RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Paciente: MML Edad: 62 años Sexo: Femenino

Procedencia: Trujillo Ocupación: Empleada
Enfermedad Actual: T.E.: 2 meses
Molestia principal: Equimosis
Paciente con Dx de HTA desde hace 7 años en tratamiento con losartan 50 mg/dia. Desde hace aproximadamente 6
meses se agrega AAS 100 mg/día.
Hace aproximadamente 2 meses, nota aparición de equimosis en piernas sin traumatismo previo los mismos que se
incrementan desde hace 1 semana, el día de ayer equimosis extensa en tórax tro por lo que acude a consulta.

Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido Sed: Conservada Sueño: Normal Orina:Normal Deposiciones: Ocasionalmente
oscuras la última hace aprox. 3-4 meses.
Antecedentes Patológicos:
Hepatitis: Niega
Hospitalizaciones previas: Ninguna hasta episodio actual

EXAMEN FISICO:
FC: 72 x min. FR: 16 x min. Peso: 81 Kg Talla: 156 cm
Aparente buen estado general, Adenomegalias: Negativo
Piel: Palidez(+). Petequias diseminadas a predominio de extremidades inferiones escasas, equimosis varias de aprox.
2-4 cm de diámetro en abdomen, torax y extremidades, y equimosis extensa en reborde costal izq. De
aproximadamente 6-7 cm diámetro, Escleras: impresiona tinte ictérico
Lengua: Normal Encias con rasgos de sangre - gingivorragia
Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular
Cardiovascular: Ruidos Cardiacos: Rítmicos, regulares, no soplos.
Abdomen: Blando, depresible, se palpa borde hepático aprox. 3 cm debajo de reborde costal derecho, esplénico 1cm
debajo DRCI
Genitourinario: Puntos Renoureterales: Negativo
Neurológico: Funciones nerviosas superiores: conservadas
Examenes Auxiliares:
Eco Abdominal: Conclusión: 1. Hepatopatía crónica con hipertensión portal + esplenomegalia

Exámenes de Laboratorio: Tiempo de Sangria : 12min:30Seg.

Hemoglobina: 10.6 gr/dl Tiempo de Protrombina: 18.1 Seg.
Leucocitos: 5,800/mm3 T’ Parcial de Tromboplastina: 36.5 Seg
Plaquetas: 66,000/ mm3 Fibrinógeno : 202 mg/dl
Fórmula Leucocitaria: Dímero “D” : Negativo
Abastonados : 03%
Neutrófilos : 53%
Eosinófilos : 02%
Basofilos : 1%
Monocitos : 05%
Linfocitos : 36%

Preguntas:
1. Elabore su base de datos
2. Formule lista de problemas
3. Formule hipótesis diagnóstica
4. Interprete las alteraciones de los exámenes de laboratorio en función al caso en mencióndesde el punto
fisiopatológico.
5. Que otros exámenes solicitaría
CUESTIONARIO:
1.- Elabore su base de datos:
DATOS DEL PACIENTE
Paciente MML
Edad 62 años
Sexo Femenino
Procedencia Trujillo
Ocupación Empleada
Enfermedad Actual -------------
Tiempo de Enfermedad 2 meses

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito Disminuido
Sed Conservada
Sueño Normal
Orina Normal
Deposiciones Ocasionalmente oscuras, la última hace 3-4 meses.

Hipertensión arterial (HTA)
Tratamiento Actual
Hepatitis
Hospitalizaciones previas
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Diagnosticada desde hace 7 años, tratamiento con
losartan 50 mg/día.
Losartan 50 mg/día, AAS (ácido acetilsalicílico) 100
mg/día.
Niega
Ninguna hasta el episodio actual.

EXAMEN FÍSICO
FC (Frecuencia Cardíaca) 72 lat/min
FR (Frecuencia Respiratoria) 16 resp/min
Peso 81 Kg
Talla 156 cm
Piel Palidez (+), Petequias diseminadas, equimosis en
abdomen, tórax, extremidades, reborde costal
izquierdo. Escleras con tinte ictérico. Gingivorragia.
Abdomen Blando, depresible, se palpa borde hepático 3 cm
debajo de reborde costal derecho, esplenomegalia 1 cm
debajo del rebote costal izquierdo.
Neurológico Funciones nerviosas superiores conservadas.

EXÁMENES AUXILIARES
Eco Abdominal Hepatopatía crónica con hipertensión portal +
esplenomegalia

EXÁMENES DE LABORATORIO
Tiempo de Sangría 12 min 30 seg
Hemoglobina 10.6 gr/dl
Tiempo de Protrombina 18.1 seg
Leucocitos 5,800/mm3
Tiempo Parcial de Tromboplastina 36.5 seg
Plaquetas 66,000/mm3
Fibrinógeno 202 mg/dl
Fórmula Leucocitaria bastonados 03%, Neutrófilos 53%, Eosinófilos 02%,
Basófilos 1%, Monocitos 05%, Linfocitos 36%
Dímero "D" Negativo
 FARMACOTERAPIA
Losartan 50 mg/día para la hipertensión arterial desde hace 7
años
AAS (ácido acetilsalicílico) 100 mg/día desde hace 6 meses

2.- Formule lista de problemas

LISTA DE PROBLEMAS
Equimosis extensas en diferentes partes del cuerpo
Palidez cutánea y escleral
Gingivorragia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Anemia leve (hemoglobina: 10.6 gr/dl)
Trombocitopenia (plaquetas: 66,000/mm3)
Alteraciones en la coagulación (Tiempo de Protrombina prolongado // Normal TP de 11 a 13.5 segundos, Tiempo
Parcial de Tromboplastina prolongado -- Extrc // Normal TPT debe ser de 25 a 35 segundos-- Intrinseca)
Fibrinógeno dentro de límites normales
Signos de hipertensión portal en ecografía abdominal

3.- Formule hipótesis diagnóstica

1. Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI): La trombocitopenia y equimosis sin antecedente de trauma

junto con la gingivorragia, la cual es común en esta enfermedad, sugieren este diagnóstico.
2. Hepatopatía Crónica con Hipertensión Portal: La hepatomegalia, esplenomegalia y los signos de
hipertensión portal en la ecografía respaldan esta hipótesis, posiblemente relacionada con la HTA crónica y
el uso de AAS.
3. Coagulopatía Adquirida: La presencia de alteraciones en los tiempos de coagulación y la gingivorragia
podrían sugerir una coagulopatía adquirida, como la enfermedad de von Willebrand adquirida o un déficit de
factores de coagulación secundario a una enfermedad hepática crónica.
4. Trombocitopenia Inducida por Medicamentos: El uso de AAS puede inducir trombocitopenia, aunque
generalmente es menos común que con otros medicamentos. Se debe considerar si la trombocitopenia es
una reacción adversa al fármaco.
5. Hepatitis Crónica Viral: Aunque la paciente niega antecedentes de hepatitis, la hepatomegalia y
esplenomegalia junto con la hipertensión portal podrían ser indicativas de una hepatitis crónica viral, como
la hepatitis B o C.
6. Cirrosis Hepática: La hepatomegalia, esplenomegalia y hallazgos en la ecografía abdominal son consistentes
con cirrosis hepática, lo que podría llevar a una disfunción plaquetaria y coagulopatía secundaria.
7. Enfermedades Autoinmunes: Con base en la edad y la presencia de hematomas, gingivorragia y anemia, se
podrían considerar enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES) o la púrpura
trombocitopénica inmune (PTI) secundaria a una enfermedad autoinmune.

4.- Interprete las alteraciones de los exámenes de laboratorio en función al caso en mencióndesde el punto
fisiopatológico.

a) Trombocitopenia: Explica las equimosis observadas.

b) Tiempo de Protrombina Prolongado y Tiempo Parcial de Tromboplastina Prolongado: Indican una
alteración en la coagulación, lo que podría contribuir a las equimosis y gingivorragia.
c) Fibrinógeno Normal: Sugiere que la vía de la coagulación que involucra la conversión de fibrinógeno a fibrina
está intacta.
d) Anemia Leve: Puede ser secundaria a la hepatopatía crónica o a la pérdida sanguínea debido a las equimosis
y gingivorragia.
e) Dímero "D" Negativo: Descarta la presencia de coagulación intravascular diseminada (CID), lo que sugiere
que la coagulación alterada es más probablemente debido a una disfunción plaquetaria o de la cascada de
coagulación.
5.- Que otros exámenes solicitaría

a) Perfil Hepático Completo: Para evaluar la función hepática.

b) Ultrasonido Doppler Hepático: Para evaluar la hipertensión portal y posibles causas.
c) Pruebas para Autoanticuerpos: Para descartar enfermedades autoinmunes asociadas con la
trombocitopenia.
d) Biopsia Hepática: Para confirmar el diagnóstico de hepatopatía crónica y determinar su etiología exacta.
e) Conteo de Retículos: Para evaluar la producción de plaquetas en la médula ósea.
f) Niveles de Factores de Coagulación: Para evaluar la función de la cascada de coagulación y la presencia de
deficiencias específicas.
g) Endoscopia Digestiva Alta: Para evaluar la presencia de várices esofágicas u otras complicaciones de la
hipertensión portal.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS

1. Guerrero Belsy, López Mercedes. Generalidades del sistema de la coagulación y pruebas para su estudio.
Invest. clín [Internet]. 2015 Dic [citado 2024 Abr 18] ; 56( 4 ): 432-454. Disponible en:
http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-51332015000400010&lng=es.
2. Balcells Ballarín M, González-Mesa E. La clínica y el laboratorio. Barcelona: Elsevier España; 2017.