MANEJO DEL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA

Harvey Julián Mejía Sandoval

Especialista en Medicina Interna
2020
 Pre-test
1. ¿Cuál es la principal lipoproteina implicada en el
proceso de aterogénesis?

A. VLDL
B. IDL
C. LDL
D. HDL
 Pre-test
2. El objetivo principal de un paciente con alto
riesgo cardiovascular es tener los triglicéridos
menor a 150mg/dL (V o F)

3. La meta de LDL para un paciente de muy alto

riesgo es menor a 70mg/dL (V o F)
 Pre-test
4. La evaluación de la respuesta al tratamiento en un
paciente con enfermedad coronaria debe realizarse:

A. A los 3 meses
B. A las 2 semanas
C. A las 6 semanas
D. Entre las semanas 10 y 12
 Pre-test
5. Paciente de muy alto riesgo cardiovascular con LDL fuera de
metas a pesar de terapia con estatinas de alta intensidad. Su
siguiente paso es:

A. Cambiar estatina
B. Adicionar un IPCSK9
C. Adicionar Ezetimibe
D. Combinar con un fibrato
 Agenda
• Conceptos básicos
• Estratificación del riesgo cardiovascular
• Abordaje diagnóstico
• Abordaje terapeútico
• Poblaciones especiales
• Mensajes para recordar
 Caso clínico 1
• Paciente de 57 años con enfermedad
coronaria, revascularizado con stent en
coronaria derecha. Prediabético, hipertenso,
con obesidad grado 1.

• Asiste para control de riesgo cardiovascular

con los siguientes laboratorios:

TTO: atorvastatina
• CT: 155mg/dL, LDL: 78mg/dL, HDL:
40mg/día
50mg/dL, TG: 135mg/dL, HbA1c: 5,8%
 Preguntas del caso
• ¿Se encuentra en metas?

• ¿Realizaría algún ajuste al tratamiento?

• ¿Al cuanto tiempo se evalúa la respuesta?

 Conceptos básicos
• Metabolismo lipídico

• Vía exógena

• Vía endógena
 VÍA
EXÓGE
NA

Michos et al. N Engl J Med 2019;381:1557-67

 VÍA
EXÓGE
NA

Michos et al. N Engl J Med 2019;381:1557-67

 VÍA
ENDÓ
GENA

Michos et al. N Engl J Med 2019;381:1557-67

 VÍA
ENDÓ
GENA

Michos et al. N Engl J Med 2019;381:1557-67

European Heart Journal (2020) 41, 111188
Características químicas y físicas

European Heart Journal (2020) 41, 111188

¿Cómo se estratifica el riesgo
cardiovascular en Colombia?
 Escalas de RCV
Framingham PROCAM
Riesgo coronario a los 10 años Riesgo de infarto y muerte
coronaria a 10 años

Angina inestable, infarto Muerte coronaria e infarto no

agudo de miocardio y muerte fatal
coronaria
Género, edad, HDL, CT, PAS, Edad, LDL, HDL, TG,
tabaquismo, DM antecedente familiar de
infarto, DM, PAS, tabaquismo

European Heart Journal (2020) 41, 111188

 Estratificación RCV

PROCAM mejor capacidad de discriminación

Ajuste para PROCAM  x 0,93
Ajuste para Framingham  x 0,75
Rev Colomb Cardiol. 2014;21(4):202---212
 Clasificación de RCV
• Menor al 10%  bajo riesgo
• 10 al 19%  riesgo moderado
• 20 al 39%  alto riesgo
• > 39%  muy alto

Rev Esp Cardiol. 2009;62(8):875-85

 Condiciones de muy alto riesgo
Enfermedad CV ateroesclerótica documentada

DM con daño órgano blanco

DT1 de mas de 20 años

ERC estadio 4

Hipercolesterolemia familiar + otros FR

European Heart Journal (2020) 41, 111188

 Condiciones de alto riesgo
CT > 310mg/dL, LDL > 190mg/dL, PA > 180/110

Hipercolesterolemia familiar

DM de 10 o mas años y/o FR adicional

ERC estadio 3

European Heart Journal (2020) 41, 111188

 Abordaje diagnóstico
• Solicitar: CT, HDL, TG

• Calcular LDL con fórmula de Friedewald

• Medición directa si TG > 400mg/dL

GPC dislipidemias Colombia, 2014, Guía No. 27
 Abordaje diagnóstico
• Tamización a partir de los 45 años
• Mujeres postmenopaúsicas
• Antes si tiene factores de riesgo (FR)
• Control anual si normal y FR
• Control cada 2 años sin FR

GPC dislipidemias Colombia, 2014, Guía No. 27

Causas secundarias de LDL elevado

Endocr Pract. 2017 Apr;23(Suppl 2):1-87

Causas secundarias de TG elevados

Endocr Pract. 2017 Apr;23(Suppl 2):1-87

 Seguimiento
• CK y ALT a pacientes de alto riesgo

– Adultos mayores, polimedicados, enfermedad renal/ hepática,

atletas

• Guía colombiana no ApoB ni otras LP

• Monitoría de respuesta cada 8 ± 4 semanas

GPC dislipidemias Colombia, 2014, Guía No. 27
 Caso clínico 2
• Paciente femenina de 59 años, con
antecedente de ACV, en manejo actual con
atorvastatina 40mg/día. Acude a consulta con
resultados de exámenes:

• CT: 170mg/dL, LDL: 50mg/dL, HDL: 60mg/dL,

TG: 289mg/dL
• Colesterol No HDL: 110mg/dL, Creatinina:
0,7mg/dL
 Preguntas del caso
1. ¿Está en metas para su RCV?

2. ¿Estaría indicado realizar ajuste al tratamiento?

3. ¿Suspendería las estinas para adicionar fibratos?

 Nuevas premisas en las metas
 A menor LDL menor riesgo cardiovascular

 No límite inferior en LDL

 No efecto de curva ‘’ J ’’

European Heart Journal (2020) 41, 111188

 No efectos adversos
asociados a niveles bajos de
LDL

Gran beneficio CV
 Metas de LDL segun RCV
Guías ESC 2019

Muy alto <55mg/dL

Alto <70mg/dL
Moderado < 100mg/dL
Bajo < 116mg/dL

European Heart Journal (2020) 41, 111188

Endocrine practice Vol 23 (Suppl 2) April 2017
 Abordaje terapeútico
1. Cambios en estilo de vida

2. Manejo farmacológico

3. Seguimiento activo
 Recomendaciones estilo de vida
• Ejercicio 3 a 5 veces por semana

• Resistencia cardiovascular

• Sesiones entre 20 y 60 minutos

• Al alcance de la persona
GPC dislipidemias Colombia, 2014, Guía No. 27
 Trote suave Bicicleta
Caminata a moderado estática o movil

Caminador
a, elíptica Natación Baile
Aeróbicos
GPC dislipidemias Colombia, 2014, Guía No. 27
 Alimentación saludable
• Dieta con reducción de calorías

• Dieta mediterranea y dieta DASH

• Granos, legumbres, nueces, frutas y vegetales

• Mínima cantidad  productos procesados, refinados,

grasas saturadas
European Heart Journal (2020) 41, 111188
 Tratamiento farmacológico
1. Estatinas

2. Adición de ezetimibe

3. Adición de IPCSK9
European Heart Journal (2020) 41, 111188
European Heart Journal (2020) 41, 111188
Intensidad de la terapia con estatinas

Rev Colomb Cardiol. 2015;22(1):14---21

 RAM estatinas
• Miopatía
• Rabdomiólisis
• SAMS (sxs musculares asociados a estatinas)
• Elevación enzimas hepáticas
• Proteinuria
• Riesgo de diabetes (bajo)
European Heart Journal (2020) 41, 111188
European Heart Journal (2020) 41, 111188
 Caso clínico 3
Paciente de 47 años con obesidad, diabetes
tipo 2, hipertenso, en tratamiento con
atorvastatina 80mg/día. Refiere mialgias en
miembros inferiores. Acude con resultados.

CK: 470 U/L (VR 24 – 195 U/L), ALT: 25U/L,

CT: 280mg/dL, HDL: 40mg/dL, LDL:
192mg/dL, TG: 240mg/dL. PDO: normal,
creatinina: 0,72mg/dL
 Preguntas del caso

1. ¿Está indicado suspender estatinas?

2. ¿Al cuanto tiempo reiniciarla?

European Heart Journal (2020) 41, 111188
 Hipertrigliceridemia
Tratamiento farmacológico en:

• Pacientes de alto riesgo cardiovascular

• TG mayor a 200mg/dL

• No respuesta a cambios en estilo de vida

European Heart Journal (2020) 41, 111188
 Hipertrigliceridemia
Cambios en dieta y ejercicio

Estatinas (1era linea)

Fibratos

Omega 3 (2 – 4gr/día)
European Heart Journal (2020) 41, 111188
 Recomendaciones en ERC
• Triglicéridos  no objetivo primario
(solo si TG> 500mg/dL)

• Precaución especial a partir de estadio 3

• Gemfibrozilo menor repercusión en creatinina

• No combinar gemfibrozilo con estatinas
European Heart Journal (2020) 41, 111188
10 ECA
16869 participantes, con ERC
TFG menor a 60mL/min/1,73m2
J Am Coll Cardiol. 2012 Nov 13;60(20):2061-71.
J Am Coll Cardiol. 2012 Nov 13;60(20):2061-71.
J Am Coll Cardiol. 2012 Nov 13;60(20):2061-71.
J Am Coll Cardiol. 2012 Nov 13;60(20):2061-71.
 Recomendaciones en ERC
• Fenofibrato, ácido fenofíbrico  no en ERC estadio 4

• Gemfibrozilo
– TFG: 10-50ml/min/1,73m2  75% dosis
– TFG: <10ml/min/1,73m2  50% dosis

• Estatinas con menor excreción renal: atorvastatina,

fluvastatina, pitavastatina
Ajuste de dosis estatinas

Am J Kidney Dis. 2016;67(6):965-977

 Mensajes para recordar
1. Realizar siempre intervenciones en estilo de vida

2. No existe límite inferior en LDL

3. La meta de manejo depende del RCV

4. Realizar seguimiento temprano y activo

 Post-test
1. ¿Cuál es la principal lipoproteina implicada en el
proceso de aterogénesis?

A. VLDL
B. IDL
C. LDL
D. HDL
 Post-test
2. El objetivo principal de un paciente con alto
riesgo cardiovascular es tener los triglicéridos
menor a 150mg/dL (V o F)

3. La meta de LDL para un paciente de muy alto

riesgo es menor a 70mg/dL (V o F)
 Post-test
4. La evaluación de la respuesta al tratamiento en un
paciente con enfermedad coronaria debe realizarse:

A. A los 3 meses
B. A las 4 semanas
C. A las 6 semanas
D. Entre las semanas 10 y 12
 Post-test
5. Paciente de muy alto riesgo cardiovascular con LDL fuera de
metas a pesar de terapia con estatinas de alta intensidad. Su
siguiente paso es:

A. Cambiar estatina
B. Adicionar un ICPSK9
C. Adicionar Ezetimibe
D. Combinar con un fibrato
MUCHAS GRACIAS