Trastornos del cloro

Generalidades de la enfermedad renal crónica

Kevin Navarro Beleño
Médico Universidad de Cartagena
Residente de Medicina Interna Universidad de Antioquia
Concepto
Alteración
Estructural
TFG
Funcional Marcadores daño

> 3 meses

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
Epidemiología
Prevalencia general: 7-12%

ERC G3-5: China 1.7% - Canadá 3.1% - Australia 5.8% -

Estados Unidos 6.7% - España 4% - Inglaterra 5.2%

Países de ingresos medios y bajos: 10-16%

1.35% de pérdidas de años de vida productiva

Romagnani P, et al. C. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17088

Grave problema de salud pública
internacional
• Mayor riesgo de enfermedades
cardiovasculares y muertes

Identificación e intervención
tempranas: mejores resultados
• Disminuye morbimortalidad y complicaciones
 Eventos Mortalidad por Hospitalización por
cardiovasculares cualquier causa cualquier causa

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
Comorbilidades: DM (40%) – HTA (30%).

2% requerirá terapia de soporte renal

Mortalidad a 5 años en diálisis: 40-50% / 1,5% de las muertes

mundiales

Expectativa de vida en pacientes en diálisis se reduce en 1/3

Supervivencia pacientes trasplantados: 86-93%

Abboud H et al. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):56-65

Romagnani P, et al. C. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17088
TRR EN EL MUNDO

Romagnani P, et al. C. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17088

 Edad > 60, sexo, raza, bajo peso al
F nacer

R
HTA, DM2, obesidad, dislipidemia,
tabaquismo, hiperuricemia,
hipoalbuminemia, enfermedad
cardiovascular
Autoinmunidad, infecciones
sistémicas virales, drogas IV

Rasgo falciforme, enfermedad

poliquística adulto, Sd Alport,
anomalías congénitas, variante
APOL1
Chen TK et al. JAMA. 2019;322(13):1294-1304
Abboud H et al. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):56-65
Romagnani P et al. Nat Rev Dis Primers. 2017 Nov 23;3:17088.
Epidemiología Colombia

Cuenta de alto costo https://cuentadealtocosto.org/site/erc/

Situación de la enfermedad renal crónica, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus en Colombia, 2019. Cuenta de alto costo.
Situación de la enfermedad renal crónica, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus en
Colombia, 2019. Cuenta de alto costo.
Situación de la enfermedad renal crónica, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus en Colombia, 2019. Cuenta de alto costo.
Magnitud, tendencias y accesos a servicios, como resultados de las intervenciones en las
enfermedades de alto costo. Colombia, 2019. Cuenta de alto costo.
 Fisiopatología
Hipertensión
glomerular
Hipertrofia Fibrosis,
nefronas glomeruloesclerosis, atrofia
Pérdida nefronas restantes tubular.

Hiperfiltración Alteración tasa

compensatoria de filtración
glomerular

Romagnani P, et al. C. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17088

Remodelado glomerular

Romagnani P, et al. C. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17088

 Proteinuria

Estrés tubular (albuminuria,

glucosuria, infiltración celular)
Inflamación intersticial

Pérdida tubular
Cilindros protéicos
Obstrucción y atrofia tubular

Cicatrización
Fibrosis intersticial - isquemia

Hipertrofia tubular compensatoria

Romagnani P, et al. C. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17088

Senescencia renal
TFG al nacer  16 y 20 ml/min/1,73 m2

Pico máximo 120 ml/min (mujeres ) y 130 ml/min (hombres)  30 años

Disminución a un ritmo constante de 1 ml/min en la mayoría de las

personas

Entre 70 y 110 años  disminución anual de 1,05 ml/min

Gregori JA et al. NefroPlus 2011; 4 (3): 7-17

Senescencia renal
TFG esperada según edad
• Fórmula Keller: 130-edad
• Entre 25 y 100 años
Ejemplo
• 82 años – longevo sano
• TFGesp = 130 – 82
= 48 mL/min/1,73 m2
¿Tiene ERC?
Verificar funcionalidad y anatomía

Gregori JA et al. NefroPlus 2011; 4 (3): 7-17

Síntomas

% TFG
mL/min/1,73 m2

100
Mayoría asintomáticos

70

50 Hipostenuria: Poliuria - nicturia

< 30 mL/min Sx uremia

10
Destrucción nefronas en el
tiempo

Sellarés V Ll. Enfermedad renal crónica 2020

Diagnóstico
Marcadores de daño renal (1 o más): Disminución TFG
• Albuminuria ≥ 30 (mg/24h – mg/g) • TFG <60 ml/min/1.73m2
• Anormalidades en el sedimento • Categorías G3a – G5
urinario
• Anormalidades hidroelectrolíticas
secundarias a trastornos tubulares
• Anormalidades detectadas por Duración mayor a 3 meses
histología
• Anormalidades estructurales en
imágenes
• Antecedente de trasplante renal

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
Marcadores de daño renal
• Albuminuria A1 A2 A3
• >30 mg/24 horas mg/g
• Relación albuminuria : creatinuria >30 30 300 2200
mg/g (RAC)
• Uroanálisis: Trazas o +
• Hematuria • Alteraciones tubulares
Acidosis tubular renal, pérdida K y
• Daño tubular Mg, Sd Fanconi, Diabetes insípida
nefrogénica, proteinuria no
Cilindros eritrocitarios albúmina, cistinuria
(Glomerulonefritis proliferativa)
Cilindros leucocitarios (Pielonefritis –
Nefritis intersticial). Cuerpos ovales
grasos (Proteinuria).
Cilindros granulares y células
epiteliales tubulares (Enfermedades
parenquimatosas) •Anormalidades detectadas por histología
• Enfermedades glomerulares
• Enfermedades vasculares
• Enfermedades tubulointersticiales
• Enfermedades quísticas y congénitas

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
Clasificación 1. Tasa de filtración
G1-G5
glomerular

A1

A2
2. Albuminuria

A3

Presencia o ausencia de
enfermedad sistémica
3. Etiología

Localización en el riñón

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
Relación albuminuria y proteinuria

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
 9 cohortes población general (845.125
pacientes). 8 cohortes población alto riesgo
(173.892 pacientes).
Relación de la TFG y albuminuria con
enfermedad renal crónica

Gansevoort RT, et al. Kidney Int. 2011;80(1):93-104

 Gansevoort RT, et al. Kidney Int. 2011;80(1):93-104
Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
 21 estudios de cohortes.
1.234.182 pacientes.
234.182: ARC
1.128.310: Uroanálisis.
Seguimiento por 7.9 años.

Matsushita K et al. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81

Clinical Practice Guideline for the Evaluation
and Management of Chronic Kidney Disease.
KDIGO, 2012
Causas potenciales

Antecedentes personales y familiares

• Factores de riesgo modificables y no modificables

Anormalidades estructurales Antecedente de trasplante renal

• Riñones poliquísticos • Anormalidades estructurales así la TFG
• Riñones displásicos
• Hidronefrosis esté normal
• Cicatrices corticales (Infartos, pielonefritis o reflujo • Mayor riesgo de mortalidad y falla renal
vesicoureteral)
• Masas renales o riñones aumentados de tamaño en
enfermedades infiltrativas
• Estenosis arteria renal
• Riñones pequeños e hiperecoicos

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
Ultrasonido

Evaluar
• Tamaño (L 9-12) y morfología
• Obstrucción
• Cálculos
• Color doppler
Masas
• Quistes o sólido

Desventajas
• Operador dependiente
• Falta ventana acústica
• Hábito corporal
• Cooperación paciente

Tomlinson, L. Wheeler, D. Clinical Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Comprehensive Clinical
Nephrology 6th ed. 2019
Tomlinson, L. Wheeler, D. Clinical Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Comprehensive Clinical
Nephrology 6th ed. 2019
Evaluación de la ERC

Verificar cronicidad • TFG

• Marcadores de daño renal
≥ 3 meses • Cr previa

Identificar causas • Antecedentes personales: DM 2, HTA, urolitiasis

• Historia familiar, exposiciones farmacológicas, tóxicas, traumas
potenciales
Estimar TFG por • Diagnóstico, estadificación y seguimiento
SCr mediante • < 60 mL/min/1,73 m2  disminuida
• 45-59 ml/min/1,73 m2 sin marcadores de daño confirme con Cistatina C
CKDEPI
Determinar • Relación Albúmina- creatinia o Proteínas-creatinina
• Proteinuria en uroanálisis
albuminuria
Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
Confirmar cronicidad
Imágenes:
Mediciones previas de
Disminución en el
Mediciones previas de albuminuria,
tamaño renal o
TFG/Cr proteinuria o
reducción en el grosor
uroanálisis
de la corteza

Hallazgos patológicos Comorbilidades

Mediciones seriadas
de fibrosis o atrofia asociadas con ERC

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
Estimación TFG
El uso de CKD-EPI lleva a menor prevalencia de enfermedad renal
crónica y a mejor predicción de riesgo de progresión

Fórmulas Exactitud Subestimación Sobrestimación

Cockroft Gault 63 % 8% 29%

MDRD 65% 20% 15%
CKD EPI 69% 8% 23%

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
CKD-EPI; limitaciones
Datos inconclusos
Muestra poco • Tipo de diabéticos
significativa
• Uso de inmunosupresores en
pacientes sometidos a
Mayores trasplantes
de 70 años • Masa muscular
• Condiciones o medicaciones
Raza que podrían hacer variar
negra sustancialmente los niveles
de creatinina en sangre
Gregori JA et al. NefroPlus 2011; 4 (3): 7-17
Ann Intern Med. 2009;150:604-612
Biomarcadores

Lancet. 2019 Nov 23;394(10212):1949-1964

Prospectivo
Evaluar la combinación de
n:26.643 adultos entre 2003 - 2010 (estudio creatinina, cistatina C y
REGARDS) albúmina/creatinina en orina
8 grupos. TFG por creatinina y cistatina C de <60 o (ACR)  riesgos asociados
>60 ml/min y ACR de 30 o 30 mg/g con la ERC vs creatinina
sola
Mortalidad por todas las causas, ERC terminal
incidente (4,6 años)
JAMA. 2011;305(15):1545-1552
JAMA. 2011;305(15):1545-1552
¿Que es progresión en ERC?

Reevaluar
• Manejo farmacológico
Descenso en la • Causas reversibles no
categoría tratadas
• ↓ ≥25% TFG respecto al • Considere remitir al
basal especialista

Progresión rápida
• Deterioro sostenido > 5
ml/min/1,73 m2 por año
 Complicaciones
Alteraciones en el
Trastornos Hipertensión
Anemia metabolismo Hiperuricemia
hidroelectrolíticos arterial
mineral óseo

Riesgo Disfunción
Dislipidemia Uremia Desnutrición
cardiovascular endocrina

Generalmente se producen en desde ERC G3

Romagnani P, et al. C. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17088

Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. Nefropatía crónica
Manejo global

Impactar factores de riesgo evitables o prevenibles

• Prevenir o retrasar la progresión ERC

• Medidas antiproteinúricas
• Control RCV

Tratar complicaciones: anemia – metabolismo mineral óseo

• Prevenir complicaciones uremia

• Manejo trastornos metabólicos

Prevenir nefrotoxicidad

Preparar el paciente en caso de requerir TSR

• Anticipar vía de TSR

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
Ingesta protéica (2B) Control glucémico
• 0,8 gr/kg/día • HbA1c ≈ 7% * Precaución
• Evitar > 1,3 gr/kg/día pacientes frágiles en riesgo de
hipoglucemia

Ingesta sal
• < 2 gr al día, equivalente a 5 gr Hipertensión arterial
de NaCl al día

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
Kidney International (2021) 99, 559–569
Anemia Metabolismo óseo
• Hb < 13 hombres - < 12 mujeres • Ca, P, PTH, fosfatasa alcalina
• Anual G3a-G3b • G3b G5
• Bianual G4-G5 • Individualice suplencia VD

Acidosis RCV
• HCO3- < 22 mmol/L • Mayor riesgo
• Suplencia oral ** • TFG < 60: Precaución
interpretación BNP, troponinas

Medicamentos y TFG < 60

• Suspensión temporal AKI
• IECAs, ARAII, espironolactona,
AINEs, metformina, litio, digoxina

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
¿Cuándo remitir al especialista?

Categorías G4-G5
Albuminuria persistente a pesar de manejo óptimo
Progresión ERC
HTA refractaria con 4 o más antihipertensivos
Nefrolitiasis extensa o recurrente
Nefropatía hereditaria

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
¿Cuándo considerar terapia de soporte renal?

Planeado

Síntomas de alarma

• Alteraciones ácido base, electrolíticas, serositis, prurito

• Dificultades para control volemia o cifras tensionales
• Deterioro nutricional progresivo y refractario

Trasplante de donante vivo

• TFG < 20 mL/min/1,73 m2

• Progresión últimos 6 a 12 meses

Manejo conservador

• Multidisciplinario e integral

Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO, 2012
Conclusiones

Impacto morbimortalidad

Condición multicausal

Estimar TFG y proteinuria permiten clasificación

Proteinuria factor pronóstico modificable

Riesgo aumentado de lesión renal aguda

Evaluar complicaciones sistémicas al diagnóstico

Intervención temprana para evitar progresión