ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

MIP MIGUEL ANGEL MARTINEZ LOPEZ

INTRODUCCIÓN
 Los divertículos son hernias saculares a través de la pared del tubo digestivo.  Congénitos o adquiridos ocurren en cualquier segmento del tubo digestivo.  Los divertículos del colon son los más frecuentes particularmente en los países occidentales, sobretodo en los desarrollados, siendo llamada “la enfermedad de la civilización”.

Schwartz Principios de Cirugia 8 edicion C.Brudicardi et al

HISTORIA
 La primera referencia escrita aparece en el comentario editorial de Lancet por Sir Erasmus Wilson en 1840.  La primera descripción anatomopatológica se le atribuye a Cruveilhier en 1849.  Mayo y cols definieron el rol de la cirugía en el tratamiento de la inflamación aguda de divertículos en 1907.  El término “diverticulosis” de colon se acuñó desde los estudios radiográficos de Case en 1914.
Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E. Moreno-Osset y F. Mora Miguel

DEFINICION
 Es un término que se emplea para describir la presencia de divertículos sintomáticos
Divertículo: Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon La protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguíneos

Habitualmente 5–10 mm de tamaño
Los divertículos son realmente pseudodivertículos (falsos divertículos), ya que contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas de serosa
Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E. Moreno-Osset y F. Mora Miguel

Diverticulitis alude a la inflamación e infección relacionadas con divertículos Peridiverticulitis: inflamación circunscrita a la vecindad del dívertículo.DEFINICION  Es un término que se emplea para describir la presencia de divertículos sintomáticos Diverticulosis se refiere a la existencia de divertículos sin inflamación. Pericolitis: inflamación llega a los tejidos adyacentes al colon. pero debiera usarse para los casos en estadíos patológicos . Enfermedad diverticular se usa indistintamente de diverticulosis.

TIPOS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR  Simple: 75% no tienen complicaciones  Complicada: 25% presentan abscesos. peritonitis. fístulas. sepsis Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E. Mora Miguel . Moreno-Osset y F. obstrucción.

Murphy MD .EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia según la edad Edad 40 5% Edad 60 30% Edad 80 65% Prevalencia según el género Edad < 50 Más común en el sexo masculino Edad 50–70 Leve preponderancia femenina Edad > 70 Más común en el sexo femenino En 80-95% de los casos los divertículos se ubican en el colon sigmoide. T. El 80% de los casos de diverticulosis se mantienen asintomáticos durante toda la vida Las complicaciones se dan en 4-5% de los casos World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr.

FACTORES PREDISPONENTESBajo contenido en fibras Alto contenido total de grasas Alto contenido de carnes rojas Edad avanzadaObesidad Sedentarismo Factores genéticos World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr.  Aumento de la presión intraluminal. T.ETIOLOGÍA Y PATOGENIA  Puntos de debilidad anatómica. Murphy MD .  Dieta.

T.ETIOLOGÍA Y PATOGENIA Distribución: Compromiso sigmoideo 95% Sólo sigmoideo 65% Todo el colon 7% Próximo al sigmoides (pero manteniendo el sigmoides normal) Historia Natural 4% La diverticulosis: Asintomática 70% Evoluciona a diverticulitis 15–25% Se asocia a sangrado 5–15% World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. Murphy MD .

FISIOPATOLOGIA .

Murphy MD .FISIOPATOLOGIA herniación de la mucosa y submucosa la presión intraluminal del colon es la fuerza que desencadena la herniación áreas de debilidad existentes en la pared del colon vasos sanguíneos (vasa recta) World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. T.

T. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr.FACTOR ANATÓMICO  El aporte arterial al colon esta dado por vasos que van desde el mesenterio y entran a la pared entre este y las dos tenias antimesentéricas.  Atraviesan la capa muscular circular.  Con el tiempo este espacio se agranda produciendose “agujeros” en la capa muscular por donde puede protruir la mucosa. Murphy MD .

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 Para que protruya la mucosa debe haber una diferencia de presión entre lumen y peritoneo.FACTOR DE PRESIÓN INTRALUMINAL  La pared colónica tiene dos capas musculares:  Circular interna.  En pacientes con diverticulosis de sigmoide ambas capas están engrosadas. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. Murphy MD . T.  Longitudinal externa.  Fibrosis pericólica. produciendose un acortamiento de las tenias y deformidades que estrechan el lumen ( myochosis). con sus fibras agrupadas en tenias.

Murphy MD . World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. que se transmite a la pared en vez de provocar tránsito intraluminal.FACTOR DE PRESIÓN INTRALUMINAL Teoría de Painter:  Hipersegmentación del colon (“mini vejigas”). T.  Estudios manométricos han demostrado presiones intraluminales de hasta 90 mmHg.

T. disminuye la presión que debe ejercer el colon para impulsar el tránsito y previene el engrosamiento parietal.  Vegetarianos que viven en Oxford.  El alto contenido de fibra aumenta el peso de las deposiciones. Inglaterra tienen 12% de incidencia versus 33% de los no vegetarianos. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. evitando la hipertensión intraluminal. Murphy MD .FACTOR DIETÉTICO Teoría de Painter y Burkett:  La introducción masiva de los molinos en Europa disminuyeron el contenido de fibra en la dieta.

Diverticulitis simple o no complicada. Es obstrucción o perforación libre). al desarrollo de un pequeño absceso pericólico. T. Esta forma se produce en el 25% restante de los episodios de diverticulitis y supone un grado mayor de inflamación y perforación con el desarrollo de complicaciones (absceso. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. Diverticulitis complicada. 1. representando el 75% de los episodios de diverticulitis. Murphy MD . fístula. la forma más frecuente.FORMAS CLINICAS 2. Se origina por una perforación diverticular que es limitada por la grasa pericólica y el mesenterio. como máximo. conduciendo a una reacción inflamatoria leve peridiverticular (flemón) y.

IV: Peritonitis estercorácea difusa. intrabdominal o retroperitoneal. Murphy MD .ESTADÍOS DE HINCHEY I: Absceso o flegmón pericólico II: Absceso pélvico. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. T. III: Peritonitis purulenta difusa.

Peridiverticulitis.  B: Pericolitis con perforación libre. Murphy MD . World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr.ESTADÍOS DE HOTZ     1: 2: 3: 4: Diverticulosis con síntomas funcionales. Pericolitis. Diverticulitis aguda recurrente. T.  A: Pericolitis con perforación contenida.

Anorexia Vómitos (ocasional) Disuria (si proceso inflamatorio en contacto con vejiga). Mora Miguel .CUADRO CLINICO  SÍNTOMAS DE DIVERTICULITIS Dolor espontáneo tipo cólico en FII (93100%). Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E. Moreno-Osset y F. Tenesmo. Constipación/diarrea. Puño percusión lumbar + (compresión uréter).

.CUADRO CLINICO  SÍGNOS DE DIVERTICULITIS Fiebre (57100%). Masa dolorosa en FII (plastrón). Moreno-Osset y F. Contractura muscular (en caso de irritación peritoneal). Mora Miguel . Hematoquezia Leucocitosis (6983%) Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E.

colonoscopia. 33 Supl.DIAGNOSTICO  En general la anamnesis y la exploración física serán los datos fundamentales para orientar al diagnóstico y serán los exámenes de laboratorio básicos. estudio de colon por enema. 1 – 2011 Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada Dr. Gilberto López Betancourt. radiografía simple de abdomen. . serán los elementos que ayudarán a establecer el diagnóstico Cirujano General Vol. ultrasonido abdominal y tomografía simple o con contraste. panel coprológico.

estenosis del cuello diverticular. Gilberto López Betancourt.ESTUDIO RADIOLÓGICO  El más comúnmente usado. pliegues de la mucosa irregulares. 33 Supl.  Técnica de doble contraste. contracturas segmentarias. llenas de contraste en la pared del colon. Cirujano General Vol. .  Demuestra los divertículos como protrusiones circunscritas.  Los cambios inflamatorios secundarios también son visualizables: deformación de los divertículos. 1 – 2011 Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada Dr.

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. Si hay evidencias de diverticulitis.  Debe hacerse primero una radiografía sin contraste para descartar perforación. el bario está contraindicado.

.ESTUDIO ENDOSCÓPICO  Es más fácil la visualización anterograda que retrograda por que a la entrada el colon puede estar plegado.  En todo caso el proceso inflamatorio no es visualizable desde el lumen. 1 – 2011 Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada Dr. Cirujano General Vol. Gilberto López Betancourt. 33 Supl.  En estadios de diverticulitis aguda la colonoscopía está contraindicada por el riesgo de perforación.  Estenosis y fístulas se pueden evaluar con colonoscopio.

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 TAC es más precisa que eco. . 1 – 2011 Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada Dr. Cirujano General Vol.ECO Y TAC  Con los ecografos actuales se puede evaluar el grosor de la pared colónica y la presencia de divertículos. 33 Supl.  Su utilidad principal es para evaluar abscesos y guiar la punción percutánea.  Son útiles también en el seguimiento. Gilberto López Betancourt.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL             Torsión de quiste ovárico. 33 Supl. Colitis isquémica. . Colitis Ulcerosa. Apendicitis aguda. Colitis infecciosa. Cirujano General Vol. Pancreatitis aguda. 1 – 2011 Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada Dr. Colitis pseudomembranosa. Úlceras perforadas. Cólico ureteral. Neoplasias de colon. Gilberto López Betancourt. Obstrucción intestinal. Enfermedad de Crohn.

o Quinolona+Metronidazol durante 7–10 días) Luego de iniciar el tratamiento. se espera mejoría en 48–72 horas Si no se observan mejorías en 48–72 horas.Trimetroprimsulfametoxazol. buscar una colección intra-abdominal .TRATAMIENTO Hinchey I: estrictamente médico y si no hay contraindicación puede manejarse como paciente externo Dieta baja en residuos aguda Antibióticos durante 7–14 días (Amoxicilina/Acido clavulánico.

Si mejora en 48 horas. antibióticos de amplio espectro tanto para gram positivos y gram negativo. . Pueden pasarse los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece en apirexia durante 24–48 horas +/disminuyendo el recuento leucocitario. De acuerdo a de la colección pélvica. comenzar con una dieta baja en residuos en el período agudo.TRATAMIENTO Hinchey II deberá manejarse hospitalizado con soluciones IV. podrá drenarse por punción guiada por ultrasonido o TAC.

dejando con amplios drenajes toda la cavidad abdominal .puntos de sutura en dicha área y luego cubrirla con epiplón.TRATAMIENTO La diverticulitis Hinchey III en forma tradicional se ha manejado con cirugía de urgencia previa estabilización de condición general del paciente la cual deberá ser rápida y llevar al paciente a cirugía que deberá ser de tipo resectiva instalado una colostomía y bolsa de Hartmann. Lavado exahustivo .

iniciar manejo agresivo y tan luego como esté en mejores condiciones pasarlo a quirófano y efectuar el lavado .TRATAMIENTO En diverticulitis Hinchey IV. el manejo es similar al Hinchey III en cuanto a evaluar la condición general del paciente que habitualmente es de sepsis.

estaba inicialmente dirigido al tratamiento del cáncer de recto. . Se moviliza y reseca el colon sigmoides. • segunda operación • cicatrización rectal • dificultad para completar la anastomosis.TECNICAS QUIRURGICAS El procedimiento de Hartmann. La colostomía se cierra más adelante (a menudo a unos 3 meses de la operación) con restauración de la continuidad del intestino. descrito originalmente en 1923 . cerrándose el recto y realizándose una colostomía.

con posterior cierre de la colostomía. seguida de resección del segmento patológico. Este procedimiento se acompaña de una morbilidad de 12% y una tasa de mortalidad de 5–29% .TECNICAS QUIRURGICAS La colostomía transversa con drenaje constituye otro procedimiento en tiempos en el que inicialmente se hace la colostomía.

seguida de resección del segmento patológico. con posterior cierre de la colostomía. Este procedimiento se acompaña de una morbilidad de 12% y una tasa de mortalidad de 5–29% La resección con anastomosis primaria y estoma proximal: es un procedimiento modificado empleado de manera individualizada y facilita la más fácil reversión de la colostomía .TECNICAS QUIRURGICAS La colostomía transversa con drenaje constituye otro procedimiento en tiempos en el que inicialmente se hace la colostomía.

COMPLICACIONES     HEMORRAGIA FISTULAS PERFORACION ESTENOSIS .

HEMORRAGIA DIVERTILCULAR  Complicación infrecuente. .  En un porcentaje muy pequeño amenaza la vida.  No tiene que ver con cambios inflamatorios sino con ruptura de pequeñas arterias en los divertículos.  Más frecuente en sigmoide.  Es la segunda causa de sangramientos colónicos después de las angiodisplasias.  Más frecuente en diverticulosis que en diverticulitis. ciego y colon ascendente.  Recurre en el 25% de los pacientes.  En el 80% de los casos se detiene espontáneamente.

 Órganos vecinos se adhieren por el proceso inflamatorio.FÍSTULAS  Producto de diverticulitis repetidas (6 -12% de los casos).  Frecuencia por órganos:      Colovesical 48% Colovaginal 44% Colocutánea 4% Colotubaria 2% Coloentérica 2% .

 Más frecuente en pacientes sin complicaciones previas (diverticulosis).PERFORACIÓN DIVERTICULAR  Contenida:  Intramesentérica.  Libre:  Raro.  Aplastronada.  Mortalidad de hasta 50% en algunas series. .  Forma abscesos:  Clínicamente asintomático.  Peritonitis localizada.

ESTENOSIS DIVERTICULÍTICA  Cuando la diverticulitis recurre. se puede comportar como obstrucción intestinal por bridas .  Si en el proceso inflamatorio se compromete un asa de intestino delgado. la fibrosis cicatricial puede formar un tumor inflamatorio que estenosa el lumen colónico.  Clínicamente se puede comportar como una suboclusión intestinal inicialmente y progresar a una oclusión total.

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