ERA: menos a 3 meses de trastornos renales

ERC: Mayor a 3 meses de trastornos renales

1. >90 ml/min/1.73m2
2. 60-89 leve
3. 30-59 moderada
4. 15-29 etapa pre sustituta se prepara al paciente para trasplante, severa
5. <15 o diálisis, IR

Síndrome de cascanueces, hematuria: puede ser por lesión urológicas o glomerular

11-12 cm de longitud y ambos son similares, cuando hay diferencia de más de 1.5cm con sospecha
de hipertensión renal.

+++Nefropatia inducida por medios de contraste

++++ Enfoque clínico en paciente con hematuria

++++ Proteinuria

Los pacientes con enfermedad renal tienen diferentes presentaciones clínicas. Algunos tienen
síntomas referentes a los riñones como orina roja (hematuria, flanco inzquierdo) o para síntomas
asociados a síntomas extrarenales (edema,hipertensión (por retención de sodio y volumen), signos
de uremia). Muchos pacientes son asintomáticos y tienen resultados de exámenes sin alteración
en sangre, presión arterial. Es común encontrar en el paciente proteinuria y hematuria.

Las causas de enfermedad renal

 Primero de las arterias renales llega a los glomérulos, pre renal, oliguria, anuria
 Los glomérulos tienen un ultrafiltrado, escoge el paso de ciertas moléculas que puedan,
pasar en rubulols renales, tienen perdida de función de filtracion
 Tubullos reabsorben fluidos y orina hacia los riñones
 Liquido tubular, proceso final que excreta a los uréteres.

Pacientes de alto riesgo para enfermedad renal:

TFG** ml/mn/1.73m2

La creatinina seria no ayuda mucho en IRA, -CREATININA VALORAR LA FUNCION RENAL ES DECIR SI
HAY IR. Hay antibióticos que bloquean la secreción tubular de creatinina que la elevan en sangre,
alta digestión de proteína

la primera micción completa del dia se elimina porque es de la noche, juntar toda la orina en 24
hrs, refrigerar, no tomar mas agua ni modificar nada -¿Cómo saber si el paciente junto la orina en
24 hrs? multiplicas la creatinina en oria por volumen en orina en 24 hrs en dL entre el peso

La creatinina sérica baja en gente con desnutrición, mujer pequeña o baja musculatura

EXCRECION CREATININA NORMAL EN ORINA POR DIA

Hombres: 20-25 mg/kg/ día
Mujeres: 15-20 mg/kg/ día

En la corteza renal viven los glomérulos , En la medula no hay glomérulos ---- EXAMEN

-La medula esta hipoperfundida en relacion a los glomérulos (esta bien perfundida pero en
relacion a los glomérulos NO)

-En la medula hay menos flujo y en la medula están los TUBULOS

*** los TUBULOS reabsorben o GLOMERULOS FILTRAN

- Estos pacientes no tienen los tubulos para que absorban el filtrado, los glomérulos están enteros
estos pacientes tienen POLIURIA

-La isquemia renal es un evento puntual necroza los tubulos y se recupera con este daño dando
POLIURIA pero por la retoalimentacion tubuloglomerular se DETIENE EL FG y no morimos

Creatinina en plasma no es un buen indicador de filtración glomerular

Creatinina en orina, la recolección en 24 hr lo complica

Estimar la taza de filtración con formulas: CROCKCOFT-GAULT que sobre estima en obesidad y
naja dieta en proteínas Y MDRD mejor estimación de filtración glomerular en creatinina, no en
mayores de 70 años

***GFR CALCULATOR***

Tasa de filtración glomerular

FG mayor a 90 es estadio 1

Cicloesporina nefrotoxico

-Que nos puede dar una IR aguda, que le preguntamos al paciente:; ha orinado menos, desde
cuando, cuanto es poquito que tanto, algún evento por HIPOPERFUSION RENALpor hemorragia
interna, preguntarrrr si a vomitado sangre, a evacuado negro,

DIARREA, fiebre, que fármacos toma AMINOGLUCOSIDOS(Antibioticos inyectados) SON

NEFROTOXICOS SIEMPRE depende de la dosis que tan nefrotoxicos, analgésico: diclofenaco,
naproxeno, keterolaco NEFROPATIA POR Analgesicos, DIURETICOS que hayan provocado
deshidratación combinados con IECAS

-Los medios de contrastes son NEFROTOXICOS

EXAMEN
1. IMPACTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL
A. INDICENCIA
B. CAUSAS PRINCIPALES: HIPERTENSION presentan PROBLEMA RENAL *TODOS los
pacientes HIPERTENSOS son NEFROPATAS, la hipertensión arterial en FAMILIA habla
de problemas RENALES y DM principal causa de IR
C. SOBREVIDA COMPARADA CON LA POBLACION NORMAL
D. IMPACTO SOCIO ECONOMICO

2. ENFOQUE DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL

A. HISTORIA CLINICA: -Interrogar paciente, historia clínica, nota de ingreso nefrologia y
seguirlo una vez por semana
Identificar la causa de la ERC y factores reversibles de empeoramiento de la función
renal.
Identificar las complicaciones de la ERC (edema, HTA)
Identificar ECV y factores de riesgo CV (hiperlipidemia, tabaquismo,
sobrepeso/obesidad, síndrome metabolico).
Identificar otras comorbilidades
Medicamentos
B. LABORATORIO: UTILIDAD DE LA BHC, QUIMICA CLINICA, ESTUDIOS ESPECIALIZADOS.
CrS para estimar la TFG:
-Creatinina es un marcador de la FILTRACION GLOMERULAR
-La ingesta elevada de proteinas produce: hipertension Intraglomerular
-Glomerulonefritis produce elevación de urea porque produce IR
-La creatinina depende de la masa muscular de la persona
Tasa Alb/Cr en una muestra al azar de orina
Electrolitos séricos (Na, K, Cl, HCO3 y Acido urico
Hemoglobina:
-Hb de 8 e insuficiencia renal microcitica; dar hierro y eritropoyetina.
Perfil completo de lípidos (para evaluar riesgo CV)
La creatinina sérica baja en gente con desnutrición, mujer pequeña o baja musculatura
EXCRECION CREATININA NORMAL EN ORINA POR DIA
Hombres: 20-25 mg/kg/ día
Mujeres: 15-20 mg/kg/ día

C. EGO
EGO/Sedimento urinario (proteinuria, hematuria, leucocituria)
Concentracion máxima de orina en PACIENTE SANO es de 1200 ml mOsm/litro
-POLAQUIURIA: Aumento de frecuencia de micción
-POLIURIA: TOMAR 2 litros de agua y excretar 5 lt
 -OLIGURIA: -500 ml al dia
-ANURIA: -50 ml dia
-A cuanto equivale la filtración glomerular en un individuo sano el mono estandar;
180litros por día como un tambo de basura -De esos 180 litros de reabsorben 178 l y
lo que sobre toda esa modificación de llama orina
-El 95% de orina es agua el resto son sales solutos sueltos
-Ph NORMAL 5-5.5

D. PRUEBA EXCRETORA: NEFROTOXICIDAD POR MEDIO DE CONTRASTE

E. BIOPSIA RENAL
-Estudio del cual se extrae células o tejido del riñon para determinar en el microscopio
-Para que se hace este estudio? Determinar la razón de porque tenemos una
disfunción renal
-Como se hace una biopsia renal:
-Se coloca al paciente decúbito prono -Punción percutánea utiliza una aguja bastante
larga para puncionar el polo inferior del riñon y se obtiene una muestra cilíndrica de 1
mm de diámetro y 2 cm longitud
-Antes de realizar biopsia percutánea revisar los Tiempos de coagulación, PRESION
ARTERIAL descente si tiene HTA sangra mas al puncionar, tener preparado el
quirófano, paciente con Hb estable, estudio de imagen para ver el tamaño del riñon
-Contraindicacion: riñon pequeño, multiples quistes, IVU, HTA; déficit hemorrágica, no
copera el paciente
-Contraindicacion absoluta:TENER un solo RIÑON, ya que es caso de sangrar el riñon
se tiene que quitar
-Resultado de la biopsia: Nefritis por Iga, Nefropatia, enfermedad de membrana basal
delgada

3. ENFOQUE DEL PACIENTE CON HEMATURIA

A. HISTORIA CLINICA:
La hematuria se divide en dos MACROHEMATURIA O HEMATURIA FRANCA que es la
que el paciente puede referir: con 1 ml de sangre por 1 litro de orina es capaz de teñir
la orina
-MICROHEMATURIA; solo se detecta en exámenes de laboratorio, la mayoría de las
veces se descubre de manera inccidental : presencia de 3 o mas eritrocitos por campo
en orina en dos o tres muestra tomadas
FACTORES DE RIESGO: hombres>35 años, tabaquimo, síntomas miccionales irritativos,
infección crónica del tracto urinario, irradiación pélvica, abuso de analgésicos.
-Anciano: menos de 8 hematies es normal
-Paciente 35 años,asintomatico, sin colesterol, examen general de orina tiene 3
hematies de orina: No pasa nada solo hay que vigilar
-Hombre 45 años, paciente asintomático con 8 hematies por campo tomas otra
muestra de orina y vuelve a tener 8-10 hematies: es hematuria aislada (Que no tiene
otra cosa)
 -La Macrohematuria puede ser de tres tipos:
-Hematuria inicial: Se refiere a la presencia de sangre al inicio del chorro de la
micción. Esto se relaciona con alguna patología en uretra o prostática
-Hematuria de micción terminal; Hay una micción normal al comienzo y después una
aparición de hematuria- nos refiere la presencia de una complicación en el cuello
vesical o la próstata
-Hematuria Total: se observa hematuria en todo el periodo de la micción- se relaciona
con problemas del tracto urinario superior o la vejiga
La evolución de la hematuria puede ser;
TRANSITORIA : Es la que tenemos que tener mas en cuenta, porque no se relaciona
con una patologia adyacente en la mayoría de los casos, ejemplo: el ejercicio
extenuante puede dar hematuria microscópica esto se considera normal, acto sexual
previo, fiebre, infeccion de vías urinarias, traumatismo leve *Hay que repetir EGOS,
PERMANENTE: Nos habla de una enfermedad adyacente; esta se considera cuando es
2-3 muestra de orina en un intervalo de 10 dias encontramos hematuria
QUE PENSAR CUANDO EL PACIENTE TIENE HEMATURIA: DE DONDE VIENE LA SANGRE ,
el origen de la hematuria, tira reactiva para ver si pinta para grupo hemo, es
hemoglobina o mioglobina, es transitoria o persistente
B. HEMATURIA AISLADA
Aislada: cuando ocurre en un paciente asintomático, 1-4 semanas
Transitoria: inducida por el ejercicio o infección
C. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ORINA ROJA
-Fenazopiridina: pinta la orina y mancha el calzón
*Hay que descartar pseudohematuria o pigmenturia : por ejemplo la menstruación,
alimentos, (fármacos el ibuprofeno, sulfamidas, metronidazol) o pigmentos
endógenos(mioglobina, hemoglobina, bilirrubina)

D. HEMATURIA PERSISTENTE
-Familiares con hematuria persistente: IgA es mas frecuente, Alport no es tan
frecuente
E. SEDIMENTO URINARIO
-Presencia de cilindros ERITROCITARIO con un solo cilindro es glomerular , 10% -
ACANTOCITOS (son como gorritos de Mickey mouse)
F. ORIGEN GLOMERULAR VS EXTRA GLOMERULAR
-Glomerular; cuando el 85% de los eritrocitos son dismorficos, (acantocitos mas de
10%) son mas específicos de hematuria de origen renal
-No glomerular: más del 80 % de eritrocitos son de morfología normal
-Cuando hay un paciente con hematuria la primera pregunta es saber el origen renal o
de la vía urinaria
-Causas de hematuria de origen renal o glomerular: sx nefrítico y nefrotico,
pielonefritis, nefritis de cualquier tipo es una inflamación de origen renal intersticial,
tiene que ver con la inmunología, lupus, Artritis reumatoide , mas 10% acantocitos
mas 80% dismorficos, la presencia de CILINDROS ERITROCITARIOS es el único dato
patognomonico de la nefrología, proteinurias de mas de 10 gr
 -Hematuria de origen vía urinaria: litiasis, traumatismo, CA próstata, parasito no tiene
que ver con la inmunología es mas mecánico
*Hay que descartar pseudohematuria o pigmenturia : por ejemplo la menstruación,
alimentos, (fármacos el ibuprofeno, sulfamidas, metronidazol) o pigmentos
endógenos(mioglobina, hemoglobina, bilirrubina

4. ENFOQUE DEL PACIENTE CON PROTEINURIA

A. MECANISMO DE PROTEINURIA
-Proteinuria habla de ir
-Proteinuria >300mg diarios ´macroalbuminuria´, normal menos de 300 mg dia
macro mayor a 300 mg dia
-microproteinuria 3.5 nefrotica. menos 3.5 no nefrotica
-Glomerular: daño en la membrana el glomerulo que aumenta la permeabilidad de
proteinas, las molecjlas de proteinas alcanzan a pasar en cantidad minimas
TIPOS DE PROTEINURIA:
1.- LEVE: 1 gr/ 24 hrs
2.- Moderado: 1- 3.5 gr/ 24 hrs
3.- Severo: Mayor a 3.5 g/24 hrs
Fisiopatología
-Las proteinas filtradas llegan al tubulo contorneado proximal son fagocitadas y
digeridas y absorbidas unidas a sodio
-3 FISIOPATOLOGIAS PARA PROTEINURIA
1) Trastorno de la barrera de filtración : HACE QUE SE FILTREN MAS PROTEINAS
2) Trastrono de reabsorción tubular PROXIMAL: SERIA PROTEINURIA GLOMERULAR
3) Trastorno de la transportación tubular: PROTEINURIA TUBULAR
4) HIPERPRODUCCION o SOBREFLUJO: Que nos habla de proteinas pequeñas que
normalmente están en poca cantidad , son tan pequeñas que pasan libremente pero
como son muchas no se alcanzan a reabsorber
- **La tira reactiva NO detecta PROTEINURIA CUANDO ES MENOS DE 300 mg : NO LA
DETECTA
-LA TIRA REACTIVA DETECTA PROTEINURIA ARRIBA DE 300 mg: los llamamos
PROTEINURIA CLINICA: 300 mg
-PROTEINURIA MINIMA: por debajo de 1 gr
-Proteinuria LEVE: Entre 1 gr y 2,5 gr
-PROTEINURIA NO NEFROTICA: 2,5 gr dentro de 25-30 puede seguir teniendo función
renal
-Proteinuria MODERADA(PROTEINURIA NEFROTICA): 3.5 gr -8 gr
-PROTEINURIA GRAVE: mas de 8 gr, indica IR terminal en 2 años si es que no
haceTROMBOEMBOLISMO PULMONAR o INFECCIOn que es una complicación en SX
NEFROTICO

B. PROTEINURIA AISLADA
 -Es reversible, no implica enfermedad renal.
-Proteinuria por ejercicio/febril: no mayor de 1 gr son fisiológicas

C. PROTEINURIA PERSISTENTE
-Proteinuria persistente mayor a 150-300 mg/24 h se considera patológica
-El daño de alguno de estos componentes membrana basal glomerular, podocitos, y
los glucosaminoglucanos: da como resultado proteinuria aun cuando el resto de la
barrera de filtración se encuentre integra

D. PROTEINURIA ORTOSTARTICA
Proteinuria ortostatica: es benigna, en el día al estar de pie hay proteinuria y al estar
dormido disminuye, se hace colecciónes completas de orina , se juntan todas las orina
antes de dormir, y orina al levantarse orina de la noche se mide la proteinuriano debe
de superar 1 gr día
E. CUANTIFICACION DE PROTEINAS EN ORINA.