ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFÁGICO
Dra.
Dra. Graciela
Graciela Córdova
Córdova
Fisiopatología
Fisiopatología 2010
2010
 Introducción.
 Excesos de comida o de bebidas causan reflujo
en el sujeto normal.
 El paciente con reflujo asume al inicio que sus
síntomas son algo “normal”, por lo que ha
ingerido.
 El reflujo se convierte en patológico o
enfermedad, cuando es persistente y severo,
lesionando la mucosa del esófago (esofagitis), o
alterando:
“calidad de vida”
 REFLUJO GASTROESOFÁGICO

 RGE: Movimiento retrógrado del contenido

gástrico hacia el esófago, que produce pirosis.

 Pirosis: Sensación de quemazón o ardor detrás del

esternón hasta el cuello causada por acidificación
del esófago como consecuencia del reflujo.
• Se presenta después de la ingesta
• Corta duración
• Persistente = ERGE con esofagitis
 Introducción.
 7% población presenta pirosis diaria,
 14% una vez por semana
 15% una vez al mes.
 Se calcula que el 27% de la población consume
antiácidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2
veces por mes.
 Después de los 50 años más del 20% de la
población tiene síntomas de reflujo.
 La mayoría de los pacientes se automedican.
 Introducción
 La ERGE, es una de las enfermedades más
comunes del aparato digestivo solo superada
por el intestino irritable, con el que se asocia
frecuentemente.
 Se calcula que el 75% de la consulta
por síntomas del tubo digestivo alto se
deben a este padecimiento.
 ERGE
• Aquella en la que el
paciente presenta
disminución de la calidad
de vida debido
directamente a los
síntomas del reflujo o
que tiene riesgo de
complicaciones físicas.
• Ocurre cuando el reflujo
causa síntomas o daño
tisular.
• Incluye amplio espectro
de posibilidades desde
los pacientes con
síntomas sin esofagitis a
los diferentes grados de
inflamación esofágica
estén o no acompañados
de síntomas.
 CONCEPTO Y ESPECTRO DE LA ERGE
Y DEL REFLUJO FISIOLÓGICO

Síntomas Patrón reflujo Histología Categoría

NO Fisiológico Normal Persona normal

SI Fisiológico Normal No ERGE

NO Patológico Normal ?
SI Patológico Normal ERGE sin esofagitis

NO Patológico Esofagitis Reflujo

SI Patológico Esofagitis Reflujo
Coordinación Esófago , EEI y Estómago

Bomba Válvula Reservorio

Motilidad Presión
Presión
Saliva Longitud
Dilatación
Gravedad Posición
Vaciamiento
Anatomía
Secreción

Greenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18

 Mecanismos Anti-reflujo
 Presión intrínseca de
EEI
 Presión extrínseca m
circulares esófago
distal
 Situación
intrabadominal
 Ligamento
frenoesofágico
 Ángulo de His
 Factores protectores

Saliva
Depuración
Esfínter Esofágico Inferior
Resistencia tisular
Peristalsis
Vaciamiento Gástrico
Barrera de moco, Gravedad.
 Factores agresores
.

• Hernia hiatal
• Reflujo ácido y de
pepsina
• Reflujo alcalino
• Alteración motilidad
Enfermedad por reflujo gastroesofágico

PROTECTORES AGRESORES
ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFÁGICO

AGRESORES

PROTECTORES
 E.R.G.E.

PROTECTORES

AGRESORES
 Fisiopatología
Disfunción Incompetencia de la
Factores anatómicos
del EEI barrera antirrflujo

Factores
Reflujo patológico
Hipotonía
permisivos
basal

Relajaciones
transitorias

barrera
mucosa

enz. aclaramiento
bilis
pan.

H+ pepsina

Factores no ERGE ERGE

Factores
agresivos defensivos
sin esofagitis con esofagitis
 Fisiopatología.
 Barrera antirreflujo.
 Aclaramiento esofágico,
• aclaramiento de volumen.
• aclaramiento residual.
 Barrera esofágica,
• preepiteliales.
• epiteliales.
• postepiteliales.
ANATOMIA DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO
 Fisiopatología.
Barrera antirreflujo.

 E.E.I.
 Diafragma. Diafragma

 Ligamento
freno-esofágico.
Ligamento
freno-esofágico

EEI
FISIOPATOLOGIA DE LA ERGE (II)
 Fisiopatología
Factores lesivos.

Agente Mecanismo Implicación en la ERGE

Directo
Ácido
Agentes lesivos principales,
participan en el 90% de la
Directo ERGE.
•Proteólisis
Pepsina

Directo
•Acción detergente
Bilis
Indirecto
•Aumenta la retrodifusión H+ Limitada capacidad lesiva en
ausencia de ácido.
Directo
•Proteólisis
Tripsina
 Fisiopatología.
Aclaramiento esofágico
 La capacidad del esófago para eliminar el
material refluido.
 Tiene dos fases,
• aclaramiento de volumen.
• aclaramiento del ácido residual.
 Fisiopatología
Aclaramiento esofágico.
 Fase de aclaramiento de volumen,
• se expulsa prácticamente todo el contenido
esofágico.
 Fase de aclaramiento del ácido residual,
• se neutraliza el ácido presente en el pequeño
remanente que queda de la fase anterior.
 Fisiopatología.
Barrera esofágica.

Aclaramiento Aclaramiento en la
normal. ERGE.

Aclaramiento de volumen.
•Peristalsis. •Ondas peristálticas. •Ausencia o debilidad.
•Gravedad. FASE I •Poco valor. •Mayor cometido.

Aclaramiento de ácido
residual.
•Salivación. FASE II  Sueño, edad.  Reflejo esófago-salival.
Síndrome seco
Tiempo total
(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos
Aprox 50%
 Fisiopatología.
Aclaramiento esofágico.

peristaltismo,
salivación

di
st
presión

en
si
intraadbominal

ón
H+
pepsina

bilis,
enzimas
pancreáticas
 Fisiopatología.
Barrera esofágica.

Factores Factores Factores

preepiteliales epiteliales postepiteliales
Poca importancia Estructurales: •Flujo sanguíneo.
defensiva. •Membranas celulares.
•Complejos intercelulares. •HCO3, O2 y nutrientes.
•Capa de moco.
•Bicarbonato. •Arrastre y dilución de H+.
Funcionales:
•Capa acuosa. •Transporte epitelial.
•Tampones intra e
intercelulares.
•Proliferación de la capa
basal.
 RESISTENCIA Y DEFENSA DE LA
MUCOSA ESOFAGICA
Factores Factores Factores
Preepiteliales epiteliales Posepiteliales

Escasa importancia Estructurales Flujo sanguíneo

defensiva
•Capa de moco •Membranas •Iones bicarbonato
celulares •02 y nutrientes
y bicarbonato
•Capa acuosa •Complejos •Arrastre y dilución
intercelulares de hidrogeniones
Funcionales:
•Transp. Epitelial
•Tampones intra-
intercelulares
•Proliferación
Capa basal
 Fisiopatología.
Barrera esofágica.
Capa acuosa H+ H+
pH 2 defensa
pH 3 preepitelial
HCO3- H+

H+ HCO3- Na+ H+ K+ Na+

HCO3-
HCO3-

defensa
HCO3- epitelial

HCO3- Nutrientes HCO3-

H+ O2 H+ defensa
postepitelial
 Fisiopatología
 Aumento de reflujos nocturnos.
 Vaciamiento gástrico lento.
 Sustancias que modifican la presión del EEI.
 Hernia hiatal.
 Situaciones clínicas relacionadas con la ERGE.
 INFLUENCIA DEL SUEÑO SOBRE LA ERGE

 Frecuencia de episodios de reflujo nocturno

(Durante fases de vigilia)

 Aclaramiento esofágico
• Producción de saliva
• Frecuencia de las degluciones

 Agresividad del material refluido

• Concentración de pepsina
• Concentración de bilis
 Fisiopatología
Modificadores del EEI.
Aumentan la presión Disminuyen la presión
Colescistoquinina
Estrógenos/progesterona
Gastrina
Hormonas Glucagón
Motilina
Somastotatina
Secretina
Bombesina Péptido inhibidor gástrico
Péptidos L-encefalina PIV
Sustancia P Neuropéptido Y
Beta-adrenérgicos
Alfa-adrenérgicos
Antagonistas del calcio
Antiácidos
Barbitúricos
Fármacos Metoclopramida
Diazepam
Domperidone
Dopamina
Prostaglandinas F2
Teofilina
Grasa
Alimentos Proteínas Chocolate
Alcohol
 Fisiopatología.
Hernia hiatal.
desplazamiento EEI
alteración de los del ligamento intratorácico
mecanorreceptores frenoesofágico

vaciamiento
disminuido

reflujo
precoz

alteración
del diafragma
TIPOS DE HERNIA HIATAL
INFLUENCIA DE LA HERNIA HIATAL
POR DESLIZAMIENTO EN LA ERGE
 Fisiopatología.
Situaciones clínicas relacionadas.

Esclerodermia

Síndrome
Cirugía
Zollinger-
esofágica
Ellison

ERGE

Patología Cirugía
bronquial gástrica

Gestación
 Fisiopatología.
Exposición prolongada
al reflujo

Rotura de barrera mucosa

Respuesta inflamatoria  Retrodifusión de H+ Respuesta funcional

Transtornos motores

Muerte celular Adelgazamiento de la mucosa

Infiltrado inflamatorio  papilas submucosas

Proliferación de capa basal  Grosor basal

Erosiones/úlceras

Inflamación Reparación

Fibrosis Epitelio Epitelio

Displasia Adenocarcinoma
(estenosis) escamoso de Barret
 Cuadro clínico.
 Signos y síntomas típicos.
 Signos y síntomas atípicos.
 Cuadro clínico.
Signos y síntomas típicos.
 Pirosis.  Hipo.
 Regurgitación ácida.  Dolor torácico o epigástrico.
 Disfagia.  Pérdida de esmalte dental.
 Odinofagia.  Náuseas.
 Cuadro clínico.
Signos y síntomas típicos.

 La pirosis es el síntoma típico más común en

pacientes con ERGE (75%).
 Cuadro clínico.
Signos y síntomas atípicos.
 Pulmonares.  ORL.
• Tos crónica,
• Laringoespasmo.
• Bronquitis.
• Disfonía.
• Asma.
• Tos persistente.
• Absceso pulmonar.
• Dolor faríngeo.
• Disfagia intermitente.
• Odinofagia.
 Dolor precordial. • Otitis media.
• Aclaramiento de garganta.
 ESPECTRO SINTOMATICO DE LA ERGE

Reflujo patológico Regurgitación

Síntomas respiratorios
Rotura barrera mucosa Síntomas Faringolaríngeos
Y retrodifusión iones H+
Pirosis
Resp. Inflamatoria Resp. Motora
Dolor torácico
Erosión mucosa Disfagia

Reparación Odinofagia
Pérdidas hemáticas
Epitelio fibrosis Esófago de
Escamoso Barrett Disfagia

Estenosis Adenocarcinoma
 Anatomopatología.

 Esofagitis aguda.
• Neutrófilos en la submucosa
y en la mucosa.
 Anatomopatología.

 Esófago de Barret.
• Metaplasia intestinal
en esófago.
DISFAGIA Y ERGE
 MANIFESTACIONES
FARINGOLARINGEAS
Hallazgos
SÍNTOMAS patológicos
 Mucosa orofaríngea inflamada
 Dolor de garganta
 Tonsilitis
 Alteraciones
Caries dentales gustativas
 Otitis media
Halitosis, otalgia
 Laringitis posterior
 Disfonía, tos crónica
 Pólipos, granulomas
 Estridor
Estenosis subglótica
 Globo histérico
 DOLOR TORACICO ESOFAGICO
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
Reflujo Trastorno
Gastroesofágico motor

Reducción umbral perceptivo

Trastornos psicológicos
Isquemia esofágica

Estímulo de los Estímulo de los

Esófago irritable mecanorreceptores
quimiorreceptores

Enf. Coronaria
Dolor torácico esofágico
no detectada
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico
COMPLICACIONES
Esofagitis
Ulcera
Metaplasia
Laringeas
Caries dental
Pulmonares
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico
COMPLICACIONES

Metaplasia
Cáncer

Greenfield,SURGERY.1998.Second Edition.Cap 18
 Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
DIAGNÓSTICO

 Cuadro clínico
 Radiografía
 Endoscopia (97%)
 Manometría
 Peachimetría de 24
horas(96%)
 Prueba de supresión de ácido.
 ERGE
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA)

 PIROSIS (AGRURAS)
 REGURGITACIONES ACIDAS
 ERUCTOS
 SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.
 HIPO
 DOLOR EPIGASTRICO.
 ODINOFAGIA.
POSTPRANDIALES Y POSTURALES
(AL DECÚBITO, AL AGACHARSE ETC.)
 ERGE
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA

 Una de las características más importantes,

probablemente asociadas, a la mayoría de las
complicaciones es el reflujo ácido nocturno, cuando el
paciente no tiene la defensa de la “gravedad” ni está
consciente para defenderse de las micro aspiraciones.

 Estos síntomas le impiden dormir y en ocasiones

semejan un cuadro grave de ahogo nocturno.
 ERGE
DIAGNOSTICO CLÍNICO

SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFÁGICA
(ATÍPICA)

 DOLOR TORÁCICO NO CARDÍACO.

 BRONCOASPIRACIÓN NOCTURNA.
 ASMA
 CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY)
 MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE.
 ARRITMIAS.
 ERGE
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
C
DISFAGIA O
M
P
HEMORRAGIA L
I
PERDIDA DE PESO C
A
ATAQUE AL ESTADO GENERAL C
I
O
ANEMIA N
 ESOFAGOGRAMA CON MEDIO
DE CONTRASTE
Sintomáticos 25-75%
Falsos positivos 20%
Esofagitis:
Severa 98.7%
Moderada 81.6%
Leve 24.6%

Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE

y no debe usarse como tamizaje

Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag 1434,1442.

 ESOFAGOGRAMA CON
MEDIO DE CONTRASTE
•UTIL PARA LAS COMPLICACIONES
•PERMITE VALORAR DE MANERA
COMPLETA EL ORGANO
•PLANEAR LA ESTRATEGIA DE
TRATAMIENTO:
MÉDICO
DILATACIÓN
CIRUGÍA

ESTENOSIS POR REFLUJO

 ERGE Manometría.

 Muy útil para el diagnóstico diferencial de dolor

esofágico o cardiaco y para valorar previo al
tratamiento quirúrgico.
 Se valora la presión del EEI y la motilidad del
esófago en general.
 En nuestro país es un método poco disponible.
 ERGE
Manometría

 Presiones del esfínter menores de 10 mm de

Hg, se observan en el reflujo patológico
( presión normal de 13 a 20 mm de Hg.)

 Es también muy importante valorar la

motilidad del esófago.
 ERGE
phmetría de 24 horas

o Consiste en colocar al paciente una pequeña sonda en el

esófago terminal y en el estomago, mide el contacto del
ácido con la mucosa esofágica, relacionando la acidez,
con los síntomas, los alimentos, las emociones, el
trabajo, el sueño, etc.
o Esto nos permite correlacionar el cuadro clínico con lo
que sucede en el paciente.
 ERGE
pHmetría de 24 horas
o
Para muchos autores este es el Estándar
de oro y es indispensable para decidir el
tratamiento quirúrgico.
o Desgraciadamente es un estudio costoso y
de poca disponibilidad en nuestro medio.
 ERGE
Estudio Endoscópico.

 Es la técnica de
elección para evaluar
la esofagitis

 El Dx. de Esófago de
Barret requiere
biopsia biopsia
dirigida.

Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999.

 Métodos diagnóstico.
Endoscopía.

 Esófago de Barret.
• Mucosa gástrica enrojecida
por metaplasia gástrica.
• Potencial maligno.
• Verificación con biopsia.
COMPLICACIONES DE LA ERGE
ULCERA ESOFAGICA
COMPLICACIONES DE LA ERGE
HEMORRAGIA DIGESTIVA
 ERGE
Diagnóstico endoscópico

 Es necesario para diagnóstico y pronóstico

de los efectos del reflujo

 50% Sintomáticos con endoscopia negativa

Endoscopia “negativa” no descarta ERGE

The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5

 ERGE
Diagnóstico endoscópico
 Personal, equipo e instalaciones adecuados
 Pocas contraindicaciones y complicaciones.
 Mejor indicación en formas recurrentes y
complicados
 Las clasificaciones son muy útiles.
 ERNE con endoscopia negativa (sin cambios
macroscópicos) la biopsia no es útil.
E R G E ERGE
E n INDICACIÓN
d o s c o p i a - I n d ESTUDIO
ic a c io n e s ENDOSCÓPICO
S ín t o m a s c r ó n ic o s , c o m p lic a c io n e s
e n d o s c o p ia S I

S ín t o m a s r e c u r r e n t e s

__ ________ e n d o s c o p ia S I

S ín t o m a s le v e s y o c a s io n a le s
e n d o s c o p ia N O

C a s t e ll D . ( s in p e r m is o )
 Tratamiento.
 Médico.
 Quirúrgico.
 Endoscópico.
 Tratamiento médico.
 Médico.
• Cambios en el estilo de vida.
• Farmacológico.
 BASES FISIOPATOLOGICAS DEL
TRATAMIENTO DE LA ERGE
 Evitar disminuir reflujo
 Hacer inocuo el líquido refluido
 Mejorar el aclaramiento esofágico
 Aumentar la protección de la
mucosa y promover su curación
 ERGE Tratamiento
 Medidas mecánicas
 Modificación dietética y hábitos sociales
 Reducción de la acidez gástrica
 Fármacos tónicos del EEI.

Nyhus Condon, HERNIA, Tercera Edición. 1991.

 ERGE
TRATAMIENTO
MEDIDAS
DIETÉTICAS
 BAJAR DE PESO
 FRACCIONAR
COMIDAS
 EVITAR AEROFAGIA
 NO FUMAR
 EVITAR LICOR
 IRRITANTES
 Tratamiento médico.
 Dieta.
• Comidas frecuentes y de poco volumen.
• Evitar grasas, cítricos y café.
• No acostarse hasta después de 2 a 3 horas de la ingesta.
 Tratamiento médico.
Cambios en el estilo de vida.
 Disminuir la presión intraabdominal.
• Evitar sobrepeso.
• Evitar determinada ropa.
• Evitar determinados esfuerzos físicos.
• Evitar estreñimiento.
 ERGE TRATAMIENTO
MEDIDAS
MECÁNICAS
 Masticación 15 cm

 Evitar decúbito
 Evitar movimientos
 Evitar presión
abdominal
 Tratamiento médico.
Cambios en el estilo de vida.
 Elevar el cabecero de la cama.
• 15 a 25 cm ó 22 grados.
 Suprimir el tabaco.
 Tratamiento médico.
Cambios en el estilo de vida.
 Evitar fármacos que
• Disminuyan la presión del EEI.
• Disminuyan el aclaramiento esofágico.
• Retrasen el vaciamiento gástrico.
• Lesionen la mucosas esofágica.
 ERGE. TRATAMIENTO
 Antiácidos
 Bloqueo h2
 Bloqueo bomba
 Procinéticos

FARMACOTERAPIA
 EFICACIA DE DIFERENTES
TRATAMIENTOS EN LA ERGE

Alivio Mejoría/Curación
Tratamiento síntomas esofagitis

Medidas generales SI NO
Antiácidos SI NO
Bloqueantes H2 SI SI
Omeprazol SI SI
Alginatos SI NO
sucralfato SI SI
Betanecol SI SI?
Metoclopramida SI NO
Domperidona SI NO
Glebopride SI NO
 ERGE.
ANTIACIDOS
 Se utilizan como sintomáticos, no como
tratamiento de base.
 Solo se deben usar los no absorbibles
(Sales de aluminio y magnesio).
 Se administran 2 o 3 horas después de los
alimentos.
 ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA
 Son los más potentes inhibidores de la acidez
gástrica.
 Se combinan con la enzima encargada de
captar los hidrogeniones en la célula parietal.
 A mayor dosis mayor inhibición.
 Su efecto dura 24 horas.
 ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA
Dosis diaria
 Omeprazol 20-40 mg.
 Lanzoprazol 30 mg.
 Pantoprazol 40 mg.
 Rabeprazol 20 mg.
 Esomeprazol 40 mg
 ERGE.
BLOQUEADORES DE BOMBA
Algunos pacientes, tienen síntomas
nocturnos el llamado “ESCAPE ACIDO
NOCTURNO” por lo que su efecto debe ser
reforzado por otro inhibidor nocturno
( H2).
O usar un bloqueador con efecto más
prolongado (Pantoprazol magnésico).
 ERGE.
GASTROCINETICOS.
 METOCLOPRAMIDA
 DOMPERIDONE
 CISPRIDA
 CINTAPRIDA.

Su utilidad es muy limitada, están indicados en

especial si hay trastorno de vaciamiento
gástrico, se pueden usar como coadyudantes,
nunca como medicamentos de base.
 ERGE
INDICACIONES PARA CIRUGIA
•Mala respuesta
•Hernia Hiatal grande
•Esofagitis grave
•Complicaciones
•Jóvenes ?
•Otras ?
 Tratamiento
Indicaciones.
quirúrgico.
 Fracaso del tratamiento farmacológico.
 Estenosis esofágica.
 Costo elevado del tratamiento médico en un
paciente joven.
 Síntomas extraesofágicos de difícil control.
 Pacientes con insuficiencia mecánica del
esfínter.
 Tratamiento
Contraindicaciones.
quirúrgico.
 Edad avanzada.
 Enfermedades que eleven el riesgo quirúrgico.
 Peristalsis ausente o muy deteriorada.
 Trastornos funcionales del TD (esófago irritable, colon
irritable o dispepsia funcional).
 Tratamiento quirúrgico.
Funduplicatura de Nissen.
 Conclusiones.
 Los criterios de ERGE deben considerar la
alteración de la calidad de vida del paciente
por los síntomas de reflujo.

El reflujo no debe estar definido solamente por

algunas medidas arbitrarias.
 Conclusiones.
 El tratamiento inicial de la ERGE sigue siendo
médico.
• IBP bajando a anti-H2.
• Cambios en la dieta
• El estilo de vida
 Conclusiones.
 La clínica y el ensayo farmacológico son
suficientemente sensibles para hacer el
diagnóstico.
 La endoscopía solamente es para confirmar y
graduar la esofagitis por ERGE.
 ERGE  esofagitis.
 Conclusiones
 La unión E-G, es compleja anatómica y
fisiológicamente.
 La ERGE es multicasual.
 La vía final es el aumento de la exposición
anormal al ácido
 El diagnóstico es clínico y endoscópico y
debe fundamentarse.
 El tratamiento debe ser multidisciplinario .
GRACIAS