CASO CLÍNICO

Paciente varón de 75 años, sin alergias conocidas, bebedor moderado, diabético

de larga data se trata con Insulina NPH (20-0-20) SC, hipertensión arterial se
trata con Enalapril 20 mg (1-0-0) VO, con diagnóstico reciente de hepatopatía
crónica, se automedica con Diclofenaco 50 mg VO según refiere “cada que
siente Dolor de rodillas”. Un mes antes había sido hospitalizado por un derrame
pleural y desde el alta se le añade tratamiento con Furosemida 40 mg (1-0-0) VO
y Espironolactona 100 mg (0-1-0) VO.
Acude el día 12ENE17 a emergencia y según refiere un día antes presenta
sensación de hormigueo y debilidad en miembros inferiores. También dolor en
ambos costados del pecho y cierta dificultad para respirar. No presentó fiebre ni
clínica de catarro o digestiva en días previos.

Examen Físico
En la exploración física presentaba una PA de 110/50 mmHg y una T° de 36,4 ºC.
La auscultación cardíaca y pulmonar eran normales y a nivel abdominal
únicamente presentaba mínima ascitis. La exploración neurológica demostraba
debilidad de miembros inferiores con ROTs disminuidos y sensibilidad
conservada. Las pupilas y los pares craneales eran normales. No había datos de
isquemia arterial ni patología venosa y la piel era normal. En el EKG vemos un
ritmo sin ondas P, con un complejo QRS ancho, que corresponde a un ritmo
nodal, y ondas T altas, picudas y simétricas.

Exámenes de Laboratorio
Glucemia 399 mg/dL.
Gasometría arterial pH 7.452, pCO2 20,4, pO2 110,2, HCO3- 14,1, SatO2 98,4%.
Potasio 8,8 mEq/L, Sodio 116 mEq/L, Urea de 235 mg/dL y Creatinina de 3,7
mg/dL.

Se inicia tratamiento con sueroterapia, insulina rápida, gluconato de calcio,

furosemida, y presenta mejoría de la sintomatología y se resuelven las
alteraciones electrocardiográficas
 FECHA DE INGRESO: 03/07/201 FECHA DEL EVENTO: 2 HORAS
FORMA DE INICIO: BRUSCO (B)…………INSIDIOS(I)…………….

1. Caracterización del paciente y resumen de historia clínica.

Datos generales Antecedentes Signos y síntomas Exámenes de laboratorio

Mórbidos
Paciente “X”  Diabético -Sensación de Glucemia 399 mg/dL.
Sexo: Varón  HTA hormigueo. Gasometría arterial pH 7.452
Edad: 75 años  Hepatopatía -Debilidad de
Bebedor moderado Crónica miembros pCO2 20,4,
inferiores. pO2 110,2,
-Cierta dificultad HCO3- 14,1,
para respirar. SatO2 98,4%.
-Dolor de ambos Potasio 8,8 mEq/L
costados del Sodio 116 mEq/L
pecho. Urea 235 mg/dL
Creatinina 3,7 mg/dL.

Anamnesis Farmacológica

Medicamentos antes Medicamento actual

Insulina NPH Tto. suero terapia
Enalapril 20 mg Insulina rápida
Diclofenaco 50 mg Gluconato de Ca
Furosemida 40 mg Furosemida
Espironolactona 100 mg

Clasificación de PRM según Minnesota:

Indicación Medicamento Resultados

Dosis Frec. Vía Efectivo Seguro
DM Insulina NPH 20-0- S.C Efectivo Seguro
20
H.T.A Enalapril 20mg c/12h Oral Efectivo No es
Seguro
Derrame Furosemida 40mg c/12 h Oral Efectivo No es
pleural Espironolactona 100mg oral Seguro

Dolor de rodilla Diclofenaco 500mg c/24h Oral Efectivo No es

Seguro
 Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapeutico

PRM 1: Hiperpotasemia relacionado al uso de Espironolactona y enalapril

Tipo de PRM Descripción Prioridad

1. Seguridad Paciente Varón 75 años,
2. Reacción adversa Dx de HTA, es
3. Interacción administrado
medicamentosa espironolactona y ALTA
anteriormente enalapril,
Problema: Real por lo que presenta
incremento del potasio.

PRM: Hiperpotasemia relacionado a la interacción entre espironolactona y

enalapril.

S
Sensación de hormigueo
Debilidad de los miembros inferiores

O Exámenes de laboratorio
Exámenes de Laboratorio
Valor de laboratorio Valor Normal
Aumento de potasio en 5,3 mEq/L.
sangre 8,8 mEq/L

A 1. Fisiopatología: hiperpotasemia
Es la elevación del potasio plasmático por encima de 5mEq/l. Puede aparecer
como hallazgo analítico, pero en ocasiones serán los síntomas del paciente, las
enfermedades y las medicaciones concomitantes los que nos alertan.
MECANISMO
El k ocupa el segundo lugar entre los cationes es más abundantes en el cuerpo
y es el principal en el líquido IC. Alrededor del 98% del K corporal que está
dentro de las células con una () intracelular de 140 meq/L. el contenido de K
en el LIC (3.5 meq/L), el K en el plasma está regulado en gran medida por dos
mecanismos:
 Mecanismos renales que conservan o eliminan el K
 Cambios transcelulares entre los comportamientos, la principal ruta de
eliminación del K es el riñón, por ser el principal catión intracelular el
K es determinante para muchas funciones corporales, es necesario para
el crecimiento y contribuyen la Rx Qx intrincadas que transportan
carbohidratos en energía, cambia glucosa en glucógeno y consiente
aminoácidos en proteínas, los cambios en K + plasmático también afecta
 a los músculos esqueléticos y el musculo liso de los vasos sanguíneos y
tubo digestivo.
FACTORES DE RIESCO:
 Enfermedad renal crónica.
 Diabetes
 Insuficiencia cardiaca congestiva.
 Tomar medicamentos que alteran el equilibrio de potasio como ciertos
fármacos que se usan para tratar la insuficiencia cardiaca o presión baja.
COMPLICACIONES: Función de los nervios deteriorados, paro cardiaco y muerte
del paciente.

DIAGNOSTICO:
 El ECG puede mostrar cambios que indican hiperpotasemia
 El ECG puede revelar arritmias potencialmente peligrosas
 Fibrilación ventricular
 El pulso puede ser lento o irregular
 El potasio sérico es elevado

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Si el nivel de potasio es muy alto o si hay

cambios en un electrocardiograma. El tratamiento puede implicar administrar
calcio vía intravenosa para tratar los músculos y el corazón o administrar
glucosa e insulina vía intravenosa para disminuir los niveles de potasio. Diálisis
renal si la función de los riñones se está deteriorando. Medicación para eliminar
el potasio de los intestinos antes de que se absorba, diálisis renal si la función
de los riñones se está deteriorando, bicarbonato de sodio si la acidosis es la
causa, Diuréticos.

2. ESPIRONOLACTONA:
MECANISMO:
La espironolactona es un antagonista farmacológico específico de la
aldosterona, que actúa principalmente mediante un mecanismo competitivo
de unión a los receptores de la zona de intercambio Na+ /K+ dependiente de
aldosterona localizados en el túbulo contorneado distal. La espironolactona
actúa como un diurético ahorrador de potasio, provocando un aumento de la
excreción de sodio y agua y manteniendo los niveles de potasio y magnesio.

INDICACION
Para el tratamiento de la hipertensión arterial, hipocalcemia, insuficiencia
cardiaca, tratamiento de edema, tratamiento del ovario poli quístico.

CONTRAINDICACIONES
Contraindicada en pacientes con hipercalcemia, hiponatremia, insuficiencia
hepática.
RAM: Arritmias, parestesia, fatiga, parálisis flaciada de extremidades,
bradicardia, anorexia, gastritis, vomito, cefalea, mareos, ataxia, disfunción
renal, eritema.
DOSIFICACION
Adultos: 50-100 mg VO d x dos semanas
Niños: 1.5 – 3.3 mg/Kg/ día o 60 mg/ m2/ día
Adulto: 25 – 100 mg/d de 2 – 4 administraciones

TABLA FARMACOCINETICA

Fármacos BD UPP V.D Metabolismo Excreción t.

vida
media
Espironolactona 90% 90%. 0.051L/Kg. Citocromo P450 Excreción 1.4
del hígado Renal horas
Enalapril 60% 50% 1,7 L/Kg Citocromo P450 Excreción 11
del hígado Renal horas
furosemida 50 - 98% 0,1 a 0,2 L/ Mínimo metabolismo Excreción 1a
70% kg. por UGT Renal 1,5
horas
diclofenaco 50 – 99,7% 0,12-0,17 uridina difosfato Excreción 1a3
60 l/kg glucuronosiltransferasa Renal horas
% (UGT)

Con los parámetros farmacocinéticas veremos los PRM que se pueden dar y
nos va advertir en el caso de la administración de los pacientes.

TABLA DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:

Fármacos Interacción
Medicamentosa
Espironolactona + IECA Mayor
Espironolactona+ Diuréticos Mayor
ahorradores de potasio
En este cuadro se puede observar el grado de las interacciones que presenta los
medicamentos en el paciente.

TABLA DE REACCINES ADVERSAS

Fármaco A nivel ORGANOS Y SISTEMAS
Espironolactona Transtornos del Hiperpotasemia
metabolismo y
nutricion
Enalapril Trastornos Hiperpotasemia
hepatobiliares
Furosemida Trastornos de la Aumento de los
sangre y el sistema niveles hemáticos de
linfático urea y creatinina, y
elevación de los
niveles séricos de
colesterol y
triglicéridos
Diclofenaco Trastornos Aumento de las
hepatobiliares transaminasas séricas
MECANISMO DE ACCION:
La enzima de conversión de angiotensina (ECA) es una peptidil dipeptidasa que
cataliza la conversión de la angiotensina I a la sustancia hipertensora angiotensina II.
Después de su absorción, enalapril se hidroliza a enalaprilato, que inhibe la ECA. La
inhibición de la ECA produce un descenso de la angiotensina II en plasma que provoca
un aumento de la actividad de la renina plasmática (al suprimir la retroinhibición de la
liberación de renina), y una disminución de la secreción de aldosterona.
INDICACION
 Tratamiento de la hipertensión.
 Tratamiento de la insuficiencia cardíaca sintomática.
 Prevención de la insuficiencia cardíaca sintomática en pacientes con disfunción
ventricular izquierda asintomática (fracción de eyección ≤ 35%).
CONTRAINDICACIONES:
 Hipersensibilidad al enalapril o a cualquier otro inhibidor de la ECA.
 Antecedentes de angioedema asociado con tratamiento previo con
inhibidor de la ECA.
 Angioedema hereditario o idiopático.
 Segundo y tercer trimestre del embarazo
RAM:
Cefalea, depresión visión borrosa, mareos, hipotensión (incluyendo
hipotensión ortostática), síncope, dolor torácico, trastornos del ritmo
cardíaco, angina de pecho, taquicardia, náuseas, diarrea, dolor abdominal,
alteración del gusto.

DOSIFICACION
La dosis inicial debe ser de5 mg a 10 mg, 1 vez al día, con ajustes a cada 1 o 2 semanas
hasta se obtener el control de la presión arterial.
La dosis diaria máxima recomendada es de 40 mg al día, que se puede administrar 1 o
2 veces por día.

Fármacos BD UPP V.D Metabolismo Excreción t.

vida
media
Espironolactona 90% 90%. 0.051L/Kg. Citocromo P450 Excreción 1.4
del hígado Renal horas
Enalapril 60% 50% 1,7 L/Kg Citocromo P450 Excreción 11
del hígado Renal horas
furosemida 50 - 98% 0,1 a 0,2 L/ Mínimo metabolismo Excreción 1a
70% kg. por UGT Renal 1,5
horas
diclofenaco 50 – 99,7% 0,12-0,17 uridina difosfato Excreción 1a3
60 l/kg glucuronosiltransferasa Renal horas
% (UGT)

Con los parámetros farmacocinéticas se podrá observar todas las

características del medicamento y los posibles problemas que pueden dar al
administrarse el medicamento.
TABLA DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:

Fármacos Interacción
Medicamentosa
Enalapril+ inhibidor de la ECA Mayor
Enalapril+ espironolactona Mayor
Enalapril+ AINE

Como se puede observar el cuadro una de las principales interacciones del

medicamento que ocasiona el prm es el enalapril con la espironolactona.

TABLA DE REACCIONES ADVERSAS

Fármaco A nivel ORGANOS Y SISTEMAS

Espironolactona Trastornos del Hiperpotasemia
metabolismo y
nutrición
Enalapril Transtornos Hiperpotasemia
hepatobiliares
Furosemida Trastornos de la Aumento de los
sangre y el sistema niveles hemáticos de
linfático urea y creatinina, y
elevación de los
niveles séricos de
colesterol y
triglicéridos
Diclofenaco Trastornos Aumento de las
hepatobiliares transaminasas séricas

Como se puede observar una de las reacciones adversas del medicamento

se relaciona con el problema que tiene el paciente.

3. PRM:
TIPO DE PRM
Seguridad
Reacción adversa medicamentosa
Interacción medicamentosa
Fundamento del PRM
La espironolactona es un antagonista de la aldosterona, actúa principalmente
mediante el mecanismo competitivo, de unión de receptores de la zona de
intercambio, sodio, potasio, actúa como un diurético ahorrador de potasio
provocando un aumento de la excreción de sodio y H2O y mantenimiento de
niveles de K+ y Mg.
El paciente presenta hiperpotasemia debido a la reacción adversa de la
espironolactona, además indica que también fue administrado enalapril,
 anteriormente por lo que potencia el efecto de la hiperpotasemia de la
espironolactona.
Según la ficha técnica del enalapril dentro de las RAM más frecuente se
encuentra hiperpotasemia e incremento de hiperpotasemia e incremento de
la creatinina sérica, aumento de urea y disminución del sodio; todos estos
valores se encuentran alterados según los exámenes de laboratorio realizados
al paciente: por lo que se confirma que la espironolactona un efecto de
potenciación del enalapril causa a hipertensión.
METAS TERAPEUTICAS:
 Disminuir los niveles de potasio sérico
 Disminuir los dolores que aquejan al paciente

REFERENCIA:
 Ficha técnica de ESPIRONOLACTONA– Agencia española de
medicamentos y productos sanitarios
 Ficha técnica de ESPIRONOLACTONA - Digemid
 Ficha técnica de ENALAPRIL – Agencia española de medicamentos y
productos sanitarios
 Ficha técnica de ENALAPRIL – Digemid
 Micromedex

P 1. Suspender los (M): Suspender los medicamentos enalapril debido a que

este medicamento esta interactuando de manera incorrecta con el
medicamento espironolactona que se le están recetando al paciente.
2. TRATAMIENTO
TNF:
 Actividad física moderada puede reducir la presión arteria
 Educar al paciente sobre la ingesta de alcohol: la ingesta de más
de 30mL (1 onza) de etanol se asocia a resistencia al tratamiento
antihipertensivo, así como a infarto cerebral.
 Disminuir la ingesta de suplementos de potasio

TF
 Suspender el tratamiento con IECA
 Se sugiere vigilar y controlar los niveles séricos de K+
 El paciente debe recibir el tratamiento de espironolactona

ANALIZA LOS FACTORES DE RIESGO Y RELACIONES CON EL MEDICAMENTO.

Objetivos Acciones resultados Revisión del plan

terapéuticos propuestas

Mejorar los Monitorizar los Disminuir la Realizar

niveles séricos niveles séricos hiperpotasemia seguimiento
de potasio. de potasio. ocasionada por farmacoterapeutico.
espironolactona
y enalapril
CLASIFICACION FINAL:
ATC GRUPO OMS ORGANOS Y RAM GRAVEDAD TIPO
FARMACOLOGICO SISTEMAS
C09AA02 Enalapril 800 TRASTORNOS 0383 grave A
Inhibidor IECA DEL
METABOLISMO
Y NUTRICION

Espironolactona 800 TRASTORNOS 0383 grave A

C03DA01 Diuretico ahorrador de DEL
potasio METABOLISMO
Y NUTRICION