FISIOPATOLOGÍA DE LA GASTRITIS

Y ÚLCERA PÉPTICA
Dra.
Dra. Graciela
Graciela Córdova
Córdova
Fisiopatología
Fisiopatología 2010
2010
FUNCIÓN GÁSTRICA MOTORA Y SECRETORA

PORCIÓN SUPERIOR O PROXIMAL

– Función receptora o
alimentaria
– Exócrina o glandular
• Mucosa: Epitelio columnar simple
• Moco y líquidos alcalinos
– Cuerpo y Fondo
PORCIÓN INFERIOR O DISTAL
– Función de mezcla o
trituración
– Endócrina
– Antro
 Función motora en el estómago
Función Región responsable

1. Almacenar
Estómago
proximal
2. Mezclar
Triturar

al
ist
Antro
od
ag
3. Vaciamiento
tóm

gástrico
Es

Píloro
Abriéndose a la superficie de la mucosa: convergencia
3-7 glándulas oxínticas
• ZONA PROXIMAL (cuello)
– Células parietales y endócrinas
– Inicia proliferación y
diferenciación celular-recambio
celular
• ZONA DISTAL (fondo)
– Células principales y parietales
– Células cebadas – Histamina
– Área antropilórica: Glándulas
gástricas: Células G: Gastrina
– Células D: Somatostatina
En la mucosa gástrica hay glándulas que vierten sus
secreciones a la luz del estómago
 SECRECIÓN ÁCIDA GÁSTRICA
Mecanismos de Regulación :
Nervio vago

ACETILCOLINA
ACIDO P
P - Célula
parietal
HISTAMINA
M
M - Célula de
G
? gastrina
?
GASTRINA ? G - Célula
cebada
Cecil- 18° Edición - Tratado de Medicina Interna - 91
 RECEPTORES GÁSTRICOS
Acción sinérgica

RECEPTOR G Gastrina
RECEPTOR M3
Acetilcolina

CELULA
HCL
PARIETAL

RECEPTOR H2

Histamina
Control de la secreción gástrica

FASE CEFÁLICA
colinérgica

Respuestas evocadas por

estímulos de SNC
Nervio vago
Centros reguladores:
Área postrema
Núcleo tracto solitario
Núcleo motor dorsal
Control de la secreción gástrica

FASE CEFÁLICA

Nervio vago

Neuronas FASE GÁSTRICA

Quimo gástrico locales
En porción proximal FASE INTESTINAL
i. delgado
gastrina
 ESTIMULANTES E INHIBIDORES DE LA
SECRECIÓN GÁSTRICA
INHIBIDORES
ESTIMULANTES • ILK – 1, PGs, y factor
• Fase cefálica (SNC, estimulante de CTF
acetilcolina y gastrina) • Acidificación antral y
• Fase gástrica (Distensión estimulación de
antral) Somatostatina
• Fase entérica (Distensión • Enterogastronas, soluciones
luminal y absorción de hiperosmolares y grasas
aminoácidos)
Barrera de Mucosa gástrica
• Propiedad para
contener una solución
ácida, evitando
retrodifusión de H.
FACTORES AGRESORES Y DEFENSIVOS DE
LA MUCOSA GÁSTRICA

FAC
AG
NS ES
S
IVO

RES
R

TOR S
DE CTO

IVO
ES
FE
FA

DEFENSIVOS

LESIVOS

TRANSGRESION DE LAS DEFENSAS

DE LA MUCOSA GASTRICA
R Durham , Surg. Clinics of NA; Vol 71, N°4, 1991
 ÚLCERA PÉPTICA
Factores agresores :
FACTORES DEFENSIVOS:
• Endógenos :
• Moco
- Secreción
• Flujo sanguíneo
de ácido y de pepsina
• Estado secretor
- Ácidos biliares
• PG
• Exógenos: • Secreción alcalina
– AINE • Restitución epitelial
– H Pylori • Impermeabilidad mucosa
– Alcohol y tabaco
 Secreción ácida :
“Sin ácido no hay úlcera”
• BAO (Basal Acid Output)= Cantidad basal de
ácido secretado en ayunas sin estímulos
• PAO y MAO = Cantidad pico de ácido o
secreción máxima de ácido, con estímulo.
Refleja el Nº de células parietales
• BAO/MAO = Representa la fracción de células
parietales que funcionan en ayunas
 MUCOSA GÁSTRICA
Factores defensivos :
• Capa de moco y bicarbonato
• Capa fosfolipídica del moco
• Epitelio superficial
• Lámina propia
• Flujo sanguíneo
• Prostaglandinas endógenas citoprotec-toras
 MECANISMOS DEFENSIVOS
Capa de moco y bicarbonato:
• Gel viscoso constituido por glucoproteí-nas, y secretado por células
epiteliales

• Agua, electrolitos, glicoproteínas

• Estructura tridimensional – Agua

• Tiene dos capas, superficial soluble y profundo insoluble que atrapa HCO 3

• El moco y HCO3 son barrera a la retro-difusión de hidrogeniones, pepsina y

otros factores necrosantes
 HCO3
• Lubrificante impidiendo la abrasión por
alimentos de superficie mucosa
• Protección ácido y pepsina
• Atrapar microorganismos, permitiendo su
liberación en las heces
• Barrea retrodifusión H
 ÚLCERA PÉPTICA
Factores defensivos :
Capa fosfolipídica Epitelio Superficial
• Zona superficial del • Restitución si la lesión
moco. Impermeable es superficial
• Sustancia surfac-tante, • Regeneración si la
destruida por AINES lesión es profunda
• Constituida de fos- • La regeneración precisa
folípidos. Asociada a mitosis celular y
lesiones agudas angiogénesis
 ÚLCERA PÉPTICA
Factores defensivos :
Flujo sanguíneo Lámina propia
• Aporta oxígeno y • Contienen PMN, ma-
nutrientes crófagos – proteasas y
• Elimina exceso de radicales libres
hidrogeniones y tóxicos • Quimiotácticos y
• Libera HCO3 que bactericidas
bloquea al ácido • Activan el proceso de la
inflamación. Generan
antígenos
 ÚLCERA PÉPTICA
Prostaglandinas endógenas :
• Las PGs E,F,I se encuentran en mucosa gástrica
y duodenal. Son citoprotectoras
• Participan activamente en la secreción de
moco y bicarbonato
• Intervienen en la regulación del flujo
sanguíneo
• Estimulan los procesos de restitución y
regeneración celular
 MECANISMOS DE DEFENSA
Prostaglandinas endógenas I
1º LÍNEA
•Moco
•Secreción HCO3
•Barrera Moco – Bicarbonato
•Hidrofobobicidad de la mucosa
PGs y
Factores 2º LÍNEA
crecimiento •Barrera apical (mucosa)
•Expulsión hidrogeniones retrofundidos
• Antioxidantes

3º LÍNEA
•Flujo sanguíneo mucoso
 MECANISMOS DE DEFENSA
PGs. Endógenas – Mecanismos de reparación

1º LÍNEA
• Restitución
PGs. Y
Factores 2º LÍNEA
Crecimiento • Crecimiento celular

3º LINEA
• Cicatrización
• Limpieza de la necrosis
• Angiogénesis
• Reparación del tejido intercelular
• Reepitelización
• Reparación de la arquitectura tisular
 GASTRITIS

• Inflamación de la mucosa gástrica en respuesta

a diferentes factorescuyo diagnóstico de
certeza se realiza a partir de clínica,
endoscopía e histología.
 CLASIFICACIÓN DE LA GASTRITIS

• Agudas • Erosiva y
– Resolución hemorrágica
espontánea • No erosiva
• Distintivas
• Crónicas
– Persisten
TOPOGRAFIA DE LA GASTRITIS
 GASTRITIS EROSIVA
ASOCIACIONES FRECUENTES
 Lesiones por estrés (pacientes • Causa frecuente HDA no grave
graves) • Erosiones asintomáticas
 Substancias químicas y • Histológicamente la destrucción
tóxicos (alcohol) erosiva no penetra más allá de la
 Traumatismos y agentes muscular mucosa
físicos (SNG) • Curación completa
 Vasculares (por isquemia o • Submucosa: úlceras agudas
congestión)
 Lesión por reflujo ERGE y
reflujo duodenogástrico
 Idiopática (esporádica)
 ULCERAS DE STRESS
FACTORES DE RIESGO:
• Quemaduras (+ 25%) de la S.C.
• Falla Respiratoria Aguda
• Sepsis y Choque Séptico
• Lesiones y Trauma Múltiple
• Falla Hepática e Ictericia
• Trastornos de la coagulación
• Insuficiencia Renal
Neurosurgery, Vol 41, N° 2, Aug. 97 -
 ÚLCERAS DE ESTRÉS
• Cuerpo y fondo
• Afecta mucosa y muscularis mucosae
• Inicia 2º y 10º día
• Posteriores a daño cerebral o estrés fisiológico
intenso: Úlceras de Cushing
• Posteriores a quemaduras extensas: Úlceras
de Curling.
 Fisiopatología
• MG expuesta continuamente a múltiples
agresores
– Mantenimiento barrera defensiva preepitelial
(moco-HCO3)
– Integridad fosfolípidos superficiales
– Restitució, proliferación celular (epitelial)
– Microcirculación
 ULCERAS DE ESTRÉS
FISIOPATOLOGÍA I
EQUILIBRIO = SALUD

Restitución Apoptosis
epitelial Celular

DESEQUILIBRIO = LESION MUCOSA

GASTRITIS ULCERA
 ULCERAS DE STRESS
FISIOPATOLOGIA II
SEPSIS

SHOCK Isquemia de la mucosa gástrica TRAUMA

Corticoides
< PG,HCO3, moco Permeabilidad mucosa Reflujo bil.
Uremia
Reflujo de Retrodifusión del H +
pepsina x
cels. princ. Liberación local de Histamina
Desintegración superficie
Células mucosas y
Estimulación plexo mientérico Edema y permeabilidad capilar

Destrucción de la mucosa y Ulceración

Miller TA; Stress erosive gastritis, - Year Book MP 86 -
 Evaluación clínica
• Hematemesis
• Melena
• Pérdida crónica de sangre
• Malestar epigástrico
• Náuseas
• Dx endoscópico
 ULCERAS DE STRESS
PROFILAXIS Y TERAPÉUTICA :
• Monitorización hemodinámica y del PH
intragástrico
• Reanimación volumétrica
• Antiácidos
• Antagonistas de los Receptores H2
• Inhibidores de la bomba de protones
• Análogos prostaglandínicos
• Sucralfato

Neurosurgery, Vol. 41, N° 2, Aug. 97 -

 Gastritis Aguda No Erosiva

H.P.
Barrera Retrodifusión
mucosa H+ y pepsina
Defensiva
Gastritis
Aguda
Inflamación Hemorragia
mucosa mucosa
Erosión
mucosa
Miller TA; Stress erosive gastritis - Year Book M.P. 1986 -
ÚLCERA
PÉPTICA
 ÚLCERA PÉPTICA
• Pérdida de sustancia a nivel de la mucosa de tipo gástrico o de
áreas de metaplasia gástrica que alcanza por lo menos la
muscularis mucosae, localizándose siempre en regiones del
tracto digestivo expuestas a la acción del ácido clorhídrico.

• EROSIONES: la pérdida de sustancia no alcanza la submucosa.

EROSIÓN Y ÚLCERA
De acuerdo a la duración de la úlcera:

• AGUDA
– Duración inferior a 2 semanas

• CRÓNICA
– Duración superior a 2 semanas
Localización y tipos de úlcera

• Principales localizaciones:

– Estómago
– Duodeno
– Esófago en zonas de
epitelio de Barrett
– Porciones superiores
intestino delgado
– Divertículos de Meckel
– Boca anastomótica de • Jonhson y Cols:
estómagos operados.
– Clasificación relacionada con localización que guarda
relación con el patrón secretor de ácido del
estómago.
 Edad de presentación
UG UD
• Infrecuente antes de los 40 • Más precoz (10 años antes).
años • Pico sobre los 45 años.
• Pico de mayor incidencia • 2-3 veces más frecuente ♂
entre 55 – 60 años. • Tendencia a cambiar
• Sin preferencia de sexo.
 ÚLCERA PÉPTICA
ETIOLOGÍA:
FRECUENTES INFRECUENTES
1. Infección por • Mastocitosis
Helicobacter pylori • Infecciosas (Herpes
2. Consumo de AINEs virus, citomegalovirus
3. Hipersecreción ácida • Por insuficiencia
por gastrinoma o vascular (cocainómanos,
hiperplasia de células radio y quimioterapia)
G antrales • Idiopáticas
99%
 ETIOLOGÍA:
DISBALANCE DE FACTORES DEFENSIVOS Y AGRESIVOS DE LA MUCOSA GÁSTRICA Y
DUODENAL

FACTORES AGRESIVOS FACTORES DEFENSIVOS

BARRERA MUCOSA:
• FRECUENTES • PRE-EPITELIAL
• – Moco
INFRECUENTES
– Bicarbonato
• EPITELIAL
– Unión celular firme
– Resistencia mb H
– Capacidad extrusión H
• POST-EPITELIAL
– Flujo sanguíneo
– Capacidad de reepiteliación y
reparación de mucosas
 • Gastritis crónica antral y
Gastritis + HP
duodenitis en parches
• Líneas de evidencia:
1. 90% UD, 75% UG coloniación HP
2. La erradicacíón exitosa de HP reduce
recurrencia.

– Solo 10-20% de infectados por HP

desarrollan UP “VIRULENCIA” y
capacidad de producir toxinas.

Marshal y Warren 1983

 • Bacteria gram (-) de pequeño
Gastritis + HP
tamaño
• Forma curva o espirilar
• Gran movilidad (4-6 flagelos) polos
• Fácil penetración a través del
moco gástrico.
• Catalasa, oxidasa y ureasa +
– Defensa contra neutrófilos
– Desarrollo de métodos diagnósticos
rápidos y fiables

Marshal y Warren 1983

 Gastritis + HP
• Gran afinidad por células de la
mucosa gástrica.

– Capacidad fijación receptor

específico tipo Lewis de los
grupos sanguíneos.

• Infección por vía:

1. Fecal-oral
2. Gastro-oral (vómitos, SNG,
endoscopía)
3. oral-oral (besos-cubiertos)
 HP: Afinidad y movilidad
• Adhesinas
• Ureasa: Urea- amonio y CO2
– Amonio:
• Microclima alcalino alrededor de la bacteria
• Lesiona directamente la célula
• Alteración estructural del moco gástrico imidiendo formación de
gel
• Catalasa inhibe la acción oxidativa de los leucocitos
PMN
 Factores defensivos del huésped

• RESPUESTA INMUNOLÓGICA
– Respuesta humoral inespecífica
• Sistema complemento
• Actividad opsonizante y fagocítica
– Respuesta humoral específica
• Local
– IgA secretora
• Sistémica
– IgA e IgG circulantes
 Gastritis y HP
Helicobacter Pylori

ACTIVIDAD ÁCIDO-
PÉPTICA

UD no ocurre con secreción de

ácido menor a 12 mEq/hr
ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA
INFECCIÓN POR H. P.
ADMITIDAS PROBABLES
• Úlcera gástrica • Digestivas: Dispepsia no
ulcerosa, enf. Menetrier,
• Ulcera duodenal pólipos gástricos y de
• Úlcera péptica de colon
otra localización • Extradigestivas:
• Linfoma gástrico y Vasculares (cardiopatía
isquémica, migrañas),
cáncer gástrico enf. dermatológicas,
auntoinmunes, etc.
PATOGENIA
Modo de infección de H.Pylori

1. H. pylori penetra la capa mucosa del

estómago y se adhiere a la superficie
de la capa mucosa epitelial gástrica

2. Produce amoníaco a partir de la urea,

para neutralizar el ácido gástrico

3. Migración y proliferación de H.
pylori al foco de infección

4. Se desarrolla la ulceración gástrica

con destrucción de la mucosa,
inflamación y muerte de las células
mucosas
 ÚLCERA PÉPTICA
Etiopatogenia del H.Pylori

HP Cáncer gástrico
Gastritis atrófica y linfoma
multifocal
Úlcera Gástrica

Gastritis Gastritis crónica activa

aguda
Gastritis Úlcera duodenal
antral Linfoma
 UP Y AINE
• Oral – parenteral
• ASA
• Efecto tópico directo: EROSIONES
• Efecto sistémico: Inhibición síntesis PG
• 1g/día ASA: incrementa 9 a 10 veces riesgo de
UP.
 UP Y AINE
• Amplio espectro de lesiones GD:
– Petequias o hemorragias intramucosas
– Erosiones
– Ulceras agudas o crónicas

• Efectos deletéreos sobre mucosa G. dosis dependiente

• Lesión aguda es más evidente en los primeros días o semanas

por fenómeno de adaptación de la mucosa.
 AINES:3 mecanismos de lesión
1. EFECTO LOCAL
– Acidos débiles no ionizados en medio ácido
– Atraviesan fácilmente membrana, se ionizan
– Atrapamiento de AINEs y lisis celular
2. EFECTO SISTÉMICO
– Inhibición cox1
– < Síntesis de PG citoprotectoras PGE2 y F2a
– Reducción capacidad moco como barrera a la difusión ácida
3. ALTERACIONES MICROCIRCULATORIAS
– Adhesión neutrófilos al endotelio
– >producción TX (vasoconstrictor-isquemia)
 ÚLCERA PÉPTICA
Etiopatogenia AINE :
AINES
Toxicidad Adhesión
lesiva Inhibición neutrófilos y
gástrica PGs. tromboxano
citoprotectoras

< moco e isquemia de la mucosa gástrica

EROSIÓN GASTRITIS ÚLCERA

 ULCERAS ASOCIADAS POR AINE
FACTORES DE RIESGO :
• Edad mayor a los 60 años
• Ingestión en dosis altas
• Antecedentes previos de dispepsia
• Úlcera o hemorragia digestiva
• Uso concomitante de corticoides
• Artritis reumatoide grave
 Tabaco y úlcera péptica
• Mayor incidencia de la
úlcera
• Cicatrización más lenta
• Recidivas más frecuentes
• Complicaciones más
frecuentes
• Menor expectativa de vida
en ulcerosos
Mecanismo de acción
• Aumento secreción basal
y estimulada
• Alteraciones en la
motilidad GD
• ↓ Secreción pancreática de
HCO3
• Reducción síntesis PG
• Potencia capacidad
erosiva H.Pylori
 ULCERA PÉPTICA
Manifestaciones clínicas
SÍNTOMA CARACTERÍSTICAS
Dolor Epigástrico, no irradiado, post-
abdominal prandial; Se alivia con alcalinos y la
ingesta, a veces nocturno
Vómitos Secundario al dolor, autoinducido

Pérdida de A veces ganancia ponderal

peso
Complicaciones Debut en 10% de los casos
 ÚLCERA PÉPTICA
Métodos Diagnósticos:
TÉCNICA ENDOSCOPÍA RADIOLOGÍA
Sensibilidad >90% 85% doble contraste
Especificidad >90% 80% doble contraste

Características Mejor diagnóstico Mejor tolerancia

Posibilidad de biopsia Mayor disponibilidad
y citología
Control de Menor riesgo
cicatrización Menor costo
Aplicación de técnicas
terapéuticas
 ÚLCERA PÉPTICA
Complicaciones:
COMPLICACIONES % DIAGNÓSTICO
Hemorragia Digestiva 25% Endoscopía precoz
Aguda - crónica
Perforación 5-10 Clínica, Rx simple
% Neumoperitoneo en 75%
Penetración 15% Clínica, cirugía
Estenosis pilórica <5% Clínica, endoscopía, Rx.
Refractariedad <5% Endoscopía, test especial
 ULCERA PÉPTICA
ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA I
A CORTO PLAZO
A LARGO PLAZO
• Aliviar los
síntomas  recidivas
• Cicatrizar la lesión • complicaciones
• costos
• mortalidad
 ULCERA PÉPTICA
MEDIOS TERAPÉUTICOS DISPONIBLES

No fumar
Eficaces
• Medidas Evitar AINEs
generales Dieta

No eficaces Evitar alcohol

• Fármacos
Evitar café
• Cirugía
 ULCERA PEPTICA
MEDIOS FARMACOLOGICOS
• ANTISECRETORES - • ACCIÓN LOCAL -
Antihistamínicos H2 - Sucralfato -
Inhibidores bomba de Bismuto coloidal
protones • ACCIÓN MIXTA -
• ACCIÓN ANTI- Prostaglandinas -
HELICOBACTER - Acexamato de zinc -
Bismuto - Antiácidos
Antibióticos -
Inhibidores bomba de
protones
GRACIAS