Diabetes Recap

miércoles, 28 de septiembre de 2022

09:09 a. m.
 
La diabetes en la ada se divide en 4
La 4 es la diabetes gestacional
Tipo 1 es por enfe autoinmune
2 es la más predominante
 
Resistencia a la insulina
Multifactorial
Mas frecc y tratable es po sobrepeso y obesidad
Los adipocitos es tej endocrino y secreta hormonas como adipocinas y este tejido al tener hiperplasia e hipertrofia tiene hipoxia y hay
alteraciones de adipocinas como la adiponectina que es la que favorece sensibildad a insulina y al estar obesidad da lugar a la
Al haber resistencia a la insulina hay resistencia cerbral a la leptina y se produce demas la leptina, y en estados anormales da
resistencia a la insulina en tej adiposo activan….
 
Hay daño mitocondrial y endotelial y la cascaada no se da
La mas conocida y mas implicado es que no hay GLUT 4 no se expresa como debe ser
También hay cotransportadores sodioglucosa y al no activarse o fosforilarse el receptor de insulina no hay cascada y no se capta la
glucosa y hay elevacion glucosa en sangre elevada
 
La glucosa es el principal estimulo de secrecion de insulina pancreática, y al haber glucosa sérica hay secrecion de más insulina
 
Ej
Secrecion basal de insulina, en caso de un desayuno hay estimulacion de la cell beta y se secreta insulina, y al descender la glucosa
desciende la insulina tamibne
 
Las incretinas son secretadas al desayuno y l acomida en tubo digestivo las incretinas se secretan y dan estimulacion de pancreas en
las cells beta
 
La insulina empaqueta nutrientes
Caudno el px tiene cells adiposas disfuncionales se altera la expresion del GLUT4 hay niveles de glucosa mas altos en sangre y la
estimulan
La glucosa entimula mas las cells beta
Normoglucemia con hiperinsulinemia y llega un momento en el que tendremos hiperglucemia con hiperinsulinemia y que esta insulina
disminuye la glucosa pero no a lo normal, es la prediabetes.
Es un estado de hiperglicemia e hiperinsulinemia, si se sigue dando la obesidad y sobrepeso, la cells beta se agota al trabajar demas o
baja demasiado los niveles de insulina y es cuadno sube la glucosa
 
Importante hacer tamizaje:
Checar glucosa en px
 Factor genetico y familiar
 Factores modificables
o Sobrepeso y obesidad
Tamizaje
 Diapo en ppt
 Cambios de la ada
 Px que tenemos que revisar
o IMC>25
o Asiatico >23
o Latinos
o HTA
o HDL bajas
o Sx ovario poliquistico
o Prediabetes
o Esteatosis hepatica
o Px dx con prediabetes debera ser revisado anual o cada 3 años
o Diabetes gestacional antecedente revision cada 3 años
 o Si no hay nada a partir de los 35 años es ncesario hacer el tamizaje--> normal cada 3 años, anormal anual
 Pruebas de tamizaje
o NO Glucosa capilar (para ajuste de insulina sí)
o Curva de tolerancia a la glucosa
o Glucosa de ayuno
o Hemoglobina glucosilada
 Glucosa
o 100-125 prediabetes
o 140-199 prediabetes a las 2 horas en curva
o Hemoglobi 6.7-7.4 predaibetes
 Glucoas
o >126
o 200 o >
o 7.5
o Glucosa venosa random >200 + datos clinicos de descompensacion (las polis, astenia y adinamia)
CUADRO CLÍNICO
 Como no duele los px no acuden
 Las polis son con glucosa>300
Evaluacion revisar
 Tablas de ppt
 Disminución de agudeza visual revisión oftalmología
Metas glucémicas
 Pérdida de peso
 Ejercicio 30 min diarios
o No dejar 2 dias juntos sin ejercicio disminuye el progreso de acondicionamiento que se llevaba
 Medidas higiénico-dietéticas
 Desde inicio con dx dar tx farmacológico
 Metformina
o Favorece acidosis láctica
 No en FG <30
 Ni reisgo de acidosis
 Reaccion mas frecc es molestias GI
o Iniciar con dosis bajas y junto con la comida
o Iniciar con dosis bajas y a la siguiente cita verificar apego y
o Min 1.5gr, 500mg en la mañana, 500,
o Dosis max 850c/8hrs 2550mgmax al dia
 En caso de intolerancia pueden
o Objetivos terapéuticos
 prediabéticos con factores de riesgo
 1 tableta en cada comida
 Por el tiempo que el px dure bajando de peso y responde bien
 Vit b12 debe darse extra para evitar anemia megaloblástica macrocitica
 el objetivo hemoglobin <7
 Ayuno 80-130
 Pospandrial <180
 De que el px empezó a comer no de que terminó de comer
 Los objetivos dependen del px y puede ser más laxos en las metas y manejo
 Px sin comorbilidades, joven hemoglobigluco<6.5
 Px con comorbilidades <8 hemoglobigluco
 En promedio <7 hemoglobigluco
 En prediabetes
o Metformina a todos si quieres pero la alta recomendación es en >65, IMC>35, antecedentes de diabetes gestacional
o Dieta y ejercicio
o Medidas higienicodieteticas
Dx
 2 pruebas anormales
 2 hemoglubin
 2 curvas
 2 gluco ayuno
  Puede que no sea la = prueba pero pueden combinarse y mientras sean anormales es dx
 Repetir la prueba alterada en caso de que una normal y una anormal
 La curva de tolerancia es mejor para el dx
 En prediabetes tmaien hacer 2 preubas para dar el dx
Tx
 Tablas factores específicos del farmco
 Tablas de farmagolica de hiperglicemia
 Caudno inicia tx oral es cada 3 meses y medir hemoglobingluco
 Agonistas del GLP 1 (es incretina y hacen mayor prod de insulina en cells beta)
 Cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (esta en riñon y hace se tire la glucosa en orina, riesgos es glucosuria,)
 Si a los 3 meses no se incia tx y el px esta descontrolado se recomienda un glp o stlp
 INSULINA
o Se indica cuadno el px ya tenga 2 o 3 farmacos y que no se controle
o Glucosas en ayuno de 300 o >
o Px hemoglubo >
o Cetoacidosis diabetica
 Recomiendan iniciar con GLP1 que es inyectable
o No dar 2 medicamentos del mismo grupo e ir aumentando dosis e ir combinando
o 2 tipo de insulina
 Cortas subcutaneas e IV
 Regular
 Aspart -ultrarapida-
 Ultrarapidas: favorecen
 Lispro -ultrarapida
 Actuan en 13 min y en 2 a 4 hrs
 Glulisina -ultracorta-
 Largas (hacen la secreción basal de insulina y hay comportamiento fisologico para euglucemia y para
algunos px que con eso es suficiente, )subcutaneas
 NPH -intermedia-
 2 veces al día
 Mas reisgo de hipoglucemia
 Glargina -larga-
 1 vez al día
 Menos reisgo de hipoglucemia
 Determir
 Degludec -ultralarga-
Iniciar con NPH 0.0/kg noche y continuar con el tx que ya llevaba (metformina y inhibidor del cotransportador sodio-glucosa)
70kg -->7U
Revisar glucosas en ayuno 80-130 objetivo
3 dias (no más de 7 días)despues: 200 glucsoa en ayuno-->agregar2 U-->9U en noche
Y continuar aumentando 2 unidades hasta que llegue al objetivo de 80-130
 
Caudno el px ya tiene >0.5/kg U en 1 admin pasar a 2 veces al dái en lugar de 1 (>35U)
Al migrar a dos dosis solo se pone el 80% de U que se ponian en una ocasión (28U), 2/3mañana 18U mañana y 1/3 noche 9 en
la noche antes del desayuno y antes de la cena
En caso de cambiar a dos dosis es necesario removerlos en caso de tiener alto resigo de causar hipoglucemias
Conocer el comportamiento de nuestro px con una tabla si se controla así se queda pero si despues de la comida
Ayuno Despues de Antes comida Despues Antes cena Despues cena 00.00 03.00
desayuna comida

  NPH     NPH      
En caso de que despues de alguna comida hay un pico de glucosa que no se controla al aumentar al dosis de la mañana es
ncesario agregar una de acción corta iniciar con 4 uni o 10% de dosis total del px (iniciar2U antes de la comida y antes del
desayuno)
NPH20--9
Regular 2-2-0
En la madrugada no poner insulina
Las deacción rapida tambien se van modificando de 2 en 2
Mas metformina y sus otros farmacos
Estrecha vigilancia
 Reisgo alto de hipoglucemia <70
En caso deque hay hipoglucemia en la madrugada es cnesario revisar aplicaciones correctas y si todo esta bien agregar 2
unidades a la aplicación de la ….
En caso de que presente hipoglucemias en la madrugada es necesario un snack para evitarlas, darsela a las 11pm
 
GLARGINA
Dosis iniciar 0.1-0.2/kg
Falla renal
Delgados
 
Sino tiene nada iniciar con: 10UI subctuaneas
Glargina es cada 24hrs
Ver comportamiento con el px
El tope es la hipoglucemia
No se mezcla
Pero se puede poner un NPH o de acción rapida en casos de descontrol
 
En caso de picos en alguna comida sin alteracion en las demas se puede aumentar ligeramente la dosis pero sino o al aumentarla se
corre riesgo de hipoglucemia y el descontrol continua en una comida es ncesario agregar una rapida
 
Complicaciones
Leer el articulo
Bases moleculares (repaso de sx metabólico)
Cetoacidosis diabética y Estado hiperosmolar
Complicaciones
 Hipoglucemia
o …<70
o <54
o Severa es con manifestaciones neurológicas <54
 ADA
o La mujer tolera ligernamente mejor la hipoglucemia
o El unico tx de hipoglucemia es administracion de glucosa
 Via oral
 15-25g de glucosa, galletas marias, medio vaso de leche, medio vaso de jugo
 El riesgo de admin mucha glucosa es otra hipoglucemia despues
 Si no puede pasar alimetno es necesario 25-50ml dextrosa en bolo
 Revisar a los 15 min la glucosa capilar o venosa
 Si persiste la hipo es ncesario ponerle otro bolo
 Sol polarizantes para bajar el potasio en hipocalemia
 Es necesario que el px si se siente mal consuma un dulce o una manzana
 Puede que con hipoglucemias nocturnas
 Pesadillas o soñar comida
 Los sintomas remiten con admin de glucosa
 Tomarle examenes capilares o de preferencia venosa
 Si remiten los sintomas es una hipoglucemia
 Es ncesario explicarles cómo se siente la hipoglucemia
 Triada de Whipple
 Se puede bajar la dosis en caso de que el px no se apegue a la dieta
o Plidez taquicardia,
 Cetoacidosis diabetica
o Se da por falta de reserva pancreatica y no hay insulina y tienen que hacer uso de lipidos como producto energetico
porque la glucsa no entra a la cell
o Se prodcune cetoacidos: cetonas, ac…. Que se eliminan por orina y provee acidosis metabolca
o Hay elevacion de glucosa como en 250mg, cetonas >+++ en orina (150 o >), ??<15 y anion gap elevado
o Cuadro clinico
 Px que llega deshidratado, hipotenso, respiracion de kusmaul, aliento a manzanas dulces, huelen a sidra,
pueden presentar dolor abdominal por inflamacion de capsula renal, eventos tromboticos
o Cuadno un px llega es ncesario dar tx y revetir la causa
o Si no se trata l acausa puede volver a caer
o Principal causa en procesos infecciosos a cualquier nivel
 o Falta de admin de medicamentos
o Cirugia, o eventos agudos puede precipitarlas pero las infecciones son la causa más comun
o Al estableccer el dx es necsario iniciar el tx
o Se le debe poner insulina no solo para bajar glucosa sino para romper el circulo de aprovechamiento de lipido y se
use la glucosa
 Insulina rapida IV y se calcula en dosis de 0.1/kg/hr IV
 Generalmente lo que se hace es poner 10U de insulina en 100 de fisiologica
 Se puede disolver de 100/10 o en un litro
 Primero se purga el cateter porque la insulina se pega a las paredes del cateter, es necesario purgar el
cateter y luego al conectarlo al px se va a pasar la dosis que se tiene programada
 Purgar el cateter ya con la insulina dosificada
o La glucosa baja con la insulina y es ncesario poner insulina para romper el ciclo y despues s epone sol mixta para
poder romper el ciclo de uso de grasas como consumo energetico.
o Se debe basar en el HCO3 para se rmarcador: >18 para saber que ya remitió y quitarle la infusion de insulina, y no
quitarsela de golpe. La insulina tambien se usa como tx de hipercalemia para favorecer meter potasio a la cell
o Vigilar niveles de K en tx de cetoacidosis
o Ayuno prolongado sirve para bajar de peso por el deficit calorico pero no se recomienda en todos.
 Estado hiperosmolar
o Solo el objetivo es bajar la glucosa
o Formula de osmolaridad plasmatica
 2(Na+K)+ gluc/18+BUN/28
 Simplificada
 2(Na) +gluc/18
o Por cada 100g de glucosa por encima de lo normal es necesario agregar 1.6meq al sodio reportado por el laboratorio.
 Ej glucosa 500 (tomar como 100 lo normal y de ahí contar cuandos 100 extras tiene), 4*1.6=6.4 esto se
suma a los 150meq de sodio que reporto lab
 Sodio corregido= 6.4+150=156.4
 Se debe usar 2(156.4) +gluc /18
 2*156.41=312.82
 500/18=27.7778
 312.82+27.77=340.59
 Estado osmolar de >320
 Glucosa >450
o Trasgresion dietetica
o Trasgresion farmaceutica
o Infecciones
o Estos px sí tienen glucosa
o Eventos agudos
o Eventos tromboticos
 En ese caso dar Enoxaparina
o Alteracion sensorial o incluso en estado de coma
o Tx
 Hidratacion a veces es suficiente
 Sino poner insulina
 Primero la basal y luego la dosis
 Igual que cetoacidosis
o Tienen reserva fisiologica baja, especialmente adultos mayores
o Revisar funcion cardicaca, renal, etc
o No iniciar insulina sin hidratar primero
o Ideal es que esten en UCI para tomarles destroxtix cada hora, meidrles Na y K cada 3 hrs
 En sospecha de hipoglucemia poner insulina pero si se deja puede empeorar, mejor pasar dextrosa
 Px en urgenicas con deterioro neurologico, lipotimia, sincopes el dx diferencial es la hipoglucemia
 El coma diabetico para que haya estados hiperosmolares ????
 El Na se maneja como 134-145
o 150-160 se maneja con sol al medio molar 500fisio+500agua
o >160: Sol glucosadas para que pase agua y Agua libre por sonda nasogas

rica y baje el nivel de sodio

 o Asoc con hipernatremia con hiperglucemia no se puede poner glucosada sola y se incia con hidratacion con sol al
medio molar y luego glucosada+insulina y luego al bajar el Na