CASO 7.

GRUPO D

Participantes: Paula Polledo Suárez, María Ramirez Amandi y Léa Orsettig.

1. Describan la técnica radiológica de cada una de las imágenes incluyendo si se

ha utilizado contraste.

• Imagen 1. Reconstrucción en coronal de TC abdominal con contraste por vía

intravenosa.
• Imagen 2. Tránsito intestinal, se emplea contraste con bario por vía oral.

2. Describan la semiología radiológica de la patología mostrada.

En el TC abdominal podemos ver los siguientes hallazgos radiológicos:

• Aumento del grosor de la pared: observamos un asa ileal de paredes

engrosadas. Un grosor de pared aumentado no es siempre sinónimo de actividad
ya que debido a un brote previo la pared intestinal puede presentar cambios
crónicos (depósito de grasa intramural o fibrosis) que aumentan su grosor.
• Cambios inflamatorios en la pared intestinal: además de la presencia de la
pared engrosada podemos ver alguna zona de mayor hipodensidad que se
puede corresponder con edema mural.
• Hiperplasia fibrograsa mesentérica, que provoca separación de las asas.
• Signo del peine: observamos un incremento de la vascularización de la zona
afectada. Podemos ver hipertrofia de los vasa recta que penetra la pared
intestinal de manera perpendicular al lumen, simulando la apariencia de un
peine, de ahí el nombre.
• Estenosis de una asa intestinal a nivel ileal.
• Úlceras: pequeñas saculaciones de continuidad focal en la superficie
intraluminal de la pared intestinal (longitudinales y transversales *patrón
empedrado).

En la imagen de tránsito intestinal podemos ver los siguientes hallazgos radiológicos:

• Signo de la cuerda: se observa una fina línea hiperdensa que se corresponde

con estenosis de un segmento de íleo, que ocasiona disminución importante del
calibre de la luz intestinal, producto de la inflamación y/o fibrosis.

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 • Signo del asa orgullosa: engrosamiento mesentérico bien por la presencia de
una masa inflamatoria o por cambios proliferativos fibroadiposos. En el tránsito
intestinal esta afectación del meso provoca desplazamiento de las asas
intestinales que deja aislado al íleon terminal del resto de asas de vecindad.
• Signo del empedrado: la presencia de úlceras longitudinales y transversales,
con islotes de mucosa sana entre ellas, provoca la apariencia de empedrado en
la mucosa del segmento intestinal afectado.

3. Realicen el diagnóstico diferencial de las posibles patologías que aparecen en

las pruebas de imagen.
Nos encontramos ante un patrón de enfermedad inflamatoria intestinal crónica y
localizada.
En este grupo distinguimos la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, cuya
sintomatología es muy similar. No habría que descartar otras enfermedades de etiología
infecciosa tales como la yersinia e incluso patología tumoral como podría darse en un
linfoma. También podríamos mencionar una posible isquemia ileocecal.

La región afectada se encuentra principalmente en el íleon terminal, descartando su

localización en el colon y recto. Además, es asimétrica y parcheada. También se aprecia
ligera dilatación en el duodeno.

Entre los signos que encontramos destaca la estenosis, en la que podríamos intuir
alguna ulceración en la mucosa intestinal, que produciría discontinuidades en la
distribución del contraste. Otros signos destacables podrían ser el engrosamiento mural,
la hiperplasia fibrograsa mesentérica (signo del asa orgullosa), y el estrechamiento de
las asas intestinales (signo de la cuerda) secundario a la estenosis ya mencionada. No
se aprecian abscesos, reduciendo así posibles complicaciones.

Teniendo en cuenta la semiología y diagnosis mencionada, descartamos:

• Colitis ulcerosa por ubicación ileal en nuestro paciente.
• Caso de tumor maligno, debido a que no se estenosaría la luz.
• Clínica infecciosa por yersinia, por falta de signos clínicos asociados y porque
resulta menos frecuente en nuestra población.

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Sospechamos así de enfermedad de Crohn, pues existe una afectación parcheada y
asimétrica con engrosamiento de asas intestinales en el íleon terminal, úlceras
longitudinales y transversales, primero dilatación y después, signo de la cuerda por
fibrosis y estenosis e incremento de vascularización mesentérica.

4. Lean la información clínica y realicen el diagnóstico radiológico que les parezca

definitivo.
Concluimos que se trata de un caso de enfermedad de Crohn, la sintomatología clínica
del paciente es acorde a la semiología y diagnosis diferencial mencionada con
anterioridad. La enfermedad de Crohn se trata de una enfermedad inflamatoria
granulomatosa crónica idiopática que puede localizarse desde la boca al ano, pero lo
más frecuente es en el íleon terminal, tal y cómo le ocurre al paciente.

5. Contesten a las dos preguntas test que se entregan con la imagen y justifiquen
cada opción.
• Un hombre de 43 años con colitis ulcerosa de 10 años de evolución ingresa
en el hospital por deposiciones muy sanguinolentas y frecuentes,
distensión abdominal, vientre doloroso, náuseas y fiebre de 39ºC. A la
exploración física se objetiva mal estado general, timpanismo y
deshidratación. En la analítica de urgencias existe anemia y leucocitosis
con desviación izquierda. ¿Qué exploración diagnóstica, entre las
siguientes debe realizar en primer lugar?
1. Enema opaco.
2. Radiografía simple de abdomen.
3. Ecografía abdominal.
4. Rectosigmoidoscopia.
5. AngioTC abdominal.

La prueba inicial a realizar sería una radiografía simple de abdomen. La radiografía

simple de abdomen suele constituir el estudio radiológico inicial de los pacientes en los
que se sospecha patología abdominal. Aunque con la aparición de nuevas técnicas de
imagen como son la ecografía y la TC la radiografía simple de abdomen ha pasado a un
segundo plano en el diagnóstico de muchas patologías abdominales, resulta muy útil en
la exploración de un posible abdomen agudo sobre todo para valorar si existe
obstrucción intestinal. En el caso de este paciente, la distensión abdominal, el vientre
doloroso y las náuseas nos hacen sospechar que exista una posible obstrucción.

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 • Ante un caso clínico con el diagnóstico de sospecha de obstrucción
intestinal, ¿cuál es la exploración complementaria a la que hay que recurrir
para confirmar el diagnóstico?
1. TC de abdomen en decúbito lateral o supino.
2. Ecografía abdominal en bipedestación y/o decúbito supino.
3. RMN de abdomen en decúbito lateral o supino.
4. Radiografía simple de abdomen en bipedestación, radiografía PA de tórax
y radiografía AP de abdomen.
5. Gammagrafía abdominal con ingesta de suero salino marcado con Tc99m.

Como se sospecha una obstrucción intestinal, lo ideal sería realizar una Serie
Obstructiva que incluye: radiografía simple AP de abdomen, radiografía simple de
abdomen en bipedestación (si esta no es posible, en decúbitos laterales con rayo
horizontal) y radiografía PA de tórax.

La radiografía simple de abdomen en decúbito supino permite estudiar correctamente

las características y la topografía de las asas distendidas y la existencia de aumento de
la densidad o gas extraluminal. La radiografía simple de abdomen en bipedestación
aporta información sobre niveles hidroaéreos. La radiografía PA de tórax es muy útil
para detectar neumoperitoneo que en ocasiones está relacionado con el cuadro clínico
de abdomen agudo. Además, permite identificar patología del tórax que a veces puede
presentarse.

BIBLIOGRAFÍA

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[Internet]. Radiopaedia. [citado 10 de noviembre de 2022]. Disponible en:
https://radiopaedia.org/articles/crohn-disease-1
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• Murias Quintana E. Manual Curso Intensivo Mir Asturias Radiología. 2021

• Radiología básica. William Herring. 2ª edición. Editorial Elsevier. 2012

• Learnabdominal.com. Abdominal CT 101 [Internet]. [citado 10 de noviembre de

2022]. Disponible en: https://www.learnabdominal.com/abdominal-ct-101