Tratamiento de la Enfermedad diverticular

CENTRO MEDICO NACIONAL HE LA RAZA

CIRUGIA GENERAL
D R B L A S E D UA R D O Q U I N T E R O S A D A

RESIDENTE DE 3ER AÑO

GENERALIDADES
Definición:
Formación sacular de la pared del colon.
Hernia en forma de saco de la mucosa colónica y submucosa a través
de las capas musculares

Primera descripción por Cruveilhier en 1849.

Después de la Primera Guerra Mundial, radiología con contraste

reveló una creciente prevalencia de esta enfermedad.

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
T. Murphy MD et al. WGO Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular. 2007
- Philip H. Gordon. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. Ed. Infoma .USA 2007.
GENERALIDADES
Diverticulosis: presencia de divertículos dentro
del colon.
Enfermedad diverticular: diverticulosis
clínicamente significativo y sintomático.
Diverticulitis: inflamación de un divertículo

Asintomáticos -------------------------------→sepsis.
Perforación libre. Obstrucción.
Estenosis. Fístula. Hemorragia

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
Walter Eliseia, Antonio Tursib. Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Annals of Gastroenterology (2016) 29, 24-32
EPIDEMIOLOGIA
Creciente prevalencia de enfermedad diverticular en las naciones industrializadas.

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
EPIDEMIOLOGIA
Raro en pacientes menores de 30 años. En jóvenes (<40) 2-5%
La incidencia aumenta con la edad. más frecuente en masculino, obesidad
un factor de riesgo mayor (presente en
84–96 % de los casos)
40% de los pacientes desarrollar divertículos a los 60
años. Prevalencia según el género

60 -80 % de los pacientes mayores de 80 años. Edad < 50 Más común en el sexo masculino

En 95% de los casos, los divertículos afectaran al colon Edad 50–70 Leve preponderancia femenina
sigmoides.
Más proximalmente a medida que aumenta la edad Edad > 70 Más común en el sexo femenino

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
T. Murphy MD et al. WGO Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular. 2007
FISIOPATOLOGIA- ETIOLOGIA
La mayoría de los divertículos colónicos son de pulsión
o divertículos falsos.
Aumento de la presión intraluminal.

Los divertículos penetran en la pared colónica donde

los vasos rectos penetran el músculo circular.

Baja ingesta de fibra.

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
- Philip H. Gordon. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. Ed. Infoma .USA 2007
MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor abdominal
izquierdo, fiebre y Dolor en
leucocitosis. ausencia de
otros hallazgos
físicos,
Distensión abdominal
diferencial a
náuseas y vómitos_
síndrome de
flemón inflamatorio
intestino
irritable
Peritonitis difusa y
signos de
toxicidad sistémica

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
DIAGNOSTICO

TAC es la modalidad de imagen inicial más apropiada en la

El ultrasonido y la RM pueden ser alternativas
evaluación de sospecha diverticulitis.
útiles.
Grado de recomendación: recomendación fuerte basado
en evidencia de calidad moderada, 1B

TC con contraste intravenoso y Ultrasonido tiene una precisión Resonancia magnética

luminal: sensibilidad y diagnóstica tan alta como 97% sensibilidad y especificidad
especificidad: 98% y 99% 94% y 92%

Daniel Feingold et al. Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis. Dis Colon Rectum 2014; 57: 284–294. DOI:
10.1097/DCR.0000000000000075
CLASIFICACION

Hinchey et al.

Etapa 1 Absceso pericólico

Etapa 2 Absceso Pélvico, intraabdominal o retroperitoneal.
Etapa 3 Peritonitis purulenta generalizada
Etapa 4 Peritonitis fecal generalizada

Sartelli et al. WSES Guidelines for the management of acute left sided colonic diverticulitis in the emergency setting . World Journal of Emergency
Surgery (2016) 11:37
CLASIFICACION
1997, SHER et al. 2005 KAISER et al.
MODIFICACION DE CLASIFICACION HINCHEY MODIFICACION A CLASIFICACION HINCHEY.

Etapa I. Abscesos pericólicos Estadio 0 Diverticulitis clínica leve

Etapa IIa: Abscesos distantes enmendable Estadio 1a inflamación pericólica confinada.

para el drenaje percutáneo.
Estadio 1b absceso pericólico confinado
Etapa IIb: Abscesos complejos asociados
con una posible fístula. Estadio 2: absceso intraabdominal distante o pélvico.

Etapa III Peritonitis purulenta generalizada Estadio 3. Peritonitis purulenta generalizada

Etapa IV Peritonitis fecal generalizada Estadio 4. Peritonitis fecal.

Sartelli et al. WSES Guidelines for the management of acute left sided colonic diverticulitis in the emergency setting . World Journal of Emergency
Surgery (2016) 11:37
S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
TC con reformateo multiplanar (RMP) coronal de la pelvis, donde se identifica el divertículo
responsable, con pared engrosada (flecha) y edema de la grasa perisigmoidea. Hinchey Ia.
Feuerstein JD, Falchuk KR. Diverticulosis and Diverticulitis. Mayo Clin Proc. 2016;91(8):1094-1104.
doi:10.1016/j.mayocp.2016.03.012.
Feuerstein JD, Falchuk KR. Diverticulosis and Diverticulitis. Mayo Clin Proc. 2016;91(8):1094-1104.
doi:10.1016/j.mayocp.2016.03.012.
Mujer de 72 años. Obesidad. TC con RMP coronal del abdomen. Divertulitis de colon descendente y
sigma, perforada a la cavidad peritoneal (flecha). La superficie peritoneal se encuentra engrosada (flecha
negra) y existen múltiples colecciones de líquido y gas intraperitoneal (cabezas de flcha). Hinchey III.
Feuerstein JD, Falchuk KR. Diverticulosis and Diverticulitis. Mayo Clin Proc. 2016;91(8):1094-1104.
doi:10.1016/j.mayocp.2016.03.012.
S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
 Varón de 77 con signos de sepsis abdominal. TC con reformateo RMP coronal del abdomen.
Imágenes de “miga de pan” (*) por fuga de material fecal a retroperitoneo y cavidad peritoneal
(flecha).
Feuerstein JD, Falchuk KR. Diverticulosis and Diverticulitis. Mayo Clin Proc. 2016;91(8):1094-1104.
doi:10.1016/j.mayocp.2016.03.012.
EVALUACION ENDOSCOPICA
 Se recomienda la evaluación endoscópica del colon a
continuación de un episodio agudo de diverticulitis.

Excluir la presencia de malignidad o un diagnóstico alternativo como colitis isquémica o EII.

Procedimientos endoscópicos no se recomiendan durante un episodio agudo de

diverticulitis.

Un retraso de 6 semanas después de la resolución de los síntomas es recomendado.

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
TRATAMIENTO
•¿Qué pacientes se pueden manejar con antibióticos solos?

•¿Cuando realizar el drenaje percutáneo?

•¿Qué pacientes deben someterse a cirugía definitiva después de un tratamiento conservador
exitoso ?

•¿Que procedimiento realizar después de la resección del colon afectado?

¿Cuando realizar anastomosis primaria ?
¿Cuando realizar procedimiento derivativo ?

•¿Existen otras opciones ?

TRATAMIENTO DIVERTICULITIS AGUDA

Diverticulitis No Complicada

A Lanas, D Abad-Baroja et al. Progress and challenges in the management of diverticular disease: which treatment?. Ther Adv Gastroenterol. 2018, Vol. 11: 1–21
Kaiser AM. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol. 2005 Apr;100(4):910-7.
TRATAMIENTO DIVERTICULITIS CRONICA
La terapia antimicrobiana se puede evitar en pacientes inmunocompetentes y sin
manifestaciones sistémicas de infección

Si los pacientes necesitan terapia antimicrobiana, la administración oral puede ser aceptable.

El manejo ambulatorio: Pacientes sin comorbilidades.

Monitoreados y reevaluados dentro de 7 días para evaluar la resolución del proceso
inflamatorio.

Sartelli et al. WSES Guidelines for the management of acute left sided colonic diverticulitis in the emergency setting . World Journal of Emergency
Surgery (2016) 11:37
 TRATAMIENTO DIVERTICULITIS AGUDA – NO
COMPLICADA
Microflora asociada con la microperforación incluye:
gram-negativas, Gram-positivas y bacterias anaeróbicas.

Las bacterias anaeróbicas son mucho más comunes: 1000: 1.

Hospitalización (antibióticos intravenosos y reposo intestinal):
• Perforación libre
Ambulatorios vs Hospitalizado:
• Abscesos grandes
Síntomas mínimos VS •fiebre,
Fístula
síntomas sistémicos o intolerancia a la vía oral.
• Estenosis
• Intolerancia a vía oral
• Comorbilidades relevantes

Antibióticos parenterales se administran hasta resolver los síntomas agudos, Una vez que hay una
mejoría clínica, el antibiótico se cambia a administración oral.

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
TRATAMIENTO DIVERTICULITIS AGUDA – NO
COMPLICADA
- El régimen de agente único mostró una eficacia similar al doble esquema.
- American College of Gastroenterology
Cefoxitina o ampicilina/sulbactam
Ampicilina o piperacilina / tazobactam.

Cefalosporina 3 generación / aminoglucósido / Ciprofloxacino / monobactam + anti-anaeróbico.

No hay diferencia con el tratamiento antibiótico intravenoso sobre el tratamiento oral

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
TRATAMIENTO DIVERTICULITIS
AGUDA
Diverticulitis Complicada
Asociada con perforación, fístula, absceso, estenosis u obstrucción.

El manejo de la enfermedad diverticular complicada depende de la presentación particular de la

enfermedad.

INDIVIDUALIZAR
Reposo intestinal y Laparotomía
antibióticos parenterales exploratoria emergente

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
Tratamiento de diverticulitis complicada

Kaiser AM. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol. 2005 Apr;100(4):910-7
TRATAMIENTO DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA
Absceso diverticular
Ocurre en 10-25% de pacientes con diverticulitis aguda.
Pericólico, hepáticos, pélvicos y retroperitoneales, tubaricos.

Abordaje inicial: reposo intestinal, antibióticos y observación minuciosa.

Los abscesos de menos de 4 cm de tamaño a menudo se resuelven con antibioticos intravenosos

unicamente.

Absceso diverticular que no mejora con terapia antibiótica inicial y continúan con signos de sepsis
(fiebre, dolor abdominal y leucocitosis): se prefiere el drenaje percutáneo.

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
TRATAMIENTO DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA
Drenaje percutáneo.

El 20-30% son susceptibles de drenaje percutáneo y la tasa de fracaso es del 20-30%.

Unilocular simple: drenaje exitoso en 80%.

Abcesos complejos asociados a loculaciones,

fístulas, ruta de drenaje atraviesa órganos: mayor
tasa de fracaso.

La decisión de la cirugía después del drenaje exitoso de un absceso diverticular debe abordarse
particularmente.

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
Recomendamos el drenaje percutáneo + antibióticos como el tratamiento preferible para Abscesos
diverticulares > = 4 cm.
Abscesos que no responden deben ser tratados quirúrgicamente

Abscesos de < = 3 cm de diámetro se pueden tratar de forma segura y exitosamente con antibióticos
solos

G. A. Binda et al. Practice parameters for the treatment of colonic diverticular disease: Italian Society of Colon and Rectal Surgery (SICCR) guidelines . Tech Coloproctol
(2015) 19:615–626
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
ELECTIVO
Pacientes con tratamiento exitoso de diverticulitis complicada tratada conservadora, desarrollan
complicaciones en el 47% de los casos con un mediana de seguimiento de 46 meses.

Se reportan una tasa de recaída de 36% a los 5 años en pacientes con diverticulitis aguda tratados
farmacológicamente con éxito

En pacientes
ASCRS con
recomienda diverticulitis
una complicada
resección electiva tratada
después de con éxito (CDD tipo Ia/ II), debe
6-8 semanas.
ser recomendada cirugía en el intervalo libre de inflamación.

Wolfgang Kruis et al. Diverticular Disease: Guidelines of the DGVS and DGAV. Digestion 2014;90:190–207. DOI: 10.1159/000367625
TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO

Factores de riesgo para una recaída complicada:

•Antecedentes familiares de diverticulitis
•Longitud del segmento intestinal afectado > 5 cm
•Absceso retroperitoneal

ASCRS recomienda una resección electiva después

de 6-8 semanas.

Wolfgang Kruis et al. Diverticular Disease: Guidelines of the DGVS and DGAV. Digestion 2014;90:190–207. DOI: 10.1159/000367625
 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE URGENCIA
H III-IV
Aproximadamente el 1% de los pacientes con diverticulitis desarrollan perforación libre que puede
incluir peritonitis purulenta o fecal.

Se desarrolla en el primer episodio de diverticulitis.

El pilar del tratamiento de la diverticulitis perforada en las últimas décadas ha sido el procedimiento
de Hartmann.

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE URGENCIA

Resección y anastomosis primaria en pacientes seleccionados con Diverticulitis Hinchey III y Hinchey IV.

Contraindicaciones generales para una anastomosis primaria:

•Inestabilidad Hemodinámica
•Isquemia o edema significativo del intestino
•Anemia
•Desnutrición
•Inmunodepresión

Lavado laparoscópico.?? INDIVIDUALIZAR

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
Retrospectivo de 2012 intervalo de 14
años

Comparó 427 pacientes de resección /

derivacion vs 2.028 pacientes que se
sometieron a lavado laparoscópico

Rogers, A. C., Collins, D., O’Sullivan, G. C., & Winter, D. C. (2012). Laparoscopic Lavage for Perforated Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum, 55(9), 932–938.
doi:10.1097/dcr.0b013e31826178d0
- Grupo de lavado era más joven y tenía índices de
comorbilidad más bajos.
- Menor morbilidad y mortalidad, y menor duración de EIH en
comparación con pacientes que se sometieron a resección.

Rogers, A. C., Collins, D., O’Sullivan, G. C., & Winter, D. C. (2012). Laparoscopic Lavage for Perforated Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum, 55(9), 932–938.
doi:10.1097/dcr.0b013e31826178d0
 LAVADO LAPAROSCOPICO VS RESECCION COLONICA

2014, DILALA.
Hinchey III, aleatorización entre el lavado laparoscópico y resección de colon y estoma.
Morbilidad y mortalidad después del lavado laparoscópico no difirió en comparación con el procedimiento de Hartmann.
Lavado laparoscópico resultó en un tiempo de operación más corto, un tiempo más corto de recuperación, estancia
hospitalaria más corta, evitando un estoma.
Lavado laparoscópico factible para Enfermedad de Hinchey III.

2015 SCANDV
El uso de lavado laparoscópico versus resección primaria no redujo la severidad complicaciones postoperatorias y condujeron
a peores resultados en puntos finales secundarios
No se recomienda en Hinchey IV.

2015 LADIES
Mostró que lavado laparoscópico no era superior a la sigmoidectomía para el tratamiento de la diverticulitis purulenta

Sartelli et al. WSES Guidelines for the management of acute left sided colonic diverticulitis in the emergency setting . World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:37
LAVADO LAPAROSCOPICO
Revisión ocho estudios de 213 pacientes

Tasa de conversión del 3%.

10% tuvieron complicaciones
38% se sometieron a resección sigmoidea con anastomosis primaria electivo.
“parece que el lavado puede ser apropiado en circunstancias seleccionadas”
Sin embargo no elimina eficazmente el foco séptico

S.R. Steele et al. (eds.), The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2016
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE URGENCIA: H IV
Después de la resección?
La decisión de restaurar la continuidad intestinal debe incorporar factores del paciente, factores
intraoperatorios.
Fuertes predictores de la cirugía no restaurativa
IMC ≥ 30, índice de peritonitis de Mannheim ≥ 10, inmunosupresión.

La anastomosis primaria con desviación proximal puede ser la estrategia óptima para pacientes seleccionados
con Hinchey 3 o 4.

Parámetros que favorecen a desviación proximal

• La reversión de Hartmann tuvo
• Inestabilidad hemodinámica
complicaciones significativamente más
• Acidosis
serias (20% versus 0 %) en comparación con
• Insuficiencia orgánica aguda
la reversión de ileostomía.
• Diabetes mellitus
• Inmunosupresión.

INDIVIDUALIZAR
Daniel Feingold et al. Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis. Dis Colon Rectum 2014; 57: 284–294. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000075
Resección primaria y anastomosis (PRA) con o sin estoma vs procedimiento de Hartmann (HP) en
Hinchey estadio III-IV,
Total de 135 PRA, 126 anastomosis primarias con estoma desfuncionalizante (PADS) y 6619
procedimientos de Hartmann.

Morbilidad y mortalidad: 55% y 30% para PRA

40% y 25% para PADS

35% y 20% para HP
Concluyeron que PADS puede ser la estrategia óptima para pacientes seleccionados con peritonitis
diverticular.

Constantinides VA, Heriot A, Remzi F, Darzi A, Senapati A, Fazio VW, Tekkis PP. Operative strategies for diverticular peritonitis: a decision
analysis between primary resection and anastomosis versus Hartmann’s procedures. Ann Surg. 2007;245:94–103.
En Hinchey IV
Se recomienda una resección sigmoidea urgente sin restauración de la continuidad intestinal.
Los criterios de resección y la anastomosis primaria tiene que ser establecida aun claramente
(2B)

En Hinchey III.
• La resección sigmoidea y la anastomosis primaria con o sin derivación proximal son apropiadas opciones
quirúrgicas.
• Lavado laparoscópico puede ser una alternativa, pero indicaciones específicas no han sido definidas.

• Procedimiento de Hartmann debe adoptarse cuando se realizar una anastomosis primaria se juzga insegura
(1B)

G. A. Binda et al. Practice parameters for the treatment of colonic diverticular disease: Italian Society of Colon and Rectal Surgery (SICCR) guidelines . Tech Coloproctol
(2015) 19:615–626
CONSIDERACIONES TECNICAS ASCRS 2014
1. La extensión de la resección electiva debe incluir la totalidad del colon sigmoides y con
márgenes sanos de colon y recto ( 1 C)
2. Cuando se tiene disponible, se prefiere el abordaje laparoscópico para colectomía electiva
por diverticulitis ( 1 A)
3. Se debe realizar prueba de fuga en la anastomosis colorectal durante la cirugía para
diverticulitis ( 1C )
4. El stent ureteral se usa a preferencia del cirujano (2C)
5. No se requiere preparación intestinal oral ( 1B )
 TRATAMIENTO DIVERTICULITIS
RECURRENCIA / PREVENCION
Después de un episodio: 15-30% de los pacientes desarrollará un episodio recurrente.
Parece mayor en mujeres y gente joven.
El segundo episodio lleva otro 30% de riesgo de tener un tercer evento
El primer episodio parece ser el más grave.

PREVENCIÓN:
•Fibra
•Antibiótico cíclico con rifaximina
•Probióticos
•Mesalazina
•Evitar AINE.

A Lanas, D Abad-Baroja et al. Progress and challenges in the management of diverticular disease: which treatment?. Ther Adv Gastroenterol. 2018, Vol. 11: 1–21
 Complicada
Hinchey IV

Paciente con Hinchey III

diverticulitis aguda Hinchey Ib / II

Estable Malas condiciones

Antibióticos
Sin comorbilidades Comorbilidades
Sepsis

No complicada Radiología intervencionista

Mejora
No mejora
Procedimiento de Hartmann
Manejo conservador RAP
Lavado peritoneal
PADS
Resección electiva Procedimiento de Hartmann
6-8 semanas RAP
PADS