PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.

MDULO URGENCIAS
PRE-ECLAMPSIA

PRE-ECLAMPSIA
Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes

La pre-eclampsia es una enfermedad que afecta mltiples rganos y se caracteriza por la clsica
triada de hipertensin, proteinuria y edema. El diagnostico se puede hacer en presencia de
hipertensin y proteinuria, con o sin edema. La hipertensin es definida como la elevacin sostenida
de la presin arterial a niveles de 140 o ms de mmHg en la presin sistlica y 90 mmHg o ms en la
presin diastlica. La presin arterial elevada deber estar presente en por lo menos dos ocasiones,
con una diferencia de 6 o mas horas.
La proteinuria es definida como la protena en orina que excede los 300 mg en 24 hrs, o como la
concentracin de .1 gramos por litro en por lo menos dos muestras de orina recolectadas al azar en
un intervalo de 6 hrs. Recin en una fase tarda de la enfermedad la protena presente en orina
puede alterarse, es por ello que no es til para el diagnostico.
Cuando el edema es generalizado y pronunciado, apoya el diagnostico de pre eclampsia. Es el
indicador menos constante de la pre eclampsia. Mientras que el edema es visto en una proporcin
significativa de mujeres saludables en el tercer trimestre de gestacin, en un tercio de las mujeres
pre eclmpticas nunca presentan edema. Tradicionalmente se ve una rpida ganancia de peso como
un signo de retencin generalizada de fluidos y tambin puede ser considerada como una evidencia
que apoya el diagnostico de Preeclampsia.
La pre eclampsia se considera como severa cuando la presin arterial es muy alta, la proteinuria es
muy significativa y los sntomas clnicos de una pre eclampsia severa se enumeran como sigue:

Presin arterial sistlica mayor de 160 a 180 mm Hg y diastlica mayor a 110 mm Hg.
Proteinuria mayor a 5 gramos en 24 horas.
Creatinina srica elevada.
Oliguria menor a 500 ml en 24 horas.
Edema pulmonar.
Convulsiones.
Hemolisis microangioptica.
Trombocitopenia.
Disfuncin hepatocelular.
Restriccin en el crecimiento intrauterino u oligohidramnios.
Sntomas que sugieren un compromiso final de rganos.

PATOGENESIS
La etiologa de la pre eclampsia es desconocida. Subyacente al desarrollo de esta enfermedad
parece encontrarse una implantacin defectuosa de la placenta y dao de las clulas endoteliales.

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Los embarazos en los cuales la pre eclampsia ocurre demuestran una invasin trofoblstica anormal
y una transformacin incompleta de las arteriolas uterinas, quiz debido a una alteracin en la
tolerancia inmunolgica materno-fetal en el primer trimestre. Esto lleva a una reduccin de la
perfusin placentaria. El dao del endotelio vascular puede ser causado por mediadores citotxicos o
inflamatorios, resultando en un consumo plaquetario y en la activacin de otros factores de la
coagulacin.
Finalmente, las mujeres con pre eclampsia pueden tener alteraciones hormonales o qumicas que
estn asociados con el riesgo cardiovascular.
TEORIAS ASOCIADAS CON LA FISIOPATOLOGIA DE LA PRE ECLAMPSIA

Predisposicin gentica
Fenmeno inmunolgico
Implantacin anormal de la placenta
Dao del endotelio vascular
Activacin plaquetaria
Anomalas en la coagulacin
Mala adaptacin cardiovascular y vasoconstriccin

FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIN

Los factores que estn fuertemente asociados con un riesgo elevado de pre eclampsia incluyen los
siguientes: nuliparidad, edad materna mayor a 40 aos, embarazo gemelar, historia familiar de pre
eclampsia o eclampsia, hipertensin crnica, enfermedad renal crnica, sndrome antifosfolpido,
diabetes mellitus y el gen de angiotensina T235.
Los agentes antiplaquetarios como la aspirina en bajas dosis en forma prolongada, tienen beneficios
laves a moderados cuando se usan para prevenir la pre eclampsia. Se requiere de mayor
informacin para conocer que mujeres pueden beneficiarse, cuando se debe iniciar el tratamiento y a
que dosis.
CURSO CLINICO Y COMPLICACIONES DE LA PRE ECLAMPSIA SEVERA
El curso clnico de la pre eclampsia severa esta marcado por una progresin inevitable, que puede
ser gradual o fulminante. Hay compromiso de mltiples rganos y sistemas. En el sistema nervioso la
cefalea severa, los disturbios visuales y una hiperreflexia progresiva pueden ser signos de alarma de
una convulsin generalizada e inevitable. El vaso espasmo severo y el incremento de la resistencia
perifrica someten a esfuerzo al sistema cardiovascular pudiendo ocurrir edema pulmonar. Los
desordenes hematolgicos incluyen un volumen vascular disminuido, aumento de la viscosidad
sangunea y hemoconcentracin.

Pueden ocurrir Coagulopata, incluyendo el sndrome de HELLP y CID. Las manifestaciones renales
incluyen una disminucin en la tasa de filtracin glomerular que puede progresar a oliguria y a

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insuficiencia renal aguda. El dao hepatocelular se refleja en la elevacin de la AST y ALT. La

hemorragia subcapsular puede causar dolor en el cuadrante superior derecho o, ms raramente,
ruptura de la capsula heptica y causar sangrado intraabdominal serio. Las complicaciones
obsttricas incluyen retardo en el crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta e inclusive
muerte fetal o materna.
MANEJO DE LA PRE ECLAMPSIA SEVERA
Los pacientes con presin arterial mayor o igual a 160 -110 o con otros signos de pre eclampsia
severa, deben ser ingresadas al hospital, puestas en reposo en cama y monitorizadas
cuidadosamente. Las metas en el tratamiento de la paciente hospitalizada con pre eclampsia severa
son:
1. Prevenir las convulsiones
2. Disminuir la presin arterial
3. Dar curso al parto basado en la decisin que tome en cuenta la condicin materna y el grado
de madurez fetal.
EVALUACION MATERNA Y ESTABILIZACION
Realizar el balance de los fluidos requiere de cuidado especial debido a la presencia de
vasoespasmo y del dao endotelial generalizado. Poco fluido puede exacerbar la contraccin del
volumen intravascular y llevar a la isquemia de los rganos finales. Una excesiva administracin de
fluidos, por el otro lado, puede resultar en un edema pulmonar, ascitis y sobrecarga cardiopulmonar.
Los fluidos intravenosos deben ser usados para mantener la excrecin urinaria en 30 ml hr. Se
recomienda Dextrosa al 5% con Lactato Ringer.
El ingreso total de fluidos debe limitarse a 150 ml hr. Se debe insertar un catter Foley para
monitorizar en forma ms exacta la excrecin de orina y los niveles de protenas. Cuando se
presentan complicaciones como edema pulmonar o insuficiencia renal, el estado de los fluidos se
debe monitorizar estrictamente usando una lnea arterial o un catter de Swan-Ganz para medir la
presin en la cua de los capilares pulmonares.
1. Reposo en cama tomando precauciones en caso de convulsiones.
2. Signos vitales, reflejos profundos de los tendones y examen neurolgico cada 15 a 60
minutos hasta lograr que se estabilicen.
3. Catter Foley. Excrecin urinaria y birilastix para evaluar protenas cada hora.
4. Endovenoso. Dextrosa al 5% con Lactato Ringer a 50 125 ml hr para mantener la excrecin
urinaria en 30 a 40 ml hr. El ingreso total no debe exceder a 150 cc hr.
5. Monitoreo externo para observar contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal.
6. Laboratorio.
Recuento sanguneo completo y recuento plaquetario.
Urea, Nitrgeno sanguneo, creatinina y acido rico.
Electrolitos
AST, ALT, LDH

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7. Medicacin.
Sulfato de Magnesio
Para presin arterial diastlica mayor a 110 administre uno de los siguientes para
obtener una presin diastlica de 90 a 100.
(a) Hidralacina, 5 a 10 mg endovenoso cada 15 a 30 minutos, o
(b) Labetalol 20 mg endovenoso, repita cada 10 a 20 minutos, o
(c) Nifedipino, 10 mg via oral, repita cada 20 minutos.
SULFATO DE MAGNESIO
Es el anticonvulsivante de eleccin basado en su gran efectividad y en su accin de prevenir las
convulsiones recurrentes en la paciente eclmptica, comparado con la fenitoina o diazepan. Debido a
que es imposible predecir que mujeres con pre eclampsia desarrollan convulsiones eclmpticas,
usualmente son tratadas profilcticamente con MgSO4. El sulfato de magnesio acta disminuyendo
la conduccin neuromuscular y deprimiendo la irritabilidad del sistema nervioso central. No tiene
efectos significativos en disminuir la presin arterial.
SULFATO DE MAGNESIO EN LA PRE ECLAMPSIA SEVERA.
Dosis de inicio: 4 a 6 grs diluidos en 100 ml, administrados IV en un tiempo 15 a 20 min, seguido de
infusin continua: 2 a 3 grs por hr. Monitorizar:

Niveles de magnesio
Reflejos
Estado mental
Estado respiratorio
Excrecin urinaria

El sulfato de magnesio se excreta por los riones. La velocidad de infusin continua requiere la
obtencin de un nivel teraputico el cual depender de la funcin renal de la paciente. Esto se puede
determinar evaluando los niveles de magnesio 4 a 6 hrs despus de la dosis inicial y ajustando la
velocidad de infusin de acuerdo a los resultados. Con una sobredosis de magnesio, las funciones
vitales pierden la secuencia.

Niveles de Magnesio

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Normal

1.3 a 2.6

Teraputico

4a8

Perdida del reflejo patelar

8 a 12

Somnolencia

10 a 12

Depresin respiratoria

15 a 17

Parlisis

15 a 17

Paro Cardiaco

30 a 35

El antdoto para el sulfato de magnesio

intravenoso en 3 minutos.

en dosis

txicas

es el gluconato de calcio 1 gramo

MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS.
Las drogas antihipertensivas son usadas para mantener la presin diastlica materna entre 90 y 100
mmhg. El inicio aguda, comnmente se usan labetolol, nifedipino oral o hidralacina. Usualmente se
considera a la hidralacina la droga de eleccin a que ha sido usada en forma segura por ms de 30
aos. Para una hipertensin severa en el embarazo tardo el labetolol IV tambin es seguro y parece
estar menos asociados con hipotensin materna y parto por cesrea que la hidralacina.
MANEJO POSPARTO
Muchas pacientes con pre eclampsia responden rpidamente despus del parto, mostrando una
disminucin de la presin arterial, diuresis, y una mejora clnica general. La eclampsia todava puede
ocurrir en el periodo del posparto, con el gran riesgo de producirse durante las primeras 24 hrs.
ECLAMPSIA
Se caracteriza por la aparicin de convulsiones en una paciente que usualmente tiene pre eclampsia.
La eclampsia es una emergencia que pone en peligro la vida y requiere de cuidado apropiado para
evitar seguir incrementando la mortalidad.
FISIOPATOLOGIA
En el sistema nervioso central hay una prdida de la regulacin del flujo sanguneo cerebral, con
exudacin de plasma y edema cerebral focal. El mecanismo preciso que conduce a las convulsiones
es desconocido, pero puede incluir edema cerebral, vasoconstriccin transitoria, isquemia o
microinfartos.

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CURSO CLINICO
La eclampsia puede ser precedida por el incremento severo de la pre eclampsia o puede aparecer
inesperadamente en una paciente cuya pre eclampsia parece relativamente moderada, con una
presin arterial mnimamente elevada.
Es raro que la eclampsia ocurra antes de las 20 semanas de gestacin en la ausencia de
enfermedad del troblastica gestacional. El tiempo en que se produce una convulsin eclmptica
puede ser antes, durante o despus del parto.
Las convulsiones eclmpticas se desarrollan rpidamente, pero por estadios. La fase prodrmica es
corta y se caracteriza por temblor, congestin facial, salivacin y prdida de conciencia; es seguida
por una fase tnica de rigidez muscular profunda. Esto progresa rpidamente a una fase de
contracciones musculares rtmicas y de relajacin, tpicas de una convulsin tnico-clnica
generalizada. El evento dura entre 1 a 1 minutos, tiempo en el cual la paciente se encuentra sin
esfuerzo respiratorio. Eventualmente las convulsiones finalizan con una paciente en coma, pero
respirando. Finalmente, la paciente puede empezar a tener conciencia, pero estar confundida,
agitada y agresiva.
MANEJO
La convulsin eclmptica es un evento dramtico y preocupante. El mdico tratante usualmente es
desafiado a mantenerse en calma mientras la convulsin sigue en curso. Es de una gran importancia
evitar intervenciones innecesarias que pueden resultar en complicaciones iatrognicas:
1) No intente acortar o abolir la convulsin inicial usando drogas como el Diazepan o la
Fenitona. Estas drogas pueden conducir a una depresin respiratoria, aspiracin, o a un franco
paro respiratorio, particularmente cuando se le administra en forma repetida o se usan en
combinacin con el sulfato de magnesio. Ms aun, la Fenitona es menos efectiva que el sulfato
de magnesio para prevenir las convulsiones recurrentes despus de la convulsin eclmptica
inicial.
2) Proteja las vas areas y minimice el riesgo de aspiracin colocando a la mujer hacia su
lado izquierdo y succionando la saliva y secreciones de su boca. Solicite un anestesista para
que este inmediatamente disponible.
3) Prevenga el dao materno. Las cadas de la cama pueden resultar en contusiones o fracturas y
lesiones en la cabeza pueden ser el resultado de convulsiones violentas. La observacin
estrecha y el uso de barandales en la cama pueden ayudar a prevenir las complicaciones.
4) Administre sulfato de magnesio para controlar las convulsiones. Si la paciente con pre
eclampsia ya ha recibido la dosis inicial de sulfato de magnesio como profilaxis y se encuentra
recibiendo infusin contina cuando la convulsin ocurre, se puede administrar una dosis
adicional de 2 grs IV. De otro modo, se puede administrar 6 grs como dosis inicial de sulfato de
magnesio IV en 15 a 20 minutos, seguido por una infusin de mantenimiento de 1-2 grs por hora.
Si la paciente tiene una segunda convulsin despus de la dosis inicial, se le puede administrar
otro bolo de 2 grs. No se debe exceder de una dosis de 8 grs de sulfato de magnesio en un

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periodo corto de tiempo. Se debe obtener el nivel srico de magnesio 4 hrs despus de la dosis
inicial, y ajustar la dosis de mantenimiento de acuerdo a los resultados.
Despus que la convulsin haya terminado y la paciente empiece a respirar de nuevo, se debe
administrar oxigeno suplementario. Se debe auscultar los pulmones y si se encuentran roncantes
que sugieren que se ha producido aspiracin, se debe indicar una radiografa de trax. Los gases
arteriales son de ayuda por que se puede ver una disminucin de oxigeno y acidosis en las mujeres
que tienen convulsiones repetidas o que estn desarrollando neumona por aspiracin. No se debe
administrar Bicarbonato de sodio a menos que el pH se encuentre debajo de 7.10. Cuando la
paciente se ha estabilizado, se debe pensar en programar el parto. Basados en las consideraciones
materna y fetal la induccin y el parto vaginal constituyen una opcin.
Pronostico materno y fetal en la eclampsia
La tasa de muerte materna despus de una convulsin eclmptica era 1 en 250 casos o .4% en 2
largas series en los Estados Unidos, pero fue considerablemente mayor en una serie de casos de 22
aos de seguimiento en mujeres mexicanas.
Los riesgos importantes para el feto de una mujer con eclampsia son la prematuridad y el retardo en
el crecimiento intrauterino. Adems, el desprendimiento de placenta ocurre entre el 5.5% a 23.6% de
embarazos con eclampsia antes del parto. La muerte fetal ocurre en el 45% de las mujeres que
experimentan desprendimiento.
Durante las convulsiones eclmpticas el feto frecuentemente manifestara bradicardia a consecuencia
de la hipoxia, debido a que la madre no est respirando y las arterias uterinas tienen vasoespasmo
severo. En la ausencia de otras complicaciones mdicas u obsttricas, el feto usualmente se
recupera y puede tener un buen pronstico a pesar de la eclampsia.
En zonas rurales o remotas, la atencin del control materno de la paciente con pre eclampsia severa
o eclampsia se realizara transfirindola a un establecimiento de salud ms especializado. Se debe
evaluar la transferencia contra los beneficios del cuidado materno y fetal disponibles en los
establecimientos de tercer nivel de atencin. Se puede hacer una transferencia exitosa cuando la
paciente esta adecuadamente tratada con sulfato de magnesio y se encuentra estabilizada. La
coordinacin estrecha con los especialistas de la institucin a referir es mandatoria.

SINDROME DE HELLP
El sndrome de HELLP es una variante de la pre eclampsia severa. Pese a que aparecieron reportes
de casos con presentaciones atpicas de pre eclampsia severa en la literatura obsttrica a travs del
siglo XX, no fue sino hasta 1982 que el acrnimo de HELLP se propuso para describir la constelacin
de los hallazgos clnicos que incluan Hemolisis, enzimas hepticas elevadas, bajo recuento de
plaquetas. El sndrome de HELLP tiene desafos significativos para los profesionales que atienden la
maternidad: primero, para mantener un alto ndice de sospecha en el diagnostico, particularmente en
pacientes embarazadas que se encuentran lejos de termino y pueden no tener hipertensin; y

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segundo, para manejar esta amenaza contra la vida, donde las complicaciones de mltiples rganos
y sistemas pueden ocurrir.
PATOGENESIS
La patognesis del sndrome de HELLP comparte muchas caractersticas con la pre eclampsia
severa eclampsia.
La hemolisis resulta de un proceso hemoltico microangioptico donde los glbulos rojos se
fragmentan a medida que pasan a travs de los vasos con endotelio daado y con depsitos de
fibrina. En el hgado, la fibrina se depositan en los sinusoides hepticos, lo que lleva a una necrosis
portal y a una elevacin de las enzimas hepatocelulares. El recuento bajo de plaquetas resulta de
una disminucin en el tiempo medio de la vida plaquetaria y en un incremento del sistema de
agregacin plaquetaria, lo cual la medula sea no est en capacidad de compensar.
FACTORES DE RIESGO
El sndrome de HELLP ocurre en menos del 1% de todos los embarazos, pero cerca del 12 % de los
embarazos complicados con pre eclampsia. La paciente tpica es blanca, multpara y sobre los 25
aos.
PRESENTACION CLINICA DEL SINDROME DE HELLP
La presentacin del sndrome de HELLP es muy variable. Puede iniciarse en cualquier momento a
partir de la mitad del segundo trimestre a varios das despus del parto. En series combinadas de
cerca de 900 embarazos complicados por el sndrome de HELLP, aproximadamente 1/3 fue
diagnosticado despus del parto. De los 2/3 de mujeres que fueron diagnosticadas antes del parto, el
20% era a trmino, el 70% era pre trmino y 10% era extremadamente prematuro.
Los sntomas ms frecuentes en el sndrome de HELLP son dolor en el cuadrante superior derecho o
dolor epigstrico, nauseas y vmitos. Muchas pacientes darn una historia de malestar o sntomas
no especficos que sugieren un sndrome viral agudo. Hay un pequeo grupo de pacientes que se
presenta con sntomas de pre eclampsia severa, incluyendo cefalea y disturbios visuales. Si la
Coagulopata esta avanzada al momento de la presentacin puede ocurrir hematuria o sangrado
gastrointestinal. El examen fsico confirma la presencia de dolor en el cuadrante superior derecho y
en el epigstrico. La hipertensin se presenta en el 85% de los casos y es severo en el 66% de
casos. Tambin puede haber aumento significativo de peso y edema.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DE HELLP
Una de los mayores desafos en la dificultad diagnostica del sndrome de HELLP es su extenso
diagnostico diferencial. Con sntomas y signos que se refieren al abdomen superior, se pueden
sugerir muchas condiciones mdicas y quirrgicas, incluyendo colecistitis, hepatitis, hgado graso
agudo en el embarazo, reflujo gastroesofgico, gastroenteritis y pancreatitis. El anlisis de orina y los
estudios de la funcin renal anormales pueden sugerir pielonefritis, sndrome urmico hemoltico o
clculos uretrales.

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La Trombocitopenia puede sugerir purpura trombocitopenica idioptica y purpura trombotica

trombocitopenica. La clave para hacer el diagnostico es un alto ndice de sospecha de este
sndrome: cualquier paciente que se queja de dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio,
nauseas, vmitos y cualquier signo de pre eclampsia debe tener un recuento sanguneo completo,
recuento plaquetario y determinacin de enzimas hepticas para excluir el sndrome de HELLP.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Y CLASIFICACION DEL SINDROME DE HELLP
Los exmenes de laboratorio se usan para el diagnostico y como un indicador de la severidad del
sndrome de HELLP. Una cada en el recuento plaquetario y un aumento en la DHL srica reflejan la
severidad de la enfermedad, y la mejora en estos parmetros predice la recuperacin. La
trombocitopenia tambin es una de las bases del sistema de clasificacin utilizado comnmente.
CRITERIOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNOSTICO DE SINDROME DE HELLP

Hemolisis
Muestra anormal de sangre perifrica, clulas en timn de rueda, bilirrubina srica mayor a
1.2 mg dl, DHL mayor a 600 UI L
Enzimas Hepticas elevadas
AST mayor a 70 UI L
DHL mayor a 600 UI L
Bajo recuento plaquetario
Menos de 100000 por mm3
Clase 1 menor a igual a 50000 por mm3
Clase 2 mayor a 50000 pero menor a 100000 por mm3
Clase 3 mayor a 100000 pero menor a 150000 por mm3

Adems, cuando el recuento plaquetario es menor de 50000 por mm3 u ocurre sangrado activo,
deber evaluarse el fibringeno, los productos de degradacin de la fibrina, la protrombina y el
tiempo parcial de tromboplastina para descartar coagulacin intravascular diseminada
sobreimpuesta. Las anormalidades en la antitrombina III tambin apoyan el diagnostico, pero son de
disponibilidad limitada.
MANEJO DEL SINDROME DE HELLP
El manejo del sndrome de HELLP sigue la gua de la Preeclampsia severa descrita anteriormente.
Las metas son:
1.
Estabilizar a la madre
2.
Evaluar el feto
3.
Determinar el tiempo optimo y la ruta para el parto
4.
Proporcionar monitoreo y manejo continuos durante el periodo de alto riesgo.
Los siguientes puntos son especficos en el manejo de HELLP

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1. Evidencias de un pequeo ensayo randomizado sugieren que las mujeres

con sndrome de HELLP deben ser tratadas con Dexametasona 10 mg EV
cada 12 hrs.
2. Se puede requerir de hemoterapia, incluyendo plasma fresco congelado,
plaquetas y paquete de glbulos rojos, para corregir los defectos de la
coagulacin o la hemorragia aguda.
3. La plasmaferesis es una opcin teraputica en investigacin para mujeres
que no han mostrado la mejora esperada en el posparto.

BIBLIOGRAFA:
Gua de Prctica Clnica Atencin integral de la Preeclampsia en el segundo y tercer nivel de
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Gua de Prctica Clnica Diagnstico de enfermedad Hipertensiva del Embarazo Mxico Instituto
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