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DIVERTCULO DE MECKEL

Y
GASTROSQUISIS
AGUILAR MORELOS JOSAFAT
PATOLOGA DE LA NUTRICIN AVANZADA
PROF. ORTIZ ROMERO DANIEL ISAAC
DIVERTCULO DE MECKEL
HISTORIA
Fabricius Hildanus 1598
Johann Meckel 1809
Mucosa heterotopica 1904
Charles Mayo 1933
Sospechado con frecuencia, buscado a
menudo y pocas veces encontrado.
EMBRIOLOGIA
Quinta a sptima semana de la vida
Conducto vitelino (onfalomesentrico).
La FALTA DE REGRESIN, provoca varias
anomalas.
EMBRIOLOGA
Conducto
onfalomesentrico
Obliteracin 5-7 semana



EPIDEMIOLOGA
Abdomen agudo
Obstruccin intestinal
Hemorragia digestiva
Incidencia 2%
5-17% sintomtico
Relacin hombre-mujer igual
Complicaciones 3 a 4 veces > en hombres.
Ms frecuente en nios < 2 aos


INCIDENCIA
Se encuentra en 1 a 2% de la poblacin.
Relacin hombre: mujer 4 a 1.
Asocia a anomalas como:
Atresia esofgica.
Ano inperforado.
Onfalocele.


PATOLOGA
Evaginaciones en el borde antimesenterico del
intestino delgado.
Localizacin a 90 cm de la VIC.
Etapa embrionaria hay arteria vitelina
izquierda y derecha y se origina en la aorta.

ANATOMA
- 3 capas de la pared intestinal
- 30-100cm proximal VIC
- 5-10 cm longitud
- 2 cm dimetro
- Irrigacin: arteria vitelina-rama
ileal-arteria mesentrica superior
- Arteria ileoclica

DIVERTCULO DE MECKEL
Es la malformacin congnita mas comn del intestino delgado.
Incidencia:
La incidencia real no se conoce ya que la mayora de pacientes son
asintomticos.
Muchos estudios reportan alrededor del 2% de la poblacin general.
Relacin hombre-mujer es de 3:1.
Se descubre en los primeros 2 aos de vida.
La causa de las complicaciones es el tejido heterotpico, el mas frecuente
es tejido gstrico, y menos comnmente pancretico, yeyunal o colnico.

FISIOPATOLOGA

No tiene uniones con la pared abdominal.
Usualmente la mucosa gstrica causa una ulcera sangrante.

Puede actuar como punto gua para una intususcepcin,
dando por resultado obstruccin intestinal.

El DM puede contener una gran variedad de tumores:
carcinoide, leiomioma, angioma y neurofibroma.

PRESENTACIN CLNICA

Depende de la configuracin y el tejido ectpico de el divertculo.
Las 3 formas de presentacin mas comn son:
Hemorragia 40 a 60%
Obstruccin 25%
Diverticulitis 10 a 20%
La hemorragia es por episodios y usualmente cesa sin tratamiento
Es raro que un nio necesite tratamiento quirrgico para el control
de la hemorragia.
Algunas veces la hemorragia es insidiosa y no apreciada por la
familia.

Pacientes con obstruccin secundaria a intususcepcin tienen
signos clsicos y sntomas.
Diverticulitis puede presentar sntomas similares a apendicitis, el
dolor peri umbilical es usualmente el primer sntoma de
presentacin.
Puede haber otro numero de presentaciones
Hernia de Littre: hernia inguinal con un DM incarcerado.
DM incarcerado en una hernia de Spiegel.
Hemorragia intraabdominal
Masa qustica.
DIAGNSTICO

Depende de la configuracin anatmica, signos y sntomas de presentacin.

Historia y examen fsico son el mtodo Dx mas importante.

Estudios de Technetium-99m pueden usarse para ayudar a detectar tejido gstrico
ectopico en un divertculo de Meckel. Este es secretado por las clulas glandulares
tubulares de la mucosa gstrica.
Algunos autores mencionan la utilidad de una angiografa para DM sangrante si
existe alta sospecha y las pruebas con Technetium-99m son negativas.
Una tcnica nueva no invasiva que puede ayudar en el diagnostico de un DM
sangrante es la capsula endoscopica.

Cuando hay presencia de una ulcera dentro del DM el
procedimiento adecuado es una diverticulectomia por
grapado transverso alrededor de la base.
Si el divertculo es de base ancha, aumenta el riesgo de
mucosa ectpica y es necesaria una reseccin ileal.
La necesidad de reseccin debe determinarse
individualmente caso por caso.

TUMORES
-0.5-3.2 %
-tumores benignos: leiomiomas, angiomas y lipomas.
-malignos: adenocarcinomas, sarcomas, carcinoides.

Tcnicas
diagnosticas
Cuadros clnicos:
-enfermedad lcero- pptica
-gastroenteritis
-clico biliar
-diverticulitis colnica
-apendicitis aguda
ESTUDIOS POR IMAGEN
RX simple de abdomen - obstruccin intestinal
Estudios con bario








Ultrasonido imita los resultados de una apendicitis aguda o duplicacin intestinal
intestinal
estructura tubular hiperecognica


Angiografa Localiza el sitio activo de la hemorragia.

0.5-1ml/min
Persistencia de la arteria vitelina 69% de los casos

Tomografa asa unida al ombligo
complicacin






Laparoscopia diagnstico y teraputico.




MANIFESTACIONES CLNICAS
REGLA DE LOS 2
2% de la poblacin
Menos de 2 pies desde la VIC
2 tipos de mucosa heterotopica
Menores de 2 aos de edad
2 pulgadas de largo.
Manifestaciones clnicas
Asintomtico
Sintomtico -4-6 % riesgo de complicaciones
60&% sintomticos antes de los 10 aos.
1era.HEMORRAGIA -enfermedad ulcero-pptica

2da.DOLOR ABDOMINAL
Diverticulitis de Meckel
Perforacin-absceso
Intususcepcin


Complicaciones
HEMORRAGIA
-edad promedio 2 aos
-episodio indoloro de hemorragia
DIVERTICULITIS
-20%
-indistinguible de una apendendicitis
aguda
-inflamacin distal
-necrosis
-perforacin
OBSTRUCIN INTESTINAL
-40%
-etiologa:
-vlvulos del divertculo
-intususcepcin
-extensin a un saco herniario ( hernia de Littre)
-Litiasis del divertculo
OBSTRUCCIN
Intususcepcin o vlvulo
Sntomas de obstruccin
Vlvulo se debe a remanentes vitelinos unidos a
la pared abdominal formando un pivote el cual se
tuerce el intestino.
La herniacin baja bandas mesodiverticulares se
tuerce y obstruye.

HEMORRAGIA
Mas frecuente en nios menores de 5 a.
Melena indolora, hemorragia episdica y a veces
masiva.
Diferenciar de plipos intestinales, enfermedad
inflamatoria intestinal y malformaciones
arteriovenosas.
Usa gammagrama de Meckel, exactitud del 90%,
sensibilidad 85%, especificidad 90%.
INFLAMACIN
Diverticulitis de Meckel rara vez se detecta antes
de la operacin ya que tiene caractersticas
similares de apendicitis.
OTROS
Tumor carcinoide
Leiomiomas
Liomiosarcomas.
TRATAMIENTO
Hidratacin
Antibiticos de amplio espectro
Descompresin intestinal y laparotoma
Reseccin segmentaria y anastomosis
intestinal.
TRATAMIENTO

El paso inicial es una reanimacin adecuada. Los niveles de
hemoglobina deben ser adecuados antes de la operacin.
En la ltima dcada la laparoscopia se ha convertido en el estndar
para la diverticulectoma electiva por DM sangrante.
El procedimiento tpico incluye una cnula umbilical larga con 2
cnulas pequeas para los instrumentos, tpicamente ubicadas en el
cuadrante superior e inferior izquierdo.
Una vez localizado el DM se debe decidir si es seguro una reseccin
a travs de la base del DM o una reseccin ileal parcial.

Tratamiento
Reseccin quirrgica ( abierta o laparoscpica)
Reseccin intestinal
Diverticulectoma simple.
Caractersticas: -base ancha y larga
- compromiso de la base (perforacin o necrosis)
- nios

GASTROSQUISIS
GASTROSQUISIS
El defecto de la pared es pequeo,
a travs de los msculos rectos
abdominales, lateral y a la derecha
del ombligo, y sin saco.
FISIOPATOLOGA
Existen muchas formas de presentacin de los
defectos congnitos de la pared abdominal,
como la extrofia vesical o de cloaca, la hernia
umbilical, el sndrome de Prune-Belly, pero el
ONFALOCELE y LA GASTROSQUISIS son las dos
ms importantes .
ONFALOCELE Y
LA GASTROSQUISIS
En ambas entidades existe un
defecto en la pared abdominal y
el recin nacido presentar parte
de sus vsceras por fuera de la
cavidad.
ONFALOCELE
Si el contenido est cubierto por
una membrana, que en su parte
interna est recubierta de
peritoneo y la parte externa de
membranas amniticas con una
delgada capa entre ellas de
gelatina de Wharton.
GASTROSQUISIS
El defecto de la pared es
pequeo, a travs de los
msculos rectos
abdominales, lateral y a la
derecha del ombligo, y sin
saco
El primer vestigio de pared primitiva se encuentra en el embrin de 3
mm donde aparece una somatopleura. Durante la sexta semana el
mesodermo dorso lateral se expande en la pared lateral formando los
somitas laterales.
La somatopleura del trax y del abdomen que se compone de
ectodermo y mesodermo sin vasos, ni msculos, ni nervios, es invadido
durante la sexta semana por mesodermo de los miotomas del lado de
la columna vertebral formando los msculos abdominales y separados
en la lnea media por los msculos rectos abdominales.
EMBRIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
Los defectos de la pared abdominal que corresponden al
onfalocele y la gastrosquisis se presentan con una
frecuencia de 1 por cada 7000 nacidos vivos y 1 por cada
5000 nacidos vivos respectivamente. La mortalidad en el
onfalocele est entre 30 y 70%, y en la gastrosquisis est
cercana al 20%; esta diferencia est dada por un mayor
porcentaje de malformaciones asociadas en el onfalocele.
ETIOLOGA DE
LA ONFALOCELE
Se discute si la etiologa primaria en el onfalocele es la
falla en el cierre de los pliegues laterales del abdomen
o si es una falla en el retorno del intestino medio a la
cavidad abdominal que normalmente se presenta
hacia la dcima semana de vida intrauterina.
ETIOLOGA DE
LA GASTROSQUISIS
Para la gastrosquisis se propone una ruptura tarda de la
membrana amnitica, lo que hace que no se encuentre
recubrimiento sobre el contenido herniado.
En la gastrosquisis, al nacimiento, se encuentra compromiso
inflamatorio del intestino que se encuentra por fuera de la
cavidad abdominal. La inflamacin es producida por el
lquido amnitico y por la contraccin de la pared
abdominal que compromete la perfusin intestinal.


MALFORMACIONES
ASOCIADAS
Por su etiologa diferente, debemos clasificar
las malformaciones asociadas para cada una
de las entidades. Las malformaciones
asociadas son ms frecuentes en el
onfalocele. En la gastrosquisis es ms
frecuente la presencia de malformaciones
gastrointestinales.
MALFORMACIONES
ASOCIADAS A ONFALOCELE
Cardiopatas congnitas en el 50% de los casos
Sindrome de Beckwith-Wiedemann
Defectos espinales, malformacin ano rectal con
extrofia vesical
Defectos de la lnea media superior
con hernia diafragmtica y
cardiopata
Trisomia 13,18, 21
Pentaloga de Cantrell
MALFORMACIONES
ASOCIADAS A GASTROSQUISIS
Malrotacin intestinal
Atresia intestinal
Criptorquidia
DIAGNSTICO PRENATAL
Cada vez, y gracias al avance tecnolgico de los
equipos de ecografa y a la experiencia de quien
los interpreta, se hacen ms diagnsticos antes
del nacimiento de estas anormalidades de la
pared abdominal, en la mayora de los casos
hacia la semana 12 de vida intrauterina. Se
puede determinar con ecografa prenatal de
detalle la presencia o no de saco en el defecto
de la pared, lo que determina el diagnstico.
COMPARACIN ENTRE GASTROSQUISIS Y ONFALOCELE.
Parmetro Gastrosquisis Onfalocele




Tamao del defecto Pequeo Pequeo o grande
Presencia de saco Ausente Presente
Localizacin del ombligo A la izquierda del defecto Central, se inserta en el saco
Anormalidades asociadas Infrecuentes Frecuentes (cardiopatas,
cromosomopatas)
Momento de la lesin Embriopata Fetopata
Inflamacin intestinal Presente Ausente
Contenido Intestino Hgado, intestino, bazo
Edad materna Joven Madura
DIAGNSTICO
Resulta relativamente fcil hacer el diagnstico
de los defectos de la pared abdominal al
momento del nacimiento si se tienen en cuenta
los parmetros descritos en la tabla.

Es importante hacer una clasificacin del
defecto de la pared abdominal para tener un
plan de manejo tanto preoperatorio como
operatorio.
TIPOS DE ONFALOCELE
Otra clasificacin del onfalocele tiene en
cuenta la integridad del saco.
CLASIFICACIN DE
LA GASTROSQUISIS
Se ha clasificado segn el grado de compromiso inflamatorio
del intestino.
CLASIFICACIN DE LA GASTROSQUISIS SEGN EL GRADO DE COMPROMISO INFLAMATORIO DEL
INTESTINO.
Tipo I:
Peritonitis leve con intestino normal.
Tipo II
Peritonitis severa.
Tipo III
Compromiso intestinal con atresia, necrosis o
perforacin







Perforacin gstrica.
Tipo IV
Necrosis intestinal
extensa.
CLASIFICACIN DE
LA GASTROSQUISIS
Mantener la oxigenacin, evitar
la colocacin de CPAP nasal.
Evitar la hipotermia.
Colocar una sonda orogstrica.
Iniciar lquidos parenterales.
Iniciar antibiticos.
Iniciar bloqueadores H2.
Exmenes de laboratorio.
Imgenes diagnsticas.
Valoracin nutricional,
cardiologa y gentica.
Reservar cama en la U.C.I.
neonatal
CUIDADOS PARA LA
GASTROSQUISIS
Y
ONFALOCELE
MANEJO OPERATORIO
El objetivo fundamental del tratamiento de los defectos
de la pared abdominal es en la medida de lo posible
realizar un cierre primario. En la gran mayora de los
casos esto no es posible inicialmente, porque el paciente
durante el intento del cierre, este puede presentar un
sndrome de hipertensin abdominal caracterizado por
hipotensin, falla cardiaca, anuria y falla respiratoria o
dificultad para la ventilacin mecnica.
La presin intra-abdominal se puede medir colocando
una sonda en la vejiga y nunca debe ser mayor de 12
cmH2O. El uso de un silo con una bolsa de viaflex permite
reducir en forma secuencial el contenido del defecto.
Gastrosquisis. Cierre primario Gastrosquisis.
Bolsa de viaflex.
Onfalocele. Silo con
bolsa de viaflex.
Onfalocele gigante.
Bolsa de viaflex.
Debe tenerse precaucin con el
uso de mallas sintticas puesto que
stas se adhieren al intestino y
promueven la aparicin de fstulas.
Gastrosquisis. Uso de una malla
sinttica. Obsrvese la adherencia
de la asas intestinales a la malla.
Es importante tener en cuenta que casi
todos estos pacientes requieren una
asistencia ventilatoria en el postoperatorio
por varios das y que por lo general
desarrollan leo prolongado y en algunos
casos, sobre todo en la gastrosquisis
presentar enterocolitis postoperatoria. Por lo
tanto siempre debe colocarse un catter
venoso central para alimentacin parenteral.

Cierre total
Colgajo
Pronstico
Generalmente es bueno,
depende de la presencia de
alteraciones de la
permeabilidad intestinal o
mal rotacin.


Cierre completo
CICATRIZACION TARDIA
CICATRIZACION TARDIA