APENDICITIS AGUDA

DR. JOSÉ A. MAROSO, MD

CIRUJANO GENERAL
 APÉNDICE

Es un prolongamiento cilíndrico, que se implanta en la pared

interna del ciego, de 6 – 10 cm. de longitud, por un diámetro de 6
– 8 mm.
Las tres tenias del colon, se unen en el punto donde nace la
apéndice y forman su capa muscular externa.
La relación de la base de la apéndice con el ciego es
esencialmente constante, en tanto que el extremo libre se
encuentra en diversas localizaciones: pélvica, retrocecal, retroileal,
en el cuadrante inferior izq. etc.
Igualmente siguen las variaciones propias del ciego; puede ocupar
una posición alta (subhepática), baja en la pelvis o hectópica.
1. Preileal
2. Postileal
3. Promontorica
4. Pélvica
5. Subcecal
6. Paracolica o prececal
7. Retrocecal

Cecil wakeley and journal of Anatomy

(1933)
La punta exhibe diferente localizaciones:

• Retrocecal 65.2 %
• Pelvica: 31%
• subcecal: 2.2%
• Paraileal: 1%
• Paracolica: 0.4%

Guías para manejo de urgencias.

Tercera Edición, Minisalud
Anteriormente considerado como un órgano
vestigial, en la actualidad el apéndice esta vinculado
al desarrollo y la preservación del tejido linfoide
asociado al intestino (GALT, gut-associated
lymphoid tissue) y al mantenimiento de la
microbiota intestinal.
 Aparece tejido linfoide a las dos semanas
después del nacimiento.
 Numero máximo de folículos 200 entre los 12
– 20 años
 > 30 a. Disminución súbita.
 Cifras mínimas o ausencia total > 60 a.
 Atrofia y fibrosis al mismo tiempo.
 HISTORIA

El Apéndice Fue Identificado En Escritos Greco-

romanos Y Egipcios, Como Ileus.
En 1530 Berengario Da Capri, Anatomista Boloñes, Fue
El Primero En Reconocerlo Como Tal.
La Primera Apendicetomía De La Que Tenemos
Información Fue Realizada En 1736 Por Claudius
Amyan En El Hospital St. George’s De Londres, Medico
Oficial Del Rey Jorge I Y La Reina Ana
La identificación de la apendicitis
como entidad clínica y patológica
que requiere tratamiento QX. Data de
1886, cuando Reginald Fitz profesor de
anatomía patológica en Harvard,
presento un trabajo titulado:
“inflamaciones perforantes del
apéndice vermiforme; con especial
referencia a su dg. Y tratamientos
tempranos”
Charles Mcburney de nueva york reafirma su extirpación
temprana y describe su incisión clásica en 1889.
Mc Arthur

Van Zwalengeg y Wangensteen en 1937, describen la

posible etiopatogenia de la enfermedad, relacionando el
aumento de presión, la obstrucción y la infección.
Kurt Semm practica con éxito la primera apendicetomía
laparoscópica en 1982.
 PATOGENIA
La Obstrucción De La Luz Es El Factor Predominante.
 Aglomeración De Materia Fecal De Poco Tamaño
(Fecalitos) 40% - 65% - 90%.
 Hipertrofia De Los Abundantes Agregados Linfoides
Intramurales (Infección Viral Recurrente).
 Restos De Alimentos, Bario, Parásitos, Cuerpos
Extraños.
 Tumores.
 Factores Hereditarios Y Congénitos (Bridas, Válvula De
Gerlach)
 PATOGENIA

Ha sido descrita clasicamente la influencia de las

dietas bajas en residuos y altas en azucares, descritas
en 1971 por sir denis burkitt y el papel de la dieta
refinada.
 FISIOPATOLOGIA

 HIPEREMICA (FOCAL AGUDA).

 SUPURATIVA AGUDA
 GANGRENOSA.
 PERFORADA.
EDEMATOSA SUPURATIVO GANGRENOSA PERFORADO
Grado I Grado II Grado III Grado IV
• Grado I: Edematoso (por bloqueo del flujo linfático)

• Grado II : Supurativo (por bloqueo de flujo venoso)

• Grado III: Gangrenoso (por bloqueo de flujo arterial)

• Grado IV: Perforado.

• Grado V: Abscesado.
 FRECUENCIA
La inflamación de la apéndices es un
problema importante de salud publica, con
una incidencia de 8,6% en hombres y 6,7%
en mujeres.
• Es el proceso Qx. Más frecuente del abdomen.
• Mayor incidencia entre la 2 – 3 década.
• Sexo: antes de la pubertad 1 : 1 y de 15 – 25
años 2 : 1 varones.
UNA DE CADA 15 PERSONAS
TENDRA APENDICITIS AGUDA
EN CUALQUIER MOMENTO
DURANTE SU VIDA
 DIAGNOSTICO

INTERROGATORIO

CLINICO:

EXPLORACION FISICA
 SINTOMAS

 ANOREXIA.

 DOLOR ABDOMINAL 95%

 VOMITO
 SIGNOS
Dependen principalmente de la posicion anatomica y que el organo
este o no perforado.
Signo de Mc BURNEY
BLUMBERG
THORKILD ROWSING
DUNPHY
OTTOLENGHI
AARON
KERENGAT
H. A. MARCASOLI
 SIGNOS

SIGNO DE MUSCULO PSOAS,

LAPINSKY Y MELTZER
SICARD
METZGER
MONDOR
BRUNO CHON
DIEULAFOY DE HIPERESTESIA CUTANEA
SASLAWSKY
 LABORATORIO

Los pacientes con apendicitis suelen tener una

leucocitosis de 10.000 células/
En apendicitis gangrenosa y perforada hasta
18.000 células/
 IMÁGENES
Las imágenes se utilizan a menudo para confirmar
un diagnostico de apendicitis porque una tasa de
operación negativa es aceptable <10% en
pacientes masculinos y <20% en pacientes
femeninos.
Las modalidades son comúnmente ultrasonido (de
compresión graduada), TAC.
Útil en particular en los servicios de atención ambulatoria y de urgencias del
primer nivel de atención.
Alfredo Alvarado 1986
• El uso de la escala de Alvarado modificada permite que
los pacientes que consultan al Servicio de Urgencias con
dolor abdominal en la fosa iliaca derecha puedan
clasificarse en 3 grupos, de acuerdo con la probabilidad de
tener apendicitis:
• Riesgo bajo (0-4 puntos): probabilidad de apendicitis de
7.7%. Observación ambulatoria y con énfasis en los datos
de alarma; bajo riesgo de perforación.
• Riesgo intermedio (5-7 puntos): probabilidad de
apendicitis de 57.6%. Hospitalización y solicitar exámenes
de laboratorios, estudios de imagen. Repitiendo la
aplicación de la escala cada hora.
• Riesgo alto (8-10 puntos): probabilidad de apendicitis de
90.6%. Estos pacientes deben ser sometidos a cirugía de
inmediato. Alfredo Alvarado
Existen otras escalas para el diagnostico de la
apendicitis aguda:

• RIPASA: (Asia 2010)

• AIR: Respuesta inflamatoria apendicular (Suecia 2008)

• PAS: Puntaje pediátrico en apendicitis

• AAS: Puntaje en adultos para apendicitis

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Dg. PREOPERATORIO DEBE SER ALREDEDOR DEL

85%.

DEPENDE DE TRES FACTORES PRINCIPALES:

LOCALIZACION ANATOMICA.
ETAPA DEL PROCESO.
EDAD Y SEXO DEL PACIENTE.
• ADENITIS MESENTERICA AGUDA.

• GASTROENTERITIS AGUDA.

• YERSINIOSIS.

• ENFERMEDADES INFLAMATORIAS PELVICA

(TROMPAS DE FALOPIO PURULENTAS).

• RUTURA DEL POLICULO DE GRAAF.

• EMBARAZO ECTOPICO ROTO.

• TUMOR O QUISTE TORCIDO DE OVARIO

• ENDOMETRIOSIS.

• ENFERMEDADES DEL VARON: TORCIÓN TESTICULAR Y

EPIDIDIMITIS AGUDA.

• DIVERTICULITIS DE MECKEL.

• INVAGINACION.

• ENTERITIS REGIONAL.

• ULCERA PEPTICA PERFORADA.

• DIVERTICULITIS O CARCINOMA.
• APENDICITIS EPIPLOICA.

• INFECCION DE VIAS URINARIAS.

• CALCULO URETERAL.

• PURPURA DE HENOCH – SCHONLEIN.

• PERITONITIS PRIMARIA.

• OTRAS ENFERMEDADES: COLECISTITIS AGUDA,

PANCREATITIS AGUDA, OCLUSIÓN VASCULAR
MESENTÉRICA.
 A.A. DURANTE EL EMBARAZO
URGENCIAS Qx. EXTRAUTERINA MAS FRECUENTE.

ORDEN 1 POR CADA 766 GESTACIONES.

FRECUENCIA ESPERADA PARA LA EDAD Y EL SEXO.

DG. DIFICIL.

MORTALIDAD MATERNA ACTUAL 0,2%.

Mortalidad fetal es menor del 5% si se realiza la apendicectomia antes

de que haya perforacion, pero puede llegar al 20% si esta se presenta.

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE MAYOR DIFICULTADES

PARA HACER DIAGNOSTICO OPORTUNO
 A.A. EN EDAD AVANZADA

Menos del 10% de los pacientes operados tienen > 60 años.

Mas del 50% de las muertes ocurren en este grupo de edad.

Sintomas comunes, pero leves y dificiles de producir.

Hasta el 30% de los paciente de estos paciente acuden a los

servicios de urgencias con cuadro de mas 48 horas de evolucion, y
entre 50 y 70% tienen perforacion en el momento de la cirugia,
 A.A. EN LA INFANCIA Y NIÑEZ

 Enfermedad mas grave en lactantes y niños, porque la

frecuencia de ruptura es mayor.

 Solamente del 2 – 3 % de todas las a.A. Se producen durante
los primeros 2 años de vida.
 En el recien nacido, es tan rara que pocas veces hay que pensar
en ella.
 Evolucion rapida.
 Proporcion de perforaciones varia 15% - 50%
 Normalmente aparece como una de las formas de peritonitis del
recien nacido.
 El niño suele estar agitado, intranquilo y es dificil de alimentar.
 Vomitos repetidos.
 Distension abdominal con frecuencia progresiva.
 APENDICECTOMÍA INCIDENTAL

Se realiza de forma rutinaria en niños sometidos a

quimioterapia, hospederos comprometidos con un examen físico
incierto, pacientes con enfermedad Crohn con un ciego normal,
pacientes que viajan a lugares remotos sin atención de urgencia y
pacientes sometidos a cirugías Citorreductoras por neoplasias
malignas ováricas.
En general no se recomienda la apendicectomía incidental.
  APENDICITIS RECURENTE
-Diagnostico anatomopatológico de inflamacion aguda apendicular
APENDICITIS OBSTRUCTIVA CRONICA
-Diagnostico anatomopatológico de inflamacion cronica.
LA A.A. PUEDE RESOLVERSE EN FORMA EXPONTANEA, POR LO TANTO,
PUEDE RECURRIR

MAINGOT, ABDOMINAL OPERATION

 TRATAMIENTO

• SOLO HAY UN TRATAMIENTO PARA LA APENDICITIS

Y SUS COMPLICACIONES:

QUIRURGICO.
 APENDICECTOMIA

Mc Burney (Oblicua)
TECNICAS ABIERTAS
Rockey-Davis (Transversal)

LAPAROSCOPICA

Beneficios Lógicos: Pacientes con diagnostico dudoso,

mujeres en edad fértil y pacientes obesos.

Dieta blanda a las 6 horas después de la cirugía.

MAINGOT, ABDOMINAL OPERATION
MAINGOT, ABDOMINAL
OPERATION
En los ultimos años la laparoscopia se ha convertido no solo
en una herramienta diagnostica de gran utilidad,
especialmente en mujeres jovenes con diagnosticos no
claros, sino en una valiosa herramienta terapeutica para todo
tipo de pacientes.
 TRATAMIENTO

• ANTIBIOTICOS:
CLINDAMICINA + AMIKACINA I.V.
METRODINAZOL I.V. + GENTAMICINA I.V.
CEFOXITINA I.V.
SULBACTAM/AMPICILINA I.V.
CEFTRIAXONA I.V.
 COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMIA

 INFECCION DE LA HERIDA.
 ABSCESO INTRAABDOMINAL (7 – 14 DIAS).
 PERITONITIS.
 PILEFLEBITIS CON ABSCESOS HEPATICOS.
 FISTULA FECAL.
 OBSTRUCCION INTESTINAL.
 HERNIA.
 HEMORRAGIA: INTRAPERITONEAL O INTRALUMINAL.
 APENDICITIS POSTAPENDICECTOMIA
 DILATACIÓN AGUDA GÁSTRICA
 INFECCIONES A DISTANCIA:
• ABSCESO PULMONAR.
• PERICARDITIS.
• ABSCESO CEREBRAL.
• PAROTIDITIS AGUDA.
MAINGOT, ABDOMINAL
OPERATION
MAINGOT, ABDOMINAL
OPERATION
MAINGOT, ABDOMINAL
OPERATION
La demora en el diagnostico de la apendicitis puede evitarse mediante la
educacion de la poblacion general sobre acudir prontamente al medico,
cuando aparece un dolor abdominal, y del medico de atencion primaria
o de urgencias en el sentido de siempre consultar con el cirujano en
presencia de una paciente con dolor abdominal.
 NEOPLASIAS APENDICULARES

La incidencia de neoplasias apendiculares se estima en

alrededor de 1% de todas las muestras de
apendicectomia.
Tumores Neuroendocrinos
gastroenteropancreaticos (GEP-NET o carcinoides)
Son masas gomosas submucosas que se detectan
incidentalmente en el apéndice, son relativamente
indolentes pero pueden desarrollar metástasis nodales
hepáticas.

Schwartz
Principios de cirugía
onceava edición
Carcinomas de células caliciformes
Estas lesiones tienen un pronostico peor que los
carcinoides, pero ligeramente mejor que los
adenocarcinomas.
Linfomas
Son raros de 1-3% de los linfomas, generalmente no
Hodgkin
Adenocarcinomas
Neoplasias raras, con tres subtipos histológicos:
mucinoso, de colon y adenocarcinoide.
Schwartz
Principios de cirugía
onceava edición
Mucoseles apendiculares y neoplasias mucinosas
del apéndice
El termino mucocele apendicular describe en términos
generales un apéndice lleno de moco que podría ser
secundario a patologías neoplásicas o no neoplásicas
(hiperplasia de la mucosa, quistes simples o retención,
cistoadenomas mucinosos, cistoadenocarcinoma
mucinoso)
La forma mas común de presentación es incidental.

Schwartz
Principios de cirugía
onceava edición
La Apendicitis siempre deberá sospecharse en
los pacientes que se quejan de dolor abdominal
o manifiestan síntomas mínimos que sugieran
irritación peritoneal.