PATOLOGÍA RENAL

OBJETIVOS
• Explicar las alteraciones del aparato urinario
correlacionando cambios fisiológicos y
morfológicos de cada patología.
 PATOLOGÍA RENAL
• LESIONES GLOMERULARES
• LESIONES TUBULARES E
INTERSTICIALES
• LESIONES DE LOS VASOS
SANGUÍNEOS
• QUISTES
• OBSTRUCCIONES
• TUMORES
• MALFORMACIONES
CONGÉNITAS
ENFERMEDADES GLOMERULARES
ENFERMEDADES GLOMERULARES

• PrimariasSólo el riñón se afecta

• SecundariasLesión renal secundaria a
otra patología sistémica
– LES
– DM
– HTA
– Enfermedad de Fabry
 ENFERMEDADES GLOMERULARES
Manifestaciones
clínicas
Azoemia (↑BUN o Cr) y uremia
Pre, pos-renal

– Sindrome nefrítico
Glomerulonefritis rápidamente
progresiva
– Síndrome nefrótico (gran
proteinuria)
– Insuf. renal aguda
– Enfermedad renal crónica
(FG<60ml >3m)
– Nefropatía terminal FG<5%
ENFERMEDADES GLOMERULARES
Manifestaciones patológicas

– Proliferación celular
• Mesangial o endotelial Proliferación endocapilar
– Infiltrado leucocitario
– Medias lunas
– Engrosamiento de la MB
– Hialinización y Esclerosis
– Depósitos inmunes

Difusas-focales
Globales-segmentarias
 Patogénesis de las
glomerulonefropatías
• Anticuerpos in-situ
– Anticuerpos contra antígenos implantados
• Anticuerpos contra MBG
• Atrapamiento de complejos Ag-Ac
• Anticuerpos contra células del glomérulo
• Inmunidad mediada por células
• Lesión a los podocitos
 Mediadores

• Neutrófilos, monocitos
• Macrófagos, células T, NK
• Plaquetas
• Células mesangiales

• Citocinas, quimiocinas y factores de la

coagulación
Abordaje de las glomerulopatías

• CON SÍNDROME NEFRÍTICO

• CON SÍNDROME NEFRÓTICO
• AISLADAS
• CRÓNICA
• SECUNDARIAS (ASOCIADAS A
ENFERMEDADES SISTÉMICAS)
 Síndrome Nefrítico
• Clínica:
– Hematuria y cilindros hemáticos
– Azoemia
– Oliguria
– Hipertensión leve-moderada
– Proteinuria y edema leves
• Morfología común:
– Inmune: Infiltrados y proliferación celular
• Glomerulopatías caracterísicas:
– Aguda proliferativa
– Rápidamente progresiva
 Glomerulonefritis aguda
proliferativa
• Causa:
– Antígenos exógenos (infecciones) o endógenos (lupus)
– 1-2 semanas después de una infección por estreptococo
cepas 12, 4 y 1 u otras infecciones (raro).
• Epidemiología:
– Común en niños de 6-10 años
– 95% recuperación completa (menos en adultos)
• Morfología:
– Proliferación celular del epitelio y mesangio con infiltración de
neutrófilos secundaria a inmunocomplejos.
– IgG (IgA), IgM, C3 en espacio subepitelial en forma de jorobas.
Glomerulonefritis rápidamente
progresiva
• Es una definición clínica, no
patológica.
– Síndrome nefrítico con pérdida
rápida y progresiva de la función
renal.
• Representa una lesión
glomerular grave
• Se caracteriza por formación de
semilunas y rotura de MBG

*Sx de Goodpasture: GNRP +

Hemorragia pulmonar
 Síndrome Nefrótico
• Clínica:
– Proteinuria masiva >3.5g/día
– Hipoalbuminemia <3 g/dl
– Edema generalizado (periorbital, blando
y con fóvea)
– Hiperlipidemia y lipiduria
– Propensión a infecciones
– Trombosis (vena renal)
• Glomerulopatías caracterísicas:
– Nefropatía membranosa
– Enfermedad con cambios mínimos
– Glomeruloesclerosis focal y segmentria
– Glomerulonefritis membranoproliferativa
– Enfermedad por depósitos densos
– Nefropatía IgA
 Nefropatía membranosa
• Causa:
– 75% primarios (receptor de fosfolipasa A2 y activación de
CAM)
– Fármacos, tumores, infecciones, Lupus y otros.
• Epidemiología:
– Insidioso
– 60% proteinuria persistente
– 40% nefropatía crónica grave
• Morfología:
– Engrosiamiento uniforme y difuso de la pared glomerular
– Depósitos inmunes entre MBG y epitelio con aspecto de
espículas en ME.
– Borramiento de podocitos.
 Enfermedad con cambios
mínimos
• Causa:
– Infecciones, vacunas,
corticoesteroides, atopia,
defectos inmunitarios (Hodgkin).
– Lesión visceral primaria de
célula epitelial
– Proteinuria (???)
• Epidemiología:
– Causa más común de sx
nefrótico en niños 2-6 años.
– 90% resoponde a
corticoesteroides
• Morfología:
– Borramiento de podocitos (ME)
 Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria
• Causa:
– Primaria, heroína, anemia falciforme, obesidad,
VIHGlomerulopatía colapsante
• Epidemiología:
– Causa más común de sx nefrótico en adultos.
• Morfología:
– Esclerosis segmentaria de parte de los glomérulos por
atrapamiento de proteínas plasmáticas
– Borramiento de podocitos de todo el glomérulo(ME)
– Depósitos IgM y C3 en áreas escleróticas y mesangio
 Glomerulonefritis
membranoproliferativa (Tipo I)
• Causa:
– Puede ser primaria o asociarse a enfermedades
sistémicas: Hepatitis B y C, enf. inmunes, tumores, VIH,
esquistosomiasis, deficiencia de a1-antitripsina...
• Epidemiología:
– 10% de los casos en general
– Primarias-Jóvenes, secundarias-adultos
• Morfología:
– Proliferación del mesangio.
– Glomérulos grandes e hipercelulares
– MBG engrosada y duplicada (vías de tren)
– Depósitos inmunes subendoteliales
 Enfermedad por depósitos
densos (GNMP Tipo II)
• Causa:
– Activación anormal de la vía alternativa del complemento
– Reducción de C3 circulante
• Epidemiología:
– Niños y adultos jóvenes
– Mal pronóstico
• Morfología:
– Material electrodenso continuo en forma de cinta en MBG
– C3 granular
 AISLADAS: Nefropatía IgA
(Enfermedad de Berger)
• Causa:
– Primaria o secundaria por enfermedades hepáticas y
renales
– Defectos en la glucosilación de IgA
• Clínica y epidemiología:
– Es la más común de todas en general
– Niños y adultos jóvenes
– Hematuria y proteinuria leves
• Morfología:
– Alteraciones diversas: normales, proliferación
mesangiocapilar, etc...
– Depósitos de IgA en mesangio
• C3, properdina, IgG e IgM
 AISLADAS: Síndromes
hereditarios
• SÍNDROME DE ALPORT
– Falla renal progresiva
– Sordera
– Alteraciones oculares
– Defectos en la colágena IV
• LESIÓN DE LA MEMBRANA BASAL DELGADA
– Hematura familar benigna
– Mutaciones en la colágena IV de la MBG
GLOMERULONEFRITIS CRÓNICA
Cualquiera de las agudas mencionadas puede
evolucionar a crónica o aparecer de novo.

• Características:
– Corteza delgada
– Glomérulos hialinizados u obliterados
– Atrofia tubular
– Infiltrado crónico
 GLOMERULOPATÍAS
SECUNDARIAS
• NEFRITIS LÚPICA
• PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN
• NEFROPATÍA DIABÉTICA
• GRANULOMATOSIS DE WEGENER
• AMILOIDOSIS
• MIELOMA
ENFERMEDADES TUBULARES E
INTERSTICIALES

• NECROSIS TUBULAR AGUDA

• NEFRITIS TÚBULOINTERSTICIAL
– PIELONEFRITIS
• AGUDA Y CRÓNICA
– FÁRMACOS
– TOXINAS
• NEFROPATÍA POR URATOS
• NEFROCALCINOSIS
• MIELOMA MÚLTIPLE
 LESIÓN/NECROSIS TUBULAR
AGUDA

• Es la causa más frecuente de IRA (50%)

• Origen:
– Isquemia
• Shock, deshidratación, hipercoagulabilidad...
– Toxicidad directa
• Fármacos, contrastes radiológicos,
mio/hemoglobina, radiación.
• El pronóstico depende del origen
– Nefrotóxica Bueno (<5% mortalidad)
– Shock Pobre (>50% mortalidad)
 Patogenia
Las células tubulares son muy sensibles a la
isquemia por alta demanda metabólica y a las
toxinas por su función de transporte y
concentración.

• Pérdida de la polaridad
• Activación del SRAVasoconstricción
• Disfunción endotelial
• Isquemia e inflamación
• Descamación y obstrucción↑presión
• Edema intersticialmayor isquiemia y
daño
• Reducción del FG
 Evolución clínica
• INICIO (36 hrs)
– Oliguria leve
– Azoemia leve
• MANTENIMIENTO
– Oliguria franca (40-400ml/d)
– Más azoemia
– Acidosis y sobrecarga de Na, K y H2O
• RECUPERACIÓN
– Aumento de la diuresis
– Hipokalemia !
– BUN y Cr regresan a la normalidad
 Nefritis túbulointersticial
• Lesión inflamatoria renal de
los túbulos e intersticio SIN
sx nefrítico o nefrótico.
• Primarias o secundarias
 PIELONEFRITIS
ES UNA IVU y es la principal causa de lesión tubular aguda
– Cistitis Vejiga
– Uretritis  Uréter
– Pielonefritis  Riñones

• Etiología:
– Gérmenes de la microbiota intestinal normal:
• Bacilos gramnegativos (E. Coli) 85%, Proteus, Kelbsiella,
Enterobacter. *Poliomavirus en post transplante.
– “Ascendente”, muy rara hematógena
• FR:
– Mujeres, sondaje, reflujo VU, DM, Inmunosupresión,
malformaciones, HPB.
 PIELONEFRITIS
AGUDA CRÓNICA
– Inflamación supurativa – Inflamación crónica y
(neutrófilos) secundaria a fibrosis.
los patógenos – GEFS secundaria
mencionados. – Hipertensión
– Causa:
• Nefropatía por reflujo
• Crónica obstructiva
NTI INDUCIDA POR FÁRMACOS
– Segunda causa de lesión tubular aguda
– Etiología: Consumo excesivo o hipersensibilidad a
fármacos como rifampicina, sulfamidas, penicilinas
sintéticas y diuréticos tiacídicos.
• Toxicidad directa
• Reacción inmunitaria IgE y linfocitos T
• Lesión acumulativa que culmina en IRC
– Inicia 2 semanas después de la exposición.
• Fiebre
• Eosinofilia
• Exantema
• Hematuria y proteinuria
• Piuria estéril
• IRA con LTA
– Morfología: eosinófilos y/o granulomas
NEFROPATÍA ASOCIADA A AINE

– Inhibición de la COX-2isquemia por falta

de vasodilatación
• IRA
• Nefritis intersticial
• Nefropatía membranosa
• Enfermedad de cambios mínimos
NEFROPATÍA POR URATOS
– Precipitación de cristales de ácido úrico
en los túbulos con obstrucción
• AgudaSx de lisis tumoral
• CrónicaHiperuricemia (cristales y tofos)
• Nefrolitiasis
 NEFROCALCINOSIS
– Depósito renal de calcio por hipercalcemia.
• Incapacidad para concentrar la orina
• Acidosis tubular
• Nefritis
• Cálculos
• Eventualmente insuficiencia renal

*El consumo de fosfatos (fosfato cálcico) puede

producir las mismas alteraciones en ausencia de
hipercalcemia.
NEFROPATÍA POR CADENAS
LIGERAS
“RIÑÓN DEL MIELOMA MÚLTIPLE”
– Pacientes con mieloma múltiple (50%)
• Cilindros (proteína de Bence-Jones)
• Amiloidosis
• Glomerulopatía por depósitos de cadenas ligeras
• Hipercalcemia e hiperuricemia
NEFROPATÍA POR CILINDROS
BILIARES
Síndrome hepatorrenal en la insuficiencia hepática
• Hiperbilirrubinemia
• Cilidros biliares (nefrosis colémica)
 ENFERMEDADES VASCULARES
RENALES

• NEFROESCLEROSIS
• ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
• MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA
• INFARTOS RENALES
 NEFROESCLEROSIS BENIGNA

• Engrosamiento y hialinización de la pared de las arteriolas renales

por depósito de proteínas.
– Hiperplasia fibroelástica de las arterias
• Atrofia isquémica
• Rara vez produce insuficiencia
 NEFROESCLEROSIS MALIGNA

• Por definición está asociada a hipertensión rápidamente progresiva

“maligna”
• Daño vascular con necrosis fibrinoide y anillos de cebolla
(arteriopatía hiperplásica)
– Estrechamiento de las luces vasculares
ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL

• Causa rara de hipertensión de origen renal

• Etiología:
– Placa ateromatosa 70%
– Displasia muscular (hiperplasia de las capas arteriales)
 MICROANGIOPATÍAS
• Lesión endotelial con agregación plaquetaria
– SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO
• Típico (infantil) Toxinas de E. Coli (O157:H7)
• AtípicoMúltiples causas
– PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA
• Deficiencia de ADAMTS13 (regulación de FVW)
 UROPATÍA OBSTRUCTIVA
• UROLITIASIS
– Calcio 70% (oxalato y fosfato)
• Hipercalcemia e hipercalciuria
– Estruvita (fosfato magnésico) 5-10%
• Infecciones (orina alcalina)
– Ácido úrico (orina ácida ) y cistina
• AUMENTO DEL TAMAÑO PROSTÁTICO
• TUMORES
• INFLAMACIÓN
• COÁGULOS
• EMBARAZO
• NEUROGÉNICA
• MALFORMACIONES
 UROPATÍA OBSTRUCTIVA
• CONSECUENCIAHIDRONEFROSIS
– Dilatación de la pelvis renal y los cálices, asociada a una
atrofia renal progresiva secundaria a una obstrucción
CILIOS PRIMARIOS (MONOCILIOS)

– Función:
• Flexión pasiva por flujo
• Mecano, quimio y
osmoreceptores
– Localización:
• Túbulos renales, conductos
biliares, hígado, páncreas,
etc...
– Organización:
• Axonema 9+0
• Asociados a moléculas de
señalización intracelular
 NEFROPATÍAS QUÍSTICAS

PKD1 Y PKD2
(Policistinas)

PKHD1 (Fibrocistina)

NPH 1-3 (nefrocistinas e inversina)