QUEMADURAS

DR. JOSÉ A. MAROSO, MD

CIRUJANO GENERAL
 DEFINICIÓN

La quemadura es la lesión de los tejidos vivos,

resultantes de la exposición de agentes físicos,
químicos o biológicos que pueden originar
alteraciones locales o sistémicas, reversibles o no
dependiendo de varios factores.
Las quemaduras son lesiones graves para el
cuerpo humano que, a pesar de constituir
inicialmente lesiones locales de la piel, pueden
implicar un compromiso sistémico, tener secuelas
permanentes e, incluso, comprometer la vida del
paciente.
 Una adecuada atención inicial (realizada
generalmente por médicos generales en los
servicios de urgencias) puede determinar su
evolución y la diferencia entre la presencia o no
de secuelas y entre la vida o la muerte.
 Una vez que se producen estas complicaciones,
se inicia una cascada de eventos que es muy
compleja y, en la mayoría de los casos,
imposible de detener.
 En el caso de la quemadura de las vías áreas y
de la quemadura por inhalación, los
acontecimientos pueden ser aún más dramáticos
y con un desenlace muy rápido.
 EPIDEMIOLOGÍA
En Colombia más de la mitad de las quemaduras se
producen en pacientes menores de 13 años debido a
líquido caliente.

En los EE.UU: el país que tiene la más alta

prevalencia de incendios entre los países
industrializados, la mayor parte de las muertes se debe
a la inhalación de humo.
En este país constituyen la segunda causa más
común de muerte accidental en niños bajo los 5 años
Se considera que el 1% de la población
mundial sufrirá en algún momento de su
vida una quemadura que requiere manejo
de parte de un agente de salud entrenado.
.
AGENTES ETIOLOGICOS
Dependiendo del agente causal, las
siguientes quemaduras se distinguen con
nombres específicos:
 Congelación: producida por frio.
 Escaldadura: producida por líquidos
calientes.
 Ígneas: Producidas por acción directa del
fuego.
 Corrosivas: Producidas por agentes
químicos.
 Eléctricas: Producidas por electricidad.
 FISIOPATOLOGÍA

La lesión característica del trauma térmico es la

necrosis por coagulación de la epidermis y, en
grados variables, de la dermis.
La extensión de la lesión depende de:
 La intensidad del calor.
 La duración de la exposición.
 El grosor de la piel.
 La conductancia del tejido.
 En una quemadura se pueden describir tres zonas
concéntricas
Zonas de Jackson
(1953)

1. Zona de coagulación
(Necrosis) No
recuperable, quemadura de
espesor total.
3 1
2. Zona de estasis  Perf.
tisular disminuida,
obliteración de la
microvasculatura.

3. Zona de hiperemia
↑perfusión tisular,
quemadura es espesor
parcial. 2

William H. Blahd, Jr., MD, FACEP - Medicina de emergencia & H. Michael O'Connor, MD -
 CAMBIOS HEMODINÁMICOS

En el periodo inmediato, se presenta un aumento

generalizado de la permeabilidad capilar, debido a
una grave pérdida de la integridad microvascular,
con la aparición de cambios histolíticos casi de
inmediato; resultado de la acción de agentes
vasoactivos.
El paso del líquido del espacio intravascular hacia
el intersticio genera edema, hipovolemia y
hemoconcentración.
La liberación de factor de necrosis tumoral
(TNF) y de interleucina-1 (IL-1) por el tejido
quemado ocasiona una disminución de la
contractibilidad cardiaca, alteración que
unidad a la hipovolemia y a una inadecuada
perfusión de los tejidos y órganos quemados
y no quemados, desencadena un estado de
shock que se relaciona en forma directa con
la magnitud de la quemadura.
 CAMBIOS HEMODINAMICOS
 1940  Shock hipovolemico (40%)
 Actual  Sepsis
 Evaporación—Retención espacio intersticial (edema del quemado)
 Inicio edema 10min,
pico 8H
 Resolución 24h-7d

Mediadores mas importantes

implicados

• Histamina
• Serotonina
• Metabolitos Ac
araquidonico
• Radicales libres
O2

Reanimación del paciente gran quemado adulto. Rev. chil. anest.

Vol. 44 Número 1 pp. 62-77
Nguyen, T. T, et al, Current treatment of severely burned patients annals of surgery. Vol 223. No
1, jan 1996.
 RESPUESTA SISTÉMICA PARA QUEMADURA SEVERA
SISTEMA O TIPO O RESPUESTA
COMPONENTE
Pulmonar Broncoconstricción, polipnea y en los casos severos,
síndrome de distress respiratorio del adulto.
Gastrointestinal El íleo es casi universal en pacientes con
quemaduras de más del 25% ASC, la motilidad GI
regresa en el 3er o 4º día post quemadura. Daño en
la mucosa gástrica y duodenal, secundario a
isquemia focal puede ser observado de 3 a 5 horas
post quemadura
Músculo esquelético Disminución del rango de movimiento por edema
Neuroendocrino Incremento de los niveles circulantes de glucagon,
cortisol y catecolaminas, y una elevación transitoria
de los niveles de aldosterona
Metabólica Incremento del metabolismo basal hasta 3 veces, lo
que obliga a un agresivo manejo nutricional.
 RESPUESTA SISTÉMICA PARA QUEMADURA SEVERA
SISTEMA O TIPO O RESPUESTA
COMPONENTE
Inmune En el paciente quemado se presenta grave
alteración en los tres mecanismos fundamentales de
defensa del huésped: la barrera externa, el
mecanismo inmunitario no específico y el específico
Renales La disminución del volumen sanguíneo y el gasto
cardíaco causan una disminución en el flujo
sanguíneo renal y en la tasa de filtración glomerular,
la oliguria resultante si no es tratada, puede
progresar a una falla renal aguda
Hematológico En pacientes con quemaduras extensas hay una
continua pérdida de eritrocitos (8% a 12% de masa
celular roja por día)
Emocional Dolor físico, Aislamiento de seres queridos y
familiares cercanos, Temor a la desfiguración,
deformidades y discapacidad, Alteración de la
autoestima, Depresión
 EVALUACIÓN INICIAL
La evaluación inicial del paciente quemado tiene como
objeto evitar que una lesión importante pase inadvertida.

Los conceptos básicos para el diagnóstico de una

quemadura son cuatro:

• Profundidad
• Extensión
• Áreas especiales
• Edad
 PROFUNDIDAD
La profundidad de la quemadura determina la
evolución clínica que seguirá el proceso. Su
determinación no es fácil, sobretodo en las primeras
horas. Existen numerosas clasificaciones de profundidad en
la literatura médica. Algunas de ellas están expresadas en
grados 1º, 2º, etc.
Por la información clínica que entrega y su sencillez de
aplicación, la clasificación de Fortunato Benaim es una
de las clasificaciones más usadas en la actualidad en el
paciente pediátrico.

F. Benaim distingue tres tipos de quemaduras según la profundidad:

 Tipo A o Superficial
 Tipo B o Profunda
 Tipo AB o Intermedio
 PROFUNDIDAD

Las quemaduras de piel se clasifican en grados de

acuerdo con la profundidad, en la siguiente forma:
GRADO I
Sólo afecta la epidermis. Este tipo de lesión causa
un mínimo daño en el tejido.
CAUSAS: Exposición a la luz solar
COLOR: Rojo
SUPERFICIE: Seca o pequeñas ampollas
SENSACIONES: Dolorosa
 GRADO II
La lesión afecta toda la epidermis y alcanza porciones
variables de la dermis. Éstas quemaduras cuando son
superficiales se denominan Tipo A. Cuando destruyen
parte importante de la dermis se llama Tipo AB.
CAUSAS: Limitada exposición a líquidos calientes,
corta exposición al fuego o a un agente químico.
COLOR: Rosado o Rojo moteado
SUPERFICIE: Grandes ampollas o flictenas,
superficies húmedas
SENSACIONES: Dolorosas. Las AB pueden ser
anestésicas al pinchar conservando la sensación
de presión.
 GRADO III:
Hay destrucción de toda la dermis, las terminaciones nerviosas e
incluso el tejido subcutáneo. No deja restos dérmicos o
epidérmicos que permitan la epitelización y ésta sólo alcanzan 1
o 2 cm. desde el borde de la piel sana. Se denominan Tipo B. Se
conocen con el nombre de quemaduras de ESPESOR
TOTAL.
CAUSAS: Prolongada exposición al fuego, objetos calientes,
agentes químicos o electricidad.
COLOR: Blanco perla, carbonizado o translúcido.
SUPERFICIE: Seca, con trombosis de vasos superficiales.
SENSACIONES: Superficies insensibles.
 GRADO IV

Son las que afectan toda la piel, tejido subcutáneo o

graso, músculo y hueso. Se trata de lesiones
devastadoras.
CAUSAS: Contacto con corriente de alto
voltaje.
COLOR: Blanco perla, carbonizado o
translúcido.
SUPERFICIE: Seca, con trombosis de vasos
superficiales, pérdida de tejido.
SENSACIONES: Superficies insensibles.
En quemaduras eléctricas, existen dos
riesgos asociados: la arritmia cardiaca y la
mioglobinuria.
 TIEMPO DE EPITELIZACIÓN Y CALIDAD DE LA CICATRIZ
SEGÚN TIPO DE QUEMADURA
GRADO TIPO TIEMPO CALIDAD DE LA CICATRIZ
EPITELIZACIÓN
Grado I 7 – 10 días No hay cicatriz ni cambios de
pigmentación
Grado II A 12 – 15 días Cicatriz mínima
Superficial
Grado II AB 18 – 21 días Cicatriz hipertrófica,
Intermedio queloide, hiper o
hipopigmentación y
retracciones
Grado III B No epiteliza Cicatriza por segunda
intención, requieren injertos
Grado IV No epiteliza Cicatriza por segunda
intención, requieren injertos,
pérdida funcional y grandes
deformidades cosméticas.
 EXTENSIÓN
 En pacientes mayores
de 15 años, con peso
corporal >50kg y
quemaduras de gran
extensión, resulta
practico utilizar como
guía la regla de los
nueves de Wallace,
propuesta por Solamente se registran las áreas de espesor
Tennison - Pulasky parcial (quemaduras de II grado) y espesor
total (quemaduras de III grado).
Para los niños, la regla lo de los nueves no
resulta practica debido a que las diferentes
áreas corporales crecen a velocidades
variables durante del periodo de
crecimiento, por lo que, según la edad, cada
área representa un porcentaje diferente de
la superficie corporal. Lund y Browder
(1944) establecieron la siguiente escala
Esquema de porcentaje según edad descrito por Lund y Browder
De acuerdo con su EXTENSIÓN, las
quemaduras se clasifican así:
Quemaduras MENORES:
Son aquellas que lesionan menos del 15% de la superficie
corporal en los adultos y menos del 10% en los niños,
siempre y cuando no sean de espesor total, y no
comprometan áreas especiales: cara, manos, pies,
genitales o pliegues de flexión.
También se consideran en este grupo, las quemaduras de
tercer grado menores del 2% en adultos y del 1% en
niños, con las excepciones de localización anotadas. Este
tipo de quemaduras, generalmente no requieren
hospitalización y su manejo se hace ambulatorio.
Quemaduras MODERADAS:
Son las que lesionan entre el 15 y el 25% de la
superficie corporal en el adulto, y entre el 10 y el
20% en los niños, siempre y cuando no sean de
espesor total y no comprometan áreas especiales.
También quemaduras de tercer grado menores del
10% sin compromiso de áreas especiales. La
hospitalización es generalmente la regla.
Quemaduras SEVERAS:
Son las que comprometen más del 25% de la
superficie corporal en el adulto y más del 20% en
los niños; quemaduras de tercer grado mayores
del 10% o quemaduras que comprometan áreas
especiales, vías respiratorias o casos en que el
paciente presente lesiones asociadas importantes
(Warden, 1987). Siempre requieren
hospitalización.
 ÁREAS ESPECIALES
Las áreas especiales son
la cara, el cuello, las
manos, los pies, los
pliegues de flexión (fosa
antecubital, fosa
poplítea y pliegue axilar)
y la región genital.

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

 EDAD

 El niño tiene un desarrollo que no es

vertical. Sus sistemas van creciendo
cumpliendo etapas que no suelen ser
coincidentes a las de un adulto menudo.
De ahí que presenten respuestas
diferentes ante una misma agresión.
 PRONOSTICO
Existen entonces diversas gravedades:

 Gravedad Funcional. Depende de la localización y la profundidad.

Ejemplo quemadura B en un párpado.

 Gravedad Estética. También dependiente de la localización y

profundidad. Ej. Cicatrices hipertróficas en la cara.

 Gravedad Psíquica. Es difícil evaluar el daño psíquico que sufre el niño

quemado. Las reacciones durante el tratamiento o las secuelas como
consecuencia de este, son absolutamente personales. Todo esto en el
contexto de una personalidad en formación y muy a menudo con el
agravante del sentimiento de culpa de los padres, con la tendencia a la
sobreprotección del niño luego del accidente.

 Gravedad Vital. El médico chileno M. Garcés3 ha formulado un código

de gravedad bastante preciso para determinar la gravedad vital.
 CÁLCULO DEL ÍNDICE DE RIESGO
Fórmula de pronóstico vital
Para individuos menores de 20 años:
(40-edad) + (QA x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
2. Para individuos mayores de 20 años:
Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)

0 a 40 Puntos = Sin riesgo vital

41 a 70 Puntos = Mortalidad mínima
71 a 100 Puntos = Mortalidad inferior a 50%
101 a 150 Puntos = Mortalidad mayor a 50%
151 Puntos o mas = Mortalidad superior al 95%
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Con base en los criterios de pronóstico se deben
identificar los pacientes con quemaduras severas o con
riesgo de complicaciones.
Los pacientes con quemaduras leves se pueden tratar en
forma ambulatoria.
En términos generales se acepta que se debe hospitalizar
si el paciente tiene:
1. Quemaduras de II y III grado que involucran más del
10% del ASC en pacientes menores de 10 años o
mayores de 50.
2. Quemaduras de II y III grado mayores del 20% del
ASC en otro grupo de edad
Guias para manejo de urgencias, Ministerio de Salud. 2009
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

3. Quemaduras de espesor total que involucran más de un 5% del

ASC en cualquier edad.
4. Quemaduras profundas (grado III) en la cara, manos, pies,
genitales, periné o piel sobre articulaciones mayores.
5. Quemaduras por electricidad o por rayo de cualquier magnitud.
6. Quemaduras por inhalación.
7. Quemaduras oculares.
8. Quemaduras químicas significativas.
9. Quemados que requieran de un soporte especial, sea emocional,
social o de rehabilitación, incluyendo casos de maltrato infantil.
10. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de
un órgano.

Guias para manejo de urgencias, Ministerio de Salud. 2009

 MANEJO INICIAL

(Modificado del American Collage of Surgeons,

Committee on Trauma)

I. Detener daño mayor:

• Retirar ropa quemadas.
• Quitar cinturones o cualquier elemento que puedan
causar comprensión.
• Realizar un lavado copioso con agua fría a 15 grados
durante un plazo de 10 a 15 minutos
• No se debe usar agua helada.
• En quemaduras clínicas, el área afectada debe irrigarse
durante más tiempo: 30 min.
• Concepto útil para recordar; enfríe el área quemada,
pero caliente el paciente.
 MANEJO INICIAL
II. Mantener ventilación (ABC)
A. Administrar oxigeno humidificado por máscara
B. Examinar vía aérea para detectar signos de daño por
inhalación
– pelos de fosas nasales chamuscados
– Material carbonizado vía aérea superior
– Edema o signos inflamatorios en vía aérea superior
c. Mantener vía aérea
– Intubación endotraqueal en
 trauma cervical asociado
 trauma torácico severo asociado
 edema agudo de vía aérea: daño por inhalación grave
– Si se intuba ventilación mecánica
 MANEJO INICIAL

III. Resucitación cardiopulmonar (ABC)

 Si no se detecta pulso o actividad cardíaca

IV. Historia
 Circunstancias del accidente
 Enfermedades previas
 Medicamentos
 Alergias

V. Examen Físico
 Estimar extensión y profundidad de la quemadura
 Pesar al niño
 Revisar lesiones asociadas
La reanimación (o resucitación) es el mas grande
avance en el tratamiento de las quemaduras
severas, está representado por la comprensión
de los fenómenos de hipovolemia secundarios
a la pérdida masiva de líquidos por edema,
evaporación y drenaje. La clave para la
reanimación exitosa del paciente quemado lo
constituyen el agua y el Ion Sodio.

J.F Patiño, Lecciones de Cirugía

 Objetivos de la reanimación
 Reemplazar el volumen intravascular
 Adecuada perfusión de los órganos
 Iniciar de forma temprana (<2h)

Cálculo de la superficie corporal y la superficie corporal quemada

Superficie
Formula de Mosteller
corporal total

SUP. CORPORAL TOTAL m2 * % quemadura Superficie corporal

100 quemada

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, primera edición,

2005
 FÓRMULAS DE RESUCITACIÓN CON LÍQUIDOS COMUNMENTE UTILIZADAS
PRIMERAS 24 HORAS POSQUEMADURA SEGUNDAS 24 HORAS POSQUEMADURA

FORMULA Cristaloides Coloides DAD 5% Cristaloides Coloides DAD 5%

Salino normal La mitad del La mitad del

1 ml/kg %
Evans 1 ml/kg % 2000 ml requerimiento requerimiento 2000 ml
quem quem de 1as 24h de 1as 24h
Lactato de
50 - 75% del 50 - 75% del
Ringer 1.5 0.5 ml/kg %
Brooke ml/kg %
2000 ml requerimiento requerimiento 2000 ml
quem de 1as 24h de 1as 24h
quem
Lactato de 20 - 60% del
Ringer 4 volumen
Parkland ml/kg % plasmático
quem calculado
Lactato de Lo necesario
0.3 – 0.5
Brooke Ringer 2 para
ml/kg/%
Modificada ml/kg % mantener
quem
quem gasto urinario
Líquidos con Lo necesario
Mofano
250 mEq Na / para
(Hipertóni L gasto mantener
ca) urinario gasto urinario
Dextrano 40
Lactato de en SS 2
Deming Ringer gasto ml/kg % x
Reemplazo de líquidos
Parkland Descrita por Baxter y Shires en 1968

PRIMER DIA 4 CC * Peso (kg) * %SCQ

SEGUNDO DIA 3 CC * Peso (kg) * %SCQ

TERCER DIA 2 CC * Peso (kg) * %SCQ

Diuresis esperada: 0.5 cc a 1 cc/kg/hora

35% Superficie Corporal Quemada, Peso del Paciente 75 Kg

4 ml/Kg X 75Kg X 35% SCQ
= 10500 ml
= 10500 ml / 2 = 5,250 ml
Fluidos para las primeras 8 horas = 5,250 ml/8 horas = 656.25 ml/hora
Fluidos para las primeras 16 horas = 5,250 ml/16 horas = 328 ml/hora

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

Galveston, H. Carvajal (Shriner's Burns Institute Texas 1980)
Primer día (5000cc * SCQ) + (2000cc * SCT)
Segundo (4000cc * SCQ) + (2000cc * SCT)
día
Tercer día (3000cc * SCQ) + (2000cc * SCT)
*Se debe calcular la SCTQ en base a la SCT del niño
SCT: Kg x 4 + 7 / 90 + kg

Diuresis mínima esperada: 1 cc/kg/hora

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

1. Adulto se quemó cabeza y parte anterior del tronco. Pesa 70 Kg.
Llega a las 2 horas de quemado.

SCTQ: 27%
4 x 70 x 27 = 7560 cc dia (3780 es la mitad)
primeras 8h: 470 cc/h pero como lleva 2 horas de quemado se pasaría
en 6h = 630cc/h
siguientes 16h: 233 cc/h
2. Niño de 20 kg que se quemo el tórax y llego apenas se
quemo.

SCT Kg x 4 + 7 / 90 + kg  0.79
SCTQ: 13% pero cuanto es lo quemado de la SCT  0.10
(5000 x 0.10) + (2000 x 0.79)  500 + 1580  2080 (la mitad
es 1040)
Primeras 8h: 130 cc/h
16 siguientes horas: 65 cc/h
4. Paciente 30 Kg con SCTQ15% llega a las 2h, calcular con los 2 métodos

SCT: 1
15% de 1 0.15 SCTQ
(5000x0.15)+(2000x1) = 750 +2000  2750 (la mitad es 1375)
como llega a las 2h, en las primeras 6h: 229 cc/h
en las siguientes 16h: 85 cc/

SCTQ: 15%
4 x 30 x 15 = 1800 cc día (900 es la mitad)
primeras 8h: 112 cc/h pero como lleva 2 horas de quemado se pasaría en 6h
= 150cc/h
siguientes 16h: 56 cc/h
 Causas de requerimientos de volúmenes mayores de líquidos a
los calculados por las fórmulas de reanimación

Inicio
Quemaduras por
reanimación
inhalación
tardío
Las fórmulas de reanimación son guías.
En una situación determinada el Uso de manitol
Quemaduras
paciente puede requerir volúmenes en mioglobinuria
eléctricas
mayores o menores dependiendo de su en quemaduras
extensas
respuesta clínica eléctricas

Uso crónico Gran quemado

diuréticos (>25% SCQ)

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

 ÓRDENES MÉDICAS INICIALES
1. Vía oral: Dieta líquida con electrolitos como suero casero,
líquidos completos, pero no jugos, ni bebidas gaseosas ni agua.
Los líquidos sin electrolitos están contraindicados en las
primeras 48 horas por el riesgo de hiponatremia.
2. Líquidos endovenosos: Lactato de Ringer 4 ml/kg de peso
corporal x porcentaje de superficie quemada. El máximo valor
calculable es del 50% del ASC. Se ordena la mitad para las
primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16 horas,
contadas a partir de la hora de la quemadura, por bomba de
infusión preferiblemente.
3. En pacientes con quemaduras superficiales de más del
30% o profundas de más del 15%:
- Catéter venoso central y control horario de presión venosa
central. (PVC).
Guías para manejo de urgencias, Ministerio de Salud. 2009
 ÓRDENES MÉDICAS INICIALES
Catéter vesical y control horario de diuresis.
 Sonda nasoyeyunal para nutrición
 Sonda nasogástrica para descompresión
 Se re-evalúa a las 24 horas.
4. Averiguar si viene tomando medicamentos y
ordenarlos.
5. Toxoide tetánico (Tetanol®) x 05cc aplicar una
ampolla IM
6. Globulina antitetánica humana, para inmunización
pasiva (Tetuman® o Tentanogama®) una ampolla IM.

Guias para manejo de urgencias, Ministerio de Salud. 2009

 ÓRDENES MÉDICAS INICIALES
7. Antimicrobianos, se suministran sólo en las siguientes
situaciones:
 Pacientes que ingresan de forma tardía con quemaduras
clínicamente infectadas, lo cual se establece por la
presencia de secreción purulenta.
 Quemaduras en la región del periné o región perianal.
 Profilaxis antibiótica sistémica previa a la realización de
procedimientos quirúrgicos de escisión de superficies
amplias de tejido necróticos.
El esquema antibiótico utilizado es oxacilina – amikacina, el
cual se inicia previa toma de cultivos locales de la
quemadura.

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

 ÓRDENES MÉDICAS INICIALES
8. Protección de la mucosa gástrica: Ranitidina, una
ampolla de 50 mg IV diluida en 50 ml para pasar en 20
minutos por buretrol cada 8 horas. Si la tolerancia de la
dieta es adecuada, se administra 150 mg por vía oral cada
12 horas.
9. Analgésicos. El dolor por quemaduras es muy intenso,
tal vez uno de los peores en la práctica quirúrgica. La
farmacodependencia se produce más frecuentemente por
analgesia insuficiente que por el uso de opioides en dosis
terapéuticas.
a. Analgésico no opioides como Anti-inflamatorios no
esteroideos (AINES) tipo COX 2, Dipirona o acetaminofén.
Se pueden combinar con un analgésico opioide.
 ÓRDENES MÉDICAS INICIALES
b. Analgésico opioide. Morfina, ampolla por 10 mg.
Dosis: 0,05 a 0,1 mg/kg IV diluidos. Se repite la dosis cada
4 horas.
Meperidina (demerol) ampolla por 100 mg. Se considera
analgésico de segunda línea debido a los metabolitos y al
efecto cardiodepresor. Dosis 1 mg/kg diluidos cada 4
horas.
Tramadol
Si el paciente exige más analgésicos o está inquieto, a
pesar de la dosificación apropiada, se debe sospechar
hipoxia, hipovolemia o ambas. Pueden ser causas de dolor
las vendas demasiado ajustadas o una arruga en el
colchón.
Guías para manejo de urgencias, Ministerio de Salud. 2009
 ÓRDENES MÉDICAS INICIALES
10. Exámenes de laboratorio de ingreso: hemograma,
creatinina, electrolitos y parcial de orina. Además, si es mujer
en edad fértil, prueba de embarazo.

11. Si es mayor de 50 años, ECG, RX de tórax y glicemia.

12. Si es quemadura eléctrica, ECG, CPK, CKmb. A las 24

horas se repiten el uroanálisis y la CKmb.

13. Si el índice de pronóstico es mayor de 100 puntos, se

agregan PT, PTT, albúmina sérica, proteínas totales, calcio y
fósforo.
14. Si hay sospecha de inhalación o riesgo de
insuficiencia respiratoria, Rx de tórax y gases arteriales.

Guías para manejo de urgencias, Ministerio de Salud. 2009

 MANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURA
a) El método cerrado u oclusivo.
 Uso: manejo de quemaduras extensas; se puede utilizar en quemaduras
de segundo o tercer grados.
 Al estar ocluida el área, se aísla de la contaminación local, se reducen las
pérdidas por evaporación y la hipotermia, y se disminuye el dolor por
trauma, roce local o desecación.
 Una vez realizado el desbridamiento local se procede a dar cobertura al
área quemada dejando en contacto una sustancia tópica determinada,
coloca un apósito absorbente para mantener el área seca, y éstos se
sostienen en posición mediante vendajes que no produzcan compresión.
 Recomendación: la primera curación se realiza al ingreso del paciente, y
ésta se deja ocluida durante cinco días, momento en el cual se realiza la
segunda curación, y posteriormente se continúa el manejo con curaciones
Inter diarias hasta obtener la epitelización completa o hasta que se
presente el tejido de granulación que indica la necesidad de cobertura
quirúrgica.

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

 MANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURA
b) El método abierto o de exposición:
• Deja descubiertas las áreas quemadas, permitiendo su observación
y seguimiento permanente. Por estar expuesto el tejido quemado a
la desecación, puede resultar más doloroso. No se recomienda para
quemaduras extensas, debido a que las grandes áreas denudadas
de piel producen pérdida de líquidos por evaporación, así como
hipotermia.
• Uso: quemaduras de segundo grado de la cara o en quemaduras
menores del 5% de la superficie corporal.
• Recomendación: dejar la quemadura descubierta, realizando
limpieza diaria con solución salina, aplicación de tópicos para
controlar la proliferación bacteriana, y producir en forma progresiva
una costra
• Agentes tópicos: Rifamicina y el Mercurocromo aplicar cada 6
horas, durante cinco a seis días.
Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020
 CURACIÓN INICIAL DE LA
QUEMADURA
 Lavado abundante con solución
salina tibia y jabón quirúrgico
 Rasurar áreas pilosas quemadas
 Desbridamiento total de Flictenas
 Cambio de guantes
 Nuevo lavado abundante de áreas
cruentas con jabón quirúrgico y
solución salina
 Secado de las áreas desbridadas
con gasa o compresa sin hacer
fricción
 Aplicación de tópicos específicos
según el esquema de curación
expuesto u oclusivo.
Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020
 Aplicación de agua fría en la fase
aguda de la quemadura, y durante
los primeros 30 minutos
posquemadura, constituye la
mejor medida para disminuir la
magnitud de la lesión.
 En general, se considera que en
ningún caso se deben dejar
integras. Al ingreso del paciente
se realiza el desbridamiento
sistemático en todas las áreas
quemadas, lo cual ofrece ventajas
como la eliminación de detritos y
tejidos desvitalizados, se acelera
el proceso de cicatrización, se
disminuye el riesgo de infección.
 AGENTES TÓPICOS USADOS

Rifamicina Nitrofurazona Petrolatum

Mercurocromo
(Rifocina®) (Furacin®) (Vaselina)

Factor de crecimiento
Sulfadiazina de plata epidérmico
Gentamicina
al 1% (Sulfaplata®, recombinante Nitrato de plata
(Garamicina®)
Platisul®) humano: (Hebermin
®)

Apósito de
Carboximetilcelulosa
Solución de Dakin
y Plata lónica
(Aquacel Ag®)

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

 SEGÚN SU AGENTE ETIOLÓGICO
QUEMADURAS QUÍMICAS
Indicaciones:
 Quitar la ropa en contacto con la sustancia lo
más pronto posible e iniciar inmediatamente
el lavado del tejido afectado al chorro de
agua durante 30 a 40 minutos.
 No se recomienda la aplicación de sustancias
neutralizantes, puesto que existen la
posibilidad de producir reacciones
exotérmicas que pueden aumentar la
profundidad de la quemadura.
 Las quemaduras químicas reúnen los
criterios de la Asociación Americana de
Quemaduras para ser remitidas a
unidades de quemados, remisión que
se debe hacer después del lavado
exhaustivo de la lesión que se lleva a
cabo cuando el paciente ingresa al
servicio de urgencias.

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

 SEGÚN SU AGENTE ETIOLÓGICO

QUEMADURAS POR
POLVORA
Indicaciones:
 Descartar el tipo de lesiones
(ignición o explosión)
 Limpieza de la zona afectada
 Retirar todo material de
cuerpo extraño involucrado
en los tejidos.
 Puede realizarse con una
gasa, bajo anestesia local o
general, según la extensión
comprometida

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

 SEGÚN SU AGENTE ETIOLÓGICO

QUEMADURAS ELECTRICAS
ELÉCTRICA VERDADERA: ocasionada por el paso
de la corriente eléctrica a través de un trayecto en el
cuerpo, determinado por un punto de entrada y un
punto de salida. Lesiones asociadas:
A. Agudas: alteraciones de la conducción y el
ritmo cardiaco o parálisis respiratoria. Fracturas
por estrés por contracción muscular o por caídas
de grandes alturas (postes eléctricos). Manejo:
realizar al ingreso EKG, CPK, RX y monitorización
permanente.
B. Subagudas: falla renal por necrosis tubular por
mioglobinuria, secundaria a necrosis masiva de
músculo estriado. Reanimación adecuada de
líquidos, forzar diuresis con manitol para
mantener diuresis adecuada, alcalinizar la orina.
C. Tardías: perforaciones de órganos
intraabdominales, amputaciones de miembros
por trombosis masivas y necrosis de los tejidos
lesionados que se va definiendo en forma tardía.
QUEMADURAS
ELECTRICAS
POR FLASH: generalmente de bajo
voltaje, ocurre al presentarse un
cortocircuito que produce una flama de
alta energía y temperatura, causando
lesiones localizadas de tercer grado,
estas lesiones son localizadas y
generalmente no se asocian a las
alteraciones descritas para las
quemaduras eléctricas verdaderas.

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

 SEGÚN SU AGENTE ETIOLÓGICO

LESIONES POR
INHALACIÓN
1. QUEMADURAS DE LA VÍA
RESPIRATORIA: Producidas por el
efecto tóxico del humo inhalado sobre el
tracto respiratorio superior e inferior
produciendo potentes ácidos y álcalis,
estos, lesionando el epitelio respiratorio,
originando tapones bronquiales y, en
consecuencia, atelectasias. En el tracto
respiratorio inferior se presenta alteración
del endotelio pulmonar, ocasionando
edema pulmonar y neumonía. El método
de diagnóstico ideal es la broncoscopia, y
el tratamiento puede requerir intubación
orotraqueal y soporte ventilatorio.

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

 LESIONES POR INHALACIÓN

Intoxicación por CO, síntomas

INTOXICACIÓN POR relacionados con el nivel de
MONÓXIDO DE CARBONO: carboxihemoglobina.
<20% Cefalea, tinnitus, náuseas,
Ocurre por la inhalación de CO, que trastornos visuales
20 – 40% Confusión, irritabilidad,
presenta una afinidad 250 veces debilidad muscular
mayor por la hemoglobina que el 40 – 50% Alteraciones neurológicas,
convulsiones, coma
oxígeno, lo cual ocasiona la formación
50 – 70% Arritmias cardiacas, lesión
de carboxihemoglobina. cerebral, muerte
El grado de lesión será directamente
proporcional a la concentración de
carboxihemoglobina.
El manejo consiste en la
administración de oxígeno a altas
concentraciones.

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN EL
PACIENTE QUEMADO
PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA

ESCAROTOMÍA
La escara es el tejido desvitalizado cuyo
espesor depende de la profundidad de la
quemadura.
La escarotomía es el procedimiento quirúrgico
mediante el cual se realizan incisiones que
comprometen el espesor total de la escara
para evitar el efecto de banda de compresión.
Realizada con urgencia en los casos de
síndrome compartimental, realizado sobre
quemaduras de tercer grado, no se requiere
anestesia, posteriormente se debe realizar
hemostasia y cobertura con apósito no
compresivo.

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PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
ESCARECTOMÍA
EN EL PACIENTE QUEMADO Procedimiento quirúrgico que retira completamente la escara
presente sobre la quemadura, ya que ésta es el origen de la
PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA liberación de mediadores de respuesta inflamatoria

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN
EL PACIENTE QUEMADO

PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA

DERMOABRASIÓN:
Procedimiento de limpieza que se realiza
para retirar tejidos desvitalizados en forma
más superficial.
También se usa para retirar material de
cuerpo extraño, como en el caso de las
quemaduras por pólvora.

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 PROCEDIMIENTOS DE COBERTURA

INJERTOS
A. AUTOINJERTO: usado en los casos de
quemaduras de espesor total, cuando se
pierde la cobertura cutánea, ofrece una
alternativa para su remplazo. Se pueden
tomar de diferentes espesores, ya sea de piel
parcial o de piel total.
B. HOMOINJERTOS: injertos de otra persona
donante. Obtenidos de donantes de la red de
trasplantes, se procesan y se conservan en
glicerol. Son de relativo bajo costo, fácil
disponibilidad y se aplican para dar cobertura
temporal a grandes áreas expuestas después
de realizar escarectomías, facilitan la
estabilización del paciente en su periodo
agudo.
C. XENOINJERTOS: injertos de otra especie
donante.

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 PROCEDIMIENTOS DE
COBERTURA
INJERTOS
SEGÚN EL ESPESOR:
1. Injertos de piel de espesor parcial:
son los más delgados; incluyen la
epidermis y una fracción superficial de la
dermis. Se integran fácilmente, aunque en
forma tardía presentan mayor retracción
cicatrizal.
2. Injertos de piel de espesor total: son
injertos tomados con bisturí, del espesor
total de la piel. Al involucrar la dermis
completa, trasladan el componente
colágeno y elástico de la piel, por eso
producen menor retracción. Requieren
compresión contra el lecho receptor
durante el posoperatorio y un lecho
receptor muy bien vascularizado para su
integración.

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

 COLGAJOS
Son segmentos de tejido que son trasplantados al sitio receptor,
PROCEDIMIENT manteniendo un pedículo que asegura su aporte sanguíneo.
Pueden estar compuestos de diversos tejidos, bien sea cutáneos,
OS DE musculocutáneos, fascio-cutáneos, dermograsos, etc.

COBERTURA Dan cobertura más estable y son ideales para pliegues de flexión,
al igual que para cubrir estructuras nobles, como tendones,
nervios, hueso, etc. El defecto del área donante del colgajo puede
cerrar en forma primaria, gracias a la elasticidad de los tejidos, o
pueden requerirse injertos para su cobertura.

Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado, segunda edición, 2020

 SEPSIS
La sepsis constituye la complicación más seria y la primera
causa de morbilidad y mortalidad.
a) Signos locales de infección: se consideran los siguientes:
* Eritema alrededor del borde del área quemada.
* Costra difícil de desprender o adherencia de cualquier color.
* Mal olor u olor a gérmenes específicos.
* Falta de mejoría con tratamiento usual.
* Profundización de la herida.
Además de estos signos, algunos gérmenes tienen
características propias. Los más frecuentes son
Pseudomonas aeruginosa: aparición de leucopenia y
progresión muy rápida hacia SIRS y SDOM. Si el recuento de
leucocitos aparece “normal” o ligeramente “disminuido” se
deben buscar en la herida los signos propios de este germen
que son:
Estafilococo aureus: De evolución más lenta, se caracteriza
por leucocitosis en lugar de leucopenia. Las heridas infectadas
se caracterizan por:
b) Signos sistémicos de infección:
 Conciencia

 Signos vitales básicos

 Gasto urinario

 Signos gastrointestinales

 Exámenes de laboratorio
 SOPORTE METABÓLICO

La American Burn Association (ABA) propone las siguientes

opciones:
1. La nutrición debe ser preferiblemente enteral, siempre
que sea posible.
2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperación.
3. En pacientes con quemaduras de más del 20% de ASC la
relación calorías/nitrógeno debe ser 110:1 o menor.
4. Las proteínas se deben suministrar a razón de 1,5 a 3 g por
kg/dia en una proporción de 20 a 25% de las calorías totales.
 APOYO PSICOLÓGICO Y PSIQUIÁTRICO

1. Apoyo psicológico: Es importante en 3 tareas básicas:

a) Manejo del dolor tanto físico como emocional.
b) Manejo de la hospitalización y el tratamiento.
c) Adaptación posterior a la hospitalización.
2. Apoyo psiquiátrico: En general en situaciones como:
- Reacciones de adaptación.
- Psicosis
- Trastornos de angustia
- Trastornos depresivos
- Delirio (usualmente las primeras 72 horas).
 REHABILITACIÓN

La rehabilitación del paciente quemado comprende:

1. Terapia respiratoria.

2. Férulas de posición.

3. Terapia física.

4. Presoterapia con lycras.