Estenosis Anal.

ESTENOSIS ANAL
Hospital de Especialidades Centro Medico

Nacional La Raza
Servicio de Coloproctología
Dr Blas Eduardo Quintero Sada R5CCR
16/07/2021
DEFINICION
 La estenosis anal es la pérdida de la elasticidad normal del

conducto anal que puede causar rigidez o estrechamiento,
provocando disfunciones defecatorias.
 Puede ocurrir secundario ala resección de lesiones

perianales cuando se reseca una excesiva cantidad de
epitelio anal y mucosa rectal, dejando una cicatriz que
puede progresar a estenosis crónica y deteriorar la
pliabilidad anal.
Gordon, Principales and practice of surgery for the colon rectum and anus, 3rd edición
INTRODUCCION
 La estenosis anal ocurre cuando el anodermo

normalmente flexible se reemplaza por tejido
conectivo fibrótico que conduce a un canal anal
anormalmente apretado e inelástico.
Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, Marniga G, Mazzeo P, Brandara F, Maria G. Surgical treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol. 2009 Apr 28;15(16):1921-8. doi: 10.3748/wjg.15.1921. PMID: 19399922; PMCID: PMC2675080.
 Condición discapacitante poco común
 Estrechamiento del conducto anal.
 Puede ser por un cierre anatómico verdadero o por una

estenosis funcional / muscular.
Estenosis anal anatómica
 El anodermo normalmente flexible se reemplaza por

tejido conectivo fibrótico que conduce a un canal anal
anormalmente apretado e inelástico.
 La estenosis produce una alteración morfológica con una

consecuente disminución de la función, llevando a
dificultad para evacuar y dolor.
Estenosis anal
 Complicación seria de la cirugía anorrectal
 Complica hemorroidectomia radical en 5-10% de los casos
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Estenosi
s anal
Benigna Maligna
ESTENOSIS BENIGNAS: LAS DE LA DIAPO. ESTENOSIS MALIGNAS: TUMORES ANALES, RECTALES BAJOS Y UROGENITALES.
 Consecuencia de cualquier condición que cause cicatrización del
anodermo.
Cirugía anorrectal
Hemorroidectomía
Escisión de tumores
(90% )
Excisión
Desbridación Fulguración excesiva de
excesiva condilomas enfermedad
extensa Bowen y Paget
Estenosis
IBD anastomotica
( coloanal /
ileoanal )
Radiación Trauma
Uso crónico de Infecciosa

laxantes ( ETS / TB )
 Milligan – Morgan y SRM disminuyeron la frecuencia de la
estenosis anal.
 1107 pacientes tratados con SRM, morbilidad 165

pacientes, estenosis anal en 0.8% .
AGUDA
• Espasmo severo y espontaneo, dolor
persistente ( Fisura anal )
• Espasmos son dinámicos y reversibles.
CRONICA
• Debido a fibrosis ( cirugías, infecciones … )
• Espasmos adinámicos e irreversibles.
 Es fundamental encontrar la causa de la estenosis para
determinar el tratamiento apropiado.
 Estenosis malignas deben tener su manejo

correspondiente ( excisión o resección )
 Crohn / Radioterapia son contraindicaciones para realizar

anoplastia.
Dada la mala cicatrización de heridas, la estenosis anal severa secundaria
a la enfermedad de Crohn plantea un desafío de tratamiento quirúrgico,
que a menudo conduce a la desviación fecal.
En un estudio de 224 pacientes con complicaciones anorrectales de

Enfermedad de Crohn, 65 pacientes presentaron estenosis anal.
De este total, solo 16 pacientes fueron sometidos a dilatación mecánica y

17 pacientes finalmente se sometieron a proctectomía o estoma dentro
de un promedio seguimiento de 19 meses.
Katdare MV, Ricciardi R. Anal stenosis. Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):137-45, Table of Contents. doi: 10.1016/j.suc.2009.10.002. PMID: 20109638.
CUADRO CLINICO
 Dificultad para evacuar
 Dolor al evacuar
 Rectorragia
 Heces delgadas
Los pacientes a menudo se quejan de deposiciones dolorosas,
estreñimiento, calibre estrecho de las heces, tenesmo, diarrea,
fuga fecal o sangrado.
DIAGNÓSTIC
El dolor durante la defecación es la queja más frecuente seguida de
estreñimiento y sangrado, pero con frecuencia hay una superposición
de O:
síntomas.
La inspección del canal anal revelará un estrechamiento de la abertura anal con formación
de fisuras circunferenciales.
DIAGNOSTICO
 Se confirma con la EXPLORACION FISICA.
 MANOMETRIA; evaluar el tono esfinteriano, verificar

integridad del reflejo recto anal inhibitorio.
Las estenosis anales se clasifican en base a su
gravedad en:
LEVE: si el canal anal MODERADO: Si la inserción

puede ser examinado con del dedo índice lubricado GRAVE: si se requiere una
la lubricación del dedo o un Hill-Ferguson dilatación forzada para
índice o un retractor mediano en el canal anal insertar el dedo meñique.
mediano de Hill-Ferguson requiere una dilatación
fuerte.
Classification by Classification by Classification by extent
severity ( Milsom location
and Mazier )
Mild: Exam can be
completed with Localized: one level or
finger or medium Hill Low (65% ): At least 0.5 cm
quadrant of the anal canal
Ferguson retractor distal to dentate line
Moderate:
Dilation need to Middle ( 18.5% ): 0.5 cm distal
examine with finger Diffuse: more than
to one level or quadrant
or medium Hill Ferguson 0.5 cm proximal to
retractor dentate line
Severe:
Unable to examine High (8.5 ): At least 0.5 cm
with little finger or Circumferential: entire
small Hill Ferguson proximal to dentate line
unless forcefully circumference
dilated
TRATAMIENTO
El tratamiento de la estenosis se basa en los síntomas
del paciente y el impacto de esos síntomas en calidad
de vida.
Un enfoque metódico que comienza con medidas no

quirúrgicas y progresa a opciones más invasivas, es la
mejor forma de abordaje en estos pacientes.
Tratamiento
Basado en la severidad de la estenosis
 LEVE / MODERADA : Conservador
 MODERADA / SEVERA: Conservador - > Quirúrgico

( Anoplastia )
MANEJO MÉDICO:
Estenosis leve:
• A menudo puede tratarse con modificaciones en la dieta,
ablandadores de heces o "agentes de carga".
• La dilatación anal puede ser necesaria si los pacientes
comienzan a tener más dificultades con el tratamiento regular.
• Se realiza la la primera dilatación bajo anestesia, seguido de
dilataciones regulares con un dedo o un pequeño dilatador
plástico.
• En un estudio de 44 pacientes con estenosis anal secundaria a
enfermedad de Crohn, al 75% se le realizó dilatación mecánica y
el 43% eventualmente requirió protectomía.
• Estos estudios destacan los importantes riesgos de pérdida de

continencia intestinal en pacientes con Crohn y estenosis anal;
sin embargo, algunos pacientes responden bien a dilataciones
repetidas.
MANEJO QUIRÚRGICO:
Reservado para pacientes con estenosis moderada a severa en quienes fracasó el manejo
conservador.
Una simple liberación de la estenosis puede proporcionar alivio temporal de los síntomas,
pero debe evitarse porque la cicatrización posterior con frecuencia resulta en recurrencia de la
estenosis.
Anoplastia consiste en un colgajo que utiliza la transferencia de mucosa rectal o piel perianal
hacia el canal anal, restaurando la elasticidad y reemplazando el ano-dermo no flexible perdido
o enfermo con neoanodermo elástico.
Manejo quirúrgico
 Si el paciente permanece sintomático a pesar de las

medidas iniciales.
Asegurarse que la estenosis anal es la causa de la
sintomatología.
 Se debe descartar la presencia de fisura anal.
 El procedimiento ideal debería ser simple
tener mínima morbilidad
reestablecer la función anal
manteniendo resultado a largo plazo.
Hay varias opciones disponibles para deslizar tejido sano y
compatible en el área marcada a través de colgajos de avance.
El avance se realiza después de extirpar el tejido cicatricial, y la

esfinterotomía interna unilateral o bilateral se realiza si el
mecanismo del esfínter también está cicatrizado y estenótico.
Riesgo de ectropión mucoso si el colgajo avanza más allá de la

línea dentada
FLAP DE AVANCE DE MUCOSA LATERAL
 Estenosis de nivel medio.
 Excisión del tejido cicatrizal.

 Incisión transversa en la línea dentada.
 Se avanza el flap
 Se deja abierto para segunda intención.
 Khubchandani
 53 pacientes
 Se sometieron a flap de avance de mucosa
 Tasa de curación 94%
Khubchandani IT. Anal stenosis. Surg Clin North Am 1994; 74: 1353-1360
• Los colgajos de avance de la mucosa son óptimos para
estenosis media a alta, pero para estenosis más distales,
los colgajos de piel anal sana son más adecuados para
transponerse al anal canal.
• Las heridas perianales pueden ser dolorosas para algunos

pacientes, pero deben proporcionarse analgésicos adecuados
y los resultados generalmente son excelentes.
Colgajo de Avance YV:
 Dilatación con retractor Hill- Ferguson mediano
 Incisión inicial en el área de estenosis ( línea vertical de la “Y”)
 Se extiende a la piel perianal en dos direcciones, creando la “ V “
 El flap de la V se avanza al vértice

de la incisión inicial.
 Se sutura con puntos separados,

material absorción prolongada.
 La técnica es simple y muy útil para estenosis asociadas a
fisura anal.
 Si mas del 25% de la circunferencia necesita ser cubierta,

esta indicado realizar otro procedimiento de anoplastia.
Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, Marniga G, Mazzeo P, Brandara F, Maria G. Surgical treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol. 2009 Apr 28;15(16):1921-8. doi: 10.3748/wjg.15.1921. PMID:
19399922; PMCID: PMC2675080.
COLGAJO DE AVANCE V-Y
 Procedimiento alternativo a la anoplastia Y-V.
 La base triangular del flap V se sutura a la línea dentada.
 Es necesario preservar tejido graso subcutáneo con movilización

amplia para mantener la viabilidad del flap.
Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, Marniga G, Mazzeo P, Brandara F, Maria G. Surgical treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol. 2009 Apr 28;15(16):1921-8. doi:
10.3748/wjg.15.1921. PMID: 19399922; PMCID: PMC2675080.
Colgajo de Diamante:
• Se puede usar epinefrina para disminuir el sangrado.
• Dependiendo de la severidad de la estenosis, se pueden realizar 2 flaps.
• Se incide el tejido cicatrizal en forma de diamante.
• CRUCIAL: el flap debe ser bien movilizado

para reducir tensión y asegurar vascularidad
Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, Marniga G, Mazzeo P, Brandara F, Maria G. Surgical treatment of anal stenosis. World J
Gastroenterol. 2009 Apr 28;15(16):1921-8. doi: 10.3748/wjg.15.1921. PMID: 19399922; PMCID: PMC2675080.
 23 pacientes
 Estenosis anal y ectropión mucoso.
 Colgajo en diamante.
 Tasa de curación de 100%
Pearl RK, Hooks VH 3er, Abcarian H. Islad flap anoplasty for the treatment of anal structure and mucosal ectropion. Dis Colon Rectum 1990; 33:
581-583
Colgajo
Colgajo dede House
Casa
• Recomendado si la estenosis se extiende de la línea dentada a la piel
perianal.
• Con retractor Hill- Ferguson: incisión longitudinal desde la estenosis a

la piel perianal. ( la longitud de la incisión corresponde a la del flap)
• Incision transversa proximal y distal.
• Se realiza el flap en forma de casa, con

la base orientada a proximal.
 Es necesario preservar el pedículo vascular subcutáneo
 Se avanza el flap al conducto anal y se fija
 VENTAJAS:
Flap amplio
Permite el cierre primario del sitio donador.
Colgajo en U.
 Para estenosis anal con ectropión mucoso.
 Se realiza incisión en forma de U en la piel perianal
 Se moviliza y fija el flap igual que el colgajo en diamante.
 Se deja abierto el sitio donador para cierre por segunda intención.
 Oh y Zinberg usaron anoplastia en U en 12 pacientes
 10 consecuencia de hemorroidectomia, 1 por fisurectomia

y 1 por fistulectomia
 11 pacientes resultados satisfactorios.
 Tasa de curación 91%
• Oh C, Zinberg J. Anoplasty for anal stricture. Dis Colon Rectum 1982; 25: 809- 810
 53 pacientes
 Estenosis anal y ectropión mucoso.
 Colgajo en isla.
 Tasa de curación 91.5%
Gonzalez AR, de Oliveira O Jr, Verzaro R, Wexner SD. Anoplasty for stenosis and other anorectal defects. Am Surg 1995; 61: 526-529-
Colgajo Rotativo en S:
• Mejor uso para tratamiento de enfermedad de Bowen y de Paget.
• Se reseca una gran cantidad de piel y nueva piel se rota al área afectada.
PREPARACION
 Profilaxis AB: cefazolina y metronidazol
 Preparación intestinal un día previo al procedimiento
 Enema el día de la cirugía
 Depende de las preferencias del cirujano.
Posquirurgico
 Analgesia.
 Dieta alta en fibra

Suplementos de fibra.
 Baños de asiento.
 Antibióticos por 7 días.
Low stenosis Mid stenosis High stenosis
Dilation
Endoscopic Dilation
Mucosal Transanal stapled

Mild/ Dilation reanastomosis
Flap
Moderate
stenosis Y-V anoplasty Mucosal Advancement flap
U-Flap U-Flap
House Flap House Flap
Diamond Flap
U-flap U-Flap S-Plasty

Severe
V-Y flap
stenosis House Flap U-Flap
House flap
Diamond Flap House Flap
Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, Marniga G, Mazzeo P, Brandara
F, Maria G. Surgical treatment of anal stenosis. World J
Gastroenterol. 2009 Apr 28;15(16):1921-8. doi:
10.3748/wjg.15.1921. PMID: 19399922; PMCID: PMC2675080.
Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F,
Marniga G, Mazzeo P, Brandara F,
Maria G. Surgical treatment of
anal stenosis. World J
Gastroenterol. 2009 Apr
28;15(16):1921-8. doi:
10.3748/wjg.15.1921. PMID:
Algoritmo Quirúrgico:
Perlas
• No existe un procedimiento ideal universal.
• Cuando la estenosis está por debajo de la línea dentada, un colgajo de

avance YV o colgajo de casa es una buena opción,
• El colgajo VY es más adecuado para estenosis del canal anal medio.
• Las aletas de avance YV son generalmente ineficaz para el

tratamiento de la estenosis anal del canal anal superior.
Algoritmo Quirúrgico:
Perlas
• Estenosis más largas se tratan mejor con colgajo de casa o de
diamante
• Defectos muy grandes pueden requerir una plastia en S.
• Después del tratamiento quirúrgico, mantener las heridas tan secas

como posible y mantener al paciente cómodo con la analgesia
adecuada.
• Después de la recuperación quirúrgica inmediata, los pacientes

comienzan con una dieta alta en fibra y pueden ducharse según la
rutina habitual.
• Se han informado pocas complicaciones con la mayoría de estas

técnicas
Complicaciones.
Dehiscencia de
Necrosis del flap Infección /sepsis herida ( por
excesiva tensión ).
Fallo para
Estreñimiento
corregir la Incontinencia
sin estenosis
estenosis
Retención
Re estenosis Ectropion
urinaria
PREVENCION
 En todos los procedimientos anales:

disección meticulosa; evitar socavamiento excesivo o escisión
del anodermo normal
no dañar la musculatura del esfínter.
 Por ejemplo, durante la Hemorroidectomía:

puentes de tejido viable deben preservarse para asegurar una
curación adecuada y menos cicatrices

Estenosis Anal.

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ESTENOSIS ANAL

Hospital de Especialidades Centro Medico

 La estenosis anal es la pérdida de la elasticidad normal del

 Puede ocurrir secundario ala resección de lesiones

 La estenosis anal ocurre cuando el anodermo

 Estrechamiento del conducto anal.

 Puede ser por un cierre anatómico verdadero o por una

 El anodermo normalmente flexible se reemplaza por

 La estenosis produce una alteración morfológica con una

 Complicación seria de la cirugía anorrectal

 Complica hemorroidectomia radical en 5-10% de los casos

Uso crónico de Infecciosa

 1107 pacientes tratados con SRM, morbilidad 165

 Estenosis malignas deben tener su manejo

 Crohn / Radioterapia son contraindicaciones para realizar

En un estudio de 224 pacientes con complicaciones anorrectales de

De este total, solo 16 pacientes fueron sometidos a dilatación mecánica y

 Dificultad para evacuar

 Se confirma con la EXPLORACION FISICA.

 MANOMETRIA; evaluar el tono esfinteriano, verificar

LEVE: si el canal anal MODERADO: Si la inserción

Un enfoque metódico que comienza con medidas no

Basado en la severidad de la estenosis

 LEVE / MODERADA : Conservador

 MODERADA / SEVERA: Conservador - > Quirúrgico

• Estos estudios destacan los importantes riesgos de pérdida de

 Si el paciente permanece sintomático a pesar de las

 Se debe descartar la presencia de fisura anal.

El avance se realiza después de extirpar el tejido cicatricial, y la

Riesgo de ectropión mucoso si el colgajo avanza más allá de la

 Excisión del tejido cicatrizal.

 Se sometieron a flap de avance de mucosa

 Tasa de curación 94%

• Las heridas perianales pueden ser dolorosas para algunos

 Incisión inicial en el área de estenosis ( línea vertical de la “Y”)

 Se extiende a la piel perianal en dos direcciones, creando la “ V “

 El flap de la V se avanza al vértice

 Se sutura con puntos separados,

 Si mas del 25% de la circunferencia necesita ser cubierta,

 Procedimiento alternativo a la anoplastia Y-V.

 La base triangular del flap V se sutura a la línea dentada.

 Es necesario preservar tejido graso subcutáneo con movilización

• Se puede usar epinefrina para disminuir el sangrado.

• Dependiendo de la severidad de la estenosis, se pueden realizar 2 flaps.

• Se incide el tejido cicatrizal en forma de diamante.

• CRUCIAL: el flap debe ser bien movilizado

 Estenosis anal y ectropión mucoso.

 Tasa de curación de 100%

• Con retractor Hill- Ferguson: incisión longitudinal desde la estenosis a

• Incision transversa proximal y distal.

• Se realiza el flap en forma de casa, con

 Se avanza el flap al conducto anal y se fija

 Para estenosis anal con ectropión mucoso.

 Se realiza incisión en forma de U en la piel perianal

 Se moviliza y fija el flap igual que el colgajo en diamante.

 Se deja abierto el sitio donador para cierre por segunda intención.

 10 consecuencia de hemorroidectomia, 1 por fisurectomia

 11 pacientes resultados satisfactorios.

 Tasa de curación 91%

 Estenosis anal y ectropión mucoso.

 Tasa de curación 91.5%

• Mejor uso para tratamiento de enfermedad de Bowen y de Paget.

 Profilaxis AB: cefazolina y metronidazol