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SEDIMENTO URINARIO

Curso Superior de Especialista


en Medicina Interna

Módulo Nefrología
Asociación Médica Argentina

Dra. Lucía Migueliz


Médica Nefróloga CEMIC
 CUANTOS DE USTEDES ALGUNA VEZ, PIDIO UN
SEDIMENTO URINARIO Y ORINA COMPLETA??

 CUANTOS LO HACEN COMO PARTE DE LA


RUTINA DE UN PACIENTE??

 CUANTOS VIERON UN SEDIMENTO DE ORINA??


Permite evaluar la presencia, severidad y curso de las
nefropatías.

El estudio de la orina incluye las características físicas,


químicas y el Sedimento urinario.

Recolección de la muestra: primera orina, sin haber


realizado ejercicio físico 72 hs antes, las mujeres deben
evitar recoger la orina durante la menstruación o
colocación de tampón. Higienizar y secar la zona y
recoger la orina tras desechar el primer chorro.

Se examinará en los primeros 30 a 45 min como máximo


1 h a 1,5h.
CARACTERISTICAS FISICAS

 COLOR

 ASPECTO

 OLOR

 DENSIDAD
CARACTERISTICAS FISICAS

• Aspecto transparente

• Color amarillo ámbar.


• Blanquecina: piuria, fosfaturia, quiluria

• Verde azulada: azul de metileno, propofol o


amitriptilina.
• Rojiza: hematuria, mioglubinuria, porfiria.

• Naranja: rifampina.

• Caoba: bilirrubina conjugada.

• Rosada: cristaluria masiva por acido úrico.

• Negruzca: porfiria, alcaptonuria.


CARACTERISTICAS FISICAS

• Densidad se puede medir como


osmolaridad o mediante tira reactiva.

• Densidad: Normal de 1010 a 1030. Es


la concentración de solutos que
contiene la orina.

• OLOR: Sui Generis.


EXAMEN QUIMICO

 PH
 Proteinuria
 Hemoglobinuria/Mioglobinuria
 Glucosuria
 Cetonas
 Bilirrubinuria
 Urobilinogeno
 Nitrito
CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS
• PH: 5-8.

• Glucosa: tira detecta concentraciones entre 0,5 y 2g/l. x disminución


de reabsorción del TCP, o x niveles que superan el umbral renal.

• Cuerpos cetònicos: ayuno, cetoacidosis DBT

• Hemoglobinuria/Mioglobinuria: Tira reactiva +, con SU - para GR

• Bilirrubinuria/Urobilinogeno, en enfermedades hepáticas.

• Nitritos: presencia de bacterias.

• Proteinuria.
PROTEINURIA

• Normal: 150 mg/ 24 hs hasta 300 mg en embarazo.

• Normal en niños: <100 mg/m2/24 horas

• Gold Standard es recolección de orina de 24 hs.

• La tira reactiva diptstik tiene alta sensibilidad para detectar albumina (proteinuria
selectiva).

• Pruebas de precipitación: con acido sulfosalicilico, nítrico o tricloroacetico. Detectan


globulinas, glucoproteinas, cadenas livianas y la proteína de Bence Jones. Estas
proteinas no son identificadas por tira reactiva.

• Los mecanismos de la P. son por daño glomerular, defecto en el proceso de


reabsorción tubular o sobreproducción.

• Para realizar los distintos tipos de proteinuria es necesario realizar un


uroproteinograma electroforético, donde pueden hallarse individualmente el
contenido proteico de tipo tubular (alfamicroglobulina, beta2 microglobulina),
glomerular (albumina y siderofilina) y por sobrecarga (cadenas livianas,
hemoglobinuria, mioglobinuria, bence jones)
SEDIMENTO URINARIO

• Muestra de 10 a 15 ml de orina
centrifugada a 2000 rpm durante
unos 5 minutos, se elimina el
sobrenadante. Se coloca una
gota del sedimento en el porta y
se cubre.

• Primero a 100X (cilindros,


cristales), luego a 400X cuando
es necesario delinear las
estructuras.
• Se identifican, celulas (eritrocitos,
leucocitos, celulas epiteliales), cilindros
(hialinos, cereos, granulosos,
eritrocitarios), cristales (ac urico,
oxalato de calcio, farmacos, etc)

• Sedimento normal: Hematíes 0-3 por


campo de 400 X, leucocitos < de
5,células planas, células redondas.
ERITROCITOS

• Diámetro de 7 micrones, grosor 2


micrones

• Aspecto de color pálido o amarillento,


carecen de núcleo

• En orinas diluidas o hipotónicas, los


hematíes se hinchan y se lisan y
aparecen como corpúsculos fantasmas

• En orinas hipertónicas hay crenacion.

• La hematuria se define como la


presencia de tres o mas hematíes por
campo
HEMATURIA GLOMERULAR

• Glomerulopatias primarias
Nefritis por IgA
Glomerulonefritis postinfecciosa
Glomerulonefritis menbranoproliferativa
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Glomerulonefritis esclerosante focal
• Glomerulopatias secundarias
LES
Glomerulonefritis por vasculitis
Síndrome de Goodpasture
Crioglobulinemia mixta esencial
• Enfermedades glomerulares hereditaria
Síndrome de Alport, síndrome familiar de la membrana basal
delgada
CAUSA PARENQUIMATOSA RENAL NO
GLOMERULAR

• Causas vasculares (infarto renal, estenosis de la arteria


renal, trombosis de la vena renal, fístula arteriovenosa)

• Necrosis papilar (abuso de analgésicos, tuberculosis,


DBT)

• Causa farmacológica (anticoagulante, nefritis intersticial


aguda)

• Causas metabólicas (hipercalciuria, hiperuricusuria)

• Traumática
HEMATURIA EXTRA-RENAL

• Nefrolitiasis

• Carcinoma uroepitelial

• Tuberculosis urogenital

• Enfermedades prostática

• Traumatismo de la vía urinaria

• Cistitis hemorrágica
LEUCOCITOS
• Normal: hasta 3 leucos x campo

• Mayor tamaño que los eritrocitos, forma


esférica y color gris oscuro, pueden
aparecer de forma aislado o en
acumulos.

• Presentan gránulos y núcleo lobulado

• Procesos inflamatorios del riñón o de la


vías urinarias (uretritis, prostatitis, cistitis, pielitis,
tuberculosis)

• Leucocituria + cilindros leucocitarios


(pielonefritis)

• Leucocituria estéril (tuberculosis,


micosis, clamidias, herpes simple,
nefritis intersticial crónica)
EOSINOFILOS

• Nefritis intersticial aguda


por drogas

• ITU

• Enfermedad ateroembolica

• Rechazo de trasplante
renal

• Vasculitis de Churg-Strauss

• Requiere tinción de Wright


o Hansel y para su
diagnostico, mas del 5 %
de eosinofilos en relación
a los leucocitos presentes
en el sedimento.
CELULAS EPITELIALES

• Provienen de cualquier sitio del tracto urinario

• Normalmente pueden encontrarse algunas


células epiteliales en la orina como consecuencia
del desprendimiento normal de células viejas

• 3 tipos fundamentales:
• Epiteliales del túbulo renal,
• De transición
• Pavimentosas.
CELULAS EPITELIALES DEL TUBULO RENAL

• Son ligeramente mas grandes


que los leucocitos

• Planas, cuboides o
columnares

• Daño tubular como


pielonefritis, NTA

• En enfermedades víricas
(CMV, sarampión, hepatitis
vírica), tóxicos (metales
pesados, citostaticos) y en
rechazo de trasplante.
CELULAS DE TRANSICION
• Pueden ser redondeadas, piriformes o con
proyecciones apendiculares.

• Revisten tracto urinario desde la pelvis renal


hasta la porción proximal de la uretra.
PAVIMENTOSAS O ESCAMOSAS
• Son de gran tamaño, planas y de forma irregular.

• Contienen núcleos pequeños y abundante citoplasma, el


borde a menudo posee pliegues.

• Provienen de uretra y vagina


CILINDROS

Se forman en la luz del túbulo, gralmente en distal y


colector

Pueden formarse por precipitación de la mucoproteina


de Tamm-Horsfall, por agrupamiento de células o de
otros materiales dentro de una matriz proteica.

Los factores que intervienen en su formación son la


estasis urinaria, acidez incrementada, elevada
concentración de solutos y la presencia de
constituyentes anormales iónicos o proteicos.

Se disuelven en orinas alcalinas.


CILINDROS HIALINOS

• Proteína de T-H.

• Son incoloros, homogéneos y


transparentes

• En la orina normal pueden


encontrarse en pequeña
cantidad.

• No se asocian con ninguna


enfermedad.

• Pueden aumentar luego del


ejercicio físico y en los casos
de deshidratación.
CILINDROS GRANULARES

• Paso degenerativo de
cilindros que contienen
células en su matriz y
reflejan alteraciones
parenquimatosas renales,
coincidiendo habitualmente
su presencia con
proteinuria concomitante;
CILINDROS ERITROCITARIOS

• Significa hematuria de origen renal, son


siempre patológicos
CRISTALES

• Su formación dependiente de PH.

• PH acido: ac urico, oxalato de calcio y


uratos amorfos.

• PH alcalino: fosfato calcico, fosfato


amonico-magnesico, medicamentos.
OTROS ELEMENTOS

 Bacterias, Hongos, Grasa,


Espermatozoides
CASO CLINICO 1

 Hombre de 35 años. En análisis de rutina se


identifica en el SU como significativo:
● GR 8 por campo de 400X
● Cilindros hialinos ++
● Proteínas +

 Refiere que corrió una maratón hace 48 hs.


 ES NORMAL?? O PATOLOGICO??

 QUE PREGUNTAS PODEMOS HACERLE AL


PACIENTE??

 COMO PROCEDEMOS??
CASO CLINICO 2

 Paciente Femenina, 28 años. Refiere artralgias


generalizadas, fatiga, caída del cabello, úlceras
en boca. Se le realiza un SU que identifica:
● GR 25 por campo 400X (dismorficos 80%)
● Acantocitos
● Cilindros Eritrocitarios +++
● Cilindros Granulosos ++
 ES NORMAL?? O PATOLOGICO??

 QUE PREGUNTAS LE HACEMOS A LA


PACIENTE??

 COMO PROCEDEMOS??
PUNCION
BIOPSIA RENAL
UTILIDAD DE LA BIOPSIA RENAL. Gold standard.

DIAGNOSTICO PRECISO

EVALUAR EXTENSION DE DAÑO RENAL

GRADO DE ACTIVIDAD. ( potencialmente reversible)

PRONOSTICO, CRONICIDAD.

ADECUAR EL TRATAMIENTO

Los hallazgos en la biopsia renal deben ser


siempre interpretados en el contexto del
paciente, su presentación clínica y los datos
de laboratorio.
Síndrome nefrótico
IRA de causa no determinada
IRA prolongada
IRA de rápida progresión
Síndrome nefrítico
ERC de causa no clara
Anormalidades urinarias asintomáticas
(proteinuria no nefrótica y/o hematuria)
Microhematuria aislada
DBT solo en presentación atípica: proteinuria con
hematuria microscópica, sin retinopatía o neuropatía.
Amiloidosis, sarcoidosis, reacción alérgica a drogas y
mieloma si el diagnostico no es claro.
Trasplante
BIOPSIA RENAL PERCUTANEA
•Aguja Trucut (manual)
•Automática (con pistola)

BIOPSIA NO PERCUTANEA
•A cielo abierto
•Laparoscopica
•Transyugular
Agujas

Se utilizan de 14, 16 y 18 gauge.

Con las agujas mas grandes se obtiene mas material


por biopsia.

N° de glomerulos: Agujas de igual gauge, se obtiene


mas glomérulos con método automático comparado con
el manual. Significativa: 10 G.

Complicaciones: No hay diferencias en cuanto a las


complicaciones entre manual y automática del mismo
gauge.
A ciegas.
Rx arbol urinario o pielografia ev previa
Ecografia (previa o en tiempo real)
TAC

A ciegas (eco) Eco tiempo real


Rédito diagnóstico 84% 100%
Complicaciones hemorragicas 11% 0.6%
ABSOLUTAS y/o relativas…

• Falta de colaboración
• Monorrenos
• Coagulopatía
• Hipertensión arterial no controlada
• Hipotensión arterial severa
• Anemia grave
• Uropatía obstructiva y poliquistosis
• Riñones menor 9 cm hiperecogenicos
• Pielonefritis
•Embarazo (22 semanas)
• Patólogo sin experiencia en riñón.
ANTES DE BIOPSIAR A UN PACIENTE…

• Hemograma completo

• Coagulograma

• TA controlada

• Ecografía renal

• SUSPENDER 1 o 2 semanas previas AAS, Aines. Y 1 a 2 semanas


luego del procedimiento.

• Pacientes Urémicos. Desmopresina (dDAVP) 0,3 mcg/kilo.

• CONSENTIMIENTO INFORMADO!!!
LA TÉCNICA
TruCut
COMPLICACIONES

Hematuria: - microhematuria: 100%


- macrohematuria: <10%

Hemorragia perirrenal: - hematomas (TC): 50-85%


- transfusión: 3%
- nefrectomía o embolización: 2%
- muerte: 0.1%

Fístulas arteriovenosas: 12-18%

Infección tejido peri-renal 0.2%

Raro: punción de hígado, bazo o páncreas.


Sangrado.
Complicación mas frecuente
Puede ocurrir en 3 sitios:

1. Al sistema colector, micro o macrohematuria, posibilidad de obstrucción


ureteral o bloqueo vesical.

2. Subcapsular. Hematoma contenido. DOLOR.

3. Al espacio peri-renal. Hematoma mayor tamaño. Mayor caída del Hto.


Generalmente en las 24 horas posteriores a la biopsia.

Alto riesgo: Pacientes con HTA,


UREMIA y amiloidosis.
CONTROL POST PBR

Reposo absoluto 24 hs.

Monitoreo de signos vitales

Continuar control de TA. (menor a 140/90)

Control de Hematocrito entre las 6-8 horas y 24


hs post PBR
Reposo relativo entre 10 – 14 días.

Evitar Antiagregantes 1 o 2 SEMANAS


Biopsia quirúrgica / Biopsia Transyugular
Indicaciones.

❖Diátesis hemorrágica no controlada

❖Monorreno anatómico o funcional.

❖Intentos fallidos con biopsia percutánea.

❖Pacientes en UTI con ventilación mecánica


TINCIONES PBR
 HE

 PAS

 Metenamina-Plata

 Otras tinciones especificas: rojo congo

 IF

 ME
CASO CLINICO 1
 Mujer de 62 años que concurre a consulta por presentar edemas
en ambos miembros inferiores, refiriendo orinas espumosas. En el
laboratorio se identifica hipercolesterolemia, hipoalbuminemia,
proteinuria selectiva 5 g/24 hs. Cr 1,8 mg/dL U64 mg/dL.
Colagenograma y serologias normales. SU normal. Proteinograma
electroforetico normal. Al interrogatorio, presenta ant de HTA, Ca
mama con mastectomia radical hace 2 años y QT.

 Frente a que sindrome estamos??

 PBR??
CASO CLINICO 2

 Varón de 36 años que ingresa a guardia por


presentar astenia, vómitos y acidez estomacal hace
1 semana. Se evidencia U 234 mg/dL Cr 12 Hto
25%, P 9,3 mg/dL, Ca 7,5 mg/dL, K 6,2. Ecografía
renal, que evidencia riñones pequeños e
hiperecogenicos.

 Usted:
● Piensa que tiene indicado como tratamiento….
● La PBR estaria indicada???
Fin

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