa normal función
renal. Se reduce arbitrariamente en 15% en
mujeres.
 Fue efectuada por regresión escalonada
en 1628 pacientes con filtrados
glomerulares de 5 a 90 ml/min /1,73 m2,
media 40 ml/min y fue ajustada por
superficie. Edad media 50,6 años, 60%
varones, 88% blancos, 6% diabéticos
 Los análisis con clearance de Creatinina
con picrato alcalino y con Clearance de
Iothalamato dieron su origen
 Se mencionó ser aplicable a personas entre 18 y
70 años. Asimismo se refirió que hipoestima el
filtrado glomerular también en mujeres y que es
prudente utilizarla con reserva en pacientes
hospitalizados por el agregado de comorbilidades
y medicación
 En cambio es de utilidad efectuarla en controles
sucesivos para identificar modificaciones agudas
que pueden significar injuria renal, hecho
frecuente en el internado y puntal de la
estratificación RIFLE de injuria renal aguda
MDRD IDMS

Los autores, en el año 2005

publicaron una segunda ecuación
MDRD a aplicarse cuando el análisis
de creatinina se efectúa con método
estandarizado por Dilución Isotópica
y Espectrometría de masa, IDMS.
Ecuación MDRD IDMS. También
está ajustada por superficie
corporal.
 Las ecuaciones MDRD incluyen al
negro de origen africano como item
por tener una más alta TFG que
otras razas a iguales creatininemias.
Es por mayor masa muscular y
mayor generación de creatinina.
Igual explicación obligó a separar
varones de mujeres
 Las ecuaciones MDRD incluyen al
negro de origen africano como item
por tener una más alta TFG que
otras razas a iguales creatininemias.
Es por mayor masa muscular y
mayor generación de creatinina.
Igual explicación obligó a separar
varones de mujeres
 Al igual que la ecuación de predicción del
MDRD La ecuación CKD-EPI incluye
Creatinina , género, raza y edad
 La primera toma el log de Creatinina y el
log de edad en cambio la segunda
contiene funciones matemáticas de
mínimo y máximo de valores numéricos y
usa una diferente función matemática, la
“spline” del log para Creatinina y una
transformación linear para la edad
 Al igual que la ecuación de predicción del
MDRD La ecuación CKD-EPI incluye
Creatinina , género, raza y edad
 La primera toma el log de Creatinina y el
log de edad en cambio la segunda
contiene funciones matemáticas de
mínimo y máximo de valores numéricos y
usa una diferente función matemática, la
“spline” del log para Creatinina y una
transformación linear para la edad
 Al igual que la ecuación de predicción del
MDRD La ecuación CKD-EPI incluye
Creatinina , género, raza y edad
 La primera toma el log de Creatinina y el
log de edad en cambio la segunda
contiene funciones matemáticas de
mínimo y máximo de valores numéricos y
usa una diferente función matemática, la
“spline” del log para Creatinina y una
transformación linear para la edad
 Al igual que la ecuación de predicción del
MDRD La ecuación CKD-EPI incluye
Creatinina , género, raza y edad
 La primera toma el log de Creatinina y el
log de edad en cambio la segunda
contiene funciones matemáticas de
mínimo y máximo de valores numéricos y
usa una diferente función matemática, la
“spline” del log para Creatinina y una
transformación linear para la edad
 Al igual que la ecuación de predicción del
MDRD La ecuación CKD-EPI incluye
Creatinina , género, raza y edad
 La primera toma el log de Creatinina y el
log de edad en cambio la segunda
contiene funciones matemáticas de
mínimo y máximo de valores numéricos y
usa una diferente función matemática, la
“spline” del log para Creatinina y una
transformación linear para la edad
 Disfunción renal aguda en pacientes
con cirrosis

 Sindrome nefrótico

 Nefropatia diabética

 Poliquistosis renal
 Cr a Cr
eFG  141* min( ) * max( ) 1, 209 * 0,993edad *1,018( si mujer ) *1,159( si negro)
k ,1 k ,1

Los autores aún sospechan que la nueva ecuación tendrá

cierto sesgo en los más altos niveles de filtrado glomerular.
Emplearon tambien para su realización clearances de Creatinina
y dosajes de Cistatina C en modo conjunto.