INSTITUTO DE DESARROLLO SALVADOR ALLENDE GOSSENS,

A.C.

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

“INFLUENZA”

UNIDAD DE APRENDIZAJE:
ENFERMERÍA EN
EL CUIDADO DEL ADULTO

EQUIPO:
JULISSA ÁVILA MARTÍNEZ
JAZMÍN GALLEGOS MUÑOZ
GABINA GERVACIO OJENDIZ
DIANA ESTHELA LÓPEZ OROPEZA

FACILITADOR (A):
LIC. ENF. ELENA ZUÑIGA ONORATO

1
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 3
OBJETIVOS ...................................................................................................................................... 4
OBJETIVO GENERAL: ........................................................................................................................ 4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ................................................................................................................. 4
MARCO TEÓRICO .......................................................................................................................... 5
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO .................................................................................... 10
DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY
GORDON ......................................................................................................................................... 11
CLASIFICACIÓN DE DATOS HISTÓRICOS ............................................................................ 13
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO ............................................................................................. 14
FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA .................................................... 15
PRIORIZACIÓN DE ETIQUETA DIAGNÓSTICA ..................................................................... 16
JERARQUIZACION DE MASLOW ............................................................................................. 17
PLACES........................................................................................................................................... 18
CONLCUSIÓN ................................................................................................................................ 22
GLOSARIO DE TÉRMINOS......................................................................................................... 23
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 24

2
 INTRODUCCIÓN
El proceso atención de enfermería (PAE) es un conjunto de acciones
intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en modelos y teorías,
realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita
de nuestros cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de
enfermería. La Importancia del Proceso De Atención de Enfermería (PAE) es la
aplicación de cuidados de forma ordenada con interacción de enfermera-paciente
y paciente-enfermera, este permite impulsar al personal de enfermería a la
investigación, constituyendo un sistema de avances en la excelencia profesional
de nuevos y mejores cuidados de asistencia, crea un plan de cuidados centrado
en las respuestas humanas.

Como parte fundamental del proceso de atención de enfermería, es básico

adentrarse al proceso fisiopatológico del padecimiento que se presente, en este
caso conocemos que la influenza es un tipo de enfermedad respiratoria aguda
causada por alguno de los tres tipos de virus de la influenza que se conocen: A, B
y C. El tipo A se subclasifica según sus proteínas de superficie (ANTIGENOS):
hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para
provocar formas graves del padecimiento.

Desde el punto de vista de la salud pública, el de mayor importancia es el virus de

la influenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos y algunas
especies de animales tales como aves, cerdos, tigres, entre otros.

Este trabajo consiste en llevar unas buenas intervenciones trabajando de la mano

con nuestros libros NANDA, NOC Y NIC, ya que en este proceso tenemos que
delimitar el campo específico que es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas
humanas, llevando a cabo las 5 etapas del proceso enfermero (Valoración,
Diagnóstico, Planeación, Ejecución y Evaluación del cuidado) las cuales son
fundamentales para nuestra intervención paciente-enfermera.

3
 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
➢ Contribuir al cuidado, orientación y prevención de la salud de los individuos
a través de la información sobre el desarrollo de la Influenza tipo A, así
como también plantear cuidados de enfermería abarcando los diversos
ámbitos afectados del paciente.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
➢ Mejorar el estado de salud de los individuos enfermos.
➢ Determinar las necesidades o problemas como consecuencia de la
Influenza tipo A.
➢ Planificar actividades de enfermería de acuerdo con prioridades
establecidas en el diagnóstico para contribuir a la solución de la
Influenza tipo A.
➢ Evaluar y prevenir los hábitos de riesgo para un pronóstico de vida
mejor.

4
 MARCO TEÓRICO
Características de patógeno
El virus de la intluenza humana pertenece a la familia Orthomyxoviridae.
consistente en virus con envoltura, poseedores de un genoma segmentado
conformado por RNA, denominado RNA de sentido negativo por poseer el sentido
opuesto al del RNA mensajero sintetizado por el virus. El virus de la influenza es
particularmente interesante ya que es el único de los virus de RNA cuya síntesis
de ácidos nucleicos ocurre exclusivamente en el núcleo de la célula.

La familia comprende dos géneros: uno de ellos compuesto por la influenza A y B

y el otro causante de la influenza C. Existen también virus de la llamada influenza
D cuya clasificación no es clara todavía.

Los virus de influenza cultivados en laboratorio V examinados bajo el microscopio

electrónico muestran un aspecto de partículas esféricas de unos 80-120 mm de
diámetro Potter, 2004 - fig. I); después de varios cultivos en el laboratorio, se
pueden observar virus de formas filamentosas y otras formas atípicas, a las que se
les llama pleomorfismos. El mismo fenómeno se observa en cepas extraídas de
animales humanos.

La composición química del virus de la influenza es de aproximadamente 1%

RNA, 70-75% proteínas,20-24% lípidos y 5-8% carbohidratos. Dentro de la
cápsula se encuentra el RNA viral, dividido en 8 fragmentos e intimamente
asociado con una nucleoproteína (NP), formando así la proteína ribonuclear.

Kodeando al genoma esta la proteina M1, de gran Importancia estructural en el

virión, y la proteína M2, que juega un papel relevante como canal de iones durante
la replicación viral. Todo este conjunto de estructuras está envuelto por una bicapa
de fosfolipidos, que el virión adquiere de la célula infectada cuando emerge de
ella. Es en esta capa donde se encuentran ubicadas las proteínas de superficie del
virus, siendo estas proteínas las de mayor importancia clinica y epidemiologica.

Las principales proteínas de superficie son la hemaglutinina (HA) y la neuramidasa

(NA). Estas recubren la envoltura del virus y sobresalen de ella, siendo las

5
estructuras encargadas de catalizar la unión del virión a ácidos siálicos en la
superficie de las células fusionar la envoltura del virus con la membrana celular
para la penetracion.

Nomenclatura

La nomenclatura para las diferentes cepas de intluenza esta bien establecida

gracias a las numerosas investigaciones que se han hecho sobre su epidemiologia
desde la segunda mitad del siglo pasado. Muchas cepas y variedades de
anticuerpos se han renombrado, y en la actualidad, el sistema estándar establece
que el nombre de cada cepa debe contener: el tipo de influenza, ya sea A o B, el
lugar donde fue aislado, el número de laboratorio, el año cuando se aisló, y
finalmente entre paréntesis el tipo de antígenos que presenta.

Epidemiología

Todas las variedades de influenza pueden infectar a los seres humanos, aunque la
morbilidad e importancia clínica de la influenza C es menor; sólo la influenza tipo A
y tipo B pueden causar epidemias intecciosas en la poblacion humana.

A pesar de ser una inyección de curso relativamente breve. a influenza

especialmente aquella del tipo A - produce epidemias de gran importancia clínica,
ya que al haber un numero elevado de pacientes es común que exista un numero
significativo de muertes, ademas de que sus efectos reducen la productividad
económica, afectan a los servicios médicos, postales, energéticos, educativos y de
seguridad, y pueden hacer a la población susceptible a otros padecimientos
debido a la depresión inmunológica; por otro lado, pueden causar depresión y
otros trastornos del comportamiento en los pacientes afectados.

Prevención

Entre los métodos de prevención contra el virus se encuentra la vacunacion, una

medida profiláctica cuya aplicación se recomienda principalmente en los grupos de
alto riesgo. Es Importante Comprender que dada la alta tasa de mutacion del
Virus, recomendable adaptar cada ano la vacuna para que sea efectiva contra las
variedades actuales del virus.
6
Las vacunas proporcionadas por los servicios de salud de diversos países, y que
cada año son adaptadas a las variedades más comunes de virus, son vacunas de
virus inactivos. Los virus para la preparación de vacunas son virus obtenidos de
muestras clínicas que se replican en embriones de gallina o bien son virus híbridos
que contienen genes internos de la cepa A/PR/8/34 (HIN1), los cuales permiten
una mayor replicación en los embriones, con genes para los antígenos de
superficie de las variantes actuales de virus. Posteriormente los virus presentes en
el fluido alantoides del huevo se purifican, concentran e inactivas mediante
formalina o B-propiolactona. La cantidad de HA inmunoreactivo es estandarizada
para cada dosis, siendo usualmente de ISug por componente para niños mayores
de tres anos. Las vacunas inactivadas pueden ser virus completos, de subviriones
(virus cuya envoltura ha sido destruida por agentes detergentes) o únicamente de
los antígenos de superficie purificados.

En el caso de las vacunas de virus completos los efectos secundarios locales se

dan en un 20-30% de los casos, mientras que efectos secundarios sistémicos
como fiebre y mialgia ocurren en sólo un 5% de los casos. En niños menores de
dos años estos efectos ocurren con mayor frecuencia. La eficacia de la vacuna
depende mucho de los antígenos de superficie presentes en la vacuna; aunque la
vacuna puede conferir protección contra la infección al 90% de los vacunados
hasta por cinco años, su eficacia disminuye notablemente si los antígenos de las
cepas circulantes difieren mucho de aquellas con que se prepararon las vacunas
En general la vacuna se recomienda principalmente para individuos mayores de
60 años o personas con problemas crónicos que presenten deficiencias
inmunológicas.

Existe un gran interés por desarrollar vacunas de virus vivos para la influenza,
debido a que la limitada inmunización inducida por las vacunas tradicionales y al
papel fundamental que la respuesta inmune local tiene para la prevención de la
infección. La producción de virus atenuados a través de sucesiones de cultivos es
poco recomendable en virus con tasas altas de mutacion como es la intluenza A;
por ello los metodos que se han probado hasta ahora involucran la producción de

7
virus híbridas que presenten los genes de antígenos de superficie pertenecientes
a cepas circulantes, junto con los genes de atenuados los resultados hasta ahora
sido alentadores.

Tratamiento

Hasta la fecha, la mayor parte de los tratamientos contra la influenza son

sintomáticos. Se recomienda el reposo durante la fase aguda de la infección, con
la administración de silicatos y en el caso de ninos, paracetamol para el alivio de
los síntomas. En el caso de pacientes donde haya un riesgo de infección
bacteriana secundaria se pueden administrar antibióticos preventivos, pero esta
medida ha sido criticada ya que no disminuye la tasa de infecciones secundarias y
causa que éstas sean causadas por organismos resistentes a antibióticos.

La amantadina y la rimantadina son dos aminos primarios solubles, diseñados

para interferir con el ciclo de replicación viral. Ambos actúan interfiriendo con el
canal de iones formado por M2, previniendo así que el virus pierda su envoltura
externa al entrar a la célula y que posteriormente los nuevos viriones puedan
ensamblarse eficientemente. Su eficacia se ha demostrado en medios de cultivo,
en animales inoculados Y durante su administración a pacientes, donde limita la
replicación viral y los daños histológicos. Al administrarse en conjunto estas
drogas pueden disminuir la morbilidad de la infección en un 70-90%. Su
desventaja es que su eficacia es muy variable dependiendo de la variedad del
virus, y se conocen cepas que han desarrollado resistencia contra ellos. Sus
efectos secundarios son neurológicos leves, incluyendo insomnio, falta de
concentración y desorientación.

La ribavirina es un análogo nucleósido sintético, que inhibe la replicación de un

amplio número de virus in vitro. En el caso de la influenza, se ha visto que limita la
replicación del virus en hurones. Su efecto probablemente se da mediante la
inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos, lo cual explica su amplio espectro y el
hecho de que no genera formas resistentes. Es efectivo contra influenza A y B.
Administrado oralmente tiene un efecto terapéutica v profilactico Inconsistente.
Pero la administración DOI aerosoles presenta efectos terapéuticos notables.

8
Los inhibidores de neuraminidasa funcionan uniéndose al sitio activo de esta
proteína y así previniendo la unión de virus con células epiteliales respiratorias.
Entre los mas usados se encuentran zanamivir v oseltamivir. Se ha demostrado
que a administración de estos fármacos reduce la incidencia, severidad y duración
de la infección; asimismo, la aparición de variedades resistentes es rara, y éstas
tienen además una capacidad limitada de replicacion.

9
 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 42 años de edad ingresó al servicio de urgencias por
presentar dificultades respiratorias. El paciente refiere que 2 días antes había
acudido a consulta externa en otorrinolaringología, donde se le diagnosticó
Rinofaringitis aguda. Refiere que el cuadro se inició como un catarro con fiebre
persistente, tos, dificultad respiratoria, esputo con sangre y apetito disminuido.
Presentó antecedentes de rinitis alérgica asma y alergia a la penicilina.

A la exploración física el paciente presentó temperatura de 38.5 °C, índice de

masa corporal 25.3 kg/m2, orofaringe congestiva y auscultaron roncos difusos y
crepitantes en la parte inferior de ambos hemitórax. Presenta hipoxemia.

se inició tratamiento con ertapenem en 1 G cada 24 horas IV y oseltamivir 75

miligramos cada 12 horas VO.

Los resultados del PCR para influenza A (H1N1) fueron positivos

Constantes vitales:

• TA: 145/70 mmhg

• FC: 90
• FR: 25 x
• T:38.5 °C
• SPO2: 90%
• IMC: 25.3 kg/m2

10
 DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES DE
SALUD DE MARJORY GORDON

No. Patrones funcionales salud

I Patrón percepción / manejo de La paciente refiere que tiene conocimiento sobre

la salud su enfermedad, no presenta ningún hábito
nocivo actualmente, cumple con citas médicas y
sigue el tratamiento acorde a las indicaciones,
presenta alergia a la penicilina.

II Patrón nutricional/ metabólico La paciente describe que lleva una dieta normal
y no ha presentado dificultad en su ingesta, no
existe intolerancia a ningún tipo de alimentos,
presenta sobrepeso por IMC de 25.3, se aprecia
piel y mucosas bien hidratadas. La paciente
comenta que ha estado padeciendo fiebre, al
ingresó se presentó una temperatura de 38.5 °C.

III Patrón de eliminación La paciente presenta un sistema de eliminación

espontanea con hábitos vesicales de régimen
normal y mantiene hábitos intestinales dentro del
régimen normal.

IV Patrón actividad / ejercicio La paciente presenta roncos difusos y

crepitantes en la parte inferior de ambos
hemitórax, presentó dificultad respiratoria (25 x´),
se presentó hipoxia (SpO2 90%). Se apreció un
ligero aumento en la TA sistólica (145/70) y los
resultados de la paciente al PCR dieron positivo
a Influenza A(H1N1), comenta que presentó un
catarro con fiebre, tos y esputo con sangre.
Como antecedente comenta padecer asma.

V Patrón sueño/ descanso Refiere no tener dificultad con el sueño, y

mayormente intentar dormir sus 8 horas diarias,
sin necesidad de ingerir ningún tipo de
medicación.

11
VI Patrón cognitivo / perceptual La paciente se encuentra orientada en tiempo,
espacio y persona, por lo que no se presenta
ningún tipo de alteración relacionado a este
patrón.

VII Patrón autopercepción / La paciente refiere sentirse bien consigo misma,

autoconcepto dice que se siente querida y apoyada por su
familia y que eso la motiva.

VIII Patrón rol / relaciones La paciente comenta que es ama de casa, y que
dentro de su hogar viven 5 personas las cuales
son su hijo, su nuera, su nieto, su esposo y ella,
dice tener buena relación con sus hijos, y que
todos conviven muy a menudo.

IX Patrón sexualidad / Estado civil de la paciente refiere que es casada,

reproducción con un antecedente gineco-obstétrico de 3
gestas y 3 partos, sin antecedentes de ITS, ni
problemas de identidad sexual. Aún presenta
ciclos menstruales y por el momento sólo una el
condón como método anticonceptivo.

X Patrón adaptación/ tolerancia al La paciente manifiesta nerviosismo al estar

estrés expuesta a ciertas intervenciones, aun así,
presenta actitud positiva frente sus tratamientos,
mantiene una buena adaptación al medio
hospitalario, su familiar comenta que a pesar de
que mantiene una buena actitud ha llegado a
presentar episodios de ansiedad en distintas
ocasiones.

XI Patrón valores / creencias La paciente refiere que profesa la religión

católica, sin restricción alguna. Acepta
transfusiones sanguíneas y el principal valor que
practica es el respeto.

12
 CLASIFICACIÓN DE DATOS HISTÓRICOS
DATOS HISTORICOS DATOS ACTUALES

 Rinitis alérgica  Femenina

 Asma  42 años de edad

 Rinofaringitis aguda

 Dificultad respiratoria

 Catarro

 Fiebre

 Tos

 Esputo con sangre

 Disminución de apetito

 Alergia a la penicilina

 Sobrepeso

 Congestión

 Hipoxemia

 Ligera hipertensión

 Sobrepeso por IMC (25.0)

 Positivo a influenza (H1N1)

13
 Diagnósticos de enfermería

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

ANALISIS DEDUCTIVO
IDENTIFICACIÓN
DATOS CLÍNICOS DE LA IDENTIFICACIÓN DE
SIGNIFICATIVOS ETIQUETA DOMINIO Y CLASE
DIAGNÓSTICA
Rinofaringitis aguda 00032. Patrón respiratoria Dominio: 4. Actividad/reposos
Dificultad respiratoria ineficaz Clase: 4. Respuestas
Catarro cardiovasculares/ pulmonares
Congestión
Hipoxemia 00031. Limpieza ineficaz Dominio 11.
Tos de las vías aéreas Seguridad/protección
Esputo con sangre Clase: 2. Lesión física

00030. Deterioro del Dominio: 3. Eliminación e

intercambio de gases intercambio
Clase: 4. Función respiratoria

00007. Hipertermia Dominio 11. Seguridad y

Fiebre protección
Clase: 6. Termorregulación
Sobrepeso 00233. Sobrepeso Dominio: 2. Nutrición
Clase: 1. Ingestión

Ligera hipertensión 00201. Riesgo de perfusión Dominio: 4. Actividad/reposos

Positivo a influenza (H1N1)
tisular cerebral ineficaz Clase: 4. Respuestas
cardiovasculares/ pulmonares
00077. Afrontamiento Dominio: 9.
ineficaz de la comunidad Afrontamiento/tolerancia al
estrés
Clase: 2. Respuestas de
afrontamiento

14
 FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
CARACTERÍSTICAS TIPO O
ETIQUETA FACTOR RELACIONADO DEFINITORIAS ESTADO DE
DIAGNÓSTICA (ETIOLOGÍA) (SIGNOS Y SÍNTOMAS)
(PROBLEMA) DIAGNÓSTICO

00032. Patrón Hipoventilación Disnea REAL

respiratoria ineficaz Dolor Taquipnea

00031. Limpieza Mucosidad excesiva Alteración en la frecuencia REAL

ineficaz de las vías Condición asociada: respiratoria
aéreas Asma Disnea
Infección Excesiva cantidad de
esputo

00030. Deterioro Desequilibrios en la ventilación- Disnea REAL

del intercambio de perfusión
gases Gasometría arterial
anormal
Hipoxia
00007. Hipertermia Enfermedad Piel caliente al tacto REAL
Taquipnea

00233. Sobrepeso La actividad física diaria Adulto: Índice de masa REAL

promedio es menor a la corporal (IMC) >25 kg/m2
recomendada por sexo y edad
00228.- Riesgo de Conocimiento insuficiente sobre Hipertensión RIESGO
perfusión tisular los factores modificables
periférica ineficaz
00077. Recursos inadecuados para la Déficit de participación de REAL
Afrontamiento solución de problemas la comunidad
ineficaz de la
comunidad Sistemas comunitarios
inexistente

15
 PRIORIZACIÓN DE ETIQUETA DIAGNÓSTICA

1. Patrón respiratorio ineficaz

2. Deterioro del intercambio de gases
3. Hipertermia
4. Limpieza ineficaz de las vías aéreas
5. Sobrepeso
6. Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz
7. Afrontamiento ineficaz de la comunidad

16
 JERARQUIZACION DE MASLOW

Afrontamiento ineficaz de la comunidad

Patrón respiratorio ineficaz, Deterioro del intercambio de gases,

Hipertermia, Limpieza ineficaz de las vías aéreas, Sobrepeso, Riesgo de
perfusión tisular periférica ineficaz

17
 PLACES
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA PACIENTE CON
INFLUENZA
Segundo General Urgencias CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS (NOC)
nivel
Dominio: Salud Resultados: Estado Respiratorio Clase:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Fisiológica (II) (0415) Cardiopulmonar
Definición: movimiento del aire hacia adentro y
(E)
fuera de los pulmones e intercambio alveolar
de dióxido de carbono y oxigeno
Dominio: 4 Actividad / Reposo Clase: 4. Respuestas Indicador Escala de medición Puntuación Diana
cardiovasculares/pulmonares
Etiqueta: 00032. Patrón respiratorio ineficaz 041501. 1. Desviación grave del rango normal MA AA
Frecuencia 2. Desviación sustancial del rango normal
Definición: La inspiración o espiración no proporciona una 2 4
respiratoria 3. Desviación moderada del rango normal
ventilación adecuada 4. Desviación leve del rango normal 2 5
041503.
Factores relacionados: hipoventilación, dolor 5. Sin desviación del rango normal
Profundidad de 1. Grave
la inspiración
2 4
2. Sustancial
Características definitorias: Disnea, taquipnea 041514. Disnea 2 5
3. Moderado
de reposo 4. Leve 2 4
041530. Fiebre 5. 5. Ninguno Total: 6: Total:13
041531. Tos
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
Monitorización respiratoria (3350) Ayuda a la ventilación (3390)
Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontaneo optimo que
de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado. maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
Campo: 2. Fisiológico: complejo Clase: (K). Control respiratorio Campo: 2. Fisiológico: complejo Clase: (K). Control respiratorio
1. Vigilar la frecuencia ritmo profundidad y esfuerzo de las respiraciones. 1. Mantener una vía aérea permeable
2. Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilizando utilización de 2. Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares. 3. Color al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios
3. Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la
ventilación y presencia de sonidos adventicios. que pueda apoyarse el paciente).
4. Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea. 4. Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
5. Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente. 5. Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
6. Anotar aparición, características y duración de la tos. 6. Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
7. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. 7. Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la
8. Observar si hay disnea y factores que la mejoran y la empeoran. hipoventilación.
8. Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
9. Enseñar técnicas de respiración según corresponda.

18
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Segundo CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS (NOC)
nivel
Dominio: 2. Resultados: Signos vitales Clase: 1
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Salud 0802 Regulación
fisiológica Definición: grado en el que la temperatura, metabólica
el pulso, la respiración y la presión
sanguínea están dentro del rango normal.
Dominio: 11. Seguridad y Clase: 6. Termorregulación Indicador Escala de medición Puntuación Diana
protección
Etiqueta: Hipertermia 00007 80201. 1. Desviación grave del rango MA AA
normal
Descripción: Elevación de la temperatura corporal encima del Temperatura 2 5
2. Desviación sustancial del rango
rango normal. corporal normal
Factores relacionados: exposición a ambientes excesivamente 80209. 3. Desviación moderada del rango 3 2
cálidos, uso de ropa inadecuada, enfermedad y disminución de Presión de normal
4. Desviación leve de lo normal
la sudoración. pulso Total: Total:
5. Sin desviación del rango normal
Características definitorias: Calor al tacto y aumento de la 5 7
temperatura corporal por encima del límite normal.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
3900. Regulación de la temperatura 3740. Tratamiento de la fiebre
Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro de un Definición: Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un
margen normal. l. aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos
Campo 02: Fisiológico: complejo Clase M: Termorregulación Campo 02: Fisiológico: complejo Clase M: Termorregulación
1. Comprobar la tempera al menos cada 2 horas, según corresponda. 1. Controlar la temperatura y otros signos vitales
2. Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice 2. Observar el color y la temperatura de la piel
3. Instaurar de monitorización de temperatura central continua, si es preciso. 3. Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las
4. Observar el color y la temperatura de la piel. pérdidas insensibles de líquidos
5. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. 4. Aumentar la circulación del aire
6. Enseñar al paciente a evitar el agotamiento por el calor y los golpes de calor. 5. Humedecer los labios y la mucosa nasal secos
7. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. 6. Garantizar que se aplican las medidas de seguridad del paciente desarrolla
8. Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos agitación o delirio
9. Utilizar un colchón de enfriamiento, mantas de agua circulante, baños tibios,
compresas de hielo o aplicación de compresas de gel, así como un
cateterismo intravascular de enfriamiento para disminuir la temperatura
corporal, según corresponda.

19
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS (NOC)
Dominio: II. Salud Resultados: Estado Clase: E.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) fisiológica respiratorio: permeabilidad de Cardiopulmonar
las vías aéreas
Dominio: 11. Seguridad/reposo Clase:2. Lesión Indicador Escala de medición Puntuación Diana
física
Etiqueta: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) 041004. Frecuencia1.Desviacion grave del r. n. MA AA
Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones y obstrucciones respiratoria 2.Desviacion sustancial del r. n. 2 5
del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. 041019. Tos 3.Desviacion moderada del r. n. 2 4
Factores relacionados: Mucosidad excesiva, retención de 041020. Acumulación 4.desviacion leve del r. n. 2 4
las secreciones. de esputos 5.Sin desviación del r. n.
1.Grave
Características definitorias: Alteración en el patrón 2.Sustancial
respiratorio, alteración en la frecuencia respiraría, excesiva 3.Moderado Total: 6 Total: 13
cantidad de esputo. 4.Leve
5.Ninguno
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES
Aspiración de las vías aéreas (3160)
Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una Definición:
sonda de aspiración en la vía aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.
Campo: 2. Fisiológico: complejo Clase: K. Control Campo: Clase:
respiratorio
1. Realizar el lavado de manos. 10. Monitorizar la presencia de dolor.
2. Usar el equipo de protección personal. 11. Monitorizar el estado de oxigenación del paciente.
3. Determinar la necesidad de aspiración oral o traqueal. 12. Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
4. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. 13. Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal después de terminar la
5. Informar al paciente y familia sobre la aspiración. aspiración traqueal.
6. Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de 14. Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las
aspiración, según corresponda. secreciones.
7. Insertar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, según 15. Enviar las secreciones para su cultivo y antibiograma.
corresponda.
8. Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succión
nasotraqueal y utilizar oxigeno suplementario.
9. Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.

20
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA INLFUENZA
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS (NOC)
Dominio: Salud Resultados: Control Clase: Protección de la
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Comunitaria (VII) de riesgo social: salud comunitaria (CC)
enfermedad
transmisible (2802)
Dominio: 9. Afrontamiento/ Clase: 2. Respuestas de Indicador Escala de medición Puntuación Diana
tolerancia al estrés afrontamiento
Etiqueta: 00077.Afrontamiento ineficaz de la comunidad 280201. Detección sistemática MA AA
Definición: Patrón de actividades de la comunidad para la de todos los posibles grupos
de alto riesgo 1. Escasa
adaptación y solución de problemas que resulta inadecuado
para satisfacer las demandas o necesidades de la comunidad 280209. Promoción de la 2. Justa
vacunación social 3. Buena
Factores relacionados: generalizada.
Recursos inadecuados para la solución de problemas. 280220. Plan de vacunación 4. Muy buena Total: Total:
Características definitorias: Déficit de participación de la masiva. 5. Excelente
comunidad, vulnerabilidad percibida de la comunidad 280217. Educación pública
sobre la transmisión de
enfermedades infecciosas
culturalmente adecuada.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
8820. Control de enfermedades transmisibles 6530. Manejo de la inmunización/vacunación
Definición: Trabajar con la comunidad para disminuir y controlar la incidencia y la Definición: Control del estado de inmunización, facilitando el acceso a las inmunizaciones
prevalencia de enfermedades contagiosas en una población especifica. y suministro de vacunas para evitar enfermedades contagiosas.
Campo: 7. Comunidad Clase: (D). Control de Campo: 7. Comunidad Clase: (C). Fomento de la salud
riesgos de la comunidad de la comunidad
1. Monitorizar las poblaciones de riesgo para comprobar el cumplimiento del régimen 1. Explicar a los progenitores el programa de inmunización recomendado necesario para
de prevención y tratamiento. niños, vía de administración, razones y beneficios de su uso, reacciones adversas y
2. Monitorizar la adecuada continuación de la inmunización en poblaciones diana. lista de efectos secundarios.
3. Proporcionar vacunas a las poblaciones diana según se disponga de ellas. 2. Explicar a las personas/familias las vacunas disponibles en el caso de incidencia y/o
4. Informar al público sobre la enfermedad y las actividades asociadas con su control. exposición especial.
5. Promover el acceso a una educación sanitaria adecuada relacionada con la 3. Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de las
prevención y al tratamiento de enfermedades transmisibles y a la prevención de su inmunizaciones administradas.
recidiva. 4. Anotar antecedentes médicos y de alergias del paciente.
6. Monitorizar la incidencia de exposición a enfermedades transmisibles durante brotes 5. Conocer las contraindicaciones absolutas de la inmunización.
6. Revisar anualmente los registros de inmunizaciones escolares para determinar si están
completos. 21
 CONLCUSIÓN
Al terminar de realizar este proceso de atención de enfermería estandarizado del
paciente con Influenza, después de haber realizado las valoraciones necesarias
para evaluar al paciente y llevar a la práctica las actividades establecidas de
acuerdo a la optimización de los diagnósticos enfermeros se llega al resultado
esperado, logrando la mejoría del paciente controlando los signos y síntomas que
este ha estado presentando, optimizando así su estado de salud, disminuyendo
las alteraciones que el paciente ha estado sufriendo y con ello llevar a la familia de
este a un estado de relajación.

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 GLOSARIO DE TÉRMINOS

PAE: Proceso de Atención de Enfermería

Respuestas humanas: Forma en que el paciente responde a un estado de salud

o enfermedad.

Proceso fisiopatológico: Curso de una enfermedad.

Antígenos: Cualquier sustancia que provoca que el sistema inmunitario produzca

anticuerpos contra sí mismo.

Hemaglutinina: Proteína de superficie que se encuentra en los virus de la

influenza. Desempeña un papel importante en las infecciones al permitir que un
virus de la influenza ingrese a una célula sana. También es un antígeno.

Neuraminidasa: Proteína de superficie que se encuentra en los virus de la

influenza. Desempeña un papel importante en la infección al permitir que un virus
de la influenza salga de una célula infectada y comience a propagar la infección a
otras células sanas. También es un antígeno.

Rinofaringitis: Afección inflamatoria de la zona superior de la faringe

(rinofaringe), a la que se asocia de forma variable con una afectación nasal.

Catarro: Infección vírica del aparato respiratorio, que normalmente cursa sin fiebre
y se manifiesta con inflamación de las vías respiratorias superiores: nariz,
garganta, tráquea, laringe, senos nasales y oído.

Rinitis alérgica: Inflamación de la mucosa nasal y los síntomas suelen ser los
típicos de un resfriado, con picor nasal, estornudos, mucosidad y congestión
nasal.

Esputo: Mucosidad espesa que se produce en los pulmones.

Linfopenia: Afección por la que hay un número más bajo que lo normal de
linfocitos (tipo de glóbulos blancos) en la sangre.

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 BIBLIOGRAFÍA
• Glosario de términos sobre la influenza. (2019, octubre 28). Recuperado el
15 de mayo de 2022, de Cdc.gov website:
https://espanol.cdc.gov/flu/about/glossary.htm
• Le Gac, M.-S., Delahaye, L., Martins-Carvalho, C., & Marianowski, R.
(2010). Rinofaringitis. EMC - Pediatría, 45(2), 1–5. doi:10.1016/s1245-
1789(10)70176-1
• Cuidados del catarro. (s/f). Recuperado el 15 de mayo de 2022, de Cun.es
website: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/cuidados-
casa/cuidados-catarro-comun

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