FARMACOLOGIA

DOLOR
Dra. Kristel Gómez Oviedo
 DOLOR
• El dolor es una experiencia sensorial
(objetiva) y emocional (subjetiva),
generalmente desagradable, que pueden
experimentar todos aquellos seres vivos
que disponen de un sistema nervioso.
 DOLOR

• La función fisiológica del dolor es señalar

al sistema nervioso que una zona del
organismo esta expuesta a una situación
que puede provocar una lesión.
• Esta señal de alarma desencadena una
serie de mecanismos cuyo objetivo es
evitar o limitar los daños y hacer frente al
estrés.
Dermatomas
 Dolor

Tiempo Fisiología Localización

Crónico Nociceptivo Somático

Agudo Neuropático Visceral

IMPORTANCIA DE LA MEDICIÓN DEL DOLOR

• El dolor, como cualquier otro síntoma o signo clínico, debe

evaluarse adecuadamente.
• Su cuantificación debe realizarse mediante el uso de escalas, de las
cuales hay una gran variedad según los objetivos para los que se
utilizan.
• El dolor es subjetivo; esto significa que nadie mejor que el propio
enfermo sabe si le duele y cuanto le duele; por lo tanto, siempre
tenemos que contar con el paciente al hacer la valoración del dolor.
• Pero al ser una sensación emocional subjetiva y desagradable,
resulta muy difícil su evaluación, ya que no existe ningún signo
objetivo que nos pueda medir con exactitud la intensidad del dolor.
ESCALAS DE DOLOR
ESCALAS DE DOLOR
ESCALA DE CAMPBELL
Inflamación
Celso describió las características de esta respuesta hace casi 2
000 años: dolor, calor, enrojecimiento (rubor) e
hinchazón (tumor)
 INFLAMACIÓN

Autacoide: Sustancias que se sintetizan

rápidamente en respuesta a estímulos
específicos.

Eicosanoides: Familia químicamente

variada de autacoides derivados
especialmente del Ácido Araquidónico (A.A)
 Fosfolípidos
FA2

Ácido
araquidónico
COX LOX

-PGS
-TROMBOXANOS LEUCOTRIENOS
-PROSTACICLINAS
 FISIOLOGIA DEL METABOLISMO DE LOS EICOSANOIDES

A.A

EPOXIGENASA
Ácidos epoxi-
eicosatetraenoicos
NO ENZIMATICA
CICLOOXIGENASA

Isoprostanos LIPOOXIGENASA Prostaglandinas

Prostaciclina
Tromboxanos
Lipoxinas
Leucotrienos
 FOSFOLIPASA A2

• Es claro que la PLA2 posee dos mecanismos de acción:

1. El directo hace correlación con su actividad enzimática
2. El indirecto lo hace con su novedosa actividad como un
mediador de comunicación celular (MCC).
Mecanismo de Actividad
comunicación enzimática
celular Acción FOSFOLIPAS Acción
indirecta A A2 • Inflamación
• Inmunidad directa
• Cicatrización
• Formación de tejido
nuevo
 VIA DE LA CICLOOXIGENASA
• Lleva a la formación de prostaglandinas,
prostaciclina y tromboxanos.
• Existen dos isoformas: COX-1 y COX-2.
• Cada una de las isoformas produce
diferentes productos eicosanoides que
participan en diferentes vías y funciones.
 VIA CICLOOXIGENASA

Cox-1 es constitutiva y se encarga de: Cox-2 es inducible y se le atribuyen

funciones de:
Homeostasis vascular Inflamación
Mantenimiento de circulación sanguínea renal y Fiebre
gastrointestinal Dolor
Función Renal Contracciones uterinas en el parto.
Función plaquetaria
 EICOSANOIDES
• Prostaglandinas:
• Son importantes en muchos procesos fisiológicos la gran
mayoría no relacionados directamente con la inflamación.
• PGD2  Broncoconstricción, Funciones del control del
sueño
• PGE2  Potenciación de estímulos dolorosos,
Vasodilatación, Broncocostricción, Citoprotección, Fiebre
• PGF2aFisiología reproductora (abortiva) Tono vascular
 EICOSANOIDES
• Tromboxanos y Prostaciclina:
• TxA2  Es el principal eicosanoide de las plaquetas. Es
un potente vasoconstrictor
• PGI2  Es el principal eicosanoide del endotelio vascular.
Es el antagonista fisiológico del TxA2 (Vasodilatador)
• El equilibrio de estos son básicos en la regulación de la
presión arterial y de la trombogenia.
• El desequilibrio puede producir hipertensión, isquemia,
trombosis, coagulopatía, IAM, Ictus.
 VIA LIPOOXIGENASA

• Es la otra vía principal del ácido araquidónico.

• Los principales productos de esta vía son los Ácidos
hidroperoxieicosatetraenocios (HPETE)
• De ellos derivan los Leucotrienos y las Lipoxinas
• Los leucotrienos dan lugar a secuelas proinflamatorias como
quimiotaxis, agregación y transmigración de neutrófilos.
• Además algunos leucotrienos (LTC4 y LTD4) provocan
vasoconstricción, broncoespasmo. Aumentan la
hiperreactividad a los estímulos y la contracción del músculo
liso vascular y de las vías respiratorias.
 VIA LIPOOXIGENASA

• Lipoxinas:
• Modulan las acciones de los leucotrienos y las
citocinas y son importantes en la resolución de la
inflamación.
• El desequilibrio en la homeostasis de
lipoxinas/leucotrienos pueden ser un factor clave en la
patogenia de la inflamación
 INFLAMACION

• Respuesta a diversos estímulos, como traumatismo,

isquemia, agentes infecciosos.
• Genera:
• Dolor PGE2 PGI2 LTB4
• Edema PGE2 LTB4
• Eritema PGI2 PGE2 LTB4
• Calor Local y Fiebre PGE2 PGI2 LXA4
• Pérdida de función
CORTICOESTEROIDES
FISIOLOGÍA DEL METABOLISMO DE LOS
EICOSANOIDES
 FISIOLOGÍA ENDOCRINA

El sistema endócrino es un sistema de glándulas que

segregan un conjunto de sustancias llamadas
hormonas, que liberadas al torrente sanguíneo regulan
las funciones del cuerpo.

Las hormonas regulan muchas funciones en el

organismo, incluyendo entre otras el estado de ánimo, el
crecimiento, la función de los tejidos y el metabolismo ,
por células especializadas y glándulas endocrinas.
GLÁNDULAS
SUPRARRENALES
 GLÁNDULA SUPRARRENAL

• La disminución de corticoides, como ocurre en la

enfermedad de Addison, puede ser fatal en humano e
igualmente el exceso de corticoides, enfermedad de
Cushing.
• Lashormonas esteroides son liposolubles, por lo que
atraviesan barreras biológicas con facilidad.
 RITMO CIRCADIANO DE LOS ESTEROIDES

• El ciclo de secreción de glucocorticoides es una

importante señal que conecta los mecanismos del reloj
hipotalámico central, en el núcleo supraquiásmico,
sincronizado con la luz solar, con relojes periféricos
diana. Ello, prepara al organismo para demandas y
oportunidades planteadas por el ciclo solar.
 ACCIONES FISIOLÓGICAS

• En ausencia completa de hormonas corticales se produce:

• Depleción del glucógeno hepático y muscular
• Disminuye la glucemia
• Se reduce la cantidad de nitrógeno no proteíco en la orina
• Aumenta la eliminación de sodio en orina
• Disminuyen el volumen plasmático, la contractilidad cardíaca y el gasto
cardíaco
• Desciende la presión arterial
• Disminuye la concentración de sodio en plasma y aumenta la de potasio
• Se pierde la capacidad de concentrar o de diluir la orina.
 ACCIONES FISIOLÓGICAS
• En exceso de hormonas corticales se produce:
• Expansión del volumen plasmático
• Retención de sodio y pérdida de potasio
• Aumento de la presión arterial
• Incremento del glucógeno en hígado y músculo
• Aumento de la glucemia
• Reducción de la masa conjuntiva y muscular
• Aumento de nitrógeno no proteico en orina
 FARMACOTERAPIA CON
GLUCOCORTICOIDES
• Cuando la corteza suprarrenal falla en la producción de corticoides
deberá instaurarse un tratamiento con dosis suficientes de
glucocorticoides que permitan suplir las necesidades habituales
del organismo, esta es la denominada “Terapia sustitutiva”
• Los glucocorticoides tienen un campo de aplicación en
tratamiento médico mucho más amplio, es la “Terapia no
endocrina”, las acciones terapéuticas de los glucocorticoides
pueden resumirse en:
• ACCION ANTIINFLAMATORIA
• ACCION INMUNOSUPRESORA
 FARMACOTERAPIA CON
GLUCOCORTICOIDES
• Los glucocorticoides suprimen la activación inmunológica
de las células de nuestro sistema inmune. Inhiben la
producción de citoquinas y otros mediadores de la
inflamación y producen resistencia a las citoquinas. Estos
también inhiben la expresión de moléculas de adhesión
celular y de sus correspondientes receptores y potencian la
reacción de fase aguda.
• Los glucocorticoides son inmensamente útiles para tratar
enfermedades que se originan de reacciones inmunitarias
indeseables. Estas enfermedades varían desde
padecimientos que sobrevienen de modo predominante
por la inmunidad humoral, como urticaria, hasta los
mediados por mecanismos inmunitarios celulares, como
rechazo de trasplante.
 FARMACOTERAPIA CON
GLUCOCORTICOIDES
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Enfisema
NEUMOLOGIA: • Bronquitis Crónica
• Asma Bronquial

• Artritis Reumatoide
• Colagenopatías
REUMATOLOGIA • Lupus Eritematoso Sistémico
• Esclerodermia
• Dermatomiositis
FARMACOTERAPIA CON
GLUCOCORTICOIDES

• DERMATOLOGIA:
• Psoriasis
• Pénfigo
• Urticaria
• Dermatitis por contacto
 GLUCOCORTICOIDES

• A partir de 1950 se generalizó el uso de la cortisona, pero el entusiasmo

inicial fue cediendo a medida que se conocieron los importantes efectos
indeseables de esta molécula (efecto diabetogénico, inhibición del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, Cushing iatrógeno, osteoporosis, etc).
• En 1953, se sintetizó la prednisona, que se caracteriza por una mayor
acción antinflamatoria e inmunosupresora, pero con menos efectos
mineralocorticoideos.
• Posteriormente, surgieron los corticoides de 2ª generación (corticoides
halogenados), que eran 30 veces más potentes que el cortisol y carecían
de efecto mineralocorticoide, aunque el resto de efectos secundarios
aparecían exageradamente acentuados. Han sido relegados a la
aplicación por vía tópica.
 GLUCOCORTICOIDES

• Al administrar un corticoide exógeno variaremos la

fisiología del eje hipotálamo- hipófisis- suprarrenal (H-H-
S). Para el funcionamiento de este eje, la liberación de
una hormona (ACTH o hormona adrenocorticotropa)
favorece la captación de colesterol por la corteza
suprarrenal para su transformación en cortisol, que
posteriormente será liberado a sangre.
 GLUCOCORTICOIDES

• Las dosis superiores a 15 mg de prednisona o equivalente

siempre inhiben el eje y necesitan de una retirada
paulatina para no provocar una insuficiencia suprarrenal
o síndrome de supresión.
 GLUCOCORTICOIDES

MECANISMO DE ACCION
• El glucocorticoide libre en plasma atraviesa la membrana celular
por su alta liposolubilidad y se une a receptores citoplasmáticos
específicos
• Con esta unión el receptor se activa, y el complejo
glucocorticoide-receptor activado atraviesa la membrana nuclear
• El receptor activado se une al ADN induciendo la producción de
proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2
• Bloquea la acción en la respuesta inflamatoria y en la respuesta
inmune.
 GLUCOCORTICOIDES
• 1 GENERACION
• Se caracterizan por una serie de cambios en el núcleo
fenantrénico del cortisol
PREDNISONA

CORTISOL
PREDNISOLONA

METILPREDNISOLONA
 GLUCOCORTICOIDES
• 1 GENERACION
• Aumenta la actividad biológica de la prednisona y la
prednisolona:
• Aumenta la potencia.
• Aumenta la vida media biológica y plasmática.
• Disminuye la actividad mineralocorticoide.
• Metilación en C6  Metil Prednisolona: Disminuye la
actividad mineralocorticoide, incrementando
ligeramente la potencia antiinflamatoria.
• Hidrocortisona es el menos potente de los corticoides.
 GLUCOCORTICOIDES
• 2 GENERACION
• Se caracterizan por uno o varios grupos flúor o cloro en su estructura
molecular, que aumentan la potencia y la vida media biológica del
fármaco.
• La hidroxilación o metilación en el C16 disminuye los efectos
mineralocorticoides. Como representantes de esta generación pueden
citarse la dexametasona y la betametasona.
• De uso tópico solamente: Fluticasona,Mometasona, Beclometasona.
• Los halogenados, a pesar del gran aumento de potencia y disminución
de efectos mineralocorticoides son los esteroides con mayor potencial
de inhibición del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal, mayor efecto
osteoporótico y mayor efecto diabetógeno.
 GLUCOCORTICOIDES
• 3 GENERACION
• Glucocorticoides sintéticos u
oxazolínicos.
• Surgieron de un plan de investigación
basado en hallar un fármaco con la
misma eficacia terapéutica y con
menores efectos iatrogénicos por
modificaciones externas del núcleo
fenantrénico básico de estas
hormonas.
• Deflazacort
 RETIRADA DE GLUCOCORTICOIDES

• El síndrome de supresión corticoidea aparece cuando la

retirada del tratamiento es rápida y cursa con un cuadro
de insuficiencia suprarrenal subaguda con:
• Reactivación de la patología de base.
• Falta de respuesta al estrés.
• Conjuntivitis y rinitis
• Pseudo reumatismo esteroideo
• “Adicción” a los glucocorticoides.
 VIDAS MEDIAS

Acción corta • Cortisona

• Hidrocortisona
(VM= 8-12 H)

Acción • Prednisona
• Prednisolona

Intermedia • Metilprednisolona
• Deflazacort

(VM=18-36H) • Triamcinolona

• Betametasona
Acción Larga • Dexametasona
Uso continuo de dosis
suprafisiológicas de
glucocorticoides
Estas incluyen anomalías de líquidos y electrolitos, hipertensión,
hiperglucemia, mayor susceptibilidad a infecciones, úlceras pépticas,
osteoporosis, miopatía, alteraciones del comportamiento, cataratas,
detención del crecimiento y el hábito característico de sobredosis de
esteroides, incluida la redistribución de grasa, estrías y equimosis.
• Manejo de fluidos y electrolitos
Las alteraciones en el manejo de líquidos y electrolitos pueden causar
alcalosis e hipertensión hipopotasiémicas, particularmente en pacientes
con hiperaldosteronismo primario secundario a un adenoma suprarrenal
o en pacientes tratados con mineralocorticoides potentes.
• Cambios metabólicos
Aumento de la glucemia
Los efectos de los glucocorticoides sobre el metabolismo intermediario
se analizaron previamente. La hiperglucemia con glucosuria
generalmente se puede tratar con dieta o insulina.
• Respuestas inmunes
Debido a sus múltiples efectos para inhibir el sistema inmune y la
respuesta inflamatoria, el uso de glucocorticoides se asocia con una
mayor susceptibilidad a la infección y al riesgo de reactivación de la
tuberculosis latente
Posible riesgo de úlceras pépticas
Existe un considerable debate sobre la asociación entre las úlceras
pépticas y la terapia con glucocorticoides. La prudencia sugiere
vigilancia por la formación de úlcera péptica en pacientes que
reciben terapia con corticosteroides, especialmente si se
administran concomitantemente con ácido acetilsalicílico o coxibs.
• Miopatía
La miopatía, caracterizada por la debilidad de los músculos de las
extremidades proximales, puede ocurrir en pacientes que toman grandes
dosis de corticosteroides y también es parte del cuadro clínico en pacientes
con síndrome de Cushing endógeno.
• Cambios de comportamiento
Las alteraciones del comportamiento son comunes después de la
administración de corticosteroides y en pacientes con síndrome de Cushing
secundario a hipercorticismo endógeno; estas alteraciones pueden tomar
muchas formas, incluyendo nerviosismo, insomnio, cambios en el estado de
ánimo o la psiquis, y la psicosis manifiesta.
• Cataratas
Las cataratas son una complicación bien establecida del tratamiento con glucocorticoides y están
relacionadas con la dosis y la duración de la terapia. Los pacientes tratados con glucocorticoides a largo
plazo con dosis de prednisona de 10 a 15 mg/día o más deben recibir exámenes periódicos con lámpara
de hendidura para detectar cataratas subcapsulares posteriores inducidas por glucocorticoides.
• Osteoporosis
La osteoporosis, una complicación grave frecuente de la terapia con glucocorticoides, se produce en
pacientes de ambos sexos y de todas las edades y está relacionada con la dosis y la duración de la
terapia.
Alrededor de 30-50% de todos los pacientes que reciben terapia permanente con glucocorticoides
finalmente desarrollará fracturas osteoporóticas. Los glucocorticoides afectan preferentemente el hueso
trabecular y el borde cortical de los cuerpos vertebrales; las costillas y las vértebras son los sitios más
frecuentes de fractura.
Los glucocorticoides disminuyen la densidad ósea por múltiples mecanismos, incluyendo la inhibición de
las hormonas esteroides gonadales, disminución de la absorción GI de Ca2+, y la inhibición de la
formación de hueso debido a los efectos supresores sobre los osteoblastos y la estimulación de la
reabsorción de los osteoclastos . Además, la inhibición de glucocorticoides de la captación intestinal de
Ca2+ puede conducir a aumentos secundarios en la hormona paratiroidea, lo que aumenta la resorción
ósea.
El inicio de la terapia con glucocorticoides a 5 mg/d o más de prednisona (o su equivalente)
durante 3 meses o más es una indicación para la densitometría ósea para detectar anomalías en
el hueso trabecular. Debido a que la pérdida ósea asociada con los glucocorticoides ocurre
predominantemente dentro de los primeros 6 meses de tratamiento, se debe iniciar la evaluación
densitométrica de la columna lumbar y la cadera, junto con medidas profilácticas.
• Osteonecrosis
La osteonecrosis (también conocida como necrosis avascular o aséptica) es una complicación
relativamente común de la terapia con glucocorticoides. La cabeza femoral se afecta con mayor
frecuencia, pero este proceso también puede afectar la cabeza humeral y el fémur distal.
El dolor articular y la rigidez suelen ser los primeros síntomas, y este diagnóstico se debe
considerar en pacientes que reciben glucocorticoides y desarrollan repentinamente dolor de
cadera, hombro o rodilla. Aunque el riesgo aumenta con la duración y la dosis de la terapia con
glucocorticoides, la osteonecrosis también puede ocurrir cuando se administran altas dosis de
glucocorticoides durante periodos cortos. La osteonecrosis generalmente progresa, y la mayoría
de los pacientes afectados por último requiere reemplazo articular
usos
 USOS
• Sarcoidosis
Los corticosteroides son un tratamiento indicado para pacientes con síntomas
debilitantes o formas de sarcoidosis potencialmente mortales. Los pacientes
con compromiso pulmonar grave se tratan con 20-40 mg/d de prednisona, o
una dosis equivalente de esteroides alternativos, para inducir la remisión. Se
pueden requerir dosis más altas para otras formas de esta enfermedad.
• Trombocitopenia
En la trombocitopenia, se usa prednisona (0.5 mg/kg) para disminuir la
tendencia a la hemorragia. En los casos más graves, y para el inicio del
tratamiento de la trombocitopenia idiopática, se emplean dosis diarias de
prednisona (11.5 mg/kg). Los pacientes con trombocitopenia idiopática
refractaria pueden responder al tratamiento con pulsos de dosis altas de
glucocorticoides.
 USOS
• Destrucción autoinmune de eritrocitos
Los pacientes con destrucción autoinmune de eritrocitos (es decir, anemia
hemolítica con una prueba de Coombs positiva) se tratan con prednisona(1
mg/kg/d). En el contexto de una hemólisis grave, se pueden usar dosis más
altas, con disminución progresiva a medida que mejore el paciente con anemia.
Es posible que se requieran pequeñas dosis de mantenimiento durante varios
meses en pacientes que responden al tratamiento.
• Trasplante de órgano
En el trasplante de órganos, se administran altas dosis de prednisona (50-100
mg) en el momento de la cirugía de trasplante, junto con otros agentes
inmunosupresores, y la mayoría de los pacientes se mantiene en un régimen de
mantenimiento que incluye dosis más bajas de glucocorticoides .Para algunos
trasplantes de órganos sólidos (p. ej., páncreas), los protocolos que retiran los
corticosteroides temprano después del trasplante o que los evitan por completo
se han vuelto más comunes