ESTEREOIDES,OPIODES Y

NEUROMODULADORES
MANEJO DEL DOLOR
 ¿COMO SE DEFINE EL DOLOR?

• El dolor es el síntoma más frecuente de cualquier enfermedad.

La tarea terapéutica del medico es doble:

• Descubrir y tratar la causa del dolor.
• Tratar el dolor en si ́mismo, con independencia de que la causa
subyacente sea tratable, con el alivio y reducir el sufrimiento causado por
el.
ESTEROIDES
• Los esteroides son hormonas producidas por la corteza adrenal o
semisinteticos.

Las hormonas esteroides tienen en común que:

• Se sintetizan a partir del colesterol.
• Son hormonas lipofílicas que atraviesan libremente la membrana plasmática
 TIPOS Y LUGAR DE PRODUCCIÓN

• La corteza suprarrenal sintetiza dos clases de esteroides:

• Los corticoesteroides (glucocorticoides y mineralocorticoides) que
tienen 21 átomos de carbono
• Andrógenos que tienen 19 carbonos
 MECANISMO DE ACCIÓN
• Los receptores esteroideos están localizados intracelularmente.
• Los esteroides penetran en las células por difusión pasiva y se fijan
a un receptor específico citoplasmático.
• En una segunda fase el complejo receptor-esteroide activado, sufre
un proceso de translocación y se fija al ADN en el núcleo dando
lugar a la formación de ARN y la correspondiente síntesis de
proteínas que median los efectos fisiológicos o farmacológicos del
esteroide.
 FARMACOCINÉTICA
• Buena absorción oral excepto aldosterona y DOCA
(desoxicorticosterona).
• Por vía intramuscular se absorben rápidamente las sales solubles
(fosfatos, succinatos), lentamente las insolubles (acetatos).
• Por vía intravenosa sales solubles: son de acción rápida en casos de
emergencia. Los esteroides fisiológicos (cortisol) circulan unidos a
una proteína transportadora en un 95% (transcortina).
• Los sintéticos se ligan a las proteínas en menor grado.
• Se metabolizan en hígado.
• Eliminan por riñón.
• Los esteroides sintéticos se metabolizan con lentitud.
VIAS DE ADMINISTRACION.

• Por vía oral. Los comprimidos, cápsulas o jarabes ayudan a tratar la inflamación
y el dolor asociado con ciertas condiciones crónicas, como la artritis reumatoide y
el lupus.
•  Por vía intranasal. ayudan a controlar la inflamación asociada con el asma y las
alergias nasales.
• Por vía tópica. Las cremas y ungüentos.
• Por inyección. dolor y la inflamación.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS

Equilibrio Hidroelectrolítico:
Incremento de reabsorción de
Na+, H2O y aniones a nivel del
túbulo distal e incremento en la
eliminación de K+.
Respuesta Inmunológica:
Inducen disminución de la
competencia inmunológica
Antiinflamatorios esteroideos
(corticosteroides)
Efecto antiinflamatorio
Inhiben la vasodilatación,
incremento de permeabilidad
vascular, exudación y
proliferación celular que
aparecen en los procesos
inflamatorios
Efecto Antialérgico: Supresión
inespecífica de la respuesta
inflamatoria
 Elementos Formes De La
Sangre: Disminución de
linfocitos y eosinófilos e
incremento del número de
hematíes, plaquetas y
neutrófilos.
Aparato Digestivo:
Incrementan la producción de
ácido clorhídrico y pepsina.
Reducen la barrera protectora
de moco en el estómago.

Sistema Músculoesquelético:
Reducen la absorción de Ca2+.
Ánimo: Pueden ocasionar
Reducen la consolidación de las
fracturas. Retrasan el euforia y a veces depresión.
crecimiento en niños
 USOS CLÍNICOS
En Enfermedades
Hormonales Como
Terapéutica Sustitutiva.
Insuficiencia adrenal primaria o
secundaria, hiperplasia adrenal
congénita (secundaria a déficit
enzimáticos)
Tratamiento Sintomático En
Enfermedades No Hormonales
en razón de su efecto antiinflamatorio,
inmunodepresor y antialérgico:
Enfermedades reumáticas, lupus
eritematoso, enfermedades alérgicas
(asma bronquial), eccema, leucemia
linfoide, colitis ulcerosa.
 ESTEROIDES Y TERAPIA DEL DOLOR
• En la artritis, los corticosteroides actúan de dos formas:
Aliviando la inflamación
Suprimiendo las respuestas inmunológicas.

• Los corticoesteroides se usan para reducir la inflamación y el dolor por neoplasias

o metástasis, los huesos, la médula espinal o el cerebro.
• Pueden administrarse con determinados medicamentos quimioterapéuticos para
aliviar las náuseas y los vómitos.
TOXICIDAD Y EFECTOS ADVERSOS
Dependientes De Sus Efectos Metabólicos:
Hiperglucemia
Glucosuria
Redistribución de grasa (cara de luna llena, cuello de bufalo)
Debilidad muscular (miopatía esteroidea) secundaria al efecto
antianabólico.
Riesgo de fracturas
Dificultad para su consolidación
Osteoporosis
Dependientes De Sus Efectos Sobre Equilibro Hidrosalino.
• Edemas
• Hipertensión
• Agravamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva
• Menos los nuevos glucocorticoides.

Incremento de Susceptibiliad
A las infecciones y agravamiento de las mismas.

Trastornos psíquicos: Euforia, depresión. La sensación de bienestar que producen puede incrementar
el apetito y el pulso
Trastornos Oculares: Cataratas e incremento de la presión intraocular, sobretodo en niños.

Alteraciones Digestivas: Dispepsia, riesgo de úlcera gástrica, sobre todo en pacientes predispuestos.
 INHIBICIÓN HIPOFISARIA
• Los corticoides exógenos da lugar a inhibición de la secreción de ACTH y en
consecuencia de su efecto estimulante sobre la adrenal, lo que ocasiona la
atrofia de la glándula a largo plazo. Cuando el esteroide deja de administrarse
aparece un cuadro de hipofunción adrenal, que tarda en recuperarse (6- 12
meses).
• La retirada de la medicación esteroidea debe hacerse lentamente y con estricta
supervisión.
• El síndrome de hipofunción adrenal producida por la administración de
esteroides exógenos depende de la dosis y duración del tratamiento esteroideo.
• La sobredosis crónica de glucocorticoides conduce al síndrome Cushingoide,
que es clínicamente idéntico al síndrome de Cushing. Los síntomas varían, pero
la mayoría de los pacientes presentan la obesidad parte superior del cuerpo,
cara redondeada, aumento de la grasa alrededor del cuello y el adelgazamiento
de brazos y piernas.
• En sus últimas etapas, esta condición conduce a un debilitamiento de los huesos
y los músculos, con fracturas de costillas y la columna vertebral
ESTEROIDES SUPRARRENALES

 Hidrocortisona
 Fludrocortisona
 Triamcinolona
 Betametasona
 Metirapona
 Aminoglutenida
 Dexametasona
 Prednisolona
 Cortisona
 Aldosterona
 Estrógenos
RETIRADA DE CORTICOTERAPIA Y PAUTAS DE
REDUCCIÓN DE DOSIS

• Sólo dos situaciones aconsejan la retirada inmediata de

corticoterapia: la psicosis esteroidea y la úlcera corneal por herpes-
virus.
• En el resto de los casos, debe prevenirse la reactivación de la
enfermedad de base y el déficit de cortisol por supresión del eje
HHA programando la retirada del fármaco, independientemente de
su eficacia.
esteroide Dosis equivalente mg. Vida media horas.

Hidrocortisona. 20 8-12

Prednisona. 5 12-36

Prednisolona. 5 12-36

Metilprednisolona. 4 12-36

dexametasona 0.5 36-72.

OPIOIDES

El opio, fuente de la morfina, se obtiene de la adormidera

Papaver somniferum y de P. album.
El opio contiene muchos alcaloides, de los cuales el principal es
la morfina, presente en una concentración de casi 10%.
La codeína se sintetiza en forma comercial a partir de la morfina.
MECANISMO DE ACCIÓN

Los agonistas de opioides producen analgesia por unión a

receptores acoplados a la proteína G específicos, que se
localizan en el cerebro y la médula espinal, regiones
involucradas en la transmisión y regulación de los estímulos
dolorosos.
Algunos efectos pueden ser mediados por receptores de
opioides sobre las terminaciones nerviosas sensoriales
periféricas.
FARMACOCINÉTICA
Absorción:
La mayor parte de los analgésicos opioides se absorbe bien cuando se administran por
vías subcutánea, intramuscular, oral y la transdérmica con parches.
Distribución:
Todos los opioides se unen a las proteínas plasmáticas con afinidad diversa, los fármacos
salen rápidamente del compartimiento sanguíneo y se localizan en concentraciones
máximas en tejidos que tienen alta perfusión, como cerebro, pulmones, hígado, riñones y
bazo.
Las concentraciones farmacológicas en el músculo estriado pueden ser mucho menores,
pero este tejido sirve como el principal reservorio por su mayor volumen.
Metabolismo:
Los opioides se convierten en gran parte en metabolitos polares
(sobre todo glucurónidos) que después se excretan con facilidad por
los riñones.
Excreción:
Los metabolitos polares, que incluyen conjugados de glucurónidos de
analgésicos opioides, se excretan principalmente en la orina.
También se pueden encontrar pequeñas cantidades de fármacos sin
cambios en la orina.
USOS CLÍNICOS

Analgesia:
El dolor intenso constante suele aliviarse con analgésicos opioides de actividad intrínseca elevada en
tanto el dolor agudo intermitente no parece controlarse en forma tan eficaz.
Edema pulmonar agudo:
Los mecanismos propuestos incluyen disminución de la ansiedad (percepción de disnea), y de la precarga
cardiaca (disminución del tono venoso) y la poscarga (disminución de la resistencia periférica).
Tos
Diarrea
Anestesia
TOXICIDAD Y EFECTOS NO DESEADOS

depresión respiratoria, náusea, vómito y estreñimiento.

Además, deben considerarse tolerancia y dependencia, el diagnóstico
y tratamiento de las sobredosis y las contraindicaciones.
Otros efectos adversos

Inquietud conductual, temblores, hiperactividad (en reacciones disforicas)

Depresión respiratoria

Nausea y vomito

Aumento de la presión intracraneal

Hipotensión postural acentuada por la hipovolemia

Estreñimiento

Retención urinaria

Prurito alrededor de la nariz, urticaria (mas frecuente con la administración parenteral y raquídea).
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
Grupo de fármacos
Sedantes hipnóticos
Tranquilizantes antipsicóticos
Inhibidores de la monoaminoxidasa
Interacciones con opioides
Aumento de la depresión del sistema nervioso
central, en particular de la depresión respiratoria
Aumento de la sedación. Efectos variables
sobre la depresión respiratoria. Acentuación
de los efectos cardiovasculares (acciones
antimuscarinicas y de bloqueo α)
Contraindicación relativa de todos los analgésicos
opioides por la elevada incidencia de coma
hiperpiretico; también se ha comunicado
hipertensión
 CLASIFICACIÓN DE LOS OPIACEOS
Análogos de la Derivados Análogos de la Otros Antagonistas Agonistas-
Morfina Fenilpiperidinicos Metadona Opioides Antagonistas

Morfina Meperidina Metadona Tramadol Naloxona Nalorfina

Codeína Difenoxilato Propoxifeno Pentazocina Naltrexona Pentazocina
Hidromorfina Loperamida
Levorfanol Fentanilos
Buprenorfina Fentanilo
Alfentanilo
Remifentanilo
Sufentanilo
OPIODES MAYORES
OPIODES MENORES
NEUROMODULADORES

El dolor neuropático (DN) es aquel que resulta de una lesión o disfunción del sistema nervioso
central y periférico.
El dolor neuropático representa la forma más común de dolor crónico.
La presencia de este dolor, crónico por definición, conlleva a comorbilidades que impactan
directamente en la calidad de vida del paciente, ya que el dolor crónico se relaciona con ansiedad,
depresión, trastornos del dormir, entre otras complicaciones
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
(ATCS)
Sus principales indicaciones comprenden:
• Neuropatía diabética.
• Neuralgia postherpética,
• Dolor posterior a un evento vascular cerebral y daño a la
médula espinal.
MECANISMO DE ACCIÓN

Tienen múltiples mecanismos de acción: inhiben la recaptura de

monoaminas (serotonina y noradrenalina) desde la terminal
presináptica.
Bloqueo de canales (colinérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos, y
canales iónicos como el de sodio).
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA
Indicaciones medicas:
• Dolor neuropático
• Fibromialgia
• Dolor músculo esquelético crónico
• Trastorno depresivo mayor
• Trastorno de estrés postraumático
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno de ansiedad social
• Trastorno de pánico
MECANISMO DE ACCION

Los ISRS actúan mediante la inhibición de la

recaptación de la serotonina después de haber sido
liberada en la sinapsis
EFECTOS ADVERSOS
• nausea/vómitos • insomnio y/o cambios en el sueño
• somnolencia • diarrea excesiva
• cefalea (muy común como efecto • fotosensibilidad
secundario de corta duración) • parestesia
• bruxismo • trastornos cognitivos
• sueños muy vívidos o extraños • síndrome de secreción inadecuada de
• mareos la hormona antidiurética
• midriasis (dilatación de la pupila)
• cambios en el apetito
MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción de los agentes anticonvulsivantes que hasta
el momento se encuentran disponibles en el mercado aún no se
comprende completamente.
El denominador común entre ellos es su capacidad de modular la
neurotransmisión excitatoria e inhibitoria al afectar cualquiera de los
numerosos sitios de acción: canales iónicos, receptores a los
neurotransmisores y metabolismo de los neurotransmisores
 ANTICONVULSIVANTES.
Los anticonvulsivantes pueden ser divididos en 8 grupos principales:
• Bloqueadores de los canales de sodio de activación
repetitiva: Fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina
• Fármacos que potencian las acciones del neurotransmisor
GABA: Fenobarbital, benzodiazepinas
• Moduladores del glutamato, otro neurotransmisor: Topiramato, lamotrigina, felbamato
• Bloqueadores de los canales de calcio T: Etosuximida y ácido valproico
• Bloqueadores de los canales de calcio N y L: lamotrigina, topiramato, zonisamida y
ácido valproico
• Moduladores de la corriente h: Gabapentina y lamotrigina
• Bloqueadores de sitios de unión específicos: Gabapentina y levetiracetam
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Topiramato y zonisamida
FARMACOCINÉTICA

Eliminación por metabolización hepática en la gran mayoría

de los casos.
Vigabatrina y la gabapentina se eliminan por vía renal
Casi todos los antiepilépticos clásicos ejercen efecto
inductor o inhibidor enzimático; – los nuevos no producen
este tipo de interacciones pero pueden experimentarlas
EFECTOS ADVERSOS
• mareos.
• sueño
• Náuseas
• Los efectos secundarios más graves incluyen:
anemia
• Insuficiencia hepática o pancreática.
• erupciones en piel
• Pensamientos suicidas
INDIACIONES TERAPÉUTICAS DE ANTAGONISTA DE NMDA( N –
METIL - D – ASPARTATO, RECEPTOR DE GLUTAMATO)

• Dolor central
• Síndrome doloroso regional complejo
• Fibromialgia
• Dolor neuropático inespecífico
• Dolor neuropático agudo o crónico
• Neuralgia orofacial
• Dolor del miembro fantasma
• Dolor isquémico
• Neuralgia posherpética
MECANISMO DE ACCION

•  Antagonizar los receptores NMDA,  

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES
NMDA
• Ketamina
• Dextrometorfano
• Metadona
• Memantina
FARMACOCINÉTICA

La vía oral se ha convertido en una alternativa válida

y la más empleada.
Se debe tener en cuenta su efecto de primer paso.
Tiene una metabolización hepática del 80% del
fármaco ingerido, pasando a norketamina, un
metabolito activo. 
EFECTOS ADVERSOS
sedación,
• Efectos psicomiméticos y simpáticomiméticos
• Diplopia
• Nistagmos
• Lesión hepática
• Úlcera gástrica
• Deterioro de la memoria
• Náuseas
• Vómitos
• Sudoración
TOPICOS

Lidocaína :
• Tratamiento del dolor neuropático asociado con la neuralgia postherpética:
• Administración intravenosa:
• Adultos:. Se ha sugerido una dosis intravenosa de 5 mg/kg/ día
MECANISMO DE ACCIÓN
Mecanismo de acción: 
La lidocaína produce sus efectos anestésicos mediante el bloqueo
reversible de la conducción nerviosa al disminuir la permeabilidad de
la membrana del nervio al sodio, al igual que afecta a la
permeabilidad de sodio en las células del miocardio. Esta acción
disminuye la tasa de despolarización de la membrana, lo que aumenta
el umbral para la excitabilidad eléctrica. 
FARMACOCINÉTICA
La lidocaína se puede administrar por vía tópica, por vía oral y por
vía intravenosa. Es absorbida casi por completo tras la administración
oral, pero sufre un extenso metabolismo de primer paso en el hígado,
resultando en una biodisponibilidad sistémica de sólo el 35%. Aunque
la lidocaína no se administra por vía oral, cierta absorción sistémica
es posible cuando se utiliza soluciones orales viscosas
EFECTOS ADVERSOS
La Lidocaína se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo.
Los anestésicos locales pueden atravesar la placenta rápidamente y, cuando se
administran por vía epidural, paracervical, o para el bloqueo del nervio pudendo,
o bloqueo caudal, pueden causar toxicidad en el feto. El grado de toxicidad
depende del procedimiento realizado.
La hipotensión materna puede ser consecuencia de la anestesia regional.
La lidocaína se excreta en la leche materna, siendo la relación de la
concentración leche/plasma de 0,4. La lidocaína debe utilizarse con precaución
durante la lactancia. Los parches de lidocaína no han sido estudiados en mujeres
durante la lactancia.
• Capsaicina

 Se usa también como analgésico.

EFECTOS ADVERSOS

• Disnea.
• Cianosis.
• Convulsiones
LIDOCAÍNA EN EL CORAZON

• La lidocaína es un fármaco que actúa disminuyendo la sensibilidad del corazón a los impulsos
nerviosos.
• Restablece el ritmo cardíaco.

• Para qué se utiliza?

• Arritmias ventriculares producidas durante manipulaciones cardíacas o durante el infarto de
miocardio.
LIDOCAINA SIMPLE

• Bloqueo de nervios periféricos

• Para la anestesia oftálmica
• Anestesia transtraqueal
• Anestesia uretral
• Tratamiento del dolor neuropático asociado con la neuralgia postherpética
• Anestesia para la intubación laringoscópica, broncoscópica y endotraqueal
• Anestesia tópica de la piel y las membranas mucosas (oral o nasal) o estomatitis
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

• LIDOCAÍNA CON EPINEFRINA es un anestésico local por infiltración.

• CONTRAINDICACIONES:
• LIDOCAÍNA está contraindicada en todos aquellos pacientes con hipersensibilidad conocida a
los anestésicos locales del tipo de las amidas, así como en estado de shock o bloqueo cardiaco
• LIDOCAÍNA también está contraindicada en casos de isquemia regional. Tampoco deberá
aplicarse cuando exista inflamación en la zona donde se va a infiltrar para obtener anestesia
local.
• LIDOCAÍNA CON EPINEFRINA no deberá emplearse en áreas con compromiso vascular
como orejas, dedos, pene, etc., ni en forma simultánea con agentes que aumenten la
excitabilidad cardiaca.
• LIDOCAÍNA CON EPINEFRINA nunca deberá ser administrada por vía ­intravenosa.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

• La dosis de LIDOCAÍNA CON EPINEFRINA es variable y va a depender del área que va a ser
anestesiada, de la vascularidad de los tejidos y del número de segmentos neuronales que van a
ser bloqueados.
• Deberá utilizarse la mínima dosis necesaria que proporcione una anestesia efectiva.
• La dosis inicial de clorhidrato de LIDOCAÍNA en un adulto no deberá exceder de 6 mg por kg
de peso corporal.
• Es recomendable el uso de concentraciones al 0.5% o al 1% de clorhidrato de LIDOCAÍNA en
niños , para minimizar la posibilidad de reacciones tóxicas; la dosis total deberá ser reducida en
proporción al peso corporal o al área que se va a anestesiar.
• La solución de LIDOCAÍNA CON EPINEFRINA únicamente se indica para anestesia local o
regional y nunca deberá emplearse como antiarrítmico; es decir, se evitará su uso por vía
intravenosa.
• INTERACCIONES FARMACOLOGICAS:
• El efecto vasodepresor de los vasoconstrictores de tipo simpaticomimético (p. ej. epinefrina)
puede verse intensificado por los antidepresivos tricíclicos o por los inhibidores de la MAO
• Las fenotiacinas y butirofenonas pueden reducir o revertir el efecto vasopresor de epinefrina.
Por lo tanto, debe evitarse la administración concomitante de epinefrina con estos fármacos. Si
fuera necesario un tratamiento conjunto, se debería realizar monitorización cuidadosa del
paciente. No debe administrarse a pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes no-
cardioselectivos (propanolol), debido al riesgo de precipitación de crisis hipertensivas y
bradicardia severa. El uso simultáneo con medicamentos que producen depresión del SNC,
incluyendo aquellos que se usan normalmente como suplemento de la anestesia local, puede
dar lugar a efectos depresores aditivos, por lo que se recomienda prestar atención a la
dosificación de cada fármaco.