Apellidos Paterno Materno Nombres Número de Historia Clínica

ESTABLECIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN
día mes año
PROVINCIA, CANTÓN, PARROQUIA Código TEL.: domicilio

LUGAR DE NACIMIENTO Celular: mensaje

CONSULTA PRINCIPAL Nº día mes año años meses ACOMPAÑANTE ESTADO CIVIL soltero
solo madre padre ambos unión estable
FECHA EDAD
Este color significa ALERTA

pareja amigo/a pariente otros separados

1. MOTIVO DE CONSULTA (según adolescente): MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante):

1 1

2 2

3 3
2. ENFERMEDAD ACTUAL

3. ANTECEDENTES PERSONALES VACUNAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES ACCIDENTES CIRUGIA USODE TRANSTORNOS MALTRATO JUDICIALES OTROS
COMPLETAS CRÓNICAS INFECTO INTOXICACIÓN HOSPITALIZACIÓN MEDICINAS O PSICOLÓGICOS
PERINATALES CRECIMIENTO DESARROLLO CONTAGIOSAS SUSTANCIAS
normales normal normal
no no no no no no no no no no no no
si se no si se no si se no si se no no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si si no

Observaciones

4. ANTECEDENTES CARDIOVASC. ALERGIA INFECCIONES TRASTORNOS ALCOHOL VIOLENCIA MADRE JUDICIALES OTROS
FAMILIARES (HTA,cardiopatia,etc.) PSICOLÓGICOS DROGAS INTRAFAMILIAR ADOLESC.
DIABETES OBESIDAD
no no no no no no no no no no
no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no se si no si

Observaciones

5. FAMILIA NIVEL DE INSTRUCCIÓN DIAGRAMA FAMILIAR 6. VIVIENDA

si no
CONVIVE
En la En el
CON No casa cuarto Padre o sustituto Madre o sustituto ENERGIA ELECTRICA
madre analfabeto

prim. incomp. en el hogar fuera del hogar

padre
primario
AGUA
madastra secund./ técnico

univ./ terciario EXCRETAS

padrastro

hermanos TRABAJO

pareja Padre o sustituto Madre o sustituto NÚMERO DE CUARTOS

ninguno
Adaptado de la HdA CLAP-OPS/OMS

hijo
no estable Observaciones
otros estable

VIVE no si
Apgar Familiar
OCUPACIÓN
en instituc. 0 - 3 Familias Severamente Disfuncionales
en la calle 4 - 6 Familias Mediamente Disfuncionales
PERCEPCIÓNFAMILIARDELADOLESCENTE 7 -10 Familias Funcionales
solo
Buena Regular Mala No hay relación Observaciones
COMPARTE
LA CAMA

SNS-MSP/HCU Form # 056 / 2009 Atención adolescentes

 7. EDUCACIÓN NIVEL GRADO AÑOS PROBLEMAS EN AÑOS DESERCIÓN no si EDUCACIÓN no si
No escolariz CURSO APROBADOS LAESCUELA REPETIDOS EXCLUSIÓN NO FORMAL
ESTUDIA
si no Prim. no si causas causas Cuál?

Sec. Univ.

Observaciones

8. TRABAJO ACTIVIDAD EDAD INICIO TRABAJO HORAS DETRABAJO RAZÓNDETRABAJO TRABAJO TRABAJO TIPO DETRABAJO
TRABAJO LEGALIZADO INSALUBRE
económica
Trabaja Busca 1ª vez años mañana todo el día
Este color significa ALERTA

autonomía si no n/c no si n/c

tarde noche
No y no busca Desocupado horas por me gusta
semana fin de semana n/c otra n/c

Observaciones

9. VIDA SOCIAL ACEPTACIÓN si no ACTIVIDAD

horas por OTRAS
GRUPAL DEPORTE si no Cuáles ?
aceptado NOVIO/A semana ACTIVIDADES
ignorado si no
si no horas por
rechazado TV
AMIGOS día
no sabe

Observaciones

10. HÁBITOS ALIMENTACIÓN COMIDAS COMIDAS POR DÍA TABACO EDAD INICIO ALCOHOL EDAD INICIO OTROTÓXICO
CONDUCE no
ADECUADA POR DÍA CON FAMILIA TABACO ALCOHOL no si
SUEÑO VEHICULO si
NORMAL horas si no años años
si no
equivalente a lítros de Frecuencia y tipo Cuál?
cigarrillos por día cerveza por semana
Observaciones

11. GINECO-UROLÓGICO FECHADE ULTIMAMENSTRUACIÓN CICLOS DISMENORREA FLUJO ENFERMEDADES DE no

REGULARES PATOLOGICO TRANSMISIÓN SEXUAL EMBARAZOS
MENARCA/ESPERMARCA No conoce No corresp. SECRECIÓN si
años meses día mes año PENEANA HIJOS
Cuál?
si no n/c si no n/c si no
ABORTOS

Observaciones

12. SEXUALIDAD RELACIONES no PAREJA EDAD INICIO PROBLEMAS ANTICONCEPCIÓN CONDON ABUSO
SEXUALES pareja única REL SEX. voluntarias EN REL SEX. SEXUAL
si no siempre nunca siempre nunca
NECESITA hetero homo ambas si no no si n/c no si
varias parejas
INFORMACIÓN a veces n/c a veces n/c
n/c años

Observaciones

13. SITUACIÓN IMAGEN CORPORAL AUTO PERCEPCIÓN REFERENTE ADULTO PROYECTO DE VIDA
PSICOEMOCIONAL conforme crea preocupación triste nervioso padre otro fam. confuso
muy
impide relación con demás alegre timido otro madre fuera del hogar ninguno claro ausente

Observaciones

14. EXAMEN PESO (Kg) Centil peso/edad

FÍSICO PIEL Y AGUDEZA AGUDEZA BOCA Y CUELLO Y
DE / IMC FANERAS VISUAL AUDITIVA DIENTES TIRODES
ASPECTO GENERAL
normal anormal TALLA (mm) DE talla/edad normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal

PRESIÓN ARTERIAL
TORAX Y CARDIO- GENITO-
MAMAS PULMONAR ABDOMEN URUNARIO TANNER COLUMNA EXTREMIDADES NEUROLÓGICO

FRECUENCIA CARDIACA mamas vello pub. genitales

normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal

latidos /min.

Observaciones

15. DIAGNÓSTICOS - CIE

16. INDICACIONES E INTERCONSULTAS

día mes año

Responsable Fecha
próxima visita

Fecha
próxima visita
 Apellidos Paterno Materno Nombres No. Historia Clínica
SNS-M.S.P / H.C.U. Form. 056A mujeres / 2009

ADOLESCENTE MUJER

SNS-MSP / HCU- 056 A/2009 • ATENCIÓN A LA ADOLESCENTE

Peso / Edad, 10 a 19 años. Percentiles Talla / Edad, 10 a 19 años. Desviaciones Estándar

3
95Kg 210 lb 210 b 180 180

2
90
200 200 MUJERES
MUJERES 97mo
170 1 170
190 190
85

180 180 0
80 160 160
170 170
-1
75 90mo
160 160
150 -2 150

ANEXO 6
70
150 150

65 75to
-3
140 140
140 140

Talla (cm)
60 130
130
50mo
120
130 130
55 120
25to
110
50 110
10mo 120 120
100
45 100
3ro
90
90 110
40 110
edad /
80 años
80
35
70
Edad (Años y Meses)
70
OMS/2007
30
60 INSTRUCTIVO
Atención adolescentes

60 1. De acuerdo a la fecha de nacimiento establezca la edad en años y meses cumplidos.

2. Mida al adolescente y anote el resultado en centímetros.
25Kg
50 lb Pese al adolescente y anote el resultado en Kg. y cientos de gramos. Durante el examen físico, determine el
50 lb estadío del desarrollo puberal de acuerdo a las gráficas al reverso de esta página.
79

3. Ubique la edad del adolescente al momento de la consulta, en la línea horizontal inferior de la gráfica.
4. Señale con un punto el lugar en el cual se intersectan la edad actual, con el peso en Kg. y cientos de gramos con la talla en cm.
Edad (Años) 5. Analice la situación individual, observando la progresión del adolescente en las curvas y las diferentes
interrelaciones de los parámetros evaluados.
NCHS/2000
80

Índice de Masa Corporal / Edad, 10 a 19 años. Desviaciones Estándar Velocidad de Crecimiento (Talla), 10 a 18 años. Percentiles
cm/año
36 3 36
24
34 MUJERES 34
23
32 32 NIÑAS
MUJERES
22
30 2 30
21
IMC (kg/m²)

28 28
20
26 26
1 19
24 24
18
22 22
0
17
20 20

18
-1 18 16

16 -2 16 15
-3
14 14 14
12 12 13
meses
12
años
Edad, Meses, Años 11
OMS 2007
INSTRUCTIVO 10
Luego de obtener el peso en Kg. y talla en metro y primer decimal, se divide el peso para la talla al cuadrado: P (Kg.)/
T (m ) . El valor obtenido se grafica con un punto en el sitio donde se intersectan el valor obtenido con la edad actual.
2 9
8
EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN SEXUAL: ESTADÍOS DE TANNER
7
Vello de tipo adulto en forma de 6
V
triángulo de base superior, Glándula mamaria adulta con retorno de
areola a la superficie glandular, quedando
extendiéndose a la región 5
superior interna de muslos formado el pezón
4 97
90
Vello adulto en calidad
y cantidad pero de topografía
Elevación de la areola y el mamelón
formando una prominencia en IV 3 75
menos extendida relación al resto de la glándula 2 50
25
1 10

III
El vello más oscuro y espeso se Crecimiento del seno visible, con tejido 3
extiende sobre el monte de Venus glandular palpable. Pigmentación del
0
y ligeramente sobre el pubis mamelón y la areola 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Edad (Años)
Crecimiento de vello largo y Aparición del botón mamario Fund. Faustino Orbegozo Eizaguirre
pigmentado o levemente rizado
en labios o monte de Venus
primario y alargamiento de
areola
II INSTRUCTIVO
Se toma la talla en dos momentos diferentes, el intervalo entre las dos mediciones no debe ser menor
a 3 ni mayor a 18 meses; se obtiene la diferencia en centímetros, que se divide para el número de
Aspecto infantil
I meses transcurrido entre ellas, y el valor obtenido luego se multiplica por doce. El resultado obtenido
se grafica en la mitad entre las dos mediciones.
Modificado de E. Sileo
 Apellidos Paterno Materno Nombres No. Historia Clínica
SNS-M.S.P / H.C.U. Form. 056B hombres / 2009

ADOLESCENTE HOMBRE
Peso / Edad, 10 a 19 años. Percentiles Talla / Edad, 10 a 19 años. Desviaciones Estándar

SNS-MSP / HCU- 056 B/2009 • ATENCIÓN AL ADOLESCENTE

kg lb 200 200
3
105 230

100 97mo 190 2 190

220 HOMBRES
HOMBRES
95 210 1
180 180

90 200 0
90mo
190 170 -1 170
85

180
80
160
-2 160

Talla (cm)
75to
170

ANEXO 7
75 -3
160 150 150
70 50mo
150

65 140 140
140 25to

60
130 10mo
130 130
55 120
3ro

50 110 120 120

45 100
110 110
edad /
90
40 años

80 Edad, Años, Meses

35

70
30 INSTRUCTIVO
Atención adolescentes

1. De acuerdo a la fecha de nacimiento establezca la edad en años y meses cumplidos.

60 2. Mida al adolescente y anote el resultado en centímetros.
25 Pese al adolescente y anote el resultado en Kg. y cientos de gramos. Durante el examen físico, determine el
50 Ib Ib estadío del desarrollo puberal de acuerdo a las gráficas al reverso de esta página.
19 3. Ubique la edad del adolescente al momento de la consulta, en la línea horizontal inferior de la gráfica.
4. Señale con un punto el lugar en el cual se intersectan la edad actual, con el peso en Kg. y cientos de gramos con la talla en cm.
Edad (Años) 5. Analice la situación individual, observando la progresión del adolescente en las curvas y las diferentes
interrelaciones de los parámetros evaluados.
NCHS/2000
81
82

Índice de Masa Corporal / Edad, 10 a 19 años. Desviaciones Estándar Velocidad de Crecimiento (Talla), 0 a 18 años. Percentiles
36 36 cm/año
3
34 34
24
HOMBRES
23
32 32 NIÑOS
HOMBRES
22
30 30
2
21
28 28
IMC (kg/m²)

20
26 26
1
19
24 24
18
22 0 22
17
20 20
-1
16
18 18
-2
15
16 -3 16
14
14 14
13
12 12
meses
años 12
Edad, Años, Meses
11
OMS 2007
INSTRUCTIVO 10
Luego de obtener el peso en Kg. y talla en metro y primer decimal, se divide el peso para la talla al cuadrado: P (Kg.)/
2
T (m ) . El valor obtenido se grafica con un punto en el sitio donde se intersectan el valor obtenido con la edad actual.
9
8
EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN SEXUAL: ESTADÍOS DE TANNER
7
Vello recubre el escroto y
se extiende hacia la cara Testículo: V: 20-25 ml. DM: 5 cm.
6
V = Volumen
DM = Diámetro mayor
interna de los muslos y
hacia la línea alba
Pene: tamaño definitivo
V 5
4
Escroto: Crecimiento y pigmentación
El vello más grueso y rizado
invade el área del pubis, sin
llegar al estado adulto
más marcada hasta el estado adulto
Testículo: V:12-15 ml. DM: 4,1- 4,5 cm.
Pene: Crecimiento en longitud y
IV 3 97
90
diámetro. Desarrollo del glande 2 75
50
1 25
10
El vello es más oscuro,
grueso y rizado y se
extiende sobre el pubis
Escroto: Crecimiento y pigmentación oscura
Testículo: V: 8-10 ml. DM: 3.3 - 4 cm.
III 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
3

Pene: Crecimiento en longitud

Edad (Años)
Algunos vellos ubicados en Fund. Faustino Orbegozo Eizaguirre
Escroto: Crecimiento con piel delgada,
la base del pene, largos,
ligeramente pigmentados,
lacios o levemente rizados
laxa, elástica, rosada, transparente.
Testículo: V: 4 - 6 ml. DM: 2 ,5 a 3,2 cm. II INSTRUCTIVO
Pene sin cambios.
Se toma la talla en dos momentos diferentes, el intervalo entre las dos mediciones no
debe ser menor a 3 ni mayor a 18 meses; se obtiene la diferencia en centímetros, que
Testículos
se divide para el número de meses trascurrido entre ellas, y el valor obtenido luego se
Vello púbico
ausente
V: < 3 ml.
DM: <2.5 cm. I multiplica por doce. El resultado obtenido se grafica en la mitad entre las dos
mediciones.
Modificado de E. Sileo
 CARNÉ DE SALUD
Debo acercarme a un centro o subcentro de salud DE LA ADOLESCENCIA
para solicitar mi carné de vacunación de Adoles- MUJER

Modificado de E. Sileo
V

centes, Jóvenes y Adultos del Programa Ampliado

de Inmunizaciones PAI.
Glándula mamaria adulta con retorno de
areola a la superficie glandular, quedando

IV
Apellidos Nombres
EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN SEXUAL: ESTADÍOS DE TANNER

III
Vacunas para adolescentes de 10 a 19 años:
Elevación de la areola y el mamelón
formando una prominencia en
relación al resto de la glándula
formado el pezón

Crecimiento del seno visible, con tejido

NOMBRE DEL
II BIOLÓGICO EDAD FECHA DE APLICACIÓN LOTE
glandular palpable. Pigmentación del

VACUNADOR
VARICELA Primera dosis 1º
(10 años) contacto

Primera dosis 1º
contacto
Aparición del botón mamario

I
primario y alargamiento de

Segunda dosis (al

mamelón y la areola

HB HEPATITIS B
(11 años) mes de la primera)

Tercera dosis (a los 6

meses de la segunda)
Primera dosis 1º
contacto

Segunda dosis (al

DT DIFTERIA mes de la primera)
areola

TETANOS
Tercera dosis (al
De 15 a 45 años año de la segunda)
Vello de tipo adulto en forma de

en mujeres y de
15 a 59 años en Cuarta dosis (al
hombres
año de la tercera)
triángulo de base superior,

superior interna de muslos

extendiéndose a la región

Refuerzo cada Fecha de Nacimiento

10 años Año Mes Día
y cantidad pero de topografía

SR SARAMPION
RUBEOLA Dosis única
extiende sobre el monte de Venus
Vello adulto en calidad

(Solo en brotes
o campañas)
El vello más oscuro y espeso se

y ligeramente sobre el pubis

menos extendida

ESTABLECIMIENTO DE SALUD ANTROPOMETRÍA

pigmentado o levemente rizado
Crecimiento de vello largo y

en labios o monte de Venus

PROVINCIA Peso ............. gr.

Tengo derecho a una atención de calidad y calidez, en la
CANTÓN Talla ............. gr.
que soy protagonista de mi proceso de desarrollo.
ÁREA DE SALUD
Aspecto infantil

Cada consulta es confidencial, todo lo dicho en consulta es PARROQUIA

secreto entre quien me atiende y yo ... la confidencialidad HISTORIA CLÍNICA Nº

me permite hablar sin miedo.

La Salud integral

Av. República de El Salvador Nº.950 y Suecia

Telf.: 3 814400 www.msp.gov.ec
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
 Consejos para mantenerte sano
Empezar el día desayunando para tener energía
Comer una amplia variedad de alimentos diferentes
durante el día
Comer cinco veces al día (desayuno, refrigerio,
almuerzo, refrigerio y merienda)
Comer al menos tres frutas al día, especialmente
frutas de temporada
En la alimentación diaria siempre debe haber tres
porciones de vegetales
El consumo diario de lácteos favorece el crecimiento
y desarrollo saludable
Consumir en las comidas aceites vegetales crudos
de soya, maíz, girasol, oliva y canola
Preferir comer pescado y aves sin piel para cuidar el
corazón
Consumir menos sal y alimentos salados
Tomar agua segura
Practicar deportes que te gusten, con amigos o
familiares o realizar actividad física al menos 30
minutos diarios
Reducir el consumo de grasas y bebidas azucara-
das

Índice de Masa Corporal / Edad, 10 a 19 años. Percentiles Talla / Edad, 10 a 19 años. Desviaciones Estándar

36 3 36 3
MUJERES 180 180
MUJERES
34 34 2
32 32 170 1 170

30 30
2 0
160 160
28 28
-1
26 26
IMC (kg/m²)

150 -2 150
1
24 24
-3

Talla (cm)
22 22 140 140
0
20 20

-1 130 130
18 18

16
-2 16
120 120
-3
14 14

12 12 110 110
edad /
años
años
Edad, Meses, Años Edad (Años y Meses)
OMS 2007 OMS/2007
 CARNÉ DE SALUD
Debo acercarme a un centro o subcentro de salud DE LA ADOLESCENCIA

Modificado de E. Sileo
para solicitar mi carné de vacunación de Adoles-
HOMBRE
V

centes, Jóvenes y Adultos del Programa Ampliado

de Inmunizaciones PAI.
IV

Apellidos Nombres
Testículo: V: 20-25 ml. DM: 5 cm.

DM = Diámetro mayor
EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN SEXUAL: ESTADÍOS DE TANNER

III
Pene: tamaño definitivo

Vacunas para adolescentes de 10 a 19 años:

Testículo: V:12-15 ml. DM: 4,1- 4,5 cm.
Escroto: Crecimiento y pigmentación
más marcada hasta el estado adulto

Pene: Crecimiento en longitud y

diámetro. Desarrollo del glande

II BIOLÓGICO EDAD FECHA DE APLICACIÓN LOTE

NOMBRE DEL
Escroto: Crecimiento y pigmentación oscura

VACUNADOR
VARICELA Primera dosis 1º
Testículo: V: 8-10 ml. DM: 3.3 - 4 cm.

(10 años) contacto

V = Volumen
Primera dosis 1º
Pene: Crecimiento en longitud

contacto
I
Testículo: V: 4 - 6 ml. DM: 2 ,5 a 3,2 cm.
Escroto: Crecimiento con piel delgada,

HB HEPATITIS B Segunda dosis (al

laxa, elástica, rosada, transparente.

(11 años) mes de la primera)

Tercera dosis (a los 6

meses de la segunda)
Vello recubre el escroto y
se extiende hacia la cara

Primera dosis 1º
interna de los muslos y

contacto
Pene sin cambios.
hacia la línea alba

Segunda dosis (al

DT DIFTERIA mes de la primera)
TETANOS
invade el área del pubis, sin
El vello más grueso y rizado

Tercera dosis (al

DM: <2.5 cm.

De 15 a 45 años año de la segunda)

en mujeres y de
Testículos
V: < 3 ml.
llegar al estado adulto

15 a 59 años en
hombres Cuarta dosis (al
año de la tercera)

Refuerzo cada Fecha de Nacimiento

10 años Año Mes Día
SR SARAMPION
RUBEOLA Dosis única
extiende sobre el pubis

(Solo en brotes o campañas)

El vello es más oscuro,
grueso y rizado y se

ESTABLECIMIENTO DE SALUD ANTROPOMETRÍA

Algunos vellos ubicados en

lacios o levemente rizados

ligeramente pigmentados,

PROVINCIA Peso ............. gr.

Tengo derecho a una atención de calidad y calidez, en la
la base del pene, largos,

CANTÓN Talla ............. gr.

que soy protagonista de mi proceso de desarrollo.
ÁREA DE SALUD
Vello púbico

Cada consulta es confidencial, todo lo dicho en PARROQUIA

ausente

consulta es secreto entre quien me atiende y yo ... la HISTORIA CLÍNICA Nº

confidencialidad me permite hablar sin miedo.

La Salud integral

Av. República de El Salvador Nº.950 y Suecia

Telf.: 3 814400 www.msp.gov.ec
85

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

86

Consejos para mantenerte sano

Empezar el día desayunando para tener energía
Comer una amplia variedad de alimentos diferentes
durante el día
Comer cinco veces al día (desayuno, refrigerio,
almuerzo, refrigerio y merienda)
Comer al menos tres frutas al día, especialmente
frutas de temporada
En la alimentación diaria siempre debe haber tres
porciones de vegetales
El consumo diario de lácteos favorece el crecimiento
y desarrollo saludable
Consumir en las comidas aceites vegetales crudos
de soya, maíz, girasol, oliva y canola
Preferir comer pescado y aves sin piel para cuidar el
corazón
Consumir menos sal y alimentos salados
Tomar agua segura
Practicar deportes que te gusten, con amigos o
familiares o realizar actividad física al menos 30
minutos diarios
Reducir el consumo de grasas y bebidas azucara-
das

Talla / Edad, 10 a 19 años. Desviaciones Estándar Índice de Masa Corporal / Edad, 10 a 19 años. Percentiles

200
3 36 36
3
2
HOMBRES
190 34 34

HOMBRES
1 32 32
180
0 30
2
30

170
-1 28 28
Talla (cm)

-2 160 26 26

IMC (kg/m²)
1
-3 24 24

150
22 0 22

140 20 20
-1
18 18
130 -2
16 16
-3
120
14 14

110 12 12
edad /
meses y
años años

Edad, Meses, Años Edad (Años y Meses)

OMS 2007 OMS 2007