ENFERMEDAD

INFLAMATORIA INTESTINAL
DANIELLE FLOYD ARISTIZÁBAL
Residente Medicina Interna
Universidad ICESI
CONTENIDO
• Definición
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Diagnostico:
• Clínico (Manifestaciones intestinales – Manifestaciones extra intestinales)
• Paraclínico
• Endoscópico
• Patológico
• Algoritmos de tratamiento según sociedades americanas
• Mecanismo de acción de los medicamentos
 DEFINICIÓN

 La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EEI) es un término con el que se conocen varias

entidades, las dos más importantes: La Colitis Ulcerativa Idiopática (CUI) y la enfermedad
de Crohn (EC), cuyo origen es multifactorial y se caracterizan por un fenómeno
inflamatorio, crónico, recurrente, con diferentes grados de severidad del tubo
digestivo. Pero además con afectación potencial de otros órganos.

 Pueden tener características que se superponen y características clínicas y patológicas

claramente diferenciadas.

Hani AC, Galiano MT, Albis R, et al. Consenso Colombiano de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Revista Colombiana de Gastroenterologia (2012), 27:3: 1-48.
Bernstein C et al. Inflammatory Bowel Disease. World Guidelines. World Gastroenterology Organization, 2015.
DEFINICIÓN

 Colitis Ulcerativa (CU)  Enfermedad de Crohn (EC)

 Enfermedad crónica  Enfermedad crónica
 Inflamación de la mucosa  Inflamación transmural, focal,
limitada al colon asimétrica y ocasionalmente
 Recto 95% granulomatosa que puede
Diarrea sanguinolenta, urgencia y afectar cualquier parte del
tenesmo rectal tracto gastrointestinal
 Manifestaciones
extraintestinales

Hani AC, Galiano MT, Albis R, et al. Consenso Colombiano de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Revista Colombiana de Gastroenterologia (2012), 27:3: 1-48.
Bernstein C et al. Inflammatory Bowel Disease. World Guidelines. World Gastroenterology Organization, 2015.
The Facts About Inflammatory Bowel Diseases. New York, NY: Crohn’s and Colitis Foundation of America; 2014.
EPIDEMIOLOGÍA
  Caucásicos, judíos ashkenazi
 Cultura occidental: EE.UU, Canadá,
EPIDEMIOLOGÍA CU Australia, Europea occidental.
 Tendencia a estabilización – reducción
≈  Relacionado con desarrollo
socioeconómico

Dos picos de presentación en la vida, entre los 15 y 30 años y entre los 50 y 70 años.
Siew CnG. Et al. Lancet 2017; 390: 2769–78

EPIDEMIOLOGÍA EC
• Más frecuente en hombres  1,8:1, con predominio en
estratos urbanos altos
• En nuestro medio la relación hombre: mujer es de 1.2:1
Más común en la segunda y tercera década de la vida
 Tradicionalmente blancos occidentales.
 Cultura occidental: EE.UU, Canadá,
Australia, Europea occidental.
 Tendencia a estabilización –
reducción
 Relacionado con desarrollo
socioeconómico
Siew CnG. Et al. Lancet 2017; 390: 2769–78
 EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
• Observacional descriptivo: 416
participantes, 115 con EC y 301 con CU

Rojas Rodríguez, C. A., Sánchez Londoño, S., Rojas, N., Sepúlveda Copete, M., García Abadía, J. A., Jiménez Rivera, D. F., Maldonado Gutiérrez, C., & Tobón Guevara, A. (2020). Descripción clínico-
epidemiológica de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en una clínica de cuarto nivel en Cali. Revista Colombiana De Gastroenterología, 35(2), 166-173.
EPIDEMIOLOGÍA LOCAL

Rojas Rodríguez, C. A., Sánchez Londoño, S., Rojas, N., Sepúlveda Copete, M., García Abadía, J. A., Jiménez Rivera, D. F., Maldonado Gutiérrez, C., & Tobón Guevara, A. (2020). Descripción clínico-
epidemiológica de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en una clínica de cuarto nivel en Cali. Revista Colombiana De Gastroenterología, 35(2), 166-173.
FACTORES DE RIESGO
ENFERMEDAD CROHN (EC)

Cigarrillo OR 1·76
ATB en la niñez OR 1·74
ACOs, AINEs  Riesgo
Estatinas  Protector
Disminución fibra/ Aumento n-6 PUFA
Ser amamantado/Crecer en granjas
Protector

COLITIS ULCERATIVA (CU)

Cigarrillo OR 0·58
Ex fumador OR 1·79
ACOs, AINEs, Reemplazo hormonal  Riesgo
Ser Amamantado Disminuye el riesgo
Residir en zona urbana  Riesgo

Aniwan S, et al: Epidemiology, Natural History, and Risk Stratification of Chron’s Disease. Gastroenterol Clin N Am - (2017), 46:3.
Torres J. et al: Crohn’s disease. Lancet 2017; 389: 1741–55.
Ungaro R et al: Ulcerative colitis. Lancet 2017; 389: 1756–70.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA

Mark Feldman; Lawrence S Friedman; Lawrence J Brandt. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 2021.
FISIOPATOLOGÍA

Mark Feldman; Lawrence S Friedman; Lawrence J Brandt. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 2021.
FISIOPATOLOGÍA
 Evolución de la enfermedad – Epidemiología:
 Cambios de comportamiento en ciudades
occidentales.
 Alteraciones nutricionales.
 Alteración de la microbiota.
 Teoría de la higiene.

 Genética:
 Polimorfismos que predisponen al desequilibrio
del sistema inmune.

Piovezani G, Papadakis KA. Mechanisms of Disease: Inflammatory Bowel Diseases. January 2019;94(1):155-165.
De Souza HSP, Fiocchi C. Immunopathogenesis of IBD: Current state of the art. nature reviews | gastroenterology & hepatology volume 13 | january 2016.
Neurath MF. Current and emerging therapeutic targets for ibd. nature reviews | gastroenterology & hepatology volume 14 | may 2017
FISIOPATOLOGÍA

Piovezani G, Papadakis KA. Mechanisms of Disease: Inflammatory Bowel Diseases. January 2019;94(1):155-165.
De Souza HSP, Fiocchi C. Immunopathogenesis of IBD: Current state of the art. nature reviews | gastroenterology & hepatology volume 13 | january 2016.
Neurath MF. Current and emerging therapeutic targets for ibd. nature reviews | gastroenterology & hepatology volume 14 | may 2017
FISIOPATOLOGÍA

Mark Feldman; Lawrence S Friedman; Lawrence J Brandt. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 2021.
FISIOPATOLOGÍA: BLANCOS TERAPÉUTICOS

De Souza HSP, Fiocchi C. Immunopathogenesis of IBD: Current state of the art. nature reviews | gastroenterology & hepatology volume 13 | january 2016.
Neurath MF. Current and emerging therapeutic targets for ibd. nature reviews | gastroenterology & hepatology volume 14 | may 2017
DIAGNÓSTICO
Enfermedad de Crohn
Enfermedad Crohn – Manifestaciones intestinales

• Dolor abdominal (63%).

• Diarrea (28%).
• Perdida de peso (10%).
• Hematoquezia (7%).
• Manifestaciones extrainstinales (56%).

Rojas et al. Descripción clínico-epidemiológica de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en una clínica de cuarto nivel en Cali. Rev
Colomb Gastroenterol. 2020;35(2)
Enfermedad Crohn – Manifestaciones intestinales

• Intestino delgado y colón (40-55%).

• Dolor tipo cólico en el cuadrante inferior derecho con diarrea.
• Precede a la defecación y se alivia con ella.
• Puede estar asociada febrícula.
• Se puede encontrar una masa en la zona
• Perdida de peso.
• Avanzado: Constipación, neumaturia, fecaluria, dispareuria.

Harrison’s. Principios de Medicina Interna. Edición 19na.

Epameinondas V Tsianos. Clinical features and diagnosis of Crohn’s disease.
Enfermedad Crohn – Manifestaciones intestinales

• Intestino delgado (30-40%).

• Malabsorción y esteatorrea.
• Deficiencias nutricionales.
• Anemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
coagulopatía e hiperoxaluria con nefrolitiasis.

Harrison’s. Principios de Medicina Interna. Edición 19na.

Epameinondas V Tsianos. Clinical features and diagnosis of Crohn’s disease.
Enfermedad Crohn – Manifestaciones intestinales

• Colitis (15-25%).
• Febrícula, malestar general, diarrea, dolor abdominal, cólico y algunas
veces hematoquecia.
• Puede tener síntomas de obstrucción intestinal.
• Fistula recto vaginal (10%).
• Estenosis (4-16%).
• Un tercio puede tener enfermedad perianal (incontinencia,
hemorroides, estenosis, fístulas y abscesos).

Harrison’s. Principios de Medicina Interna. Edición 19na.

Epameinondas V Tsianos. Clinical features and diagnosis of Crohn’s disease.
Enfermedad Crohn – Manifestaciones intestinales

Crohn’s disease. The Lancet 2016

 Enfermedad Crohn – Manifestaciones extraintestinales

• Musculo esqueléticas:
• Artritis periférica (10-20%):
• Artritis axial (50% Imagen - 8% Sintomática).
• Entesitis.
• Dactilitis.

Gerhard Rogler et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management. Gastroenterology
2021;161:1118–1132.
 Enfermedad Crohn – Manifestaciones extraintestinales

• Mucocutaneas.
• Eritema nodoso (15%).
• Pioderma gangrenoso (1.5 – 2.4%).
• Enfermedad Crohn “Metastásica”.
• Lesiones de la piel cuya histología presenta granulomas y pueden manifestarse en
cualquier parte del tegumento.
• Lesiones orales (10%).
• Estomatitis aftosa.
• Gingivitis.
• Periodontitis.
• Granulomatosis orofacil.
• Otros: Síndrome Sweet, dermatosis neutrofílica, etc.
Gerhard Rogler et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management. Gastroenterology
2021;161:1118–1132.
Enfermedad Crohn – Manifestaciones extraintestinales
Enfermedad Crohn – Manifestaciones extraintestinales
Enfermedad Crohn – Manifestaciones extraintestinales
 Enfermedad Crohn – Manifestaciones extraintestinales

• Oculares:
• Epiescleritis (3-4%).
• Escleritis (<1%).
• Uveítis (5.2-12%).

Gerhard Rogler et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management. Gastroenterology
2021;161:1118–1132.
 Colitis Ulcerativa – Manifestaciones extraintestinales

• Hepatobiliares:
• Colelitiasis (10-35%).
• Ileítis o resección ileal, asociada la no absorción de ácidos biliares.
• Pancreatitis idiopática (0.06-2.2%).

Gerhard Rogler et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management. Gastroenterology
2021;161:1118–1132.
 Enfermedad Crohn – Clasificación

Mark Feldman; Lawrence S Friedman; Lawrence J Brandt. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 2021.
Enfermedad Crohn – Paraclínicos

• VSG.
• Mal marcador. Inespecífico.
• PCR.
• No utilidad diagnostica.
• Puede ser un factor pronostico.
• Calprotectina fecal.
• Sensibilidad 93%. Especificidad 96%.
• Prueba de tamizaje para pacientes con diarrea.
• pANCA + ASCA.
• Sensibilidad de 64% y especificidad de 94%.
• Variaciones según la epidemiología de cada lugar.
Edith Perez et al. Biomarcadores en enfermedad inflamatoria intestinal: ¿sabe cómo utilizarlos?. Rev Med Chile 2020; 148: 362-370.
Harrison’s. Principios de Medicina Interna. Edición 19na.
Enfermedad Crohn – Paraclínicos

Crohn’s disease The Lancet 2016

 Enfermedad de Crohn – Endoscopia

• Aftas.
• Lesión sobre agregados linfoides.
• Ulceras.
• Ulceras estrelladas (Evolución de las aftas).
• Ulceras lineares o serpiginosas.
• Patrón empedrado.

Mark Feldman; Lawrence S Friedman; Lawrence J Brandt. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 2021.
Enfermedad de Crohn – Endoscopia

UpToDate. Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of Crohn disease in adults. This topic last updated:  Nov 30, 2020.
 Enfermedad de Crohn – Endoscopia
• Tractos sinusales.
• Fístulas.
• Estenosis.
• Abscesos.
• Pseudopólipos.
• Lesiones perianales.

Mark Feldman; Lawrence S Friedman; Lawrence J Brandt. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 2021.
 Enfermedad de Crohn – Patología
• Granulomas (50%).
• No caseificantes. Sin necrosis central.
• Puede ocurrir en intestino, nódulos linfoides y mesenterio.
• Inflamación crónica focal (discontinua).
• Irregularidad focal de la cripta (distorsión de la cripta
discontinua).
• Arquitectura vellosa irregular (en el íleon terminal).

Mark Feldman; Lawrence S Friedman; Lawrence J Brandt. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 2021.
Enfermedad de Crohn – Patología

Harrison’s. Principios de Medicina Interna. Edición 19na.

Colitis Ulcerativa
Colitis Ulcerativa – Manifestaciones intestinales

• Edad:
• 20 a 60 años (72.8%).
• 30 a 40 años (26.9%).
• Tiempo de evolución:
• <1 mes (19.6%).
• 1–6 meses (58.4%).
• 6–12 meses (22%).

Harrison’s. Principios de Medicina Interna. Edición 19na.

Edward Barnes & Hans Herfarth . Clinical features and diagnosis of ulcerative colitis.
Colitis Ulcerativa – Manifestaciones intestinales

• Sangrado rectal (96%).

• Diarrea (75%).
• Dolor abdominal (41%).
• Constipación (30%).

Harrison’s. Principios de Medicina Interna. Edición 19na.

Edward Barnes & Hans Herfarth . Clinical features and diagnosis of ulcerative colitis.
Colitis Ulcerativa – Manifestaciones intestinales

• Proctitis (30-60% - Colombia 53%):

• Sangre roja no modificada o moco sanguinolento con las heces.
• Tenesmo o urgencia fecal.
• Rara vez presentan dolor abdominal.
• Constipación.
• Colitis izquierda (16-45% - Colombia 20%):
• Sangre con las heces.
• Diarrea sanguinolenta (Nocturna).
• Cólicos centrales leves.

Harrison’s. Principios de Medicina Interna. Edición 19na.

Edward Barnes & Hans Herfarth . Clinical features and diagnosis of ulcerative colitis.
Colitis Ulcerativa – Manifestaciones intestinales

• Colitis extensa (15-35% - Colombia 26%):

• Cólicos intensos.
• Anorexia.
• Nauseas.
• Vomito.
• Fiebre.
• Perdida de peso.

Harrison’s. Principios de Medicina Interna. Edición 19na.

Edward Barnes & Hans Herfarth . Clinical features and diagnosis of ulcerative colitis.
Colitis Ulcerativa – Manifestaciones intestinales

Sleisenger And Fordtran's Gastrointestinal And Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 2021.
Colitis Ulcerativa – Manifestaciones intestinales

• Complicaciones agudas:
• Hemorragia masiva (3%).
• Megacolon tóxico (5%):
• Diámetro colónico ≥ 6 cm o diámetro cecal > 9 cm y presencia de toxicidad
sistémica.
• Perforación.
• Estenosis.

Harrison’s. Principios de Medicina Interna. Edición 19na.

 Colitis Ulcerativa – Manifestaciones extraintestinales

• Musculo esqueléticas:
• Artritis periférica (5-14%):
• Diagnostico clínico.
• Asimétrica, poliarticular y migratoria.
• Afectan con mayor frecuencia las articulaciones grandes de las extremidades superiores
e inferiores.
• Asociadas con la actividad de la enfermedad.
• Artritis axial (10%).
• Sacroileitis y espondilitis.
• Dolor lumbar de características inflamatorias.
• Requiere estudio de resonancia magnética.
• Entesitis.
• Dactilitis.
Gerhard Rogler et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management. Gastroenterology
2021;161:1118–1132.
Colitis Ulcerativa – Manifestaciones extraintestinales
 Colitis Ulcerativa – Manifestaciones extraintestinales

• Mucocutaneas.
• Eritema nodoso (10%).
• Nódulos subcutáneos sensibles, rojos (o violetas), elevados, de 1 a 5 cm de
diámetro.
• Aparecen en las superficies extensoras de los miembros inferiores.
• Pioderma gangrenoso (1 – 12%).
• Pústula o nódulo eritematoso que se desarrolla rápidamente en úlcera con
bordes violáceos irregulares y material purulento en el fondo, sin embargo con
cultivo estéril.
• Otros: Síndrome Sweet, dermatosis neutrofílica, etc.

Gerhard Rogler et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management. Gastroenterology
2021;161:1118–1132.
Colitis Ulcerativa – Manifestaciones extraintestinales
 Colitis Ulcerativa – Manifestaciones extraintestinales

• Oculares:
• Epiescleritis (3-4%).
• Ardor ocular leve.
• Escleritis (<1%).
• Dolor ocular severo, perdida de la visión.
• Uveítis (3.5-4.1%)
• Dolor ocular, fotofobia, visión borrosa y cefalea.

Gerhard Rogler et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management. Gastroenterology
2021;161:1118–1132.
Colitis Ulcerativa – Manifestaciones extraintestinales
 Colitis Ulcerativa – Manifestaciones extraintestinales

• Hepatobiliares:
• Colangitis esclerosante primaria.
• 60-80% de los pacientes con PSC tienen UC.
• 0.8 – 5.4% de los pacientes con EII tienen UC.
• Mayor asociación con cáncer de colón.

Gerhard Rogler et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management. Gastroenterology
2021;161:1118–1132.
Colitis Ulcerativa – Paraclínicos

• VSG.
• Mal marcador. Inespecífico.
• PCR.
• No utilidad diagnostica.
• Puede ser un factor pronostico.
• Calprotectina fecal.
• Sensibilidad 95%. Especificidad 91%. (Punto de corte 100 ug/g).
• pANCA.
• Baja sensibilidad y especificidad.

Edith Perez et al. Biomarcadores en enfermedad inflamatoria intestinal: ¿sabe cómo utilizarlos?. Rev Med Chile 2020; 148: 362-370.
Ryan Ungaro. Ulcerative colitis. The Lancet. November30,2016
Colitis Ulcerativa – Endoscopia

• Pérdida del patrón vascular.

• Prominencia del eritema y el
edema de la mucosa.
• Pérdida de vascularización.
• Aspecto de "papel de lija".

Edward Barnes & Hans Herfarth . Clinical features and diagnosis of ulcerative colitis.
Colitis Ulcerativa – Endoscopia

• Mayor friabilidad de la
mucosa.
• Erosiones superficiales.
• Exudado mucopurulento.
• Sangrado espontáneo de la
mucosa.

Edward Barnes & Hans Herfarth . Clinical features and diagnosis of ulcerative colitis.
Colitis Ulcerativa – Endoscopia

• Lesiones comunes en
pacientes con enfermedad de
larga duración,
particularmente aquellos
pacientes con enfermedad
crónica que no remite.

Edward Barnes & Hans Herfarth . Clinical features and diagnosis of ulcerative colitis.
Colitis Ulcerativa – Endoscopia

Edward Barnes & Hans Herfarth . Clinical features and diagnosis of ulcerative colitis.
Colitis Ulcerativa – Patología

Taku Kobayashi. Ulcerative colitis. Nautre Primer (2020) 6:74.

 Enf. de Crohn vs Colitis Ulcerativa

Mark Feldman; Lawrence S Friedman; Lawrence J Brandt. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 2021.
 Enf. de Crohn vs Colitis Ulcerativa

Mark Feldman; Lawrence S Friedman; Lawrence J Brandt. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 2021.
 Enf. de Crohn vs Colitis Ulcerativa

Rojas et al. Descripción clínico-epidemiológica de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en una clínica de cuarto nivel en Cali. Rev Colomb Gastroenterol. 2020;35(2)
 Diagnósticos diferenciales
• Infección gastrointestinal.
• Diverticulitis.
• Enfermedad de Behçet.
• Colitis isquémica.
• Síndrome de intestino irritable.

Mark Feldman; Lawrence S Friedman; Lawrence J Brandt. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 2021.
MECANISMOS DE ACCIÓN
DE MEDICAMENTOS
Markus F. Neurath. Current and emerging therapeutic targets for IBD. Nature reviews Gastroenterology & hepatology 2017.
Turk Rhen et al. Antiinflammatory Action of Glucocorticoids — New Mechanisms for Old Drugs. N Engl J Med 2005;353:1711-23.
Stefano Bruscoli et al.Glucocorticoid Therapy in Inflammatory Bowel Disease: Mechanisms and Clinical Practice. Front. Immunol., 03 June 2021.
Goodman y Gildman. 13ra edición. 2018.
TRATAMIENTO
 Tratamiento
• Artritis periférica: Reducir inflamación intestinal.
• Artritis axial: Anti-TNF.
• Eritema nodoso: Ciclo de esteroides. Anti-TNF.
• Pioderma gangrenoso: Ciclo de esteroides. Ciclosporina.
Tacrolimus. Anti-TNF.
• Epiescleritis: AINES. Esteroide tópico.
• Escleritis: AINES. Esteroide oral.
• Uveítis: Esteroide oral.

Gerhard Rogler et al. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management. Gastroenterology
2021;161:1118–1132.
 Tratamiento – UC

Cynthia W. Ko, Siddharth Singh, Joseph D. Feuerstein. GA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology
2019;156:748–764.
 Tratamiento – UC Leve a Moderada

Cynthia W. Ko, Siddharth Singh, Joseph D. Feuerstein. GA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology
2019;156:748–764.
 Tratamiento – UC Moderada a Severa

Joseph D. Feuerstein. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology 2020;158:1450–1461.
 Tratamiento – UC Moderada a Severa

Joseph D. Feuerstein. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology 2020;158:1450–1461.
 Tratamiento – CD

Joseph D. Feuerstein. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology 2020;158:1450–1461.
 Tratamiento – CD

Joseph D. Feuerstein. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology 2020;158:1450–1461.
 Tratamiento – CD

Joseph D. Feuerstein. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology 2020;158:1450–1461.
 Tratamiento – CD

Joseph D. Feuerstein. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology 2020;158:1450–1461.
GRACIAS