ESPECIALIZACIÓN EN

ENFERMERÍA II

GRUPO 2:
 BEDON CORDOVA, CLIDER.
 ESCALANTE BAYES JESICA ELIZABETH
 GUTIÉRREZ CARBONERO, ROSA.
 HERNÁNDEZ ESPAÑA, KATHERINE.
 LOAYZA LLANTOY, ENRIQUE JOSUÉ.
 ESCUELA DE POST GRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFEMERIA
ESPECIALIDAD: CUIDADO ENFERMERO EN EMERGENCIAS Y
DESASTRES
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA II

CASO CLINICO N° 7
PACIENTE CON ECLAMPSIA

Mg. LUIS PALOMINO TATAJE

ESP. EMERGENCIAS Y DESASTRES
 DEFINICION - FISIOLOGIA
La eclampsia es el estado mas
grave de la enfermedad
hipertensiva del embarazo, puede
desarrollarse durante la gestión,
el parto o las primeras horas del
puerperio.

Convulsiones que se producen

durante el embarazo o poco
después de dar a luz.

La eclampsia se presenta después de una afección llamada

preeclampsia. Esta es una complicación del embarazo en la cual
una mujer presenta presión arterial alta y otras afecciones.
 SIGNOS Y SINTOMAS
Los síntomas que señalan un mayor riesgo de eclampsia incluyen dolor en la parte superior
derecha del abdomen, dolor de cabeza intenso, y cambios en la visión y los estados mentales.

Áreas de dolor: abdomen

Gastrointestinales: retención de
agua, náusea o vómitos
También comunes: convulsiones,
hipertensión gestacional, cambios
en el estado mental, desmayo,
dolor de cabeza, hinchazón,
hinchazón en las extremidades,
reflejos hiperactivos, sufrimiento
fetal agudo o trastorno de la
visión.
 TRATAMIENTO
Medicamentos
Permiten tratar y prevenir las convulsiones, además de reducir la
hipertensión. Quizás el bebé deba nacer antes de tiempo.

Los medicamentos para tratar la eclampsia grave suelen incluir lo

siguiente:

 Medicamentos antihipertensivos para bajar la presión arterial

 Medicamentos anticonvulsivos, como el sulfato de magnesio,
para prevenir las convulsiones
 Corticoides para promover el desarrollo de los pulmones del
bebé antes del parto
Líquidos intravenosos
Cirugía : cesárea
 CUIDADOS DE
ENFERMERIA
La principal atención de Enfermería es constante
evaluación y verificar los signos de empeoramiento de
la enfermedad. Se debe tener seguros al feto y la
gestante / recién nacido antes, durante y después del
parto.
Se debe evaluar la frecuencia respiratoria y los signos
vitales, ruidos respiratorios, niveles de saturación de
oxígeno, reflejos tendinosos profundos, la ingesta y la
salida, el nivel de conciencia y, el estado fetal a
intervalos frecuentes.
Paciente de 23 años de edad ingresa al servicio de
emergencia del HNHU que cursa un embarazo
transferida desde el centro de salud San Fernando,
con 36 semanas de gestación por haber presentado
convulsiones , edema de miembros inferiores, ECG: 13
(AO: 3; RV: 4; RM: 6)
 PA: 195/113 mmHg
FC: 60 lpm
R: 14 rpm
T° 37°C
Talla: 1.54
mts.
FUNCIONES VITALES Peso: 81 kg
Antecedentes:
Primigesta
Padre hipertenso
 PRUEBA RESULTADO RANGOS NORMALES
Leucocitos 9.000 4,500-10000
Hb 13 11-14
Plaquetas 100,000 150,000-450,000
CK-MB 2.1 0.00-5.00
Troponina 0.04 0.02-0.06
Na 141.0 mmol/L 133-146.0
K 3.2 mmol/L 3.50-5.50
Cl 104 meq/L 102 - 109 meq/L (102 - 109 mmol/L)
Creatinina 1.3 mg/dl 0.5 – 0-8 mg/dl
Urea 68 mg/dl 22-58 mg/dl
Glucosa 180 mg/dl 70-120 mg/dl
 EX ORINA RESULTADO RANGOS NORMALES
Liquido Turbidez 2+
Densidad 1.045 < 1.025
proteínas 150 mg/dl 1 – 15 mg/dl
Glucosa 2+
Cetonas negativo
pH 6.5 4.5 - 5
• Eclampsia
• Emergencia hipertensiva del embarazo
• Azotemia
• Alteración electrolítica: Hipokalemia
• Obesidad
• Hospitalización en UTS
• Vía Salinizada 2
• Adm. Labetalol 10mg + SF 20 ml IV en 1-
2 min bolo stat
• Adm. Nifedipino 30 mg VO. Valorar
tolerancia.
• ClNa 0.9% 40ml/h
• Adm. Reto de potasio I
• Adm. Magnesio 4 g en 20 min. (20%/amp)
• HGT c/6h
• Preparar para SOP: Cesárea
 LABETALO
L
• El labetalol se usa para tratar la hipertensión.
• Funciona al relajar los vasos sanguíneos y la disminución de la frecuencia cardíaca
para mejorar el flujo sanguíneo y disminuir la presión arterial.
• Este medicamento también puede ser prescrito para otros usos; pídale más
información a su doctor o farmacéutico.
• El labetalol viene envasado en forma de tabletas para tomar por vía oral.
Generalmente se toma dos o tres veces al día.
• El labetalol controla la hipertensión, pero no la cura.
• Algunos efectos secundarios pueden ser graves, si usted experimenta alguno de los
siguientes síntomas, llame a su doctor de inmediato: disnea o respiración con un
silbido inusual, inflamación de los pies y piernas, aumento de peso súbito, dolor en el
tórax
 RETO DE
• POTASIO
Los trastornos del metabolismo del potasio se encuentran entre las alteraciones electrolíticas más
frecuentes en la práctica clínica, siendo su espectro de gravedad variable, desde la hipopotasemia leve
inducida por diuréticos a la hiperpotasemia grave de consecuencias fatales.
• Tanto la hipo como la hiperpotasemia ocasionan alteraciones de la polarización de la membrana celular,
que dan lugar a diversas manifestaciones clínicas, siendo las más graves las que afectan al sistema
cardiovascular.
• La concentración de potasio plasmático es el resultado de la relación entre la ingesta, la eliminación y la
distribución transcelular .
• Los requerimientos mínimos diarios de potasio son de aproximadamente 1.600 a 2.000 mg (40 a 50
mmol; 40 mg = 1 mmol). La Organización Mundial de la Salud aconseja una ingesta de 3.500 mg/día, que
se corresponde con 90 mmol de potasio.
• Su principal vía de eliminación es la renal.
• La hipopotasemia se define por una concentración sérica de potasio por debajo del límite inferior de la
normalidad: K < 3,5 mEq/l.
• La hiperpotasemia se define por una concentración sérica de potasio por encima del límite superior de
la normalidad: K+ > 5 o 5,5 mEq/l
 SULFATO DE
• El magnesio, catión
MAGNESIO
principalmente intracelular, disminuye la excitabilidad neuronal y la transmisión
neuromuscular. Interviene en numerosas reacciones enzimáticas.
• Es un elemento constitutivo; la mitad del magnesio del organismo se encuentra en los huesos.
• Administrar a velocidad máx. 150 mg/min de sulfato de Mg (0,6 mmol/min de catión de Mg); controlar función
renal, tensión arterial y magnesemia; reducir posología en I.R. leve-moderada; no administrar con sales de Ca;
utilizar en situaciones de emergencia (no deficiencia de Mg leve-moderada) y suspender el tratamiento si aparece
hipotensión, bradicardia, concentraciones séricas > 2,5 nmol/L o si desparece el reflejo rotuliano (reflejo
tendinoso profundo); miastenia gravis o síndrome de Eaton- Lambert.
• Contraindicado en I.R. grave (Clcr < 30 ml/min).
• Sulfato de magnesio en agua para inyección, puede causar anormalidades en el feto cuando se administra más de
5-7 días para las mujeres embarazadas. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de magnesio, la presión
arterial, frecuencia respiratoria y reflejos tendinosos profundos.
• Cuando se administra por perfusión intravenosa (no debe administrarse durante las 2 horas previas al parto) en
toxemia del embarazo, el recién nacido puede mostrar signos de toxicidad por magnesio, incluyendo depresión
neuromuscular o depresión respiratoria.
• Por consiguiente, la utilización de magnesio durante el embarazo sólo debe plantearse en el caso de que sea
absolutamente necesaria.
• Sobredosificación de Sulfato de magnesio administrar Inyección IV de 1 g de gluconato cálcico.
 NIFEDIPINO
• La nifedipina se usa para tratar la presión arterial alta y controlar la angina
pecho.
• La nifedipina pertenece a una clase de medicamentos llamados bloqueadores
de los canales de calcio.
• Disminuye la presión arterial al relajar los vasos sanguíneos, de modo que el
corazón no tenga que bombear con tanta fuerza.
• Controla el dolor del pecho al aumentar el flujo sanguíneo y la oxigenación del
corazón.
• Las presentaciones de la nifedipina son en cápsulas y tabletas de liberación
prolongada (acción prolongada) para administrarse por vía oral. La cápsula
suele tomarse tres o cuatro veces al día.
• La nifedipina puede provocar efectos secundarios, tales como: dolor de cabeza,
náuseas, mareos o aturdimiento, rubor, acidez estomacal, latidos cardíacos
rápidos, calambres musculares, estreñimiento, tos, disminución en la capacidad
sexual.
 VALORACION DEL
PACIENTE: DATOS OBJETIVOS :
DATOS SUBJETIVOS:
madre con 36 semanas de PA: 195/113 mmHg
gestación refiere haber
presentado convulsiones. FC: 60 lpm

R: 14 rpm T° 37°C
Talla: 1.54 mts.
Peso: 81 kg
Se observa edema en miembros
inferiores.
ECG: 13 (AO: 3; RV: 4; RM: 6)
 ORGANIZACIÓN DE DATOS
(MODELO DIMENSIONES /
DOMINIOS)
DIMENSIONES DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD: alimentación normal
DOMINIO 2: NUTRICIÓN: 81 kg
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO:
DIMENSIÓN BIOLÓGICA DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
DOMINIO 8: SEXUALIDAD: activo
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:
piel pálida, temperatura 37° c
DOMINIO 12: CONFORT
DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y
DESARROLLO

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

DIMENSIÓN SOCIO-CULTURAL
DIMENSIÓN PSICOLÓGICA
DIMENSIÓN ESPIRITUAL
DOMINIO 7: ROL – RELACIONES:
DOMINIO 5 : PERCEPCIÓN – COGNICIÓN: ansiedad, irritabilidad
DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCIÓN
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO- TOLERANCIA AL ESTRÉS
DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES
 PRIORIZACION DE DX NANDA
Dominio: 3 ELIMININACION E INTERCAMBIO
Clase: 5 HIDRATACION
00026 Exceso de volumen de líquidos R/C desviaciones que afectan la eliminación de líquidos E/V
edema de miembros inferiores, alteración de la presión arterial PA: 195/113 mmHg, urea y creatinina
elevadas.

Dominio: 3 ELIMININACION E INTERCAMBIO

Clase: 1 FUNCION URINARIA
00016 Deterioro de la eliminación urinaria R/C infección del tracto urinario E/V examen de orina
alterado.

Dominio: 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Clase: 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C Hipertensión arterial

Dominio: 8 SEXUALIDAD
Clase: 3 REPRODUCCION
00209 Riesgo de alteración de la diada materno-fetal R/C Complicaciones del embarazo: eclampsia
 DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO EMPLEANDO LA TAXONOMIA NANDA – NIC -
NOC
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00026 Exceso de volumen de líquidos R/C desviaciones que afectan la eliminación de líquidos E/V edema de miembros inferiores,
alteración de la presión arterial PA: 195/113 mmHg, urea y creatinina elevadas
Dominio: 3 ELIMININACION E INTERCAMBIO Clase: 5 HIDRATACION
RESULTADOS (NOC) ESCALA DE NIVEL NIVEL DESEABLE
MEDICIÓN BASAL
060305 edema de pierna 12345 2 5
DOMINIO II: SALUD FISIOLÓGICA.
060315 convulsiones 12345 2 5
CLASE G: LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
060314 confusión 12345 2 5
0603: Severidad de la sobrecarga de líquidos 060317 aumento de la presión 12345 1 5
sanguínea
INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO: fisiológico: completo CLASE: N control de la perfusión tisular CAMPO:fisiológico: completo CLASE:N control de la perfusión tisular
4120 manejo de líquidos 2080 manejo de líquidos / electrolitos G
Contar o pesar los pañales, según corresponda Observar si los niveles de electrolitos en suero con anormales, si existe disponibilidad
Realizar un registro preciso de entradas y salidas Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardiaco que indiquen una sobrecarga
Realizar sondaje vesical si, es preciso de líquidos o deshidratación
Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial Monitorizar la presencia signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o
ortostática). de la deshidratación
Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos Administrar líquidos si esta indicado
Monitorizar los signos vitales según corresponda Vigilar los resultados de laboratorio
Monitorizar el estado nutricional Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos
Controlar ingesta de alimentos /líquidos, y calcular la ingesta calórica diaria, según
corresponda.
Instruir al paciente sobre la dieta absoluta, según corresponda.
 DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO EMPLEANDO LA TAXONOMIA NANDA – NIC -
NOC
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 00016 Deterioro de la eliminación urinaria R/C infección del tracto urinario E/V examen de orina alterado
DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO CLASE : FUNCION URINARIA

RESULTADOS (NOC) NIVEL BASAL NIVEL

ESCALA DE
MEDICIÓN DESEABLE

050303 cantidad de orina 12345 2 5

DOMINIO II SALUD FISIOLOGICA
050304 color de la orina 12345 2 5
CLASE F ELIMINACION 050305 partículas visibles en orina
12345 2 5
0503 eliminación urinaria 050332 retención urinaria
12345 1 5

INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO:1 FISIOLOGICO BASICO CLASE: B, CONTROL DE LA ELIMINACION
( 0590) manejo de la eliminación urinaria
- Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda
- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria
- Identificar los factores que contribuyan a episodios de incontinencia
- Explicar los pacientes los signos y síntomas de infección del tracto urinario
- Anotar la hora de la ultima eliminación urinaria, según corresponda
- Insertar supositorios uretrales, si procede
- Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al baño, según corresponda.
 DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO EMPLEANDO LA TAXONOMIA NANDA – NIC -
NOC
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C Hipertensión arterial

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/PULMONARES

NIVEL NIVEL
RESULTADOS (NOC) ESCALA DE MEDICIÓN BASAL DESEABLE

040613 presión sanguínea sistólica 12345 2 5

DOMINIO II SALUD FISIOLOGICA
040614 presión sanguínea diastólica 12345 2 5
CLASE E. CARDIOPULMONAR 040617 presión arterial media 12345 3 5
040603 Cefalea 12345 3 5
0406 perfusión tisular: cerebral
040609 vómitos 12345 3 5

INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO: FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: I CONTROL NEUROLOGICO CAMPO: FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: I CONTROL NEUROLOGICO
2550 Mejora de la perfusión cerebral 2680 Manejo de las convulsiones
Consultar con el medico para mantener los parámetros hemodinámicos y mantener dichos Mantener la vía aérea.
parámetros dentro de los rangos. Poner en decúbito lateral.
Mantener la glucemia dentro del rango de referencia. Guiar los movimientos para evitar lesiones.
Consultar con el medico para determinar la posición optima del cabecero de la cama y controlar la Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante la crisis.
respuesta del paciente en la posición de la cabeza. Aflojar la ropa.
Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de la cadera/rodilla. Permanecer con el paciente durante la crisis.
Mantener el nivel de pCO2 a 25 mmhg o superior. Canalizar una vía i.v según corresponda.
Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos osmóticos y asa. Aplicar oxígenos según corresponda.
Administrar analgésicos según corresponda Comprobar el estado neurológico.
Vigilar las convulsiones. Vigilar los signos vitales.
Extraer sangre para monitorizar el nivel del hematocrito, electrolitos y glucosa en sangre. Reorientar después de la crisis.
Mantener el nivel de pCO2 a 25 mmhg o superior. Registrar la duración de la crisis.
Administrar calcio agonistas o vasopresores según prescripción. Administrar la medicación prescrita, si es el caso.
 DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO EMPLEANDO LA TAXONOMIA NANDA – NIC -
NOC
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 00209 Riesgo de alteración de la diada materno-fetal R/C Complicaciones del embarazo: eclampsia
DOMINIO 8 SEXUALIDAD CLASE 3 REPRODUCCION

NIVEL NIVEL
RESULTADOS (NOC) ESCALA DE MEDICIÓN BASAL DESEABLE

310701 controla la presión arteria 12345 2 5

DOMINIO IV CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE
310704 mantiene el objetivo de presión arterial 12345 2 5
SALUD 310705 utiliza la medicación según prescripción 12345 3 5
310712 mantiene el peso corporal optimo 12345 2 5
CLASE F. GESTION DE SALUD
310713 sigue la dieta recomendada 12345 3 5
3107 autocontrol: hipertensión 310725 utiliza un diario para controlar la PA a lo largo del tiempo 12345 3 5
310728 mantiene cita con el profesional sanitario 12345 3 5

INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO:FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR
4162 Manejo de la hipertensión
Identificar las posibles causas de la hipertensión.
Medir la presión arterial para determinar la presencia de hipertensión
Asegurar una valoración adecuada de la PA.
Proporcionar una atención una atención de enfermería acorde al tipo de hipertensión
obtenida.
Aconsejar a los pacientes prehipertensos y con afecciones comórbidas insuficiencia
cardiaca ,diabetes, enfermedad renal. Que busquen la terapia farmacológica adecuada si al
tratar de cambiar el estilo de vida.
Monitorizar a los pacientes de riesgo para detectar signos y síntomas de crisis hipertensiva.
Controlar signos vitales como frecuencia cardiaca,respiratoria,saturación de oxigeno,
temperatura y análisis de sangre para identificar precozmente las complicaciones.
Instruir al paciente y a su familia sobre el uso y las indicaciones de los medicamentos.
Instruir al paciente parque reconozca y evite situaciones que puedan causar aumento de la
PA estrés o interrupción repentina del tratamiento farmacológico.
CAMPO: FISOLOGICO COMPLEO CLASE:W CUIDADOS DE UN NUEVO BEBE
6800 cuidado del embarazo de alto riesgo
Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos resultados del
embarazo(diabetes, enfermedades de tiroides ,hipertensión ,obesidad).
Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionado con el
embarazo.
Reconocer los factores demográficos y sociales relacionados con malos resultados del
embarazo (edad materna joven o avanzada, raza,etnia,bajo nivel socioeconómico,
cuidados prenatales tardíos o inexistentes, abusó físico, abusó de sustancias nocivas).
Explicar los riesgos fetales asociados con partos prematuros en las diversas edades de
gestación.
Proporcionar guías escritas para identificar signos y síntomas que requieran atención
medica inmediata.
Remitir a la unidad de cuidados intensivos neonatales si se prevé un parto prematuro
(embarazo múltiples).
Realizar prueba para evaluar el estado fetal y la función de la placenta.