Consenso Colombiano Para el Diagnóstico,

Tratamiento y Prevención de la Enfermedad

por Candida spp. en Niños y Adultos*
José M. Oñate G., Pilar Rivas P., Christian Pallares G., Carlos H. Saavedra T., Ernesto Martínez B., Wilfrido Coronell R., Eduardo López M., Indira Berrio M.,
Carlos A. Álvarez-Moreno, Gustavo E. Roncancio V., Janier Segura CH., Juan D. Vélez L., Jorge A. Cortes L., Claudia M. Parra-Giraldo, Jorge E. Álvarez P.,
Andrés F. Romero A., Iván Zuluaga DL., Germán Camacho M.

* Del Grupo de Micosis de la ACIN, para el Desarrollo del Consenso Colombiano para el Manejo de la Enfermedad Fúngica Invasora.
Correspondencia: Pilar Rivas P.
Profesor Asociado, Coordinadora Jefe-Grupo, Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina,Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. (jprivasp@unal.edu.co)

Introducción A continuación, se presentan las recomendaciones para el diagnósti-

La candidiasis invasora (CI) es la enfermedad fúngica más común a
nivel mundial, entre los pacientes hospitalizados, y la candidemia
su presentación clínica más frecuente.1,2 Candida spp. es una causa
importante de infecciones del torrente sanguíneo (ITS).4-7 Entre los
pacientes con riesgo de una CI se incluyen los pacientes gravemente
enfermos atendidos en unidades de cuidados intensivos (UCI), los pa-
cientes neutropénicos con cáncer, los pacientes sometidos a procedi-
mientos quirúrgicos y los recién nacidos prematuros.3-5 Recientemen-
co, manejo y seguimiento de la CI/candidemia en pacientes adultos
y pediátricos, en el entorno hospitalario, en las unidades hemato-on-
cológicas y en aquellos hospitalizados en la UCI, incluidos los de la
unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN). Estas recomendaciones
siguieron un proceso de desarrollo que incluyó un método sistemáti-
co de calificación de la calidad de la evidencia y de la fuerza de cada
recomendación (tabla 1)8,9 y contienen una descripción detallada de
los métodos, antecedentes y resúmenes de evidencia que respal-

Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

te, se ha calculado que la incidencia anual solamente de candidemia
es 12,8/100.000 habitantes, es decir aproximadamente 6.296 casos
por año.4-7
En Colombia existen diferentes opciones terapéuticas para el manejo
de la CI/candidemia, pero no se cuenta con guías nacionales y se co-
noce poco del perfil epidemiológico local y de los costos asociados a
su abordaje clínico-diagnóstico.
dan cada recomendación. La infección candidiásica de mucosas (que
abarca orofarínge, esófago y tracto genital) aunque no se considera
como una clásica Enfermedad Fúngica Invasora (EFI), se incluyó en las
presentes recomendaciones. Este consenso ha sido revisado y avala-
do por la asociación colombiana de infectología (ACIN), y no pretende
reemplazar el abordaje clínico en el manejo de pacientes de forma
individual sino ser una guía que permita orientar el diagnóstico y el
tratamiento de la candidiasis.

Tabla 1. Escala de medición de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones.8

CALIDAD DE LA EVIDENCIA
ALTO (I) La probabilidad de que los resultados cambien es mínima.
MODERADO (II) Los resultados pueden cambiar en el �empo, pero no lo harán de forma drás�ca.
BAJO (I) Los resultados defini�vamente pueden cambiar en el �empo.
FUERZA DE RECOMENDACIÓN
FUERTE Se recomienda implementar esta recomendación a la prác�ca clínica diaria.
DEBIL Se recomienda antes de implementar esta recomendación, evaluar riesgos y beneficios
en el paciente, así como costos o u�lización de los recursos en salud.
Adaptado de: Andrews JC y col.8

DIAGNÓSTICO DE LA CANDIDIASIS INVASORA (CI)
I. ¿Cuál es la utilidad de la toma de hemocultivos, ante la sospecha
de una CI/candidemia?
Recomendación
1. Se considera que los hemocultivos y el cultivo de otros especíme-
nes orgánicos estériles, son la piedra angular para el diagnóstico
de una CI/candidemia (recomendación fuerte, alta calidad de la
evidencia).10
2. En los pacientes sospechosos de tener una EFI por Candida spp., el
rendimiento diagnóstico de un hemocultivo se puede maximizar por
medio de un subcultivo adicional de los frascos de hemocultivos,
independiente de si las botellas inoculadas son positivas o no (reco-
mendación débil, moderada calidad de la evidencia).11-13
II. ¿Cuál es la recomendación para la toma y el número de hemocul-
tivos en pacientes con sospecha de CI/candidemia?
Recomendación
3. El consenso recomienda que la toma de los hemocultivos debe rea-
lizarse una vez al día, siempre que exista la sospecha de un proceso
infeccioso (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).13,14
4. Para mejorar el rendimiento diagnóstico de los hemocultivos se
debe considerar todos los factores que influyen en su sensibilidad:
volumen de sangre, número de botellas, tiempo de detección, ta-
maño del inóculo, tipo de botella seleccionada y medio de cultivo
utilizado (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).13,14
5. El consenso considera que las botellas de hemocultivos convencio-

1
 nales y los sistemas automatizados de monitorización continua, son
adecuados para el diagnóstico de una candidemia/CI. Las botellas
de hemocultivos con medio selectivo para hongos pueden optimizar
la recuperación de las levaduras (recomendación fuerte, modera-
da calidad de la evidencia).14,15
De acuerdo a la especie identificada, ¿Existe diferencias en el tiem-
po de recuperación del agente etiológico?
Recomendación
6. El consenso considera que el tiempo de detección y la positivi-
dad de un hemocultivo puede estar influenciado por la especie de
Candida aislada (recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia).12,13
III. ¿Son necesarios la toma hemocultivos de control en pacientes
con diagnóstico de una candidemia/CI?
Recomendación
7. El consenso considera que son necesarios los hemocultivos de con-
trol en los pacientes con diagnóstico de una candidemia/CI (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).
¿Cuánto tiempo luego del primer hemocultivo positivo, se deben
tomar hemocultivos de control?
Recomendación
8. El consenso considera que se deben tomar hemocultivos de con-
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
trol, luego del primer hemocultivo positivo, cada 24-48 horas (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).
¿Si los hemocultivos de control, son positivos, cuando deben to-
marse los siguientes hemocultivos?
Recomendación
9. El consenso considera que si los hemocultivos de control son posi-
tivos, deben tomarse los siguientes hemocultivos cada 24-48 horas
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).
¿Cuantas series de hemocultivos negativos se requieren para de-
terminar la depuración de una candidemia/CI?
Recomendación
10. El consenso considera que se deben tomar series repetidas de he-
mocultivos hasta documentar la eliminación micológica de la candi-
demia/CI, con dos series negativas consecutivas (separadas por 48
h) y en el contexto de mejoría clínica del paciente (recomendación
fuerte, moderada de la evidencia).
11. El consenso considera que una detección óptima de una candide-
mia/CI se logra con la toma de ≥3 botellas de hemocultivos, con un
mínimo de 20 minutos de diferencia entre cada toma (recomenda-
ción fuerte, moderada calidad de la evidencia).
IV. ¿Qué utilidad tienen el uso de los índices de predicción (puntaje
de riesgo), para el inicio de un tratamiento antifúngico temprano,
en un paciente con sospecha de una CI?
Recomendación
12. El consenso considera que las puntuaciones/reglas de predicción
permiten una estratificación y una selección de los pacientes de alto
riesgo de desarrollar una CI, y que pudieran beneficiarse de un tra-
tamiento antifúngico temprano (recomendación fuerte, modera-
da calidad de la evidencia) (tabla 3).16-18
DIAGNÓSTICO DE LA CANDIDEMIA
V. ¿Cómo se realiza el diagnóstico convencional de una candide-
mia/CI?
2
Recomendación
13. El consenso considera que el examen microscópico directo, me-
diante diferentes preparaciones y tinciones, es un método rápido y
costo-efectivo para identificación inicial de las especies levadurifor-
mes reconocidas morfológicamente como Candida spp. (recomen-
dación fuerte, alta calidad de la evidencia).10
14. La histopatología es una herramienta fundamental para el diag-
nóstico y la identificación de las levaduras patógenas a partir de
muestras tisulares (recomendación fuerte, alta calidad de la evi-
dencia).15,19,20
15. El consenso considera que el aislamiento del agente etiológico
mediante cultivo micológico es un paso crítico para la identificación
de la especie de Candida involucrada en una EFI (recomendación
fuerte, alta calidad de la evidencia).15,19,20
16. Los diferentes sistemas automatizados proporcionan un método
confiable para la identificación de hongos levaduriformes que, jun-
to a un software de análisis y un sistema experto avanzado, incre-
mentan la rapidez de los resultados micológicos (recomendación
fuerte, alta calidad de la evidencia).15,19
17. El consenso considera que la disponibilidad y la utilización de los
diferentes métodos de diagnóstico convencionales para la detec-
ción e identificación de levaduras, dependen del ámbito clínico invo-
lucrado (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).20,21
¿La especie de Candida identificada, modifica la elección de un tra-
tamiento antifúngico?
Recomendación
18. El consenso considera que se requiere de una identificación rápida
de las especies levaduriformes responsables junto a la realización
de pruebas de sensibilidad antifúngica (PSAF), para todos los aisla-
mientos clínicos asociados a una EFI (recomendación fuerte, alta
calidad de la evidencia).11,22
19. El perfil de sensibilidad antifúngica de Candida spp., está estrecha-
mente relacionado con la especie, por lo tanto, en la mayoría de los
casos, la identificación de la especie proporciona información útil y
suficiente para la elección apropiada de un tratamiento antifúngico
dirigido (recomendación fuerte, moderada calidad de la eviden-
cia). (tabla 4).20,23
¿La especie de Candida identificada y el tiempo de inicio del trata-
miento antifúngico, tienen relación con el pronóstico de la candi-
demia/CI?
Recomendación
20. El consenso considera que todo paciente con un aislamiento de
una Candida spp. en sangre, independientemente de si la muestra
ha sido obtenida a través del catéter, punción venosa, debe recibir
tratamiento antifúngico dirigido (recomendación fuerte, alta cali-
dad de la evidencia).21
21. El consenso considera que la instauración de un tratamiento an-
tifúngico temprano es un factor clave asociado al buen pronóstico
de una candidemia/CI (recomendación fuerte, alta calidad de la
evidencia).12,14
22. El consenso considera que el retraso en el inicio del tratamiento
se encuentra asociado a una peor evolución clínica, una mayor inci-
dencia de fungemia de brecha y una mayor mortalidad (recomen-
dación fuerte, alta calidad de la evidencia).13,24
23. La candidemia/CI asociada a C. krusei, C. tropicalis, C. glabrata o
C. auris se ha asociado a una elevada mortalidad y la candidemia/CI
asociada a C. parapsilosis se ha asociado a una menor patogenici-
dad (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).13
VI. ¿Cuál es el valor diagnóstico del uso de las PSAF in vitro?
Recomendación
24. La identificación correcta de la especie de Candida es predictiva
de su probable sensibilidad (o resistencia) antifúngica (recomen-
dación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 4).11,25,26
25. El consenso considera que los resultados de las PSAF deben ser
oportunos (disponibles en alrededor de 3 días) para que sean clínica-
mente útiles (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).23
26. Se debe tener en cuenta que el fracaso terapéutico no necesaria-
mente es asociado a la administración de un antifúngico de elec-
ción (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).27
¿Cuándo se recomienda el uso de las PSAF? ¿Qué métodos comer-
ciales son recomendados?
Recomendación
27. El consenso considera que las PSAF proporcionan una base para
la selección de un tratamiento antifúngico apropiado en casos indi-
viduales de pacientes, permiten seguir los patrones de sensibilidad
y detectan aislamientos clínicos resistentes en una etapa temprana
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).20
28. El consenso considera que los métodos automatizados para rea-
lizar las PSAF comercializados en Colombia, pueden ser utilizados
para determinar la sensibilidad a los antifúngicos (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia).20
29. El consenso recomienda no realizar las PSAF para todos los aisla-
mientos clínicos de Candida spp., en forma rutinaria, que no estén
asociados a una EFI, a menos que no haya una respuesta adecuada
al tratamiento antifúngico de elección, o exista el antecedente de la
administración de un azol o una equinocandina, y siempre deben
estar asociados a la sospecha clínica del fracaso terapéutico (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).27
¿El resultado de una PSAF, modifica la elección del tratamiento an-
tifúngico?
Recomendación
30. El consenso considera que aunque el conocimiento de la especie
implicada en una candidemia/CI pueda predecir su perfil de sen-
sibilidad antifúngica, los patrones epidemiológicos locales pueden
variar y afectar el valor de predicción del mismo (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia).12
31. El consenso considera que existe una concordancia entre el uso y
la dosificación sub-óptima del tratamiento antifúngico y los cam-
bios en la distribución de las especies levaduriformes y la aparición
de la resistencia antifúngica (recomendación fuerte, alta calidad
de la evidencia).20,21
VII. ¿Cuál es el valor diagnóstico de los biomarcadores serológicos
en el manejo de una candidemia/CI?
Recomendación
32. El consenso considera que los biomarcadores serológicos pue-
den ser una herramienta complementaria, que aumentan el rendi-
miento diagnóstico, ayudan en el inicio del tratamiento antifúngico
guiado por diagnóstico, proporcionan información pronostica y/o
pueden permitir la monitorización terapéutica en algunos casos
difíciles de EFI, aunque su disponibilidad y alto costo son una limi-
tante significativa (recomendación débil, moderada calidad de la
evidencia).28,29
33. El consenso considera que los biomarcadores serológicos pueden
mejorar el diagnóstico y pronóstico de una candidemia/CI, al utili-
zarlos de manera seriada, en los pacientes de alto riesgo y con una
estancia hospitalaria prolongada (recomendación débil, modera-
da calidad de la evidencia) (anexo 11).30,31
VIII. ¿Cuál es el valor diagnóstico de las pruebas de ácidos nucleicos y
la espectrofotometría de masas en el manejo de una candidemia/CI?
Recomendación
34. El consenso considera que las pruebas de detección de ADN fún-
gico, que incluyen los métodos pan-fúngicos y los métodos de de-
tección específica de la especie, son una herramienta diagnóstica
complementaria útil, cuyos resultados preceden a los métodos de
diagnóstico convencionales de 1 día a 4 semanas (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia).28,32
35. El consenso considera que la identificación directa de la especie de
Candida implicada, a partir de botellas de hemocultivos positivas,
mediante sistemas automatizados con metodología de PCR, permi-
ten la identificación de las especies en 1-2,5 horas (recomendación
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
fuerte, moderada calidad de la evidencia) (anexo 12).19,32
36. El consenso considera que la identificación directa de la especie de
Candida implicada, a partir de muestras de sangre total, mediante
sistemas automatizados con metodología de PCR, permiten la iden-
tificación de las especies, sin necesidad de esperar 1-2 días a que
las botellas de hemocultivos sean positivas (recomendación débil,
baja calidad de la evidencia) (anexo 12).31,33-35
37. El consenso considera que la huella digital protenómica por es-
pectrofotometría de masas (MALDI-TOF MS), es una herramienta
diagnóstica puntual, robusta, rápida y reproducible para la identi-
ficación de rutina de las diferentes especies de Candida asociadas
a una EFI (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia)
(anexo 12).3,36
PROFILAXIS ANTIFÚNGICA PARA LA CANDIDEMIA/CI
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
IX. ¿Se recomienda la profilaxis antifúngica para prevenir una can-
didemia/CI? ¿En qué situaciones clínicas se recomienda el inicio de
profilaxis antifúngica?
Recomendación
38. Se recomienda iniciar profilaxis antifúngica, en poblaciones espe-
cíficas de pacientes, al inicio de su periodo de riesgo, antes de la
aparición de síntomas y la confirmación diagnóstica de la EFI (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).
X. ¿Cuál es el estándar de actuación de acuerdo al escenario clínico?
Paciente con infección por VIH
Recomendación
39. No se recomienda iniciar una profilaxis antifúngica, en el paciente
con infección por VIH (recomendación fuerte, baja calidad de la
evidencia).37
3
 Paciente con trasplante de órgano sólido
Trasplante renal
Recomendación
40. El consenso recomienda no iniciar una profilaxis antifúngica, en el
paciente con trasplante renal (recomendación fuerte, alta calidad
de la evidencia).38
Trasplante de páncreas
Recomendación
41. El consenso recomienda en los pacientes con trasplante de pán-
creas, para disminuir el riesgo de aparición de una CI, administrar
una dosis de FCZ de 400 mg/d por una semana, posterior a la rea-
lización del trasplante (recomendación fuerte, moderada calidad
de la evidencia).39
Trasplante de hígado
Recomendación
42. El consenso recomienda en los pacientes con trasplante de híga-
do, iniciar tratamiento antifúngico con FCZ 200 mg/d por IV. hasta
el alta del paciente y continuar con FCZ 200 mg/d por VO. hasta
completar por lo menos tres meses luego del trasplante hepático
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).40-42
Paciente hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos
Recomendación
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
43. El consenso recomienda no iniciar profilaxis antifúngica en todos
los pacientes admitidos en la UCI (recomendación fuerte, modera-
da calidad de la evidencia).43
44. El consenso considera que en los pacientes con cirugía intra-abdo-
minal, de muy alto riesgo de CI, en aquellas UCIs con incidencias su-
periores a 10% de CI, se debe establecer un protocolo institucional
de tratamiento antifúngico temprano o guiado por biomarcadores,
o el inicio de profilaxis antifúngica con FCZ 200 mg/d (recomenda-
ción débil, baja calidad de la evidencia) (tabla 3, anexo 11).43
Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos (RTPH):
Recomendación
45. El consenso considera que en los pacientes RTPH, el inicio de pro-
filaxis antifúngica contra EFI por Candida spp. es necesario, y no
excluye la necesidad de iniciar profilaxis antifúngica contra EFI por
hongos filamentosos, en los casos en que esta sea indicada (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).
46. Se recomienda en los pacientes RTPH, en fase neutropénica, iniciar
tratamiento antifúngico con FCZ (400 mg/d) por VO., si no existe la
consideración del inicio profilaxis antifúngica contra EFI por hongos
diferentes a Candida spp. (recomendación débil, baja calidad de
la evidencia).44,45
47. El consenso considera que en los pacientes RTPH de alto riesgo, el
PCZ (suspensión [200 mg/8h] o tabletas [300 mg/12h, dos dosis, lue-
go 300 mg/d]) por VO., para profilaxis antifúngica contra hongos fi-
lamentosos, también ofrece una cobertura adecuada contra Candida
spp. (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).44,45
Paciente hematológico
Recomendación
48. El consenso considera que en el paciente hematológico el inicio de
profilaxis antifúngica contra EFI por Candida spp. es necesario, y no
excluye la necesidad de iniciar profilaxis antifúngica contra EFI por
hongos filamentosos, en los casos en que esta sea indicada (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).
4
49. El consenso recomienda que en todo paciente neutropénico, en
situaciones de alto riesgo de infección, la profilaxis antifúngica debe
considerarse como un estándar en el manejo terapéutico (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).46
50. El consenso considera que en los pacientes hematológicos en
quimioterapia de inducción o de consolidación para leucemia lin-
foblástica aguda (LLA), leucemia mieloblástica aguda/síndrome
mielodisplásico (LMA/SMD), el PCZ (suspensión [200 mg/8h] o ta-
bletas [300 mg/12h, dos dosis, luego 300 mg/d]) por VO., para pro-
filaxis antifúngica contra hongos filamentosos, también ofrece una
cobertura adecuada contra Candida spp. En pacientes con LLA, la
profilaxis antifúngica se debe individualizar, dadas las interacciones
medicamentos entre agentes quimioterapéuticos y el tratamiento
antifúngico con azoles (recomendación fuerte, moderada calidad
de la evidencia).47-49
51. El consenso recomienda en los pacientes con neutropenia prolon-
gada y riesgo de CI, el inicio de FCZ (400 mg/d), por VO., hasta la
recuperación de la neutropenia (recomendación fuerte, modera-
da calidad de la evidencia).
CANDIDEMIA/CI EN PACIENTE NO NEUTROPÉNICO
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
XI. ¿Cuándo se debe considerar el inicio del tratamiento antifúngi-
co empírico (TAFE) en pacientes no neutropénicos? ¿En qué situa-
ciones se recomienda el inicio del TAFE?
Recomendación
52. Se considera que debe iniciarse un TAFE en los pacientes no neu-
tropénicos con sospecha clínica de una EFI, antes de su confirma-
ción diagnóstica (recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia).
53. Se considera que en los pacientes no neutropénicos, la decisión
del inicio del TAFE, en ausencia de un foco reconocido de infección,
deberá basarse tanto en la evaluación clínica de factores de riesgo,
como la disponibilidad de los resultados de biomarcadores para EFI
y/o los datos de los cultivos microbiológicos (recomendación fuer-
te, moderada calidad de la evidencia).
XII. ¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fármaco,
dosis y duración del TAFE, en el paciente no neutropénico?
Recomendación
54. El consenso recomienda que en todo paciente no neutropénico,
la primera opción de TAFE debe incluir, una equinocandina (CAS
[70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100
mg/d], MIC [100 mg/d]) (recomendación fuerte, moderada cali-
dad de la evidencia).50-54
55. Se considera que no hay diferencia entre las equinocandinas en
el contexto clínico de un paciente no neutropénico. La elección va a
depender de: las interacciones con otros fármacos, la insuficiencia
hepática, los efectos secundarios y los costos del tratamiento (re-
comendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).10,43,50-56
56. El FCZ, por IV. (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d), es una opción
aceptable para el TAFE en pacientes no neutropénicos, que no se
encuentren en condición crítica, no tengan antecedentes de haber
recibido tratamiento antifúngico con azoles y en quien sea poco
probable que tenga un aislamiento resistente a los azoles, de acuer-
 do al contexto epidemiológico (recomendación fuerte, moderada
calidad de la evidencia).10,43,55,60
57. La AmB (AmB-D [0,7-1 mg/kg/d] o AmB-L [3-5 mg/kg/d]), es una
opción aceptable para el TAFE de la candidemia/CI en pacientes no
neutropénicos, cuando existe una disponibilidad limitada y/o into-
lerancia y/o documentación de resistencia antifúngica de los otros
fármacos antifúngicos de elección (recomendación fuerte, mode-
rada calidad de la evidencia).10,57-59
58. El consenso no considera realizar una recomendación específica
en la duración del TAFE en paciente no neutropénico, sin embargo,
considera que debe seguirse la misma recomendación de un tra-
tamiento antifúngico dirigido (recomendación fuerte, moderada
calidad de la evidencia).10,43,55
XIII. ¿Se recomienda el retiro del Catéter Venoso Central (CVC) en
los pacientes no neutropénicos con candidemia/CI? ¿Cuál es la re-
comendación para implantar un nuevo CVC?
Recomendación
59. El consenso recomienda en los pacientes no neutropénicos el re-
tiro temprano del CVC, si existe evidencia de infección, y cuando se
supone que el CVC es la fuente de la infección. La decisión del retiro
del CVC debe realizarse de manera individualizada (recomenda-
ción fuerte, moderada calidad de la evidencia).55
60. Se recomienda el retiro temprano del CVC, si los hemocultivos de
sangre periférica o sangre tomada a través de CVC persisten posi-
tivos, o cuando el paciente se encuentre clínicamente inestable. Si
persiste la candidemia, también se debe considerar retirar o cam-
biar todos los accesos endovasculares (recomendación fuerte, mo-
derada calidad de la evidencia).61-65
61. Se recomienda en el paciente no neutropénico, que en caso de ser
necesario, implantar un nuevo CVC, sea en los pacientes, que tengan
hemocultivos de control negativos y sin signos clínicos de infección
activa (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).61-65
XIV. ¿Cuál es el papel de otros métodos diagnósticos ante la sospe-
cha de una candidemia/CI en el paciente no neutropénico?
Recomendación
62. Se recomienda realizar en todo paciente no neutropénico un se-
guimiento mediante toma de hemocultivos cada 24-48 horas, para
determinar el momento de la eliminación micológica documentada
de la candidemia/CI (recomendación fuerte, alta calidad de la evi-
dencia) (sección: diagnóstico de la candidiasis invasora [CI]).10,66
63. Se recomienda en todo paciente no neutropénico realizar estudios
adicionales de seguimiento luego del diagnóstico de una candidemia/
CI (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 7).10,66
¿Cuál es el papel de la evaluación oftalmológica?
Recomendación
64. Se recomienda que todo paciente no neutropénico con un diag-
nóstico de una candidemia/CI se someta a un examen oftalmológi-
co dilatado, preferiblemente realizado por un oftalmólogo, dentro
de la primera semana después del diagnóstico de la EFI y repetirse
semanalmente (recomendación fuerte, alta calidad de la eviden-
cia) (tabla 7).10,26,29,66,67
¿Cuál es el papel de las imágenes diagnósticas?
Recomendación
65. Se considera que el ultrasonido es una herramienta eficaz para el
diagnóstico de complicaciones asociadas a la candidemia/CI como:
trombosis séptica, abscesos hepáticos o esplénicos y endocarditis
candidiásica (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia)
(tabla 7).66,68
66. Se recomienda realizar una ecografía hepatobiliar, una ecogra-
fía doppler yugulo-subclavio del lugar de inserción del CVC, y un
ecocardiograma, en todo paciente no neutropénico ante los hemo-
cultivos persistentemente positivos o cuando existan signos clínicos
compatibles con endocarditis (presencia de émbolos sépticos en
piel, falla cardíaca de novo o nuevo soplo cardíaco) (recomenda-
ción fuerte, baja calidad de la evidencia).66
XV. ¿Cuándo se recomienda el desescalonamiento terapéutico, en
un paciente no neutropénico con diagnóstico de una candidemia/CI?
Recomendación
67. Se recomienda en los pacientes no neutropénicos en los que se
haya iniciado tratamiento antifúngico con una equinocandina o
AmB un esquema de desescalonamiento terapéutico (después de
5-7 días), a FCZ (400-800 mg/d), por VO. o por IV., si el paciente
se encuentra clínicamente estable, sea apto para la administración
oral, sin antecedentes de haber recibido tratamiento antifúngico
con azoles y que el aislamiento clínico sea sensible al FCZ (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 4,
anexos 9 y 10).10,55
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
68. Para las EFI documentadas por C. glabrata, se recomienda un es-
quema de desescalonamiento terapéutico a una dosis más alta de
FCZ (800 mg/d), por VO. o por IV., o VCZ (400 mg/12h 1a dosis, luego
200-300 mg/12h), por VO. o por IV., siempre que los aislamientos
clínicos sean sensibles al FCZ y/o VCZ (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).10,55
CANDIDEMIA/CI EN PACIENTE NEUTROPÉNICO
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
XVI. ¿Cuándo se debe considerar el inicio del TAFE en pacientes neu-
tropénicos? ¿En qué situaciones se recomienda el inicio del TAFE?
Recomendación
69. Se recomienda iniciar un TAFE en los pacientes neutropénicos, en
quienes no se haya iniciado tratamiento profiláctico con azoles y
con sospecha clínica de una EFI, antes de su confirmación diagnós-
tica (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).
70. Se recomienda considerar el diagnóstico de una candidemia/CI en
todo paciente con neutropenia por más de 7 días, con fiebre persis-
tente, a pesar del uso de antibióticos de amplio espectro (recomen-
dación fuerte, moderada calidad de la evidencia).
XVII. ¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fárma-
co, dosis y duración del TAFE, en el paciente neutropénico?
Recomendación
71. Se recomienda que en todo paciente neutropénico con fiebre per-
sistente, el TAFE debe considerarse como un estándar de manejo te-
rapéutico, y el tratamiento antifúngico se debe considerar de manera
individualizada (recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia).
72. El consenso recomienda que en todo paciente neutropénico, la pri-
mera opción de TAFE debe incluir una equinocandina (CAS [70 mg
1a dosis, luego 50 mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100 mg/d],
5
 MIC [100 mg/d]), en paciente con tratamiento profiláctico con azo-
les y sin sospecha de una aspergilosis invasora (AI) (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia).50-54
73. Se considera que no hay diferencia entre las equinocandinas en
el contexto clínico de un paciente neutropénico. La elección va a
depender de: las interacciones con otros fármacos, la insuficiencia
hepática, los efectos secundarios y los costos del tratamiento (re-
comendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).10,43,50-56
74. La AmB (AmB-D [0,7-1 mg/kg/d] o AmB-L (3-5 mg/kg/d AmB-L
[3-5 mg/kg/d], AmB-CL [3-5 mg/kg/d]), se puede considerar como
una opción aceptable para el TAFE de la candidemia/CI, pero se
debe considerar su potencial nefrotóxico en el paciente neutropéni-
co (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).59,60
75. El FCZ, por IV. (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d), es una opción
aceptable para el TAFE de la candidemia/CI en un paciente neutro-
pénico con fiebre persistente, mucositis severa, sin antecedentes de
haber recibido profilaxis antifúngica contra Candida spp. y con un
bajo riesgo de EFI por mohos (recomendación fuerte, moderada
calidad de la evidencia).10,43,55
76. El VCZ (6 mg/kg, dos dosis, luego 3-4 mg/kg/12h) por IV., es una
opción aceptable de TAFE, si adicionalmente el contexto clínico re-
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
quiere un tratamiento anti-moho (recomendación débil, modera-
da calidad de la evidencia).69,70
77. Se recomienda en los pacientes neutropénicos con sospecha de
una candidemia/CI por aislamientos clínicos resistentes a los azo-
les y/o las equinocandinas, iniciar tratamiento antifúngico con AmB
(AmB-D [0,7-1 mg/kg/d] o AmB-L (3-5 mg/kg/d) (recomendación
fuerte, baja calidad de la evidencia).59,60
78. Se recomienda que en los pacientes neutropénicos, la duración del
tratamiento antifúngico sea de 2 semanas, luego que los hemocul-
tivos de control sean negativos y con la resolución de los síntomas
atribuibles a la EFI. Se puede requerir un tratamiento antifúngico
más prolongado en los pacientes con focos metastásicos o infección
invasora documentada (recomendación fuerte, moderada calidad
de la evidencia).10
XVIII. ¿Se recomienda el retiro del CVC en los pacientes neutropéni-
cos con candidemia/CI? ¿Cuál es la recomendación para implantar
un nuevo CVC?
Recomendación
79. El consenso recomienda en los pacientes neutropénicos el retiro
temprano del CVC, si existe evidencia de infección, y cuando se su-
pone que el CVC es la fuente de la infección. La decisión del retiro
del CVC debe realizarse de manera individualizada (recomenda-
ción fuerte, moderada calidad de la evidencia).55
80. Se recomienda el retiro temprano del CVC, si los hemocultivos de
sangre periférica o sangre tomada a través de CVC persisten posi-
tivos, o cuando el paciente se encuentre clínicamente inestable. Si
persiste la candidemia, también se debe considerar retirar o cam-
biar todos los accesos endovasculares (recomendación fuerte, mo-
derada calidad de la evidencia).10
81. Se recomienda en el paciente neutropénico, que en caso de ser ne-
cesario, implantar un nuevo CVC, sea en los pacientes, que tengan
hemocultivos de control negativos y sin signos clínicos de infección
activa (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).61-65
6
XIX. ¿Cuál es el papel de otros métodos diagnósticos ante la sospe-
cha de una candidemia/CI en el paciente neutropénico?
Recomendación
82. Se recomienda realizar en todo paciente neutropénico un segui-
miento mediante toma de hemocultivos cada 24-48 horas, para
determinar el momento de la eliminación micológica documentada
de la candidemia/CI (recomendación fuerte, alta calidad de la evi-
dencia) (sección: diagnóstico de la candidiasis invasora [CI]).10,66
83. Se recomienda en todo paciente neutropénico realizar estudios adi-
cionales de seguimiento luego del diagnóstico de una candidemia/CI
(recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 7).10,66
¿Cuál es el papel de la evaluación oftalmológica?
Recomendación
84. Se recomienda que todo paciente neutropénico con un diagnósti-
co de una candidemia/CI se someta a un examen oftalmológico di-
latado, preferiblemente realizado por un oftalmólogo, dentro de la
primera semana después del diagnóstico de la EFI (recomendación
fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 7).10,26,66
85. Se recomienda en el paciente neutropénico febril realizar el exa-
men oftalmológico dilatado luego de la recuperación de los neu-
trófilos (recuento > 500 células/mm3) (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).10,26,29,66
¿Cuál es el papel de las imágenes diagnósticas?
Recomendación
86. Se considera que el ultrasonido es una herramienta eficaz para el
diagnóstico de complicaciones asociadas a la candidemia/CI como:
trombosis séptica, abscesos hepáticos o esplénicos y endocarditis
candidiásica (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia)
(tabla 7). 10,66
87. Se recomienda realizar una ecografía hepatobiliar, una ecografía
doppler yugulo-subclavio del lugar de inserción del CVC, y un eco-
cardiograma, en todo paciente neutropénico ante los hemocultivos
persistentemente positivos o cuando existan signos clínicos compa-
tibles con endocarditis (presencia de émbolos sépticos en piel, falla
cardíaca de novo o nuevo soplo cardíaco) (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia).10,66
XX. ¿Cuándo se recomienda desescalonamiento terapéutico, en el
paciente neutropénico con candidemia?
Recomendación
88. Se recomienda en los pacientes neutropénicos un esquema de
desescalonamiento terapéutico (después de 5-7 días), de una equi-
nocandina a FCZ (400-800 mg/d), por VO. o por IV., si el paciente
se encuentra clínicamente estable, sea apto para la administración
oral, sin antecedentes de haber recibido tratamiento antifúngico
con azoles y que el aislamiento clínico sea sensible al FCZ (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 4,
anexos 9 y 10).10,55
89. Se recomienda en los pacientes neutropénicos un esquema de
desescalonamiento terapéutico (después de 5-7 días), de AmB a FCZ
(400-800 mg/d), por VO. o por IV., si el paciente se encuentra clíni-
camente estable, sea apto para la administración oral, sin antece-
dentes de haber recibido tratamiento antifúngico con azoles y que
el aislamiento clínico sea sensible al FCZ (recomendación fuerte,
moderada calidad de la evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10).10,55,71,72
90. Para las EFI documentadas por C. glabrata, se recomienda un es-
 quema de desescalonamiento terapéutico a una dosis más alta de
FCZ (800 mg/d), por VO. o por IV., o VCZ (400 mg/12h 1a dosis, luego
200-300 mg/12h), por VO. o por IV., siempre que los aislamientos
clínicos sean sensibles al FCZ y/o VCZ (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).10,55
91. El VCZ (400 mg/12h 1a dosis, luego 200 mg/12h), por VO. o por VI.,
se puede utilizar en un esquema de desescalonamiento terapéuti-
co durante la fase neutropénica si el paciente se encuentra clínica-
mente estable, es apto para la administración oral y el aislamiento
clínico es sensible al VCZ (recomendación débil, baja calidad de la
evidencia).10,71
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO DIRIGIDO DE LA CANDIDEMIA/CI
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
XXI. ¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fármaco,
dosis y duración del tratamiento antifúngico dirigido de acuerdo a
la población de riesgo?
Recomendación
92. Se considera que todo paciente con candidemia/CI demostrada
microbiológicamente se le debe iniciar tratamiento antifúngico diri-
gido (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).12,38,43,73
93. Se considera como una candidemia/CI demostrada el aislamiento
de Candida spp. en un único hemocultivo a partir de sangre perifé-
rica o sangre a través de CVC (recomendación fuerte, alta calidad
de la evidencia) (anexos 5-7).12,38,43
Paciente no neutropénico y/o en condición crítica con una candide-
mia/CI demostrada:
94. El consenso recomienda en todo paciente no neutropénico y/o en
condición crítica, como una primera opción de tratamiento anti-
fúngico, incluir una equinocandina (CAS [70 mg 1a dosis, luego 50
mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100 mg/d], MIC [100 mg/d])
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla
8, anexos 13 y 14).10,11,66
95. Se considera que no hay diferencia entre las equinocandinas en
el contexto clínico de un paciente no neutropénico y/o en condición
crítica. La elección va a depender de: las interacciones con otros fár-
macos, la insuficiencia hepática, los efectos secundarios y los costos
del tratamiento (recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia).11,74,75
96. El FCZ (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d) por IV., y el VCZ (6 mg/kg,
dos dosis, luego 4 mg/kg/12h) por IV., son opciones de tratamiento
adecuado, en los pacientes clínicamente estables, sin antecedentes
de haber recibido tratamiento antifúngico con azoles y con aisla-
mientos clínicos sensibles al FCZ y/o VCZ (recomendación fuerte,
moderada calidad de la evidencia).10,11,74,76
97. Las formulaciones lipídicas de AmB (AmB-L [3-5 mg/kg/d], AmB-
CL [3-5 mg/kg/d], se pueden considerar en caso de afectación del
SNC, endocarditis o cuando el paciente presente efectos adversos;
también cuando el agente etiológico aislado, demuestre resistencia
antifúngica a las equinocandinas. El consenso no recomienda el uso
de AmB-D en los pacientes hospitalizados en la UCI (recomenda-
ción fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 8).10,11,66
98. Para los aislamientos clínicos, sospechosos de ser resistentes a los
azoles o a las equinocandinas, se recomienda iniciar tratamiento
antifúngico con AmB-L (3-5 mg/kg/d) (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia). (tabla 4, anexos 9 y 10).10-12,66,74
99. Para las EFI documentadas por C. krusei, se recomienda el inicio del
tratamiento antifúngico con una equinocandina, AmB o VCZ (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (anexos 9 y 14).43,77,78
100. Se recomienda realizar PSAF para los azoles y/o equinocandinas,
de los aislamientos clínicos procedentes de lugares estériles, espe-
cialmente en aquellos pacientes con antecedentes de haber recibido
tratamiento antifúngico con azoles o una equinocandina, o en los
pacientes con una EFI documentada por C. glabrata o C. parapsilosis
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (anexos
9 y 10).43,77,78
101. Se recomienda que en los pacientes no neutropénicos y/o en con-
dición crítica, sin complicaciones metastásicas, la duración del trata-
miento antifúngico sea de 2 semanas, luego que los hemocultivos de
control sean negativos y con la resolución de los síntomas atribuibles
a la EFI (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)
(sección: candidemia/CI en paciente no neutropénico).74,78
102. Se recomienda en los pacientes no neutropénicos y/o en con-
dición crítica un esquema de desescalonamiento terapéutico (des-
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
pués de 5-7 días), de una equinocandina a FCZ (400-800 mg/d), por
VO. o por IV., si el paciente se encuentra clínicamente estable, sea
apto para la administración oral, sin antecedentes de haber recibi-
do tratamiento antifúngico con azoles y que el aislamiento clínico
sea sensible al FCZ (recomendación fuerte, moderada calidad de
la evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10) (sección: candidemia/CI en
paciente no neutropénico).74,78
103. Se recomienda en los pacientes no neutropénicos y/o en con-
dición crítica un esquema de desescalonamiento terapéutico (des-
pués de 5-7 días), de AmB a FCZ (400-800 mg/d), por VO. o por IV.,
o VCZ (400 mg/12h 1a dosis, luego 200 mg/12h) por VO. o por IV.,
si el paciente se encuentra clínicamente estable, sea apto para la
administración oral, sin antecedentes de haber recibido tratamien-
to antifúngico con azoles y que el aislamiento clínico sea sensible
al FCZ y/o VCZ (recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10) (sección: candidemia/CI en pa-
ciente no neutropénico).74,78
104. Para las EFI documentadas por C. glabrata, se recomienda un es-
quema de desescalonamiento terapéutico a una dosis más alta de
FCZ (800 mg/d), por VO. o por IV., o VCZ (400 mg/12h 1a dosis, luego
200-300 mg/12h), por VO. o por IV., siempre que los aislamientos
clínicos sean sensibles al FCZ y/o VCZ (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).74,78
105. El consenso considera que el CVC puede dejarse en los pacien-
tes que se encuentran recibiendo tratamiento antifúngico con una
equinocandina o AmB-L, siempre que sea necesario dicho CVC, se
demuestre que no es la fuente de la infección, o cuya EFI documen-
tada no sea debida a C. parapsilosis. Si el paciente no responde al
tratamiento (luego de 3 a 5 días) se debe considerar el retiro del
CVC. La decisión del retiro del CVC debe realizarse de manera indi-
vidualizada (recomendación fuerte, moderada calidad de la evi-
dencia) (sección: candidemia/CI en paciente no neutropénico).11,66
106. El consenso recomienda el uso de técnicas diagnósticas para mo-
nitorizar la respuesta al tratamiento: hemocultivos de control hasta
7
 obtener un resultado negativo, y en aquellos pacientes que lo re-
quieran evaluación oftalmológica y ecocardiografía trans-esofágica
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla
7) (sección: candidemia/CI en paciente no neutropénico).10-12,43,66
Paciente neutropénico con una candidemia/CI demostrada:
107. El consenso recomienda en todo paciente neutropénico, como una
primera opción de tratamiento antifúngico, incluir una equinocan-
dina (CAS [70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d], ANI [200 mg 1a dosis,
luego 100 mg/d], MIC [100 mg/d]), en paciente con tratamiento pro-
filáctico con azoles y sin sospecha de una AI (recomendación fuerte,
moderada calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).10-12,43,66
108. Se considera que no hay diferencia entre las equinocandinas en
el contexto clínico de un paciente neutropénico. La elección va a
depender de: las interacciones con otros fármacos, la insuficiencia
hepática, los efectos secundarios y los costos del tratamiento (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).74,75,78
109. La AmB (AmB-D [0,7-1 mg/kg/d] o AmB-L (3-5 mg/kg/d AmB-L
[3-5 mg/kg/d], AmB-CL [3-5 mg/kg/d]), se puede considerar como
un tratamiento alternativo aceptable en el paciente neutropénico,
pero se debe considerar su potencial nefrotóxico (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 8).10,11,66,74
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
110. El FCZ. (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d) por IV, es un tratamien-
to alternativo aceptable, en los pacientes neutropénicos que no se
encuentren en condición crítica, y sin antecedentes de exposición
previa a un tratamiento antifúngico con azoles y cuyo aislamiento
clínico sea sensible al FCZ (recomendación débil, moderada cali-
dad de la evidencia).10,11,66,74
111. El FCZ (400 mg/d [6 mg/kg]), se puede utilizar como tratamien-
to de mantenimiento en los pacientes con neutropenia persistente,
que se encuentren clínicamente estables, con aislamientos clínicos
sensibles al FCZ, y cuyos hemocultivos de control sean negativos
(recomendación débil, moderada calidad de la evidencia).10,11,74
112. El VCZ (6 mg/kg, dos dosis, luego 4 mg/kg/12h), por IV., se puede
usar en los pacientes si adicionalmente por el contexto clínico re-
quieren un tratamiento anti-moho (recomendación débil, mode-
rada calidad de la evidencia).10,11,74
113. El VCZ (6 mg/kg, dos dosis, luego 4 mg/kg/12h), por IV., se pue-
de usar como tratamiento de mantenimiento en los pacientes con
neutropenia persistente, que se encuentren clínicamente estables,
con aislamientos clínicos sensibles al VCZ, y cuyos hemocultivos de
control sean negativos (recomendación débil, moderada calidad
de la evidencia).10,11,74
114. Para los aislamientos clínicos, sospechosos de ser resistentes a
los azoles o a las equinocandinas, se recomienda iniciar tratamien-
to antifúngico con AmB-L (3-5 mg/kg/d) (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10).10-12,43,66
115. Para las EFI documentadas por C. krusei, se recomienda el inicio
del tratamiento antifúngico con una equinocandina, AmB o VCZ (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (anexos 9 y 14).74,78
116. Se recomienda realizar PSAF para los azoles y/o equinocandinas, de
los aislamientos clínicos procedentes de lugares estériles, especialmen-
te en los pacientes con antecedentes de haber recibido tratamiento an-
tifúngico con azoles o una equinocandina, o en los pacientes con una
8
EFI documentada por C. glabrata o C. parapsilosis (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia). (anexos 9 y 10).74,78
117. Se recomienda que en los pacientes neutropénicos, sin compli-
caciones metastásicas, la duración del tratamiento antifúngico sea
de 2 semanas, luego que los hemocultivos de control sean negati-
vos y con la resolución de los síntomas atribuibles a la EFI. En los
pacientes con diagnóstico de una candidiasis crónica diseminada
(CCD), se requiere un tratamiento antifúngico más prolongado (re-
comendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (sección:
candidemia/CI en paciente neutropénico).74,78
118. Se recomienda en los pacientes neutropénicos un esquema de
desescalonamiento terapéutico (después de 5-7 días), de una equi-
nocandina a FCZ (400-800 mg/d), por VO. o por IV., o VCZ (400
mg/12h 1a dosis, luego 200 mg/12h) por VO. o por IV., si el paciente
se encuentra clínicamente estable, con la neutropenia resuelta, sea
apto para la administración oral, sin antecedentes de haber recibi-
do tratamiento antifúngico con azoles y que el aislamiento sea sen-
sible al FCZ o VCZ (recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia) (sección: candidemia/CI en paciente neutropénico).74,78
119. Se recomienda en los pacientes neutropénicos un esquema de
desescalonamiento terapéutico (después de 5-7 días), de AmB a
FCZ (400-800 mg/d), por VO. o por IV., o VCZ (400 mg/12h 1a dosis,
luego 200 mg/12h) por VO. o por IV., si el paciente se encuentra
clínicamente estable, con la neutropenia resuelta, sea apto para la
administración oral, sin antecedentes de haber recibido tratamien-
to antifúngico con azoles y que el aislamiento sea sensible al FCZ o
VCZ (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)
(sección: candidemia/CI en paciente neutropénico).74,78
120. El consenso recomienda el retiro temprano del CVC; cuando esto
no sea posible, se recomienda iniciar tratamiento antifúngico con
una equinocandina o AmB-L, siempre que se demuestre que el CVC
no sea la fuente de la infección, o cuya EFI documentada no sea
debida a C. parapsilosis. Si el paciente no responde al tratamiento
(luego de 3 a 5 días) se debe considerar el retiro del CVC (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (sección:
candidemia/CI en paciente neutropénico).74,78
121. En el paciente neutropénico se deben considerar fuentes de in-
fección diferentes al CVC (ej. tracto gastrointestinal). La decisión del
retiro del CVC debe realizarse de manera individualizada (recomen-
dación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (sección: candi-
demia/CI en paciente neutropénico).74,78
122. El consenso recomienda el uso de técnicas diagnósticas para
monitorizar la respuesta al tratamiento: hemocultivos de control
hasta obtener un resultado negativo, y en aquellos pacientes que lo
requieran: evaluación oftalmológica y ecocardiografía trans-esofá-
gica. En los pacientes con CVC, una ecografía doppler yugulo-sub-
clavio del lugar de inserción del CVC (recomendación fuerte, mo-
derada calidad de la evidencia) (tabla 7) (sección: candidemia/CI
en paciente neutropénico).74,78
123. Se recomienda realizar examen de fondo de ojo dilatado la pri-
mera semana luego de la recuperación de la neutropenia, ya que
los hallazgos oftalmológicos de la infección coroidea son mínimos
hasta la recuperación de los neutrófilos (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia) (sección: candidemia/CI en paciente
neutropénico).74,78
XXII. ¿Cuál es la recomendación para la elección del tratamiento
antifúngico combinado de acuerdo a la población de riesgo?
Recomendación
124. El consenso recomienda no iniciar tratamiento antifúngico com-
binado en los pacientes con candidemia/CI, excepto cuando cuan-
do sean aislamientos clínicos, que se consideren multirresistentes,
y/o se trate de levaduras emergentes como C. auris, y siempre bajo
consideraciones específicas (recomendación fuerte, moderada ca-
lidad de la evidencia). (anexo 14)79,80
XXIII. ¿Cuál es la utilidad del manejo de los índices PK/PD como
parámetro de la eficacia del tratamiento antifúngico?
Recomendación
125. Se recomienda utilizar estrategias de tratamiento antifúngico
basadas en el uso de los índices PK/PD, que permitan mantener una
concentración farmacológica adecuada y por tiempo necesario, útil
para el manejo del foco infeccioso (recomendación fuerte, alta ca-
lidad de la evidencia) (anexo 15).80,81
XXIV. ¿Qué utilidad tienen el uso de la monitorización de los niveles
séricos de los antifúngicos para el manejo de una candidemia/CI?
Recomendación
126. Se recomienda la monitorización de los niveles séricos de VCZ, en
los pacientes con una candidemia/CI y tratamiento antifúngico con
VCZ (recomendación débil, moderada calidad de la evidencia).82,83
CANDIDEMIA/CI EN PACIENTE NEONATO
XXV. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de una candidemia/CI en el
paciente neonato?
Recomendación
127. Se recomienda en todo paciente recién nacido (RN) con sospecha
clínica de una candidemia/CI, la toma de hemocultivos seriados y
urocultivo (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).84
128. Se recomienda en todo paciente RN, con hemocultivo y/o uro-
cultivo positivo para una Candida spp., adicionalmente realizar una
punción lumbar y un examen oftalmológico (recomendación fuer-
te, baja calidad de la evidencia).10
129. Se recomienda en todo paciente RN, con hemocultivos persisten-
temente positivos (a las 72 horas luego del inicio del tratamiento
antifúngico), adicionalmente realizar un ecocardiograma, una eco-
grafía cerebral y/o una TAC del tracto genito-urinario, del hígado y
del bazo (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).10,84
130. Se recomienda en todo paciente RN con sospecha clínica de una
candidemia/CI, tomar series de hemocultivos hasta la eliminación
micológica documentada y la resolución de los síntomas atribuibles
a la EFI (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).84
131. Se recomienda en todo paciente RN con candidemia persistente
al día 7 de tratamiento antifúngico, realizar imágenes del SNC y
ósea (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).84
XXVI. ¿Cuál es el estándar de actuación en candidemia/CI en pa-
ciente RN?
Recomendación
132. Se recomienda en el paciente RN con candidemia/CI, iniciar
tratamiento antifúngico con AmB-D (1 mg/kg/d) (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 8).10
133. El FCZ (25 mg/kg/d 1a dosis, luego 12 mg/kg/d), por IV. o por
VO. es una opción de tratamiento antifúngico aceptable, en los
pacientes sin antecedentes de exposición previa a un tratamiento
antifúngico con azoles y cuyo aislamiento clínico sea sensible al FCZ
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla
4, anexos 9 y 10).10
134. La AmB-L (3-5 mg/kg/d), se puede considerar como una alterna-
tiva de tratamiento antifúngico, aunque debe utilizarse con precau-
ción especialmente en presencia de compromiso del tracto urinario
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia) (anexo 13).10
135. El consenso recomienda en los pacientes RN con diagnóstico de
candidemia/CI, el retiro del CVC (recomendación fuerte, modera-
da calidad de la evidencia).10
136. Se recomienda que en los pacientes RN, sin complicaciones me-
tastásicas, la duración del tratamiento antifúngico sea de 2 sema-
nas, luego que los hemocultivos de control sean negativos y con
la resolución de los síntomas atribuibles a la EFI. (recomendación
fuerte, baja calidad de la evidencia).10
137. Se puede requerir un tratamiento antifúngico más prolongado
en los pacientes con complicaciones metastásicas o en situaciones
clínicas especiales (recomendación fuerte, baja calidad de la evi-
dencia).10
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
XXVII. ¿Cuál es el estándar de actuación en el paciente RN con in-
fección del SNC?
Recomendación
138. Se recomienda en el paciente RN con diagnóstico de meningitis
candidiásica iniciar tratamiento antifúngico con AmB-D (1 mg/kg/d)
(recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8,
anexo 13).10
139. La AmB-L (5 mg/kg/d), se puede considerar como una alterna-
tiva de tratamiento antifúngico, en el paciente RN con meningitis
candidiásica (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia)
(tabla 8, anexo 13).10
140. La 5-FC (25 mg/kg/6h), sola o en combinación, puede ser consi-
derada como tratamiento antifúngico de rescate en los pacientes
RN que no tengan una buena respuesta clínica a la AmB, aunque
deben considerarse sus efectos adversos (recomendación débil,
baja calidad de la evidencia).10
141. Se recomienda en los pacientes RN un esquema de desescalo-
namiento terapéutico, luego de negativización de los cultivos, de
AmB a FCZ (12 mg/kg/d), por IV. o por VO., si el paciente se encuen-
tra clínicamente estable, es apto para la administración oral y el
aislamiento clínico es sensible al FCZ (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10).10
142. El consenso considera que la duración del tratamiento antifúngi-
co dependerá de que los signos, los síntomas, las alteraciones en el
LCR y las alteraciones radiológicas se hayan resuelto (recomenda-
ción fuerte, baja calidad de la evidencia).10
143. Se recomienda en estos pacientes, remover los dispositivos del
SNC infectados (drenajes de ventriculostomía, derivaciones, estimu-
ladores y puertos de quimioterapia) (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).10
9
 XXVIII. ¿Cuál es la recomendación para la elección del tratamiento
antifúngico, en RN con candidemia/CI, de acuerdo al contexto clínico?
Recomendación
144. La AmB-D (1 mg/kg/d), se pueden considerar como un trata-
miento antifúngico en los pacientes RN con candidemia/CI (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 8,
anexo 13).10
145. La AmB-L (3-5 mg/kg/d), se puede considerar como una alterna-
tiva de tratamiento antifúngico aceptable, pero se debe usar con
precaución especialmente en presencia de compromiso del tracto
urinario (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).10
146. El FCZ (25 mg/kg/d 1a dosis, luego 12 mg/kg/d), por IV. o por VO.
es una opción de tratamiento antifúngico aceptable, en pacientes
sin antecedentes de exposición previa a un tratamiento antifúngico
con azoles y cuyo aislamiento clínico sea sensible al FCZ (recomen-
dación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 4, anexos
9 y 10).10
147. Se recomienda en los pacientes con candidiasis neonatal (CNEO)
un esquema de desescalonamiento terapéutico (después de 3-5
días), de AmB a FCZ (12 mg/kg/d), por IV. o por VO., si el paciente se
encuentra clínicamente estable, es apto para la administración oral
y el aislamiento clínico es sensible al FCZ (recomendación fuerte,
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
baja calidad de la evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10).10
148. El consenso considera que en el paciente con CNEO, las equi-
nocandinas (CAS [25 mg/m2/d o 2 mg/kg/d], MIC [4-10 mg/kg/d])
deben utilizarse con precaución y generalmente limitarse como tra-
tamiento antifúngico de rescate o en situaciones clínicas en las cua-
les se contraindique el uso de AmB-D o FCZ (recomendación débil,
baja calidad de la evidencia).10,85,86
149. El FCZ (12 mg/kg/d), es el tratamiento antifúngico de elección
en los pacientes neonatos con infección urinaria por Candida spp.
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).87
XXIX. ¿Se recomienda la profilaxis antifúngica en el paciente neona-
to? ¿En qué situaciones clínicas se recomienda el inicio de profilaxis
antifúngica?
Recomendación
150. Se recomienda iniciar profilaxis antifúngica con FCZ (3-6 mg/kg/2
veces semana, por 6 semanas), en los pacientes neonatos < 1000
gr, ingresados en la UCIN, donde se establezca una incidencia de CI
> 10% (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (ane-
xo 17).88-98
151. La nistatina (100.000 UI/8h, por 6 semanas), por VO., es un tra-
tamiento antifúngico alternativo en pacientes neonatos con peso
< 1500 gr, en casos que el FCZ no se encuentre disponible o sus
aislamientos clínicos sean resistentes a los azoles (recomendación
débil, baja calidad de la evidencia).90,99-101
MANEJO DE LA CANDIDEMIA/CI EN SITUACIONES ESPECIALES
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
XXX. En la paciente embarazada, ¿Cuál es la recomendación para la
elección de tipo de fármaco, dosis y duración del tratamiento anti-
fúngico?
10
Recomendación
152. Se considera que en mujeres embarazadas el tratamiento anti-
fúngico de elección para una CI es la AmB (AmB-D [0,7-1 mg/kg/d]
o la AmB-L [3-5 mg/kg/d]) y no existen datos suficientes para re-
comendar otras presentaciones lipídicas (recomendación fuerte,
moderada calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).102-104
153. En mujeres embarazadas, especialmente en el primer trimestre,
se debe evitar el uso de tratamiento antifúngico con azoles, debido
a la posibilidad de aparición de defectos congénitos (recomenda-
ción fuerte, moderada calidad de la evidencia).105,106
154. No se recomienda utilizar durante el embarazo, un tratamiento
antifúngico con equinocandinas, debido a los pocos datos disponi-
bles sobre su uso en esta población particular de pacientes (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia).107
155. No se recomienda utilizar durante el embarazo, un tratamiento
antifúngico con 5-FC, debido a las anormalidades fetales observa-
das en diversos estudios y a los pocos datos disponibles sobre su uso
en esta población particular de pacientes (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia).104
XXXI. En coriorretinitis candidiásica, sin compromiso vítreo ¿Cuál es la
recomendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración
del tratamiento antifúngico?
Recomendación
156. Se recomienda en los pacientes con coriorretinitis candidiásica
sin compromiso vítreo, iniciar tratamiento antifúngico con FCZ (800
mg 1a dosis, luego 400-800 mg/d), por IV. o VCZ (6 mg/kg, dos dosis,
luego 4 mg/kg/12h), por IV., en los pacientes sin antecedentes de
haber recibido tratamiento con un azol y cuyos aislamientos clínicos
sean sensibles al FCZ y/o VCZ (recomendación fuerte, moderada
calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).108-115
157. Para los aislamientos clínicos, sospechosos de ser resistentes,
o con resistencia documentada al FCZ/VCZ, se recomienda iniciar
tratamiento antifúngico con AmB-L (3-5 mg/kg/d), con o sin 5-FC
(25 mg/kg/6h) por VO. (recomendación fuerte, baja calidad de la
evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).108,109,116
158. Se recomienda en los pacientes con compromiso macular, en adi-
ción a los agentes antifúngicos mencionados previamente, utilizar
una inyección intravítrea de AmB-D (5-10 μg en 0,1 mL de agua es-
téril) o VCZ (100 μg en 0,1 mL de agua estéril o solución salina nor-
mal) (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).117-120
159. Se considera que la duración del tratamiento antifúngico depen-
derá de la resolución de las lesiones, de acuerdo a los exámenes
oftalmológicos seriados, y debe ser de al menos 4-6 semanas (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia).109,121
XXXII. En coriorretinitis candidiásica, con compromiso vítreo ¿Cuál es
la recomendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y dura-
ción del tratamiento antifúngico?
Recomendación
160. Se recomienda en los pacientes con coriorretinitis candidiásica
con compromiso vítreo, iniciar tratamiento antifúngico con FCZ,
(800 mg 1a dosis, luego 400-800 mg/d) por IV. o VCZ (6 mg/kg, dos
dosis, luego 4 mg/kg/12h) por IV. en los pacientes sin antecedentes
de tratamiento con un azol y cuyos aislamientos clínicos sean sen-
sibles al FCZ y/o VCZ. Se recomienda adicionalmente utilizar una
inyección intravítrea de AmB-D (5-10 μg en 0,1 mL de agua estéril) o
 VCZ (100 μg en 0,1 mL de agua estéril o solución salina normal) (re-
comendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos
13 y 14).120-122
161. Se recomienda en los pacientes con coriorretinitis candidiásica
con compromiso vítreo, considerar la vitrectomía para disminuir
la carga de microrganismos y para permitir la eliminación de los
abscesos fúngicos que son inaccesibles a los antifúngicos sistémicos
(recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).121
162. Se considera que la duración del tratamiento antifúngico depen-
derá de la resolución de las lesiones, de acuerdo a los exámenes
oftalmológicos seriados, y debe ser de al menos 4-6 semanas (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia).109,121
XXXIII. En candidiasis hepatoesplénica (CHE), ¿Cuál es la recomenda-
ción para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración del trata-
miento antifúngico?
Recomendación
163. El consenso recomienda en los pacientes con CHE, iniciar trata-
miento antifúngico con AmB-L (3-5 mg/kg/d) o una equinocandina
(CAS [70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego
100 mg/d], MIC [100 mg/d]), con una duración del tratamiento an-
tifúngico de 2 semanas, luego de la primera serie de hemocultivos
negativos y la resolución de los síntomas atribuibles a la EFI (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos
13 y 14).123-131
164. Se recomienda en los pacientes con CHE, continuar tratamiento
antifúngico de consolidación con FCZ (400-800 mg/d) por VO., en
aquellos pacientes sin antecedentes de haber recibido tratamiento
con un azol y cuyos aislamientos clínicos sean sensibles al FCZ (re-
comendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos
13 y 14).128-130
165. Se considera que la duración del tratamiento antifúngico depen-
derá de la resolución de las lesiones, con control imagenológico
periódico, lo cual suele tardar varios meses. La interrupción prema-
tura del tratamiento antifúngico puede provocar una recaída (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia).132,133
XXXIV. En meningitis candidiásica, ¿Cuál es la recomendación para la
elección de tipo de fármaco, dosis y duración del tratamiento anti-
fúngico?
Recomendación
166. Se recomienda en los pacientes con meningitis candidiásica, ini-
ciar tratamiento antifúngico con AmB-L (3-5 mg/kg/d) IV, con o sin
5-FC (25 mg/kg/6h) por VO. (recomendación fuerte, baja calidad
de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).131,134-138
167. La AmB-D (0.7-1 mg/kg/día) con o sin 5-FC, por VO. (25 mg /
kg/6h), se pueden considerar como una alternativa de tratamiento
antifúngico en casos donde la AmB-L no se encuentre disponible
(recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8,
anexos 13 y 14).134-137
168. Se recomienda que en los pacientes con meningitis candidiásica,
el tratamiento antifúngico de consolidación sea con FCZ (400-800
mg/d [6-12 mg/kg/d]), en los pacientes sin antecedentes de haber
recibido tratamiento con un azol, cuyos aislamientos clínicos sean
sensibles al FCZ, luego de la mejoría clínica y la eliminación mico-
lógica documentada (recomendación fuerte, baja calidad de la
evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).138,139
169. Se recomienda en estos pacientes, remover los dispositivos del
SNC infectados (drenajes de ventriculostomía, derivaciones, estimu-
ladores y puertos de quimioterapia) (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).140,141
170. Se recomienda en los pacientes donde no se puedan retirar los
dispositivos del SNC infectados, o en los pacientes que no respon-
dan al tratamiento antifúngico sistémico, se podría considerar el
uso intratecal o intraventricular de AmB-D (0,01-1 mg en 2 mL de
dextrosa al 5% en agua destilada) (recomendación fuerte, baja ca-
lidad de la evidencia).139,142-144
XXXV. En endocarditis candidiásica, de válvula nativa y protésica
¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fármaco, dosis
y duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
171. Se recomienda en los pacientes con endocarditis candidiásica en
válvula nativa, iniciar tratamiento antifúngico con AmB-L (3-5 mg/
kg/d), con o sin 5-FC (25 mg/kg/6h) por VO., o una equinocandina a
altas dosis (CAS [150 mg/d], ANI [200 mg/d], MIC [150 mg/d]) (re-
comendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos
13 y 14).68,145-154
172. Se recomienda que en los pacientes con endocarditis candidiá-
sica en válvula nativa, el tratamiento antifúngico de consolidación
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
sea con FCZ 400-800 mg/d o 6-12 mg/kg/d) por un tiempo mínimo
de 6 meses, en los pacientes sin antecedentes de haber recibido
tratamiento con un azol, cuyos aislamientos clínicos sean sensibles
al FCZ, luego de la mejoría clínica y la eliminación micológica do-
cumentada (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia)
(tabla 8, anexos 13 y 14).152
173. Se recomienda en los pacientes con endocarditis candidiásica en
válvula nativa, la cirugía de reemplazo valvular asociado al inicio
del tratamiento antifúngico, por un tiempo mínimo de 6 semanas
luego del procedimiento quirúrgico (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).153-155
174. Se recomienda en los pacientes en que este contraindicado la
cirugía de reemplazo valvular, administrar tratamiento antifúngico
de por vida, con FCZ (400-800 mg/d [6-12 mg/kg/d]), en los pacien-
tes que no tengan antecedentes de haber recibido tratamiento con
un azol y con aislamientos clínicos sensibles al FCZ (recomendación
fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).153-155
175. Se recomienda para aquellos pacientes con endocarditis en vál-
vula protésica seguir los mismos regímenes e intervenciones esta-
blecidos en los pacientes con endocarditis de válvula nativa (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia).153-155
176. Se recomienda en los pacientes con diagnóstico de infección de
dispositivos cardíacos implantables o tromboflebitis séptica, el ini-
cio de tratamiento antifúngico con una equinocandina a dosis al-
tas (CAS [150 mg/d], ANI [200 mg/d], MIC [150 mg/d]) seguido de
una terapia de supresión crónica con FCZ 400-800 mg/d o 6-12 mg/
kg/d) (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla
8, anexos 13 y 14).126,153-155
XXXVI. En osteomielitis y/o infecciones óseas asociadas a Candida
spp., ¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fármaco,
dosis y duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
177. Se recomienda en los pacientes con osteomielitis e infecciones
11
 óseas asociadas a Candida spp., iniciar un tratamiento antifúngico
con FCZ (400 mg/d [6mg/kg/d]) por 6-12 meses, siempre que los
aislamientos clínicos sean sensibles al FCZ, o un esquema inicial con
una equinocandina (CAS [70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d], ANI [200
mg 1a dosis, luego 100 mg/d], MIC [100 mg/d]), por 2 semanas, se-
guido de FCZ (400 mg/d), por 6 a 12 meses (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).156-160
178. Se recomienda que en los pacientes con osteomielitis o infeccio-
nes óseas asociadas a Candida spp., el tratamiento antifúngico sea
por mínimo de 6 meses de duración (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).156-160
179. Se recomienda en los pacientes con osteomielitis o infecciones
óseas asociadas a Candida spp., realizar de una manera individuali-
zada el desbridamiento quirúrgico y el retiro del material de osteo-
síntesis (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).161-163
XXXVII. En candidiasis esofágica (CEF), y CEF recurrente ¿Cuál es la
recomendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y dura-
ción del tratamiento antifúngico?
Recomendación
180. Se recomienda en los pacientes con CEF, iniciar tratamiento an-
tifúngico con FCZ (200-400 mg/d [3-6mg/kg/d]) por VO., con una
duración de 14-21 días (recomendación fuerte, alta calidad de la
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).164-173
181. Se recomienda para los pacientes con CEF, que no toleren la VO.,
iniciar tratamiento antifúngico con FCZ (400 mg/d [6mg/kg/d]) por
IV. (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 8,
anexos 13 y 14).169,173
182. El consenso recomienda en los pacientes con una CEF refractaria
al tratamiento con FCZ, administrar ITZ (200 mg/d), solución oral, o
VCZ (6 mg/kg/12h, dos dosis, luego 3 mg/kg/12h), por VO., con una
duración de 14-21 días (recomendación fuerte, alta calidad de la
evidencia).170,171
183. Se recomienda en aquellos pacientes donde no se pueda ad-
ministrar tratamiento con azoles, el uso de equinocandinas (CAS
[70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100
mg/d], MIC [100 mg/d]) como opción de tratamiento antifúngico
(recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 8, ane-
xos 13 y 14).172-175
184. Se recomienda en los pacientes con una CEF recurrente iniciar tra-
tamiento antifúngico supresor con FCZ (100-200 mg/d) tres veces por
semana (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).176
185. Se recomienda en pacientes con una CEF recurrente y diagnósti-
co de infección por VIH, el inicio del tratamiento antirretroviral (re-
comendación fuerte, alta calidad de la evidencia).165
186. Se recomienda que ante los episodios de CEF recurrentes, tomar
cultivos micológicos para la identificación de especies junto con la
realización de PSAF para poder guiar efectivamente el tratamiento
antifúngico (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia)
(anexo 9).164,165
XXXVIII. En vulvovaginitis candidiásica (VVC), y VVC recurrente
¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fármaco, do-
sis y duración del tratamiento antifúngico?
12
Recomendación
187. Se recomienda en las pacientes con VVC no complicada, iniciar
tratamiento antifúngico con cualquier agente antifúngico tópico,
con una duración de 1-3 días o iniciar tratamiento antifúngico con
FCZ (150 mg/d) por VO, a dosis única (recomendación fuerte, alta
calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).177-180
188. Se recomienda en las pacientes con VVC complicada, iniciar tra-
tamiento antifúngico con FCZ (150 mg/72h) por VO. por 3 dosis, o
iniciar tratamiento antifúngico tópico con azoles, con una duración
de 7 días (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).180,181
189. Se recomienda que ante los episodios de VVC recurrentes, tomar
cultivos micológicos para la identificación de especies junto con la
realización de PSAF para poder guiar efectivamente el tratamiento
antifúngico (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia)
(anexo 9).
190. Se recomienda en pacientes con VVC recurrente, con aislamien-
tos clínicos sensibles a los azoles, iniciar tratamiento antifúngico de
inducción con un azol tópico, con una duración de 10-14 días, y lue-
go seguir con FCZ (150 mg/semana) por VO. con una duración de 6
meses (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).182-184
191. Se recomienda en las pacientes con VVC documentadas por C.
glabrata, administrar ácido bórico tópico intra-vaginal (600 mg/d)
con una duración de 2 semanas, o el uso de óvulos intra-vaginales
de nistatina (100.000 u/d), con una duración de 2 semanas (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).185,186
XXXIX. En prostatitis candidiásica (PRC), ¿Cuál es la recomendación
para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración del tratamien-
to antifúngico?
Recomendación
192. El consenso recomienda en los pacientes con PRC, con aislamien-
tos clínicos sensibles al FCZ, iniciar tratamiento antifúngico con FCZ
(800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d) por VO, con una duración de
6 semanas (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia)
(tabla 8, anexos 13 y 14).187-190
193. Se recomienda en los pacientes con PRC, con aislamientos clí-
nicos resistentes al FCZ, iniciar tratamiento antifúngico con AmB
(AmB-D [0,7-1 mg/kg/d] o AmB-L [3-5 mg/kg/d]) (recomendación
fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).187-190
194. Se recomienda en estos pacientes, considerar la realización de
procedimientos quirúrgicos complementarios, como el drenaje de
abscesos o la resección trans-uretral de próstata (recomendación
fuerte, baja calidad de la evidencia).190
XL. En paciente con falla renal, ¿Cuál es la recomendación para la elec-
ción de tipo de fármaco, dosis y duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
195. Se recomienda en los pacientes con falla renal y diagnóstico de
una candidemia/CI, con tratamiento antifúngico con un azol, ajus-
tar las dosis iniciales recomendadas (recomendación fuerte, alta
calidad de la evidencia) (tabla 8, anexo 13).80,81,191
196. Se recomienda en los pacientes con falla renal y diagnóstico de
una candidemia/CI, ajustar las dosis de los azoles, de acuerdo al
valor de la depuración de creatinina y/o al tipo de terapia de reem-
plazo renal al que el paciente se encuentre sometido (recomenda-
ción fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 8, anexo 13).80,81,191
XLI. En paciente con terapia de reemplazo renal, ¿Cuál es la reco-
mendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración del
tratamiento antifúngico?
Recomendación
197. Se recomienda en pacientes que se encuentran bajo cualquiera
de las modalidades de terapia de reemplazo renal, ajustar las dosis
de los azoles durante el tratamiento de la candidemia/CI (recomen-
dación fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 8, anexo 13).80,81
XLII. En paciente con falla hepática, o hepatopatías agudas o cróni-
cas ¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fármaco,
dosis y duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
198. No se recomienda en los pacientes con falla hepática o hepato-
patías agudas o crónicas, utilizar los azoles, para el tratamiento an-
tifúngico de la candidemia/CI (recomendación fuerte, alta calidad
de la evidencia) (tabla 8, anexo 13).80,81
199. Se recomienda en pacientes con falla hepática o hepatopatías agu-
das o crónicas, utilizar las equinocandinas (CAS [70 mg 1a dosis, luego
35 mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100 mg/d], MIC [100 mg/d]),
para el tratamiento antifúngico de la candidemia/CI (recomendación
fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 8, anexo 13).80,192,193
XLIII. En paciente con dispositivos de asistencia circulatoria, ¿Cuál
es la recomendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y
duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
200. No se recomienda en los pacientes con dispositivos de asistencia
circulatoria, realizar el ajuste de dosis de los fármacos antifúngicos,
durante el tratamiento de la candidemia/CI (recomendación fuer-
te, baja calidad de la evidencia).80,194
XLIV. En paciente con hipoalbuminemia, ¿Cuál es la recomendación
para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración del tratamien-
to antifúngico?
Recomendación
201. El consenso recomienda en los pacientes con hipoalbuminemia,
no realizar ajuste de dosis de los fármacos antifúngicos, durante el
tratamiento de la candidemia/CI (recomendación fuerte, alta cali-
dad de la evidencia).194-197
CI INTRA-ABDOMINAL/PERITONEAL
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
XLV. Un paciente con aislamiento de Candida spp., en una muestra
abdominal ¿Requiere tratamiento antifúngico?
Recomendación
202. No se recomienda en el paciente con aislamiento de una Candida
spp. a partir de una muestra abdominal, iniciar un tratamiento an-
tifúngico dirigido. Se debe determinar si el aislamiento se trata de
una contaminación, una colonización o una infección, con base en:
el sitio anatómico y tipo de lesión, historia de intervenciones, aisla-
mientos microbiológicos previos y el contexto clínico del paciente.
No se recomienda dar tratamiento antifúngico ante aislamientos
asociados a colonización o contaminación (recomendación fuerte,
alta calidad de la evidencia).198-202
203. Se considera que en pacientes con evidencia clínica de una in-
fección intra-abdominal con un aislamiento de una Candida spp. a
partir de una muestra abdominal, tomada intra-operatoriamente
o a partir de drenajes colocados dentro de las 24 horas, se debe
iniciar un tratamiento antifúngico dirigido (recomendación fuerte,
moderada calidad de la evidencia).13,202-204
204. Se considera que en los pacientes con sepsis, choque séptico o per-
foración intestinal espontánea y un aislamiento clínico de Candida spp.
a partir de una muestra intra-abdominal, se debe iniciar un tratamien-
to antifúngico dirigido (recomendación fuerte, moderada calidad de
la evidencia).14,202-205
205. El consenso no considera que en los pacientes con aislamien-
tos levaduriformes a partir de hisopados de heridas superficiales o
drenajes colocados más allá de las 24 horas, se deba iniciar un tra-
tamiento antifúngico dirigido (recomendación fuerte, moderada
calidad de la evidencia).199
XLVI. En casos de sepsis abdominal por Candida spp. ¿Cuál es la re-
comendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración
del tratamiento antifúngico?
Recomendación
206. El consenso recomienda en el paciente con una sepsis abdominal
por Candida spp., como una primera opción de tratamiento anti-
fúngico, incluir una equinocandina (CAS [70 mg 1a dosis, luego 50
mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100 mg/d], MIC [100 mg/d])
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
8, anexos 13 y 14).43,206
207. Se considera que no hay diferencia entre las equinocandinas en el
contexto clínico de un paciente con sepsis abdominal. La elección va
a depender de: las interacciones con otros fármacos, la insuficien-
cia hepática, los efectos secundarios y los costos del tratamiento
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).11,74,75
208. El FCZ (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d) por IV., es una opción de
tratamiento adecuado, en los pacientes clínicamente estables, sin
antecedentes de tratamiento antifúngico con azoles y cuyos aisla-
mientos clínicos sean sensibles al FCZ (recomendación fuerte, mo-
derada calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).1,43,206,208
209. Se recomienda en los pacientes con sepsis abdominal, un esque-
ma de desescalonamiento terapéutico (después de 5-7 días), de
una equinocandina a FCZ (400-800 mg/d), por VO. o por IV., si el
paciente se encuentra clínicamente estable, sea apto para la ad-
ministración oral, sin antecedentes de haber recibido tratamiento
antifúngico con azoles y que el aislamiento clínico sea sensible al
FCZ (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)
(tabla 4, anexos 9 y 10) (sección: candidemia/CI en paciente no
neutropénico).43,206
210. Se considera que la duración del tratamiento antifúngico depen-
derá del adecuado control quirúrgico del foco infeccioso abdominal,
y la respuesta clínica del paciente (recomendación fuerte, baja ca-
lidad de la evidencia).209
XLVII. En los pacientes con diálisis peritoneal y/o con peritonitis
secundaria, ¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de
fármaco, dosis y duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
211. Se recomienda en los pacientes con peritonitis por Candida spp.
o en aquellos sometidos a diálisis peritoneal, iniciar un TAFE (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).
212. Se recomienda en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal,
13
 con abscesos intra-abdominales, el drenaje percutáneo o quirúrgi-
co adecuado, para el control del foco infeccioso, además del retiro
del catéter peritoneal, en los casos de peritonitis por Candida spp.
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).208
213. El consenso recomienda en los pacientes con peritonitis por Candida
spp. o en diálisis peritoneal, con riesgo de una candidemia/CI, iniciar
tratamiento antifúngico con una equinocandina (CAS [70 mg 1a do-
sis, luego 50 mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100 mg/d], MIC [100
mg/d]) (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)
(tabla 8, anexos 13 y 14).43,72,206
214. Se considera que no hay diferencia entre las equinocandinas en
el contexto clínico de un paciente con diálisis peritoneal y/o peri-
tonitis secundaria por Candida spp. La elección va a depender de:
las interacciones con otros fármacos, la insuficiencia hepática, los
efectos secundarios y los costos del tratamiento (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia).11,74,75
215. El FCZ (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d) por IV., es una opción
de tratamiento adecuado, en los pacientes clínicamente estables,
sin antecedentes de tratamiento antifúngico con azoles y con aisla-
mientos clínicos sensibles al FCZ (recomendación fuerte, modera-
da calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).43,206
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
216. Se recomienda en los pacientes con diálisis peritoneal y/o con pe-
ritonitis secundaria, un esquema de desescalonamiento terapéutico
(después de 5-7 días), de una equinocandina a FCZ (400-800 mg/d),
por VO. o por IV., en pacientes clínicamente estables, aptos para la
administración oral, sin antecedentes de haber recibido tratamien-
to antifúngico con azoles y que el aislamiento clínico sea sensible
al FCZ (recomendación fuerte, moderada calidad de la eviden-
cia) (tabla 4, anexos 9 y 10) (sección: candidemia/CI en paciente no
neutropénico).1,72,208
217. Se recomienda en los pacientes con diálisis peritoneal y/o con
peritonitis secundaria, con riesgo de una candidemia/CI, el retiro
del catéter de diálisis peritoneal y el inicio del tratamiento antifún-
gico dirigido, con una duración de al menos 2 semanas (recomen-
dación fuerte, moderada calidad de la evidencia).72,208-211
Candida spp. EN VÍAS URINARIAS
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
XLVIII. ¿Cuál es el significado diagnóstico del aislamiento de Candida
spp.? ¿A partir de orina, en un paciente asintomático?
Recomendación
218. No se recomienda el inicio de un tratamiento antifúngico en el
paciente con una candiduria asintomática o mínimamente sintomá-
tica (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).10,212
219. Se recomienda que en el paciente con candiduria asintomática,
en lo posible, se deben eliminar los factores predisponentes pre-
sentes, como las sondas vesicales permanentes (recomendación
fuerte, alta calidad de la evidencia).10,212
XLIX. ¿Cuál es el significado diagnóstico del aislamiento de Candida
spp.? ¿A partir de orina, en un paciente sintomático? ¿Cuál es la re-
comendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración
del tratamiento antifúngico?
14
Recomendación
220. Se recomienda el inicio tratamiento antifúngico en el paciente
con diagnóstico de una candiduria sintomática (recomendación
fuerte, alta calidad de la evidencia).213,214
221. Se recomienda iniciar tratamiento antifúngico con FCZ (400
mg/d [6 mg/kg]) por VO. o por IV., con una duración de 2 semanas
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla
8, anexos 13 y 14).10,215
222. Para los aislamientos clínicos, sospechosos de ser resistentes
a los azoles, se recomienda iniciar tratamiento antifúngico con
AmB-D (0,3-1 mg/kg) por IV., a una única dosis (recomendación
débil, alta calidad de la evidencia) (tabla 4, anexo 9).10,215
223. Se recomienda que en el paciente con candiduria sintomática, en
lo posible, se deben eliminar los factores predisponentes presentes,
como las sondas vesicales permanentes (recomendación fuerte,
alta calidad de la evidencia).10,215
224. No se recomienda en los pacientes con una candiduria sintomáti-
ca, el uso de AmB en lavados de las vías urinarias (recomendación
fuerte, alta calidad de la evidencia).214
L. En un paciente con diagnóstico de pielonefritis candidiásica, ¿Cuál
es la recomendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y du-
ración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
225. Se recomienda en los pacientes con pielonefritis candidiásica, ini-
ciar tratamiento antifúngico con FCZ (400 mg/d [6 mg/ kg]) por VO.
o por IV., con una duración de 2 semanas (recomendación fuerte,
alta calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).10,213
226. Se recomienda para los aislamientos clínicos, sospechosos de ser
resistentes a los azoles iniciar tratamiento antifúngico con AmB-D
(0,3-1 mg/kg) por IV. o CAS (70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d), con una
duración de 2 semanas (recomendación fuerte, alta calidad de la
evidencia) (tabla 4, anexo 9).10,213
LI. En un paciente con diagnóstico de una bola fúngica, ¿Cuál es la
recomendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración
del tratamiento antifúngico?
Recomendación
227. Se recomienda en el paciente con diagnóstico de una bola fúngi-
ca, la intervención quirúrgica, y luego de erradicación quirúrgica del
micetoma urinario, iniciar el tratamiento antifúngico con FCZ (400
mg/d [6 mg / kg]) por VO. o por IV., con una duración de 2 semanas
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla
8, anexos 13 y 14).10,216
228. Para los aislamientos clínicos, sospechosos de ser resistentes a
los azoles, se recomienda iniciar tratamiento antifúngico con AmB
(AmB-D [0,3-1 mg/kg] o AmB-L [3-5 mg/kg/d]), con una duración
de 2 semanas (recomendación débil, alta calidad de la evidencia)
(tabla 4, anexo 9).10
INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS ASOCIADA A Candida spp.
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
LII. ¿Cuál es el significado diagnóstico del aislamiento de Candida
spp.? ¿En muestras del tracto respiratorio superior y/o inferior?
Recomendación
229. No se recomienda en el paciente con aislamiento de una Candida
spp. a partir de una muestra respiratoria, iniciar un tratamiento an-
tifúngico dirigido, fuera de un protocolo de tratamiento antifúngico
temprano para una CI/candidemia (recomendación fuerte, alta
calidad de la evidencia).10,217
LIII. En un paciente con sospecha de una CI, ¿Qué utilidad tienen los
cultivos de muestras respiratorias, para el inicio de un tratamiento
antifúngico?
Recomendación
230. Se recomienda tomar cultivos micológicos a partir muestras res-
piratorias, dentro de un protocolo de inicio un tratamiento antifún-
gico temprano para la CI/candidemia (recomendación fuerte, alta
calidad de la evidencia).10,218
LIV. Ante un aislamiento de Candida spp., a partir de muestras de vías
respiratorias ¿Se recomienda el inicio de tratamiento antifúngico?
Recomendación
231. No se recomienda iniciar un tratamiento antifúngico dirigido, por
el aislamiento clínico de Candida spp. a partir de muestras de vías
respiratorias, en ausencia de un “Candida score positivo” (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 3) (sección:
diagnóstico de la candidiasis invasora [CI]).10,219
PREVENCIÓN DE LA EFI POR Candida spp.
LV. En prevención farmacológica y no farmacológica de la EFI, asocia-
da a Candida spp., ¿Qué consideraciones especiales se deben tener
en cuenta?
Recomendación
232. Se considera que en los pacientes mayores a dos meses de edad
y en los adultos, el baño diario con clorhexidina 2%, reduce la inci-
dencia de una candidemia/CI, y puede ser considerado en los pa-
cientes de alto riesgo (recomendación débil, moderada calidad de
la evidencia).220,221
233. Se considera que en pacientes neonatos < 1500 gramos, la lacto-
ferrina bovina (100 mg/d) puede ser efectiva para prevenir las EFI
por Candida spp. (recomendación débil, moderada calidad de la
evidencia).222
234. Se considera que se debe aplicar como medida de prevención de
la EFI asociadas a Candida spp., la higiene de manos y la adherencia
a las guías de prevención de infecciones asociadas a los CVC (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).223,224
235. Se considera que es útil como medida de prevención de la EFI
asociadas a Candida spp., un protocolo racional de manejo de los
antimicrobianos y el control de las infecciones bacterianas (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).225,226
236. Se considera que es útil como medida de prevención de la EFI
asociadas a Candida spp., el conocimiento de la epidemiología local
de cada centro hospitalario (recomendación fuerte, alta calidad
de la evidencia).225,226
237. Se recomienda que son útiles como medidas de prevención de
la EFI, en casos de brotes por especies de Candida, consideradas
como “emergentes”, el aislamiento de los pacientes, el seguimiento
de todos los casos y la implementación de las medidas necesarias
para contención del brote (recomendación fuerte, moderada cali-
dad de la evidencia).227,228
238. Se considera que la profilaxis antifúngica, en los pacientes de
mayor riesgo, ayudan a reducir la prevalencia de candidemia/CI
(recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (sección:
profilaxis antifúngica para la candidemia/CI).229,230
Epidemiología
Los pacientes con infecciones fúngicas generalmente son enfermos
crónicos con una agudización de su estado de salud, con grados se-
veros de inmunosupresión y con uso de diversos dispositivos médi-
cos.1-7. Las ITS por Candida spp. representan aproximadamente 70%-
90% de todas las EFI3. La candidemia tiene una prevalencia global de
19% y es la 4º causa de ITS en pacientes críticos, siendo superada en
esta población de pacientes, por aquellas asociadas a Pseudomonas
spp. (19.9%) y Staphylococcus aureus (20.5%). Se considera como la
7º-10º causa de ITS entre los pacientes hospitalizados.2
La epidemiología de las infecciones por Candida spp. ha cambiado
significativamente en los últimos los años, en gran parte como resul-
tado de los adelantos médicos-científicos para el cuidado del pacien-
te hospitalizado.1,2 Se considera que la CI/candidemia afecta a más
de 250.000 pacientes a nivel mundial y es la causa directa de más
de 50.000 muertes; la incidencia de la enfermedad infecciosa oscila
entre 2 y 14 casos por cada 100.000 habitantes,3-5 y en la mayoría de
las regiones existe un aumento o una estabilidad en sus cifras. Se ha
demostrado que en zonas de una alta incidencia inicial, luego de la
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
implementación de mejoras en el diagnóstico y manejo terapéutico,
la incidencia disminuye3-5
El perfil epidemiológico de las EFI por Candida spp. varía entre las re-
giones y los países, mostrando diferencias en la distribución de las es-
pecies por área geográfica, por factores epidemiológicos locales, por
exposición previa a los antifúngicos o por condiciones subyacentes
del paciente.231-233 La incidencia actual de CI se ha mantenido similar
en los últimos años o incluso ha disminuido ligeramente en Austra-
lia, Canadá, Europa y Estados Unidos, sin embargo, su incidencia está
aumentado en Latinoamérica y el resto del mundo.233 En Australia,
Canadá, Europa y Latinoamérica, la incidencia de candidemia es sig-
nificativamente menor que en los Estados Unidos, que ha reportado
de 6-10 casos por cada 100.000 habitantes.6,7 En contraste, Europa
reporta incidencias entre 1.4-5.7 por cada 100.000 habitantes, excep-
to en Dinamarca y España donde las cifras de CI son superiores. La
mayoría de los países nórdicos han reportado cifras de CI/candidemia
de 1.4-5.7 casos por cada 100.000 habitantes, siendo la incidencia en
Australia (1.8 casos por 100.000 habitantes) y Canadá (2.9 casos por
100.000 habitantes) similares a las europeas.233-236
Aunque la epidemiología de la candidemia en Latinoamérica no se ha
estudiado a profundidad, se ha reportado una incidencia total que
varía de 1.18-2.49 casos por cada 1.000 admisiones hospitalarias.76,237
A pesar de encontrarse amplias variaciones entre países latinoameri-
canos (0.33 en Chile vs 1.96 casos por 1.000 ingresos hospitalarios en
Argentina y Colombia), la incidencia media es más alta que las repor-
tadas en Estados Unidos (0.28-0.96 casos por 1000 ingresos hospita-
larios) o Europa (0.2-0.38 casos por 1000 ingresos hospitalarios).233
En Colombia, Cortes y colaboradores, han reportado una prevalencia
de candidemia en la UCI del 1.4-5.2%, con tasas de infección de 2.3
casos por 1.000 días de estancia hospitalaria.238,239 El grupo Germen,
reportó que de 22.630 hemocultivos tomados entre 2010-2011, un
total de 728 (3,3%) aislamientos fueron por Candida spp., siendo C.
albicans la más prevalente (38,7%/n = 335), seguido por C. parapsilosis
(20,9%/n = 192), C. tropicalis (16,1%/n = 148) y C. glabrata (12,2%/
n=112), con sensibilidades a fluconazol (FCZ) de 94,3%, 80,3%, 97,5%
y 91,5% respectivamente.240 El centro CIDEIM y colaboradores, repor-
15
 taron que entre 2010-2013, los aislamientos de Candida spp. a partir
de hemocultivos en los pacientes en UCI ocuparon un tercer lugar,
siendo las especies de Candida no-albicans las más frecuentes.241 El
grupo GREBO238-243 reportó que en general, los aislamientos de Candida
spp. ocuparon el sexto lugar en prevalencia, con una tendencia de ais-
lamientos por C. no-albicans, adicionalmente, estableció o una mor-
talidad global de 36%, asociada a la edad y a la presencia de choque
séptico, al momento del diagnóstico de la candidemia.238
No existen una razón clara que explique la mayor incidencia de la CI/
candidemia en Latinoamérica, Estados Unidos, Dinamarca o España,
pero la heterogeneidad en la metodología y en el tamaño muestral de
lo reportado, la diversidad en la metodología de las investigaciones, la
distribución de edad y los factores de riesgo en las poblaciones estu-
diadas, pueden haber contribuido a estos hallazgos. Adicionalmente
en el contexto latinoamericano, también deben considerarse: 1. las
diferencias en los recursos disponibles para la atención médica y los
programas de capacitación, 2. las dificultades en la implementación
de programas de control de infecciones en los hospitales en países en
desarrollo, y 3. el número limitado de trabajadores de la salud dispo-
nibles para la atención de este tipo de infecciones.233
Distribución de especies y resistencia antifúngica
La presencia de una EFI por Candida spp. es generalmente una con-
dición asociada al progreso médico y una de las principales causas de
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
morbilidad y mortalidad en el entorno sanitario. Se ha demostrado
que sólo cinco especies (Candida albicans, Candida glabrata, Candida
tropicalis, Candida parapsilosis y Candida krusei) representan más de
90% de los aislamientos, donde las diferentes especies tienen una vi-
rulencia potencial, y una sensibilidad antifúngica y epidemiología úni-
ca.233,243 C. parapsilosis y C. krusei son menos virulentas que C. albicans,
C. tropicalis y C. glabrata, esta variación se ve reflejada en la baja
mortalidad de los pacientes con candidemia por C. parapsilosis, y que
la infección invasora asociada a C. krusei, sea muy poco frecuente, ex-
cepto en los pacientes con inmunodeficiencia grave y con anteceden-
tes de exposición previa a algún azol. A pesar de su baja virulencia, C.
parapsilosis puede prosperar en ciertos nichos clínicos, debido a su
capacidad para adherirse a dispositivos médicos y su propensión a co-
lonizar la piel humana, características menos frecuentes en otras es-
pecies como Candida dubliniensis, Candida lusitaniae, Candida kefyr y
Candida guilliermondii, que se encuentran asociadas con patrones de
sensibilidad disminuidas en poblaciones específicas.233
A nivel mundial, C. albicans sigue siendo la especie frecuente (38%-
70% de los casos), aunque su incidencia está disminuyendo como
consecuencia de un incremento en la incidencia de especies de C.
no-albicans3,237,238,243 C. glabrata ha surgido como un importante pa-
tógeno en el norte de Europa, Estados Unidos y Canadá, mientras
que C. parapsilosis es más prevalente en el sur de Europa, Asia y Lati-
noamérica.232 En Estados Unidos se ha registrado una disminución en
aislamientos de C. albicans, acompañado de un aumento en los aisla-
mientos de C. glabrata, siendo la segunda causa común de candide-
mia (luego de C. albicans) en un 20%-26% de los casos. En Europa, C.
albicans continúa siendo el principal agente etiológico asociado a una
candidemia y las especies de C. no-albicans representan un 43.6%
de las ITS, pero siendo consideradas las especies prevalentes en los
pacientes hematológicos.9,232
En Latinoamérica, C. albicans también ocupan el primer lugar (37.6%)
en los aislamientos, y a diferencia de lo reportado en Europa y Es-
tados Unidos, C. glabrata es aún una especie poco aislada (6.3%),
donde C. parapsilosis (26.5%) y C. tropicalis (17.6%) se consideran las
especies más prevalentes luego de C. albicans.76 En Colombia, la dis-
16
tribución de la especies es similar a la reportada en a nivel Latinoamé-
rica,76,240,242 los aislamientos a partir de hemocultivos en los pacientes
en UCI, son asociados a C. albicans (56%), C. tropicalis (17.3%) y C.
parapsilosis (16%)238,239 y se ha reportado una incidencia creciente
por especies de C. no-albicans.241
Recientemente Candida auris, una especie críptica poco común en la
mayoría de los centros hospitalarios a nivel mundial, ha surgido como
una especie emergente y una amenaza global capaz de desarrollar
resistencia a múltiples antifúngicos y con un gran potencial para la
transmisión a nivel nosocomial, cuyos porcentajes de mortalidad
pueden encontrarse entre 27 y 60%, aunque la carga de infección
puede encontrarse subestimada, ya que los métodos automatizados
convencionales, no logran identificar correctamente la especie, por
lo que son necesarios métodos moleculares o protenómicos; la apa-
rición de una candidemia por C. auris depende probablemente de las
condiciones de los pacientes, el control de la fuente de infección y el
inicio de una adecuada terapia antifúngica.243 A la fecha, los reportes
colombianos revelan una contaminación ambiental generalizada y
una colonización entre los pacientes y trabajadores de la salud, don-
de a diferencia de diferentes reportes a nivel mundial, los aislamien-
tos clínicos y ambientales de C. auris, presentan un buen perfil de
sensibilidad a las equinocandinas, con un perfil de resistencia variable
a la Anfotericina B (AmB).242-244
Factores de riesgo asociados a una CI/candidemia
La incidencia creciente de una candidemia se encuentra asociada a la
mayor complejidad de los procedimientos quirúrgicos, a las poblacio-
nes con mayor riesgo de infección y a los cambios en las característi-
cas demográficas de los pacientes. La candidemia presenta variación
en su presentación clínica dependiendo de: 1. la edad (lactantes <
1 año y adultos > 65 años: alrededor de 16 y 36 casos por 100.000
habitantes), 2. el tipo de paciente (en paciente hemato-oncológico
[71 casos por 100.000 habitantes] y en paciente diabético [28 casos
por 100.000 habitantes]), 3. de la presencia de catéteres vasculares
centrales (CVC), 4. del antecedente quirúrgico (particularmente por
cirugía abdominal con pérdidas anastomóticas), y 5. de la administra-
ción de fármacos antimicrobianos (tabla 2).233
El cáncer es una enfermedad subyacente frecuente en pacientes con
candidemia, pero con diferencias en su manifestación, de acuerdo a
su diagnóstico oncológico. En los pacientes con neoplasias hemato-
lógicas, la quimioterapia y la subsecuente neutropenia, la mucositis
del tracto digestivo y el tratamiento con corticoides son factores de
riesgo para desarrollar una CI/candidemia. En pacientes con tumores
sólidos, la candidemia se asocia a las complicaciones quirúrgicas, el
ingreso a la UCI, la ventilación mecánica, la hiperalimentación y la
presencia de CVC.233 La supervivencia del paciente crítico, ha llevado
al uso creciente de procedimientos invasivos y terapéuticos, que ha
favorecido un aumento de la mortalidad asociada a la multicoloni-
zación fúngica, la virulencia de la especie implicada, el tratamiento
antifúngico inadecuado o el retraso en el inicio del mismo, el grado
de compromiso de los pacientes y el inadecuado control de la fuente
de infección.36,245,246
 Revisión de Evidencia
Tabla 2. Factores condicionantes y poblaciones
Para evaluar la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones,
de riesgo CI/candidemia.247 se usó la metodología GRADE modificada9,248 que asigna cada recomen-
• Gravedad de la enfermedad aguda. dación con clasificaciones separadas para la calidad subyacente de la
• Edad: < 1 año o > 65 años. evidencia que respalda la recomendación y para la fortaleza con la que
se hace la recomendación, estableciendo los siguientes niveles de evi-
• Comorbilidades: Diabetes mellitus,
dencia: BAJO (III): los resultados definitivamente puede cambiar en el
cirrosis, malnutrición, etc.
tiempo; MODERADO (II): los resultados pueden cambiar en el tiempo,
Factores • Cirugía (gastrointes�nal) previa. pero no lo harán de forma drástica; ALTO (I): la probabilidad de que los
de riesgo • Estancia prolongada en UCI. resultados cambien es mínima. La fuerza de la recomendación (FUERTE
generales: • Disposi�vos invasivos. O DÉBIL) se evaluó teniendo en cuenta el balance entre los beneficios
• Transfusiones múl�ples. y riesgos, la calidad de la evidencia, los valores y preferencias de los pa-
• Nutrición parenteral. cientes y el costo o utilización de recursos.249 La calidad de la evidencia
• Catéter vesical. fue evaluada mediante el instrumento AGREE II,250-253 incluyendo como
sustrato para el consenso, las guías seleccionadas, con una calificación
• Ven�lación mecánica.
promedio de los dominios evaluados superior a 60% (anexos 1 y 2).254
• Uso prolongado de CVC. Con las guías y consensos seleccionados se elaboró un documento emi-
Condicionantes tiendo recomendaciones a las preguntas formuladas, el panel se reunió
• An�bió�cos de amplio espectro.
interindividuales una vez y realizó una serie de videoconferencias durante un período
• Colonización previa por Candida spp.
o población de de 10 meses, en la que se puntuaron las recomendaciones mediante
• Insuficiencia renal y/o hemodiálisis.
mayor riesgo: metodología Delphi modificada de forma individual,33 con dos rondas
• Neutropenia. de votación (incógnita y abierta). Se estableció un consenso mediante
• Quimioterapia, cor�coides e inmuno- un acuerdo superior al 75% del panel de expertos para cada recomen-
supresores. dación (anexos 1 y 2).
• Pancrea��s, perforación visceral, etc.

Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

• Politrauma�smo.
• Gran quemado.
• Neonato con corta edad de gestación,
Apgar bajo, uso de an�-H2, malforma-
ciones congénitas, enfermedad gastro-
intes�nal o choque.
UCI: Unidad de cuidados intensivos; CVC: Catéter venoso central.
Adaptado de: Pemán J y col.247
METODOLOGÍA
Composición del panel
Para la realización del presente consenso se convocó un panel mul-
tidisciplinario de 18 especialistas (pediatría, medicina interna, enfer-
medades infecciosas, micología y epidemiología), de todo el territorio
nacional colombiano, expertos en la atención de pacientes con mico-
sis invasoras (MI) en población adulta, pediátrica y neonatal, afiliados
a la ACIN. Todos los miembros del panel fueron seleccionados con
base en su experiencia en investigación, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de la EFI.
Revisiones sistemáticas
Se realizó una búsqueda bibliográfica de las guías de práctica clínica
para infecciones por Candida spp., y las guías de candidiasis que in-
tegraran recomendaciones para los diferentes grupos de la población
objetivo del consenso (adulto, pediátrico y neonatal), usando fuentes
de organismos recopiladores (NGC, National Guideline Clearinghou-
se, Guideline International Network), productores de guías de prácti-
ca clínica (New Zeland Guidelines Group, National Institute for Clinical
Excellence, Scottish Intercollegiate Network), guías de práctica clínica
iberoamericanas y bases de datos generales (Pubmed, Medline, EM-
BASE). Se usaron los siguientes términos MESH: candidemia, candi-
diasis, candidiasis invasora, profilaxis antifúngica, profilaxis, diagnós-
tico, paciente adulto, paciente pediátrico, paciente neonato, paciente
no neutropénico, paciente neutropénico, paciente crítico, recomen-
daciones, tratamiento antifúngico, consenso, guías de consenso,
anfotericina B, azoles, equinocandinas, 5-fluorocitosina, diagnóstico
fúngico, antifúngicos, biomarcadores, desarrollo de guías, manejo,
Latinoamérica, antifungal stewardship, resistencia antifúngica, ma-
lignidad hematológica, diagnóstico rápido, trasplantes, leucemia,
cáncer. Sólo se tuvieron en cuenta guías publicadas después del año
2012 y revisiones específicas de tema a partir del año 2010.

Vista general del proceso Conflictos de intereses

El plan de trabajo del consenso se realizó bajo el método RAND/UCLA,
basado en la evidencia científica y en el juicio colectivo de un panel
de expertos.248 Se desarrollaron una serie de preguntas teniendo en
cuenta los factores críticos que condicionan la toma de decisiones en
pacientes con enfermedad infecciosa por Candida spp. A todos los
miembros del panel se les asignó revisar la literatura reciente para al
menos un tema del consenso, para evaluar la evidencia, determinar
la fortaleza de las recomendaciones y desarrollar evidencia escrita
para respaldar estas recomendaciones. El panel revisó y discutió to-
das las recomendaciones, su fortaleza y la calidad de la evidencia. Las
discrepancias asociadas a la presentación de la evidencia se discutie-
ron y resolvieron en conjunto, y todas las recomendaciones finales re-
presentan una opinión consensuada de todo el panel. Para la versión
final del consenso, el panel como grupo revisó todas las secciones
individuales.
El panel de expertos cumplió con la política internacional sobre con-
flictos de interés, que requiere la divulgación de cualquier interés fi-
nanciero o de otro tipo que pueda interpretarse como un conflicto
real, potencial o aparente. Todos los miembros del panel recibieron
la declaración de divulgación de conflictos de interés y se les solicitó
que identificaran claramente los vínculos con compañías que desa-
rrollan productos que pueden verse afectados por la promulgación
del consenso. Se solicitó adicionalmente información sobre empleo,
consultorías, propiedad de acciones, honorarios, financiamiento de
investigación, testimonio de expertos y membresía en comités aseso-
res de estas compañías. Los posibles conflictos de interés se enume-
ran en la sección anexo (anexos 3 y 4).
Proceso de revisión y aprobación del consenso
El panel solicitó la revisión y comentarios adicionales de 2 revisores

17
 externos, expertos internacionales en el tema específico del consen-
so. La guía fue revisada y aprobada por todos los integrantes del pa-
nel antes de su difusión.
Revisiones futuras del consenso
Anualmente, se solicitará a los líderes del panel su opinión sobre la
necesidad de actualizar la guía con base a una evaluación de la litera-
tura actual, y de acuerdo a esta consideración se determinará la nece-
sidad y el momento de una actualización. Si se encuentra justificado,
se convocará todo el panel de expertos o un subconjunto del mismo
para analizar los posibles cambios.
DIAGNÓSTICO DE LA CANDIDIASIS INVASORA (CI)
La CI es difícil de predecir y su diagnóstico temprano sigue siendo un
reto, ya que la documentación microbiológica a menudo se produce
tarde en el curso del proceso infeccioso.10,19 Se definen tres escena-
rios clínicos diferentes a considerar para el diagnóstico de la CI: 1. una
candidemia en ausencia de candidiasis profunda, 2. una candidemia
asociada a candidiasis profunda, 3. y una candidiasis profunda en la
ausencia de candidemia.32
I. ¿Cuál es la utilidad de la toma de hemocultivos, ante la sospecha
de una CI/candidemia?
Recomendación
1. Se considera que los hemocultivos y el cultivo de otros especíme-
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
nes orgánicos estériles, son la piedra angular para el diagnóstico
de una CI/candidemia (recomendación fuerte, alta calidad de la
evidencia).10
2. En los pacientes sospechosos de tener una EFI por Candida spp., el
rendimiento diagnóstico de un hemocultivo se puede maximizar por
medio de un subcultivo adicional de los frascos de hemocultivos,
independiente de si las botellas inoculadas son positivas o no (reco-
mendación débil, moderada calidad de la evidencia).11-13
Evidencia
El hemocultivo a pesar de su baja sensibilidad (cercana al 50%), sigue
siendo la mejor técnica para el diagnóstico microbiológico de la can-
didemia/CI.19 El rendimiento diagnóstico de los hemocultivos se ve
limitado por su lento tiempo de respuesta (tiempo medio de positivi-
dad de 2-3 días, variando de 1 a ≥ 7 días) y el hecho de que pueden
llegar a ser positivos relativamente tarde en el curso de la enferme-
dad (el límite de detección de hemocultivos es ≤ 1 unidad formadora
de colonia por mL [UFC/mL]). Mientras que los hemocultivos pueden
establecer el diagnóstico durante el período en que Candida spp. re-
side en el torrente sanguíneo, en las infecciones profundas suelen dar
resultados negativos, debido a que el agente responsable ha sido eli-
minado del torrente sanguíneo en el momento de la toma de mues-
tra.11 Los cultivos de tejidos o fluidos recuperados de sitios infectados
durante el curso de una candidiasis profunda, también muestran una
pobre sensibilidad (menor a 50%), tiempos de respuesta lentos y re-
quieren procedimientos de muestreo invasivos que pueden llegar a
ser peligrosos o contraindicados, debido a condiciones médicas sub-
yacentes del paciente.12,13 La presencia de unos hemocultivos positi-
vos deben obligar al inicio de un tratamiento antifúngico temprano y
a la búsqueda de posibles focos metastásicos.11,14,21,24
II. ¿Cuál es la recomendación para la toma y el número de hemocul-
tivos en pacientes con sospecha de CI/candidemia?
Recomendación
3. El consenso recomienda que la toma de los hemocultivos debe rea-
lizarse una vez al día, siempre que exista la sospecha de un proceso
infeccioso (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).13,14
18
4. Para mejorar el rendimiento diagnóstico de los hemocultivos se
debe considerar todos los factores que influyen en su sensibilidad:
volumen de sangre, número de botellas, tiempo de detección, ta-
maño del inóculo, tipo de botella seleccionada y medio de cultivo
utilizado (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).13,14
5. El consenso considera que las botellas de hemocultivos convencio-
nales y los sistemas automatizados de monitorización continua, son
adecuados para el diagnóstico de una candidemia/CI. Las botellas
de hemocultivos con medio selectivo para hongos pueden optimizar
la recuperación de las levaduras (recomendación fuerte, modera-
da calidad de la evidencia).14,15
Evidencia
El volumen de sangre extraída para hemocultivos seriados no debe
ser inferior a 10 mL, se recomienda realizar dos o tres extracciones
independientes por episodio séptico, procurando sembrar 20 mL de
sangre por extracción (o entre 1 y 5 mL, si se trata de niños pequeños
o neonatos). Se ha demostrado que la diferencia entre utilizar 10 mL
o 20 mL supone un incremento en el índice de recuperación fúngico
cercano al 30%.13 Un estudio realizado con 15 especies de Candida,
utilizando tamaños de inóculo superiores (10, 100, 1.000 células de
levadura por botella), dio como resultado un 70%, 73% y 79% en la
detección del crecimiento, respectivamente, con una tasa compara-
ble de la detección de especies de Candida usando botellas aeróbicas
y de hongos, y más alta que al usar las botellas de anaerobios.13,15,20
BD BACTEC™ (BD, Phoenix™) y BacT/ALERT® (BioMerieux Marcy-l’Étoi-
le, Francia), son los sistemas de monitorización continua más utilizados,
y se consideran la mejor opción para la detección de Candida spp. El
tiempo promedio para la detección en estos sistemas oscila entre 14
y 38 horas, y pueden tardar hasta 72 horas, que varían dependiendo
de las condiciones de cultivo utilizado y el número de células fúngicas
circulantes. Se recomienda utilizar los frascos aerobios, sin embargo, el
tipo de medio utilizado para el hemocultivo también puede influir en
el momento de la detección; un estudio comparó el medio selectivo de
hongos (botellas MYCO/F Lytic®) y un medio aeróbico estándar, para el
diagnóstico de una candidemia, y se estableció un ahorro significativo
en el tiempo de recuperación cuando se utilizó el medio de hongos,
con un ahorro de tiempo medio de 8,8 horas para C. albicans y de 43,7
horas para C. glabrata.14,15,19
De acuerdo a la especie identificada, ¿Existe diferencias en el tiempo
de recuperación del agente etiológico?
Recomendación
6. El consenso considera que el tiempo de detección y la positividad de
un hemocultivo puede estar influenciado por la especie de Candida ais-
lada (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).12,13
Evidencia
El hemocultivo es una herramienta diagnóstica de larga duración, lo
cual puede afectar la sincronización del inicio del tratamiento antifún-
gico y contribuir al aumento de la morbilidad y mortalidad. Si a los dos
días de la toma de hemocultivo seriados, el crecimiento es negativo,
en un paciente con un elevado índice de sospecha, se recomienda
una nueva toma de hemocultivos. En un estudio retrospectivo, la me-
dia de tiempo de positividad para C. albicans y C. glabrata fue 35,3 ±
18,1 horas y 80,0 ± 22,4 horas respectivamente.12,13
Generalmente la media de recuperación de agente etiológico es de
36,3 horas (2,2 horas -7,5 días) con una mediana de 31,4 horas; el
tiempo hasta la positividad de los hemocultivos varía entre las dife-
rentes especies de Candida, entre un rango de 19 a 22 horas; en C.
tropicalis y C. krusei se tarda entre 60-75 horas, en C. guilliermondii y
C. glabrata, se tarda en promedio 37,6 horas. Una vez que el hemo-
cultivo es positivo, es necesario realizar una tinción de Gram, para
conocer si el agente causante de la ITS corresponde a una levadura,
en algunos casos la realización de esta tinción puede tardar hasta 15
minutos.255
III. ¿Son necesarios la toma hemocultivos de control en pacientes
con diagnóstico de una candidemia/CI?
Recomendación
7. El consenso considera que son necesarios los hemocultivos de con-
trol en los pacientes con diagnóstico de una candidemia/CI (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).
Recomendación
9. El consenso considera que si los hemocultivos de control son posi-
tivos, deben tomarse los siguientes hemocultivos cada 24-48 horas
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).
¿Cuantas series de hemocultivos negativos se requieren para deter-
minar la depuración de una candidemia/CI?
Recomendación
10. El consenso considera que se deben tomar series repetidas de he-
mocultivos hasta documentar la eliminación micológica de la candi-
demia/CI, con dos series negativas consecutivas (separadas por 48
h) y en el contexto de mejoría clínica del paciente (recomendación
fuerte, moderada de la evidencia).

Evidencia 11. El consenso considera que una detección óptima de una candide-
Para ampliar la recomendación acerca del rendimiento diagnóstico mia/CI se logra con la toma de ≥3 botellas de hemocultivos, con un
de la toma de hemocultivos, los miembros del panel del consenso, mínimo de 20 minutos de diferencia entre cada toma (recomenda-
establecieron las siguientes preguntas adicionales: ción fuerte, moderada calidad de la evidencia).

¿Cuánto tiempo luego del primer hemocultivo positivo, se deben to-
mar hemocultivos de control?
Recomendación
8. El consenso considera que se deben tomar hemocultivos de con-
trol, luego del primer hemocultivo positivo, cada 24-48 horas (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).
IV. ¿Qué utilidad tienen el uso de los índices de predicción (puntaje
de riesgo), para el inicio de un tratamiento antifúngico temprano, en
un paciente con sospecha de una CI?
Recomendación
12. El consenso considera que las puntuaciones/reglas de predicción
permiten una estratificación y una selección de los pacientes de alto

Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

riesgo de desarrollar una CI, y que pudieran beneficiarse de un tra-
¿Si los hemocultivos de control, son positivos, cuando deben tomar- tamiento antifúngico temprano (recomendación fuerte, modera-
se los siguientes hemocultivos? da calidad de la evidencia) (tabla 3).16-18

Tabla 3. Índices clínicos descritos para determinar el riesgo de desarrollo de CI.17

Caracterís�cas Punto
Nombre Cálculo S/E VPP/VPN
de los pacientes de corte
Índice de • Pacientes crí�cos • Relación entre el número de lugares (no incluye sangre) ≥0,5 100/69% 0,66/1
colonización de quirúrgicos. colonizados por Candida spp. y el número total de si�os
Pi�et cul�vados.
Índice de • Pacientes crí�cos • Relación entre el número de lugares con colonización ≥0,4 100/100% 1/1
colonización quirúrgicos. pesadaa por Candida spp. y el número total de si�os
corregido de Pi�et cul�vado.
Candida Score • Pacientes ingresados • Colonización mul�focal (1 punto). ≥3 77,6/66,2% 0,138/0,977
en la UCI. • Cirugía (1 punto).
• Al menos 7 días de • Nutrición parenteral (1 punto).
estancia. • Sepsis grave (2 puntos).
Índice • Pacientes ≥4 días en la UCI más: NA 50/83% 0,10/0,97
Ostrosky-Zeichner inmunocompetentes. + Ven�lación mecánica ≥48 h.
• Sin tratamiento + Uso de an�bió�cos.
an�fúngico previo. + Presencia de al menos uno de los siguientes:
• Cirugía mayor.
• Pancrea��s.
• Nutrición parenteral.
• Terapia de reemplazo renal.
• Terapia inmunosupresora (incluye esteroides).
Nebraska Medical • Sin tratamiento ≥4 días en la UCI más: 2,45 84,1/60,2% 0,047/0,994
Center Rule an�fúngico previo. • An�bió�cos de amplio espectro
• Presencia de CVC
• Cirugía abdominal
• Tratamiento con cor�coides
• Nutrición parenteral (NPT)
• Media de duración de estancia antes de ingreso en la UCI
*S/E: Sensibilidad/Especificidad; VPP/VPN: Valor predic�vo posi�vo/Valor predic�vo nega�vo.
a
Colonización pesada: Crecimiento de Candida spp. ≥105 UFC/ml.
NMC Rule: (1.537 × An�bió�cos de amplio espectrob) + (0,873 × CVCb) + (0,922 × TPNb) + (0,402 × cor�coidesc) + (0,879 × cirugía abdominal) + (0,039 × Media de duración de estancia
antes de ingreso en la UCI)
b
Días 1-3 en UCI.
c
Días -7 a 3 en UCI.
Adaptado de: Garnacho-Montero J y col.17

19
 Evidencia
El diagnóstico de la EFI por Candida spp. a partir de especímenes clíni-
cos de sitios no estériles, puede llegar a ser complicado, ya que estos
organismos comúnmente colonizan la piel y las membranas mucosas,
y, por lo tanto, el cultivo a partir de muestras de esputo, secreciones
traqueales u orina, no son necesariamente una prueba de invasión.234
Sin embargo, se ha demostrado que existe una relación entre la co-
lonización por Candida spp. en lugares anatómicos no estériles y el
desarrollo posterior de una CI. Se han realizado esfuerzos para iden-
tificar los pacientes con riesgo de CI, mediante el uso de reglas de
predicción, algunas de las cuales han sido validadas, aunque no han
sido aceptadas de manera universal por sus particulares limitaciones
(tabla 3).13,17,18,24,66,256
En los pacientes críticos, es frecuente la aparición de colonización por
Candida spp. en lugares no estériles (más del 50% de los pacientes
ingresados en una UCI, luego de una semana de hospitalización), aun-
que solo el 5% de estos pacientes desarrollan una infección invasora.
La colonización candidiásica, generalmente multifocal, es el primer
estadio para la mayoría de los casos de CI, y la colonización previa ha
sido identificada como factor de riesgo independiente para el desa-
rrollo de una CI.17
DIAGNÓSTICO DE LA CANDIDEMIA
Las ITS causadas por Candida spp. se asocian con una mortalidad signi-
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
ficativa (cercana al 40%), donde un retraso en el inicio del tratamiento
antifúngico, produce un incremento adicional en la mortalidad.22,75 La
mejor muestra clínica para el diagnóstico de una candidemia/CI, es
aquella que procede directamente de una zona activa de infección,
aunque en ocasiones, la agresividad de las técnicas invasivas para
la toma de la muestra o el estado de salud debilitado del paciente,
obligan a la obtención de otros especímenes clínicos alternativos que
tienen una menor sensibilidad diagnóstica.15,255,257
V. ¿Cómo se realiza el diagnóstico convencional de una candidemia/
CI?
Recomendación
13. El consenso considera que el examen microscópico directo, me-
diante diferentes preparaciones y tinciones, es un método rápido y
costo-efectivo para identificación inicial de las especies levadurifor-
mes reconocidas morfológicamente como Candida spp. (recomen-
dación fuerte, alta calidad de la evidencia).10
14. La histopatología es una herramienta fundamental para el diag-
nóstico y la identificación de las levaduras patógenas a partir de
muestras tisulares (recomendación fuerte, alta calidad de la evi-
dencia).15,19,20
15. El consenso considera que el aislamiento del agente etiológico
mediante cultivo micológico es un paso crítico para la identificación
de la especie de Candida involucrada en una EFI (recomendación
fuerte, alta calidad de la evidencia).15,19,20
16. Los diferentes sistemas automatizados proporcionan un método
confiable para la identificación de hongos levaduriformes que, jun-
to a un software de análisis y un sistema experto avanzado, incre-
mentan la rapidez de los resultados micológicos (recomendación
fuerte, alta calidad de la evidencia).15,19
17. El consenso considera que la disponibilidad y la utilización de los
diferentes métodos de diagnóstico convencionales para la detec-
ción e identificación de levaduras, dependen del ámbito clínico invo-
lucrado (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).20,21
20
Evidencia
Ninguna prueba de diagnóstico convencional es perfecta, lo que hace ne-
cesario utilizar varias pruebas diagnósticas para lograr la máxima preci-
sión diagnóstica.75 Una candidemia/CI se diagnostica mediante la identi-
ficación microscópica de las estructuras fúngicas y su crecimiento a partir
del cultivo de material estéril.14,18,20 El diagnóstico a través de microscopía
directa, se realiza utilizando preparaciones húmedas (hidróxido de pota-
sio, blanco de calcoflúor) y/o tinciones (Gram, Wright o Giemsa); aunque
como puede presentar una morfología similar con otros géneros fúngi-
cos, puede ser necesario, un examen adicional para excluirlos y se debe
tener presente que un examen microscópico negativo no excluye nece-
sariamente un diagnóstico de la candidemia/CI.12,14 El diagnóstico de cer-
teza de la CI no candidémica es casi imposible en la práctica clínica diaria,
ya que se requiere de la identificación histológica de invasión tisular por
Candida spp., lo cual no es siempre factible en la mayoría de pacientes
ingresados en áreas hospitalarias y aún menos en ciertas poblaciones de
pacientes. En aquellos pacientes de alto riesgo, con lesiones en piel, se
puede confirmar el diagnóstico por la observación de los elementos fún-
gicos característicos a partir de una biopsia cutánea.15,20
El cultivo micológico es un paso esencial y necesario en el diagnóstico
de una candidemia/CI. La identificación de la especie de Candida es
fundamental para el manejo exitoso de una EFI, debido a que existen
diferencias respecto a la sensibilidad a los antifúngicos disponibles.257
La mayoría de las especies de Candida se identifican en función de su
asimilación y/o fermentación de hidratos de carbono, así como por sus
características morfológicas después de crecimiento en medios de cul-
tivo especializados. Hay que tener en cuenta que los cultivos levaduri-
formes necesitan de 1 a 3 días para su crecimiento, y adicionalmente
de 1 a 2 días para la identificación de la especie (anexo 5).14,20,255
Los medios cromogénicos para identificación de las especies de Candida,
son herramientas diagnósticas precisas y que se encuentran disponibles
a costos accesibles, siendo especialmente útiles cuando se trata de cul-
tivos mixtos o infecciones asociadas a más de un patógeno, aunque con
la desventaja del número limitado de especies que se pueden identificar
de acuerdo a la gama de colores disponibles (anexo 6).14,20
Existen sistemas o equipos automatizados multi-pruebas comerciales
que permiten una mayor rapidez y precisión en la identificación de
levaduras, aunque siempre exigen condiciones precisas en el inoculo,
modo de inoculación, incubación y lectura. Los sistemas comerciales
automatizados (ej. YST Vitek 2® [BioMerieux Marcy-l’Étoile, Francia],
Biolog YT MicroPlate® [Biolog Inc., USA], RYI MicroScan® [Dade Be-
hring Inc., USA], Yeast ID Panels® [BD Phoenix™, Becton Dickinson,
USA]), en general tienen un rendimiento diagnóstico similar, y la exac-
titud de los resultados depende en gran medida del número de prue-
bas disponibles en cada sistema comercial, así como su base de datos
disponible (es decir, limitado o amplio) (anexos 5 y 7).15,19
En los hospitales pequeños que no atienden a pacientes trasplanta-
dos, hematológicos y/o inmunocomprometidos, se pueden identificar
las levaduras obtenidas con base a la micro-morfología de las colo-
nias y el crecimiento de las principales especies relevantes en me-
dio CHROMagar Candida® y/o cualquier prueba comercial basada en
pruebas bioquímicas. Para los hospitales de tercer nivel, además del
uso de la micro-morfología y el medio cromogénico, la identificación
de especies debe realizarse mediante sistemas comerciales manua-
les o automatizados y/o métodos moleculares/protenómicos.20,21 Los
métodos moleculares se deben considerar para la identificación de
los patógenos emergentes, donde las herramientas convencionales
puedan generar una identificación inconsistente o errónea, o cuando
haya aislamientos clínicos asociados a brotes hospitalarios.20,21
¿La especie de Candida identificada, modifica la elección de un tra-
tamiento antifúngico?
Recomendación
18. El consenso considera que se requiere de una identificación rápida
de las especies levaduriformes responsables junto a la realización
de pruebas de sensibilidad antifúngica (PSAF), para todos los aisla-
mientos clínicos asociados a una EFI (recomendación fuerte, alta
calidad de la evidencia).11,22
19. El perfil de sensibilidad antifúngica de Candida spp., está estrecha-
mente relacionado con la especie, por lo tanto, en la mayoría de los
casos, la identificación de la especie proporciona información útil y
suficiente para la elección apropiada de un tratamiento antifúngico
dirigido (recomendación fuerte, moderada calidad de la eviden-
cia) (tabla 4).20,23

Tabla 4. Sensibilidad habitual de las levaduras a los fármacos an�fúngicos.11,23

Especie Anfotericina B Fluconazol Itraconazol Voriconazol Posaconazol Equinocandinas*
C. albicans S S S S S S
C. tropicalis S S S S S S
C. parapsilosisa S S S S S I
C. glabrata S R SDD Rb SDD Rc Se Sd S
C. krusei S R R SDD Rc Se Sd S
C. lusitaniae S Re S S S S S
C. guilliermondii S R S SDD S S S
C. dubliniensis S Rf S SDD R S S S
C. auris+ S/R R S/R R S/R S/R
a
El grupo C. parapsilosis está formado por tres especies: C. metapsilosis, C. orthopsilosis y C. parapsilosis. En C. glabrata la sensibilidad depende del área geográfica,
b

fluconazol no está recomendado. c El ~ 50% y ~ 30% de los aislados de C. glabrata y C. krusei, respec�vamente, son resistentes a itraconazol.

Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

d
Sensibles aunque se dispone de pocos datos clínicos. e 20% de los aislados son resistentes a anfotericina B. f En esta especie no se ha definido el punto de corte de
resistencia.
+
h�ps://www.cdc.gov/fungal/diseases/candidiasis/c-auris-treatment.html
*Anidulafungina, caspofungina y micafungina.
S: Sensible; I: Intermedio; R: Resistente; SDD: Sensible dependiendo de la dosis.
Adaptado de: Arendrup y col.; Pappas y col.11,23,243

Evidencia 22. El consenso considera que el retraso en el inicio del tratamiento

El perfil de sensibilidad antifúngica de la especie responsable de una
candidemia/CI, permite el inicio de un tratamiento antifúngico dirigi-
do y el considerar el desescalonamiento terapéutico, lo que mejora
el éxito terapéutico, limita la toxicidad y evita una exposición anti-
fúngica innecesaria (anexos 8 y 9).24,258 La resistencia adquirida a los
fármacos azólicos puede estar mediada por: 1. el blanco alterado
(14-α-demetilasa), 2. sobre-expresión del blanco (14-α-demetilasa),
3. sistemas de eflujo dependiente de energía o composición alterada
de esteroles, y/o 4. fosfolípidos; los aislamientos clínicos resistentes
aparecen principalmente luego de una exposición a largo plazo a los
azoles.23,27 La resistencia adquirida a las equinocandinas está mediada
por mutaciones de los genes FKS1 y FKS2 que codifica el glucan-sinte-
tasa y aparentemente esto implica a los tres compuestos actualmen-
te autorizados, con reportes frecuentes de aislamientos resistentes
luego de 2 a 3 semanas de tratamiento con una equinocandina.25,27
¿La especie de Candida identificada y el tiempo de inicio del trata-
miento antifúngico, tienen relación con el pronóstico de la candide-
mia/CI?
Recomendación
20. El consenso considera que todo paciente con un aislamiento de
una Candida spp. en sangre, independientemente de si la muestra
ha sido obtenida a través del catéter, punción venosa, debe recibir
tratamiento antifúngico dirigido (recomendación fuerte, alta cali-
dad de la evidencia).21
21. El consenso considera que la instauración de un tratamiento an-
tifúngico temprano es un factor clave asociado al buen pronóstico
de una candidemia/CI (recomendación fuerte, alta calidad de la
evidencia).12,14
se encuentra asociado a una peor evolución clínica, una mayor inci-
dencia de fungemia de brecha y una mayor mortalidad (recomen-
dación fuerte, alta calidad de la evidencia).13,24
23. La candidemia/CI asociada a C. krusei, C. tropicalis, C. glabrata o
C. auris se ha asociado a una elevada mortalidad y la candidemia/CI
asociada a C. parapsilosis se ha asociado a una menor patogenici-
dad (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).13
Evidencia
El pronóstico de los pacientes con candidemia/CI está directamente
relacionado con el momento del inicio del tratamiento antifúngico, si
se inicia en el momento de la positividad de los hemocultivos o du-
rante las primeras 12 horas, la mortalidad de los pacientes es de alre-
dedor del 10-15%, si se retrasa por 48 horas la mortalidad alcanza el
30-35%.55,66,259 Se ha demostrado un incremento diario significativo en
la incidencia de mortalidad y los costos hospitalarios, por cada día sin
la administración de un antifúngico apropiado.12,14 Morrell y colabora-
dores,21 evaluaron el retraso en el tratamiento antifúngico asociado al
tiempo requerido para el diagnóstico, como factor de riesgo de morta-
lidad por una EFI por Candida spp., y mediante un análisis multivariado
encontraron que la administración de tratamiento antifúngico 12 ho-
ras luego del primer hemocultivo positivo, era una variable indepen-
diente de mortalidad hospitalaria (odds ratio [OR] = 2,09; p = 0.018).
Andes y colaboradores, demostraron que la utilización del tratamiento
con equinocandinas, su administración temprana y el retiro del CVC
reducían la mortalidad por una CI, con un beneficio en pacientes hos-
pitalizados en la UCI donde la gravedad de la enfermedad subyacente
condiciona también la muerte del paciente.13,55

21
 Por otra parte, Horn y colaboradores,260 demostraron en un estudio
en que incluyeron a 2019 pacientes con candidemia, que la incidencia
de candidemia por C. no-albicans (54.4%) fue mayor que la causada
por C. albicans (45.6%), con una mortalidad global a las 12 semanas
del 35.2%. El estudio de Horn,260 estableció que aquellos pacientes
con diagnóstico de candidemia por C. parapsilosis, tuvieron una mor-
talidad inferior (23,7%; p < 0,001) y tenían como características im-
portantes: una menor probabilidad de tener neutropenia (5,1%; p <
0,001), y de recibir tratamiento con corticoides (33,5%; p < 0,001) u
otros fármacos inmunosupresores (7,9%; p = 0,002); así mismo, los
pacientes con una candidemia por C. krusei, presentaban como fac-
tores de riesgo principales: el antecedente de un tratamiento anti-
fúngico (70,6%; p < 0,001), una neoplasia hematológica, (52,9%; p <
0,001) o un trasplante de progenitores hematopoyéticos, (17,7%; p <
0,001), una neutropenia (45,1%; p < 0,001) y la administración de tra-
tamiento con corticoides (60,8%; p < 0,001); el estudio demostró que
los pacientes con una candidemia por C. krusei, tuvieron una mayor
mortalidad cruda a las 12 semanas (52,9%; p < 0,001).
VI. ¿Cuál es el valor diagnóstico del uso de las PSAF in vitro?
Recomendación
24. La identificación correcta de la especie de Candida es predictiva
de su probable sensibilidad (o resistencia) antifúngica (recomen-
dación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 4).11,25,26
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
25. El consenso considera que los resultados de las PSAF deben ser
oportunos (disponibles en alrededor de 3 días) para que sean clínica-
mente útiles (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).23
26. Se debe tener en cuenta que el fracaso terapéutico no necesaria-
mente es asociado a la administración de un antifúngico de elec-
ción (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).27
Evidencia
Aunque la correlación no es perfecta, las PSAF realizadas de manera
rutinaria en los aislamientos clínicamente significativos, pueden ayu-
dar a guiar un tratamiento antifúngico (tabla 4, anexo 9).11,25,26 Si la
PSAF no se encuentra disponible o sus resultados no son oportunos,
sus potenciales beneficios en la toma de decisiones clínicas se redu-
cen notablemente; en contraste, si las PSAF requieren una inversión
de capital significativa (ej. equipo nuevo, mano de obra adicional, ca-
pacitación adicional, etc.), se debe realizar un análisis de costo-bene-
ficio previo, para determinar su rentabilidad.21,23,26 Para que las PSAF
sean clínicamente útiles, y puedan predecir la probabilidad de éxito
clínico, existen varios factores que deben tenerse en cuenta: 1. la res-
puesta inmune del paciente, 2. vla gravedad de la enfermedad sub-
yacente y otras comorbilidades, 3. las interacciones farmacológicas,
y 4. la farmacocinética de los agentes y las concentraciones alcanza-
das en el sitio de la infección.22,27 Finalmente, debe considerarse, que
aunque el aislamiento clínico sea sensible in vitro a un antifúngico
específico, esto no asegura que haya una respuesta favorable al tra-
tamiento de elección, ya que depende de los factores del hospedero
y del tiempo de instauración de dicho tratamiento; en cambio, si el
aislamiento clínico es resistente in vitro a un antifúngico específico, la
probabilidad de un fracaso terapéutico es muy elevada.22
Desde un punto de vista práctico, y con la disponibilidad de nuevos
sistemas comerciales, la mayor utilidad clínica de las PSAF se esta-
blece en aquellos centros hospitalarios con altas tasas de EFI, que
manejen una gran población de pacientes de alto riesgo, o que pre-
senten una alta incidencia de aislamientos clínicos de C. no-albicans.
En centros hospitalarios con condiciones diferentes, la utilidad clínica
de las PSAF es probablemente menor, aunque pueden ser útiles para
22
proporcionar información epidemiológica a nivel institucional.23 Las
PSAF también se utilizan como un medio para estudiar el desarrollo
de resistencia antifúngica, y para predecir el potencial terapéutico
y el espectro de actividad de los nuevos agentes antifúngicos en in-
vestigación. Tienen valor cuando las concentraciones mínimas inhi-
bitorias (CMI) de los aislamientos clínicos en estudio se encuentran
elevados, y se asocian a la disminución de la actividad in vitro, con
un peor resultado terapéutico y el avance de la infección invasora.22,23
¿Cuándo se recomienda el uso de las PSAF? ¿Qué métodos comercia-
les son recomendados?
Recomendación
27. El consenso considera que las PSAF proporcionan una base para
la selección de un tratamiento antifúngico apropiado en casos indi-
viduales de pacientes, permiten seguir los patrones de sensibilidad
y detectan aislamientos clínicos resistentes en una etapa temprana
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).20
28. El consenso considera que los métodos automatizados para rea-
lizar las PSAF comercializados en Colombia, pueden ser utilizados
para determinar la sensibilidad a los antifúngicos (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia).20
29. El consenso recomienda no realizar las PSAF para todos los aisla-
mientos clínicos de Candida spp., en forma rutinaria, que no estén
asociados a una EFI, a menos que no haya una respuesta adecuada
al tratamiento antifúngico de elección, o exista el antecedente de la
administración de un azol o una equinocandina, y siempre deben
estar asociados a la sospecha clínica del fracaso terapéutico (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).27
Evidencia
La realización de las PSAF se deben considerar en: 1. los aislamientos
clínicos, durante cultivos de vigilancia en pacientes de alto riesgo de
EFI, 2. en casos de infección grave/invasora probada, 3. en aquellos
aislamientos clínicos, cuyo perfil de sensibilidad no pueda predecirse
de manera confiable basándose en la identificación de la especie, o
ante cualquier patógeno emergente del que no se dispone de datos
previos de sensibilidad, 4. en aquellas infecciones refractarias o reci-
divantes, pese al tratamiento antifúngico previo y 5. en aquellos cen-
tros hospitalarios donde la resistencia adquirida sea frecuente.23,26,75
La CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) y el EUCAST (Euro-
pean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), han descrito
métodos estandarizados para realizar las PSAF en levaduras y hongos
filamentosos; estos métodos son muy similares en fundamento, y son
comparables, pero difieren en la concentración de glucosa del medio
de cultivo (superior con EUCAST), el tipo de pocillos de micro-titula-
ción (uso de pozos de fondo plano para permitir una mejor visualiza-
ción espectrofotométrica del punto final, con EUCAST), densidad del
inóculo, tiempo de incubación y las determinaciones finales (visual
[CLSI] vs espectrofotométricas [EUCAST]); las CMI obtenidas por EU-
CAST son sistemáticamente 1 o 2 diluciones más bajas.22,27 Además
de los métodos de referencia establecidos, costosos y de ejecución
laboriosa (lo que hace su uso limitado en la rutina clínica), existen
pruebas comerciales disponibles que son más rápidas y precisas, que
incluyen pruebas colorimétricas, de difusión de gradientes, y pruebas
automatizadas que permiten determinar la CMI (por dilución/difu-
sión) y obtener resultados de sensibilidad cualitativos (por difusión
en agar) (anexo 8).14,258
¿El resultado de una PSAF, modifica la elección del tratamiento an-
tifúngico?
Recomendación
30. El consenso considera que aunque el conocimiento de la especie
implicada en una candidemia/CI pueda predecir su perfil de sen-
sibilidad antifúngica, los patrones epidemiológicos locales pueden
variar y afectar el valor de predicción del mismo (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia).12
31. El consenso considera que existe una concordancia entre el uso y
la dosificación sub-óptima del tratamiento antifúngico y los cam-
bios en la distribución de las especies levaduriformes y la aparición
de la resistencia antifúngica (recomendación fuerte, alta calidad
de la evidencia).20,21
Evidencia
La identificación de las especies de Candida siempre debe ser prio-
ritaria sobre la realización de las PSAF, y aunque el resultado de las
mismas ayuda al clínico a establecer un tratamiento antifúngico ade-
cuado o confirmar dicho tratamiento cuando se ha establecido de
manera empírica, también permiten conocer el porcentaje de aisla-
mientos clínicos resistentes en una institución hospitalaria específica,
y localizar las áreas de hospitalización donde aumente la incidencia
de especies resistentes (anexo 5).12,20,21 El conocimiento de los perfiles
de sensibilidad de los aislamientos clínicos locales, puede influir en
la elección del tratamiento (anexo 9).10,19,23 En general, más de 95%
los aislamientos de C. albicans y C. parapsilosis, son sensibles a los
azoles, aunque con C. albicans, los aislamientos clínicos individuales
no necesariamente siguen este patrón (con un 2% de aislamientos
clínicos resistentes); C. tropicalis suele ser sensible a los azoles (en el
97% de los aislamientos), sin embargo, entre los aislamientos clínicos
de C. tropicalis, puede encontrarse resistencia al FCZ y/o al itracona-
zol (ITZ); C. krusei es intrínsecamente resistente al FCZ; C. glabrata y
C. auris son intrínsecamente menos sensibles al FCZ (con un 4-15% de
aislamientos resistentes).11,12
Los nuevos triazoles (voriconazol [VCZ] y posaconazol [PCZ]) son acti-
vos sobre los aislamientos intrínsecamente resistentes al FCZ (C. kru-
sei, Candida novergensis y Candida inconspicua). El VCZ (antifúngico
derivado del FCZ) en general, es activo sobre los aislamientos resis-
tentes al FCZ, y no existe una resistencia cruzada completa entre FCZ y
VCZ, aunque las CMIs del VCZ, de aislamientos resistentes al FCZ, son
ligeramente más elevados que los sensibles al FCZ. El PCZ (antifún-
gico derivado del ITZ) presenta resistencia cruzada con el ITZ, todos
los aislamientos con CMIs elevadas al PCZ, son resistentes al ITZ, pero
lo contrario no siempre se cumple.11,12,27 En C. krusei, C. glabrata, C.
lusitaniae se pueden encontrar aislamientos clínicos con CMI de AmB
>1 mg/L.25 Las equinocandinas son poco activas sobre C. parapsilosis
y C. guilliermondii.25 En muchos países, la resistencia a las equinocan-
dinas es infrecuente, pero se han reportado tasas de resistencia (del
18-20%), y se ha demostrado que aislamientos clínicos de C. glabrata
que son resistentes a los azoles, también pueden ser resistentes a las
equinocandinas (en hasta el 10% de dichos aislamientos). Debido a
que estudios recientes estudios,12 sugieren que en aislamientos clíni-
cos de C. glabrata, se ha incrementado el porcentaje de resistencia a
los azoles de espectro extendido y a las equinocandinas, se hace difícil
confiar en estos agentes para un tratamiento antifúngico dirigido, sin
el resultado previo de una PSAF. Hasta la fecha no se ha observado
resistencia cruzada entre los azoles y las equinocandinas, ni entre la
AmB y las equinocandinas.12,25 La utilidad de las PSAF resulta menos
clara para aislamientos de otras especies de Candida, con informes
en instituciones hospitalarias específicas, del hallazgo de aislamientos
clínicos resistentes asociados al uso extensivo de los antifúngicos.25
La mortalidad asociada a una CI continúa siendo alta, y la mortalidad
asociada a la especies levaduriformes “emergentes” no son la excep-
ción, debido en gran medida a los factores de riesgo y condiciones
subyacentes de los pacientes involucrados, donde la correcta identi-
ficación de estas especies, mediante los métodos convencionales y la
subsecuente realización de las PSAF pueden llegar a ser complicada,
con habituales resultados confusos o erróneos, y con un retraso en el
inicio de un tratamiento antifúngico apropiado (anexo 10).10,12
VII. ¿Cuál es el valor diagnóstico de los biomarcadores serológicos en
el manejo de una candidemia/CI?
Recomendación
32. El consenso considera que los biomarcadores serológicos pue-
den ser una herramienta complementaria, que aumentan el rendi-
miento diagnóstico, ayudan en el inicio del tratamiento antifúngico
guiado por diagnóstico, proporcionan información pronostica y/o
pueden permitir la monitorización terapéutica en algunos casos
difíciles de EFI, aunque su disponibilidad y alto costo son una limi-
tante significativa (recomendación débil, moderada calidad de la
evidencia).28,29
33. El consenso considera que los biomarcadores serológicos pueden
mejorar el diagnóstico y pronóstico de una candidemia/CI, al utili-
zarlos de manera seriada, en los pacientes de alto riesgo y con una
estancia hospitalaria prolongada (recomendación débil, modera-
da calidad de la evidencia) (anexo 11).30,31
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
Evidencia
Los métodos diagnósticos no basados en cultivo, son más sensibles y
rápidos, pero a su vez más costosos, no permiten la recuperación y
la identificación a nivel de especie del agente etiológico involucrado,
y aún no se encuentran completamente validados para su uso clínico
de rutina.28,29,32 Sin embargo, si los resultados de estos biomarcado-
res, se interpretan de manera adecuada, permiten identificar aque-
llos pacientes con una CI probable y pueden mejorar el tratamiento
antifúngico anticipado, dependiendo del tipo de CI involucrada, den-
tro del contexto clínico del paciente.10,14
La mayoría de estos biomarcadores no se encuentran disponibles a
nivel hospitalario en nuestro país, y adicionalmente, es necesario una
investigación clínica más profunda, para lograr establecer su papel
real como herramienta diagnóstica.12,30,31
Detección de Manano (Mn) y Anti-Manano (Anti-Mn) de Candida:
El antígeno (Ag) Mn es un componente importante de la pared celular
de Candida spp., detectado en suero durante una CI, es degradado y
eliminado rápidamente del torrente sanguíneo, lo que puede limitar
su rendimiento diagnóstico. Los anticuerpos (Acs) anti-Mn, pueden
detectarse en pacientes colonizados o infectados por Candida, lo que
puede limitar su especificidad, ya que sus especies forman parte de
la microbiota normal, y en los pacientes inmunocomprometidos, a
menudo, no desarrollan Acs contra Ag de Candida, lo que puede li-
mitar su sensibilidad.29 Existe una relación temporal entre la detec-
ción de Mn/Anti-Mn en suero, al compararlo con los métodos con-
vencionales, con una ventaja para un diagnóstico temprano, tanto
en pacientes hematológicos como en pacientes críticos.15 La detec-
ción mediante ELISA de Ag Mn y de Acs frente a este Ag, disponi-
bles comercialmente hace varios años (Platelia™ Candida Ag Plus®;
Platelia™ Candida Ab Plus®, Bio-Rad Laboratories, USA), empleados
de manera conjunta (debido a su elevado valor predictivo negativo
(VPN), del 95%), han demostrado su utilidad en los pacientes neutro-
pénicos febriles, y puede utilizarse como criterio de exclusión de una
CI en esta población en particular.28,29 Los resultados positivos de Mn
y/o Anti-Mn en pacientes con una CI hepatoesplénica, preceden a los
23
 hemocultivos positivos en 73% de los casos, con una media de 6 y 7
días, respectivamente, y en 86% de los casos la detección conjunta de
estos biomarcadores, fue positiva en una mediana de 16 días, antes
de la detección radiológica en hígado y/o manifestación de lesiones
en el bazo.16,29,75
Estos biomarcadores serológicos no se utilizan ampliamente, y su pa-
pel en el diagnóstico y el manejo de la CI aún no es claro, además
no se encuentran incluidos en los criterios EORTC/MSG (European
Organization for Research and Treatment of Cancer/ Mycoses Study
Group) revisados para el diagnóstico de una EFI probable.11,13,19,29
Detección de (1,3)-β-D-glucano (BG):
El BG es un componente estructural de la pared celular de la mayoría
de los hongos patógenos, con la excepción de Cryptococcus spp. y
los mucorales, que se libera con el desarrollo de la infección y pue-
de detectarse en el suero de los pacientes; la prueba se encuentra
disponible comercialmente desde hace años (Fungitell®, Associates
of Cape Cod Inc., USA), como un biomarcador panfúngico.19,32 Un re-
sultado positivo no es específico de una CI, y entre las poblaciones de
pacientes que también están en riesgo de una EFI por mohos, esta
prueba ofrece una ventaja teórica superior, que como prueba para
diagnóstico específico de la CI.19 Sin embargo, el uso de este biomar-
cador puede identificar casos de CI, de días a semanas previas a la
positivización de los hemocultivos, y puede acortar el tiempo para el
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
inicio del tratamiento antifúngico, siendo especialmente útil en pa-
cientes con infecciones intra-abdominales(donde la sensibilidad de
los cultivos disminuye).24 La sensibilidad de la prueba es menor en
pacientes con neoplasias hematológicas, debido probablemente a la
mayor incidencia de colonización, por diversas especies de hongos y
bacterias, lo que puede afectar sus resultados.29 Existen datos limita-
dos sobre la utilidad de la prueba de BG en niños, y se desconoce el
umbral óptimo para su positividad, por lo que no se recomienda su
uso para guiar la toma de decisiones clínicas pediátricas.10,29,75
Esta prueba puede ser útil tanto si se utiliza de forma aislada, como si
se incluye en una estrategia de vigilancia en pacientes de alto riesgo de
CI y dado su alto VPN, las repetidas pruebas negativas pueden ayudar
a descartar una candidemia/CI.19 La disminución gradual de los títulos
de BG puede correlacionarse con la respuesta al tratamiento antifún-
gico dirigido, aunque la profilaxis y el tratamiento antifúngico empírico
pueden tener un impacto en el rendimiento de la prueba.14,24,257
Debido a la falta de disponibilidad y los costos de adquisición de la
prueba, su uso es limitado en la rutina clínica, y en la actualidad aún
no está claro cómo se deben utilizarse sus resultados de una manera
eficiente, en términos de ayudar al clínico a decidir si se debe prescri-
bir o no un antifúngico en un paciente de riesgo.12,24
Detección de anticuerpos contra las superficies de los tubos germi-
nales de C. albicans (CAGTA):
Se han investigado otros Acs más específicos, para el diagnóstico de
una CI, entre los que se destacan los dirigidos contra Ags expresados
en la fase micelial de C. albicans (anti-micelio) y comercializada en
forma de inmunofluorescencia indirecta, (Candida albicans IFA IgG®,
laboratorios Vircell, Granada, España).15,257 Esta prueba detecta Acs
contra Ags expresados en la fase micelial de C. albicans, pero también
es positiva en los pacientes con CI por C. tropicalis, C. parapsilosis,
C. krusei, C. glabrata, C. guilliermondii o C. dubliniensis. La técnica
presenta un buen rendimiento diagnóstico, cuando se utiliza un tí-
tulo de CAGTA > 1:16019,24 y permite el seguimiento de la EFI, ya que
aquellos pacientes que responden al tratamiento antifúngico, los tí-
tulos de Acs son decrecientes, llegando a desaparecer. Zaragoza y co-
24
laboradores,19 demostraron que los pacientes críticos con títulos de
CAGTA positivos, tenían una mortalidad más baja, comparados con
los pacientes con títulos negativos, debido probablemente a la ad-
ministración de un tratamiento empírico en este grupo de pacientes;
un estudio más reciente del mismo grupo, sugiere que la prueba no
se ve afectada por la colonización por Candida, o la administración
de agentes antifúngicos, lo que lo hace particularmente útil en los
pacientes en la UCI.24 En un esfuerzo para establecer la utilidad de
esta prueba en la práctica clínica habitual, León y colaboradores, in-
trodujeron un nuevo algoritmo diagnóstico para CI basado en el uso
de títulos positivos de CAGTA y BG.13,19,24,30
VIII. ¿Cuál es el valor diagnóstico de las pruebas de ácidos nucleicos y
la espectrofotometría de masas en el manejo de una candidemia/CI?
Recomendación
34. El consenso considera que las pruebas de detección de ADN fún-
gico, que incluyen los métodos pan-fúngicos y los métodos de de-
tección específica de la especie, son una herramienta diagnóstica
complementaria útil, cuyos resultados preceden a los métodos de
diagnóstico convencionales de 1 día a 4 semanas (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia).28,32
35. El consenso considera que la identificación directa de la especie de
Candida implicada, a partir de botellas de hemocultivos positivas,
mediante sistemas automatizados con metodología de PCR, permi-
ten la identificación de las especies en 1-2,5 horas (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia) (anexo 12).19,32
36. El consenso considera que la identificación directa de la especie de
Candida implicada, a partir de muestras de sangre total, mediante
sistemas automatizados con metodología de PCR, permiten la iden-
tificación de las especies, sin necesidad de esperar 1-2 días a que
las botellas de hemocultivos sean positivas (recomendación débil,
baja calidad de la evidencia) (anexo 12).31,33-35
37. El consenso considera que la huella digital protenómica por es-
pectrofotometría de masas (MALDI-TOF MS), es una herramienta
diagnóstica puntual, robusta, rápida y reproducible para la identi-
ficación de rutina de las diferentes especies de Candida asociadas
a una EFI (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia)
(anexo 12).3,36
Evidencia
Una variedad de técnicas moleculares ha sido adaptada para el diag-
nóstico de la enfermedad fúngica, detectando una amplia gama de
organismos o patógenos específicos dentro de un género o especie.
Usualmente, el grupo de genes de ARN ribosomal, de las regiones
altamente conservadas (18S y 28S) y variables (espaciadores internos
transcritos [ITS] y D1/D2), se usa como blanco para detectar ADN fún-
gico, e identificar las especies, y se considera el “código de barras” de
los hongos.19,31 Como lo demuestran numerosos trabajos publicados,
los nuevos métodos moleculares mediante la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) en tiempo real, constituyen una interesante
alternativa para el diagnóstico rápido de una CI, con la ventaja adi-
cional que permite de la identificación de la especie implicada y la
detección de marcadores moleculares asociados a la manifestación
de una resistencia antifúngica (anexo 12).19,28,30 La detección de ADN
fúngico comparte mucho de los posibles beneficios y limitaciones al
uso de los biomarcadores, comparados con los cultivos, los métodos
moleculares no son más sensibles que el cultivo (ambos tienen un
límite de detección de 1-5 UCF/mL, dependiendo del volumen de
sangre extraída), pero tienen la capacidad de acelerar el diagnóstico
de la infección fúngica. Tissot y colaboradores, demostraron que la
detección de ADN fúngico, si bien es más sensible que un examen mi-
croscópico directo y un cultivo micológico, aún no puede reemplazar
al diagnóstico convencional de una CI (p = 0,002) (anexo 12).12,24,255
Las pruebas moleculares realizadas en diferentes especímenes clíni-
cos, pueden disminuir el tiempo necesario para identificar una espe-
cie, y disminuir los errores en la identificación, asociados a la varia-
bilidad morfológica.10,22 Estas pruebas parecen ser más sensibles, al
compararlas con los hemocultivos; un estudio demostró que para una
candidiasis hematógena probable, la sensibilidad de la PCR compa-
rada con los hemocultivos, fue de 85% y 38% respectivamente.12,14,32
Las pruebas moleculares basadas en PCR son prometedoras, pero
actualmente no hay un proceso o metodología estandarizada y falta
la validación multicéntrica para su implementación en la rutina clí-
nica, por lo que no se ha incluido en los criterios EORTC/MSG para
diagnóstico de la EFI.19,257 Los estudios comparativos son limitados, y
comparados con los biomarcadores actualmente aceptados, no ofre-
cen ningún beneficio independiente; el rendimiento diagnóstico de la
PCR se puede limitar por el antecedente del tratamiento antifúngico,
aunque su impacto sobre la sensibilidad diagnóstica aún no es claro,
y los datos recopilados entre los pacientes colonizados con Candida,
aunque muy limitados, tienen una tendencia a una especificidad más
baja (anexo 12).10,23,30,75
PNA FISH:
Yeast Traffic Light PNA FISH™ (AdvanDX, Woburn, MA), es un siste-
ma de hibridación fluorescente in situ que utiliza péptidos de ácido
nucleicos de tres sondas de última generación, aprobado por la FDA
(U.S. Food and Drugs Administration) para la identificación rápida de
C. albicans/C. parapsilosis (fluorescencia verde), C. glabrata/C. krusei
(fluorescencia roja) y C. tropicalis (fluorescencia amarilla), a partir de
hemocultivos positivos, con un tiempo de detección de 90 minutos.
El color también proporciona una indicación preliminar acerca de la
sensibilidad al FCZ, con verde que sugiere probable sensibilidad, rojo
que sugiere probable resistencia, y amarillo que sugiere probable re-
sistencia inducible. Otras especies de Candida, levaduras no-Candida,
y bacterias no muestran algún tipo de fluorescencia.19,32
La utilización de PNA FISH ha demostrado una reducción en el tiempo
medio requerido para la identificación en C. albicans de 9,5 horas
comparado con el tiempo medio de cultivo estándar de 44 horas,
donde el efecto más destacado del uso de esta prueba, es la reduc-
ción del uso de equinocandinas en pacientes con candidemia por C.
albicans.19,32,255
FilmArray blood culture identification:
La plataforma FilmArray (Film-Array™, BioFire DX, BioMerieux Mar-
cy-l’Étoile, Francia), es un sistema de diagnóstico cerrado de PCR
multiplex anidada, con lectura automatizada de los resultados en 1
hora, directamente de hemocultivos positivos o en botellas inocu-
ladas luego de 12 horas de incubación. El panel de FilmArray BCID
para hemocultivos tiene como objetivos 27 patógenos: 11 bacterias
Gram-negativas, 8 bacterias Gram-positivas y 3 genes de resistencia a
antibióticos, así como 5 especies de Candida (C. albicans, C. glabrata,
C. krusei, C. parapsilosis, y C. tropicalis).
La principal ventaja de esta prueba, es que cubre un amplio número
de patógenos comunes, con una buena sensibilidad y especificidad,
y requiere muy poca preparación técnica con sólo 5 minutos para la
configuración de la prueba, y permite detectar infecciones polimicro-
bianas. El que sólo se pueda ejecutar una muestra a la vez podría
ser una limitación al diagnóstico rápido, además que con la aparición
de patógenos “emergentes”, como C. auris, responsable de brotes
hospitalarios, hace necesario reevaluar la utilidad de esta prueba de
acuerdo a la epidemiología fúngica local.28,32,255
T2 Candida:
Recientemente, la FDA se aprobó la primera detección directa de
Candida a partir de sangre total (T2 Candida, Biosystems, Inc, Lexin-
gton, MA), que combina una prueba de amplificación de ADN segui-
do de una hibridación y análisis mediante resonancia magnética T2,
que permite la detección de 5 especies de Candida. Este sistema es
atractivo debido a la naturaleza totalmente automatizada de la prue-
ba (sin necesidad de extracción de ADN/purificación) y su tiempo de
respuesta rápido. Después de la amplificación del ADN fúngico, los
amplicones se hibridan con sondas de oligonucleótidos unidos a na-
nopartículas específicos para C. albicans/C. tropicalis, C. glabrata/C.
krusei o C. parapsilosis; los resultados se presentan como positivo
para C. albicans/C. tropicalis o C. glabrata/C. krusei o C. parapsilosis,
ya que estos pares de organismos tienen perfiles de resistencia simi-
lares y el tratamiento empírico no difiere entre los grupos. Se ha de-
mostrado que tiene un límite de detección en sangre total de 1 UFC/
mL para C. albicans/C. tropicalis, 2 UFC/mL para C. glabrata/C. krusei,
y 3 UFC/mL para C. parapsilosis.12,19,22,255
Aunque esta prueba tiene el potencial de mejorar el diagnóstico y
manejo de una EFI, y puede ser capaz de excluir de manera rápida y
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
precisa una candidemia/CI, y por lo tanto limitar el uso inadecuado de
agentes antifúngicos donde su sensibilidad no se altera por el trata-
miento antifúngico, requiere una evaluación adicional para determi-
nar su utilidad clínica de rutina, que incluya estudios de costo-efecti-
vidad, en las poblaciones de pacientes de riesgo para determinar su
precisión diagnóstica.10,12,32,35,255
MALDI-TOF MS:
La espectrometría de masas (sistema MALDI-TOF MS) se utiliza para la
identificación de especies de Candida de manera precisa y rápida, con
resultados en menos de 30 minutos. Con un rendimiento diagnóstico
del 91%, ha demostrado una identificación del 100% vs 92% de los aisla-
mientos de Candida spp., al compararlo con los métodos automatizados
comerciales (YST Vitek 2® y API 20C AUX®, respectivamente).14,19 Una
ventaja adicional del sistema MALDI-TOF MS, es que se puede utilizar,
al mismo tiempo, con múltiples aislamientos bacterianos y/o fúngicos,
lo que aumenta su utilidad clínica. En la actualidad, los sistemas MAL-
DI-Biotyper™ (Brüker-Daltonics Inc. USA) y VITEK MS AXIMA-SARAMIS™
(BioMerieux Marcy-l’Étoile, Francia) han recibido aprobación para su
uso en la rutina clínica.22,32 Esta tecnología es ideal para una identifica-
ción precisa de hongos a nivel de especie, incluyendo la diferenciación
de las especies y subespecies estrechamente relacionadas (ej. Candida
orthopsilosis/Candida metapsilosis/C. parapsilosis). El proceso de iden-
tificación se basa en una comparación entre los espectros de masas
característicos de las proteínas ribosomales, que son altamente conser-
vadas entre los aislamientos de la misma especie pero con variaciones
entre especies; los espectros que se obtienen representan una huella
digital única, para cada microorganismo, que se compara con una bi-
blioteca de espectros de las especies conocidas para su identificación, el
desarrollo y la expansión de las bibliotecas espectrales personalizadas,
tienen el potencial de aumentar la utilidad de este método para la iden-
tificación fúngica.19,22
La tecnología MALDI-TOF se encuentra disponible cada vez en las di-
ferentes instituciones hospitalarias, lo que permite la utilización efi-
caz de los recursos de laboratorio, con la mejora de los resultados
clínicos y ahorro en costos significativos para los pacientes. Las limita-
ciones actuales de esta prueba son la necesidad de obtener colonias
25
 aisladas, para su identificación (las infecciones mixtas no se identifi-
can con precisión), la incapacidad de realizar pruebas directas a partir
de especímenes clínicos, y que no proporcionan información signifi-
cativa sobre los marcadores de resistencia a los antifúngicos.28,31,32,255
PCR/ESI-MS:
Una plataforma comercial basada en PCR seguida por ionización por
electrospray -espectrometría de masas (PCR / ESI-MS), que se comer-
cializa actualmente como Iridica (Iridica™, Abbott, USA) aprobada en
Europa, ha sido desarrollada para detectar el ADN de más de 750
bacterias y hongos patógenos, la composición de las bases de ADN
se comparan con una base de datos para identificar el microorganis-
mo y ciertos marcadores de resistencia bacteriana, con resultados
en 6 horas. Si bien los primeros protocolos de PCR/ESI-MS tenían
sensibilidades del 50%, las técnicas más recientes, han optimizado
la amplificación de ADN fúngico, con una sensibilidad de 83% y una
especificidad del 94%, con límites de detección de 16 UFC/mL. Una
ventaja de esta prueba es la detección del organismo utilizando los
datos de la composición de ADN sin necesidad de un cultivo puro,
pero requiere una mayor experiencia clínica antes de ser incorporado
en el uso clínico habitual.32
PROFILAXIS ANTIFÚNGICA PARA LA CANDIDEMIA/CI
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
tar la tabla 8.
IX. ¿Se recomienda la profilaxis antifúngica para prevenir una can-
didemia/CI? ¿En qué situaciones clínicas se recomienda el inicio de
profilaxis antifúngica?
Recomendación
38. Se recomienda iniciar profilaxis antifúngica, en poblaciones espe-
cíficas de pacientes, al inicio de su periodo de riesgo, antes de la
aparición de síntomas y la confirmación diagnóstica de la EFI (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).
X. ¿Cuál es el estándar de actuación de acuerdo al escenario clínico?
Paciente con infección por VIH
Recomendación
39. No se recomienda iniciar una profilaxis antifúngica, en el paciente
con infección por VIH (recomendación fuerte, baja calidad de la
evidencia).37
Evidencia
La candidiasis orofaríngea (COF), esofágica (CEF) y vulvovaginal (VVC)
son las infecciones fúngicas más frecuentes es los pacientes con VIH/
sida, considerándose marcadores de una inmunodeficiencia progresi-
va. La candidiasis de mucosas es frecuente en pacientes inmunode-
primidos con tratamiento antirretroviral (TAR) y continúa siendo un
problema en los pacientes con mala adherencia al tratamiento y/o múl-
tiples fracasos virológicos-inmunológicos.261 Aunque la candidiasis de
mucosas puede estar asociada con una morbilidad significativa, a pesar
de la eficacia demostrada con el tratamiento antifúngico con azoles, no
se recomienda la profilaxis antifúngica primaria para la prevención de
la misma, dada la baja letalidad asociada a las formas mucocutáneas
comunes a los pacientes portadores de la infección, donde se conside-
ra que los beneficios son escasos, contra los muy altos riesgos de desa-
rrollar una resistencia cruzada progresiva a los fármacos antifúngicos, y
la interacción que tienen los azoles con los medicamentos antiretrovi-
rales, afectando sus concentraciones y su efectividad (sección: manejo
de la candidemia/CI en situaciones especiales).37,261
En aproximadamente el 5% de los pacientes con infección VIH/sida
26
con recuentos de LT CD4 <50 células/mm3, que han recibido ciclos
múltiples y prolongados de fármacos antifúngicos azólicos para el tra-
tamiento de la candidiasis de mucosas, pueden sufrir de una enfer-
medad refractaria, que se puede manejar con terapia de supresión
continua.37 (sección: manejo de la candidemia/CI en situaciones es-
peciales). En estas situaciones, es obligatoria la identificación cuida-
dosa de las especies implicadas y la realización de PSAF a los diferen-
tes fármacos azólicos (tabla 4, anexo 9).
Paciente con trasplante de órgano sólido
En los pacientes con trasplante de órgano sólido (TOS), el aumento de
la complejidad en el soporte vital y la ampliación de condiciones de
supervivencia, han favorecido condiciones de inmunosupresión que
se asocian a un incremento en la frecuencia de CI. En relación con las
intervenciones terapéuticas desarrolladas para recuperar la funcio-
nalidad y la independencia en el contexto de falla de órganos, se han
generado diferentes tipos de TOS, los cuales se asocian a diferente
riesgo de infección por Candida spp. La elección de los fármacos para
profilaxis primaria en cada grupo de enfermos depende de: 1. los fac-
tores inherentes al hospedador, 2. las características del fármaco, 3.
la epidemiología local, y 4. los perfiles de resistencia de cada centro
asistencial.38,43
Trasplante renal
Recomendación
40. El consenso recomienda no iniciar una profilaxis antifúngica, en el
paciente con trasplante renal (recomendación fuerte, alta calidad
de la evidencia).38
Evidencia
El trasplante de riñón es el más común los reemplazos de órgano sóli-
do, a su vez la CI es muy poco frecuente en esta población de pacientes,
y los eventos infecciosos en este tipo de trasplante están relacionados
con colonización e infección de la vía urinaria baja, con el 70% de todas
las infecciones fúngicas descritas, (la mitad asociada a C. albicans), se-
guida de CEF con una baja prevalencia de candidemia o invasión de los
órganos sólidos (referida como del 0,5%).262 En los casos de donante de
riñón con candiduria, se hace necesario iniciar tratamiento antifúngico
prolongado de supresión; aunque el tiempo necesario de dicha supre-
sión es desconocido.263 El presente grupo del consenso recomienda es-
tablecer un curso terapéutico de alrededor de 6 semanas.
Trasplante de páncreas
Recomendación
41. El consenso recomienda en los pacientes con trasplante de pán-
creas, para disminuir el riesgo de aparición de una CI, administrar
una dosis de FCZ de 400 mg/d por una semana, posterior a la rea-
lización del trasplante (recomendación fuerte, moderada calidad
de la evidencia).39
Evidencia
La CI es la infección más frecuente en receptores de trasplante de
páncreas. Los riesgos de una CI dependen de diferentes factores: 1.
una infección profunda (absceso) o del sitio operatorio por Candida
(que puede ocurrir en el 7-14% de los pacientes), donde el riesgo
puede llegar a ser más alto con el drenaje intestinal comparado con
el drenaje vesical (24% vs 10%), 2. estar asociado con trasplante de
riñón previo o concomitante, (del 11% al 12% en trasplantes que in-
volucran el riñón, comparado con el 5% en trasplante simple de pán-
creas), 3. en el trasplante de donante relacionado (de 16%) compara-
do con el de donante cadavérico (del 9%), y 4. la presencia de otros
factores relacionados (diálisis peritoneal peroperatoria, pancreatitis
postrasplante y retrasplante) (tabla 5).
El factor de protección más fuerte, para la prevención del desarrollo
de una CI, es el uso de profilaxis con FCZ por una semana posterior al
trasplante, con la disminución de CI de 65% sin FCZ, al 16% con FCZ.39
Tabla 5. Factores de riesgo y profilaxis an�fúngica contra CI en TOS.38
Tipo de trasplante Factor de riesgo
Trasplante de páncreas • Drenaje entérico.
• Trasplante renal previo.
• Diálisis peritoneal preoperatoria.
• Pancrea��s aguda postrasplante.
• Retrasplante.
Trasplante hepá�co • Cirugía prolongada (isquemia fría).
• Re-intervención.
• Falla renal.
• Altos requerimientos de transfusión sanguínea.
• Anastomosis bilio-entérica.
• Colonización por Candida spp.
• Trombosis arteria hepá�ca.
• Infección por CMV.
FCZ: Fluconazol; AmB-D: Anfotericina B deoxicolato; AmB-L: Anfotericina B liposomal; CAS: Caspofungina; VO.: Vía oral; CMV: Citomegalovirus.
Adaptado de: Aguado JM y col.38
Trasplante de hígado
Recomendación
42. El consenso recomienda en los pacientes con trasplante de híga-
do, iniciar tratamiento antifúngico con FCZ 200 mg/d por IV. hasta
el alta del paciente y continuar con FCZ 200 mg/d por VO. hasta
completar por lo menos tres meses luego del trasplante hepático
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).40-42
Evidencia
El trasplante hepático (TH) es menos frecuente que el trasplante re-
nal, pero es de mucha mayor complejidad, dado que su abordaje es
intraperitoneal y requiere la manipulación de las asas intestinales, lo
cual puede favorecer el desarrollo de una EFI, y suele presentarse en
el 30% y 40% de los pacientes. Candida spp. causa entre 62% y 83%
de las EFI en los receptores de TH (RTH).40,41 En estudios iniciales, el
uso de profilaxis con FCZ en los RTH se asoció con una disminución
en la frecuencia de colonización e infecciones superficiales, pero sin
detener el desarrollo de una CI. En una revisión Cochrane,40 que ana-
lizó 6 estudios, se determinó que la administración de profilaxis con
FCZ, se asoció con una disminución de manifestación de la CI (RR 0,28
IC 95% 0,13-0,57), pero no disminuyó la mortalidad asociada. Actual-
mente, se considera que en los RTH sin factores de riesgo presentes,
para el desarrollo de una CI, no debe iniciarse una profilaxis antifúngi-
ca, dada su baja frecuencia (< 5%), y los resultados de varios estudios
no aleatorizados, ha determinado una aparición de CI, en un 4% en
presencia de profilaxis antifúngica universal.41
En RTH, se recomienda el inicio de profilaxis antifúngica contra Candida
spp. cuando estén presentes al menos uno de los factores de riesgo re-
conocidos más relevantes, dentro de los que se incluyen: 1. retrasplan-
te, 2. insuficiencia renal crónica con necesidad de terapia de reemplazo
renal, 3. trasplante por falla hepática fulminante, 4. coledoco-yeyunos-
tomía, 5. cirugía de más de 11 horas, con necesidad de más de 40 UI de
productos sanguíneos, 6. colonización o infección por Candida spp. en
los tres meses anteriores al trasplante, y 7. uso de antibióticos de am-
plio espectro.41 Aún no hay claridad sobre cual el mejor fármaco para
profilaxis en este tipo de pacientes, dado el riesgo de lesión hepática
sobre el hígado trasplantado, atribuida a los fármacos azólicos. A la fe-
An�fúngico Duración
• FCZ, VO. (400 mg/d) 4 semanas.
• AmB-D (15 mg/d)
• AmB-L (50 mg/d)
• FCZ, VO. (400 mg/d) 4 semanas (o hasta
• AmB-D (15 mg/d) controlar el factor
• AmB-L (50 mg/d) de riesgo).
• CAS (70 mg 1a dosis,
luego 50 mg/d)
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
cha, el FCZ es el antifúngico más utilizado en profilaxis contra EFI en
RTH a dosis de 200 mg/d por VO., seguida de VCZ 200 mg/d por VO.,
durante la estancia en la UCI, donde se ha demostrado la efectividad de
los azoles, superior al uso de la nistatina tópica (no recomendada en la
actualidad) (tabla 5).
Cuando se considera la presencia de un aislamiento clínico de Candida
spp., resistente a los azoles, o el riesgo de EFI, por un agente etiológico
diferente, se puede considerar alternativas profilácticas como el uso
de la AmB (convencional o liposomal), o una equinocandinas.264 El uso
de AmB-L solo se describe en estudios de series de casos, donde se
obtuvieron muy buenos resultados con el uso de 10 mg/kg/d, pero no
se ha comparado efectivamente contra el uso de los fármacos azólicos
(tabla 5).265
Paciente hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos
Recomendación
43. El consenso recomienda no iniciar profilaxis antifúngica en todos
los pacientes admitidos en la UCI (recomendación fuerte, modera-
da calidad de la evidencia).43
44. El consenso considera que en los pacientes con cirugía intra-ab-
dominal, de muy alto riesgo de CI, en aquellas UCIs con incidencias
superiores a 10% de CI, se debe establecer un protocolo institucional
de tratamiento antifúngico temprano o guiado por biomarcadores,
o el inicio de profilaxis antifúngica con FCZ 200 mg/d (recomenda-
ción débil, baja calidad de la evidencia) (tabla 3, anexo 11).43
Evidencia
La CI se ha asociado al aumento en la morbilidad y mortalidad en pa-
cientes en condición crítica, el diagnóstico temprano y el inicio de un
tratamiento apropiado pueden disminuir la mortalidad, sin embargo,
a pesar de las diversas puntuaciones/reglas de predicción desarrolla-
das para predecir una CI, a la fecha las intervenciones terapéuticas
pueden desarrollarse tardíamente, lo cual disminuye el impacto de-
seado en el control de la mortalidad (tabla 3).1 El riesgo de desarrollar
CI se asocia con múltiples factores y se requiere la conjugación de
por lo menos dos de ellos para que dicho riesgo sea significativo (ta-
27
 bla 2). Entre la tercera parte y la mitad de los casos hospitalarios de
candidemia/CI se localizan en la UCI, y este porcentaje ha aumentado
en los últimos años. En busca de una intervención más temprana en
ese grupo de pacientes se ha tratado de implementar programas de
tratamiento antifúngico temprano basado en el uso biomarcadores,
especialmente BG o Mn y Anti-Mn de Candida, con estudios iniciales
de validación clínica, poco alentadores (anexo 11).266 Ante el reto que
representa un diagnóstico temprano de la CI, algunos autores han
propuesto el uso de antifúngicos, en esquemas profilácticos, cuyos
resultados pueden llegar a ser controvertidos, y cuyo papel en los
pacientes críticos, principalmente con el uso de FCZ, es muy discuti-
do, ya que aunque reduce el porcentaje de presentación de una CI,
su efecto sobre la mortalidad asociada aún no está claro, y a pesar
de que las guías IDSA (Infectious Diseases Society of America) de tra-
tamiento de CI proponen el uso de profilaxis con FCZ, su fuerza de
recomendación es débil y la evidencia que la soporta es de pobre
calidad.206 El significado clínico del aislamiento de Candida spp., en
una peritonitis secundaria, especialmente tras perforación gastroin-
testinal, permanece aún sin definir, aunque su presencia se considera
uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de CI
(sección: CI intra-abdominal/peritoneal).267
Tabla 6. Recomendaciones para el uso de profilaxis an�fúngica contra Candida spp.
en pacientes adultos no neutropénicos ingresados en UCI.43
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
Situación clínica
Cirugía abdominal reciente y perforación gastrointes�nal
recurrente o �stulas anastomó�cas.
Post-cirugía con una estancia esperada en la UCI >3 d y en
pacientes con ven�lación mecánica >48 h en los que se
suponen ven�laciones prolongadas >72 h.
Pacientes con VM >3 días, CVC y an�bio�coterapia más
de uno de los siguientes:
• NP.
• Diálisis.
• Cirugía mayor.
• Pancrea��s.
• Cor�coides.
• Inmunosupresión.
UCI. Unidad de cuidados intensivos; VM: Ven�lación mecánica; CVC: Catéter venoso central; NP: Nutrición parenteral; CI: Candidiasis invasora; FCZ: Fluconazol; CAS: Caspofungina. IV.: Vía
intravenoso.
Adaptado de: Cornely OA y col.43
Dupont y colaboradores,268 llevaron a cabo un meta-análisis donde
estudiaron la efectividad de la profilaxis antifúngica en pacientes en
condición crítica, y encontraron que en los pacientes que recibieron
profilaxis antifúngica, no hubo una disminución de la mortalidad, (RR
0.88; IC95% 0.75–1.04; p = 0.14), en tanto que el uso de una estrategia
de prevención si disminuyó la frecuencia de CI de forma significativa,
(RR 0.49; IC95% 0.35– 0.68; p = 0.0001); el análisis por subgrupos, no
demostró una diferencia en mortalidad e infección, de acuerdo al tipo
de fármaco utilizado, y la estrategia de prevención tuvo el mismo re-
sultado con el uso de azoles o equinocandinas, tampoco encontraron
diferencias significativas al usar diferentes dosis de fármacos azólicos.
Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos (RTPH):
Recomendación
45. El consenso considera que en los pacientes RTPH, el inicio de pro-
filaxis antifúngica contra EFI por Candida spp. es necesario, y no
excluye la necesidad de iniciar profilaxis antifúngica contra EFI por
hongos filamentosos, en los casos en que esta sea indicada (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).
28
En las guías europeas publicadas sobre diagnóstico y manejo de la
EFI, causada por Candida spp. en pacientes críticos adultos no neu-
tropénicos,43,206,267 se recomienda la profilaxis antifúngica con FCZ o
con caspofungina (CAS), en diversas situaciones clínicas, con el fin de
prevenir la infección intra-abdominal o diseminada por Candida spp.
(tabla 6).43,206 En pacientes graves que requieren cuidados críticos,
médicos o posquirúrgicos, la controvertida profilaxis antifúngica pue-
de reemplazarse, en casos determinados casos, por estrategias de
tratamiento anticipado o empírico, según la disponibilidad de los dife-
rentes biomarcadores (anexos 11 y 12). Aunque generalmente no se
recomienda profilaxis antifúngica universal en los pacientes críticos,
se podrían beneficiarse de la misma: 1. los pacientes con perforación
gastrointestinal alta, 2. los pacientes con fístulas digestivas anastomó-
ticas, 3. los pacientes re-laparotomizados con dehiscencia de sutura o
peritonitis terciaria, 4. los pacientes con colonización importante por
Candida spp. (densidad multifocal alta), y 5. los pacientes con pan-
creatitis aguda grave (tabla 6). También debe considerarse el inicio
de profilaxis antifúngica en los pacientes hospitalizados en aquellas
UCIs, donde la incidencia de la candidemia/CI sea mayor al 10%.206,267
Jus�ficación An�fúngico
Prevenir la infección • FCZ, IV. (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d)
intra-abdominal por Candida spp. • CAS (70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d)
Prevenir la CI. • FCZ, IV. (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d)
Prevenir la CI. • CAS (70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d)
46. Se recomienda en los pacientes RTPH, en fase neutropénica, iniciar
tratamiento antifúngico con FCZ (400 mg/d) por VO., si no existe la
consideración del inicio profilaxis antifúngica contra EFI por hongos
diferentes a Candida spp. (recomendación débil, baja calidad de
la evidencia).44,45
47. El consenso considera que en los pacientes RTPH de alto riesgo, el
PCZ (suspensión [200 mg/8h] o tabletas [300 mg/12h, dos dosis, lue-
go 300 mg/d]) por VO., para profilaxis antifúngica contra hongos fi-
lamentosos, también ofrece una cobertura adecuada contra Candida
spp. (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).44,45
Evidencia
El riesgo de EFI en los pacientes RTPH incluye agentes etiológicos
diferentes a Candida spp., especialmente hongos filamentosos. La
profilaxis antifúngica contra CI en este grupo de pacientes debe ser
considerada en hospitales con protocolos de tratamiento temprano
para EFI por Aspergillus spp., y que no tengan protocolos de profilaxis
generalizada para AI.44,45 La efectividad de los azoles en la prevención
de EFI por Candida ha sido evaluada en múltiples estudios. El com-
parador de primera línea fue el FCZ, Goodman y colaboradores en
1992,45 demostraron que la administración de FCZ en pacientes RTPH
durante su fase de neutropenia, reducía el número de aislamientos
de especies fúngicas (del 67,2% al 29,6%) y disminuía el número de
episodios de EFI (del 15,8% a 2,8%). Bow y colaboradores,269 demos-
traron que en los pacientes con neutropenia temprana, el VCZ y el
PCZ no fueron inferiores al FCZ, para prevenir una CI, pero fueron su-
periores al ITZ para reducir la incidencia de la EFI por Aspergillus spp.,
(OR = 0,33; IQR: 0.17-0.58 y 0,31; IQR: 0.17-0.58, respectivamente).
Keighley y colaboradores,270 estudiaron la efectividad y tolerabilidad
del ITZ como profilaxis antifúngica, y establecieron que su uso sigue
siendo una estrategia efectiva, y que el inicio de estrategias de pro-
filaxis deben basarse en la epidemiología local y la incidencia de la
EFI. Finalmente, se recomienda que en los pacientes con alto riesgo
de EFI, en los que se indique el inicio de una profilaxis antifúngica,
se utilice fármacos azólicos con actividad contra hongos filamentosos
(como el VCZ, PCZ o ITZ).271
Paciente hematológico
Recomendación
48. El consenso considera que en el paciente hematológico el inicio de
profilaxis antifúngica contra EFI por Candida spp. es necesario, y no
excluye la necesidad de iniciar profilaxis antifúngica contra EFI por
hongos filamentosos, en los casos en que esta sea indicada (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).
49. El consenso recomienda que en todo paciente neutropénico, en
situaciones de alto riesgo de infección, la profilaxis antifúngica debe
considerarse como un estándar en el manejo terapéutico (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).46
50. El consenso considera que en los pacientes hematológicos en
quimioterapia de inducción o de consolidación para leucemia lin-
foblástica aguda (LLA), leucemia mieloblástica aguda/síndrome
mielodisplásico (LMA/SMD), el PCZ (suspensión [200 mg/8h] o ta-
bletas [300 mg/12h, dos dosis, luego 300 mg/d]) por VO., para pro-
filaxis antifúngica contra hongos filamentosos, también ofrece una
cobertura adecuada contra Candida spp. En pacientes con LLA, la
profilaxis antifúngica se debe individualizar, dadas las interacciones
medicamentos entre agentes quimioterapéuticos y el tratamiento
antifúngico con azoles (recomendación fuerte, moderada calidad
de la evidencia).47-49
51. El consenso recomienda en los pacientes con neutropenia prolon-
gada y riesgo de CI, el inicio de FCZ (400 mg/d), por VO., hasta la
recuperación de la neutropenia (recomendación fuerte, modera-
da calidad de la evidencia).
Evidencia
Kyi y colaboradores,46 establecieron que los pacientes con neoplasias
hematológicas en los que se esperan períodos de neutropenia me-
nores a 7 días con recuentos de < 500 neutrófilos/mm3, no se bene-
ficiarían del inicio de profilaxis antifúngica, dado el bajo riesgo de
desarrollar una EFI. El FCZ fue el primer antifúngico que demostró
efectividad en la disminución de la EFI por Candida spp. con un au-
mento de la supervivencia en la población de pacientes RTPH; con
el desarrollo de los azoles de segunda generación, se realizaron es-
tudios comparativos, que establecieron mejores resultados del FCZ
en prevención de CI, y establecieron una mejor supervivencia a me-
diano plazo al utilizar ITZ, VCZ o PCZ, para la prevención de la EFI por
agentes miceliales, particularmente Aspergillus spp.,47. Desde 2014,
la fuerza de la recomendación, para el uso del FCZ sobre PCZ y VCZ ha
disminuido, en los RTPH, y su utilidad ha quedado relegada a preven-
ción de la CI, en los pacientes con enfermedad hematológica prolon-
gada y neutropenia persistente.48
En la actualidad, no se han desarrollado estudios suficientes exten-
sos en los pacientes con neoplasia hematológica diferentes al pa-
ciente RTPH, que permitan recomendar el uso de VCZ en profilaxis
antifúngica.49
CANDIDEMIA/CI EN PACIENTE NO NEUTROPÉNICO
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
XI. ¿Cuándo se debe considerar el inicio del tratamiento antifúngi-
co empírico (TAFE) en pacientes no neutropénicos? ¿En qué situa-
ciones se recomienda el inicio del TAFE?
Recomendación
52. Se considera que debe iniciarse un TAFE en los pacientes no neu-
tropénicos con sospecha clínica de una EFI, antes de su confirma-
ción diagnóstica (recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia).
53. Se considera que en los pacientes no neutropénicos, la decisión
del inicio del TAFE, en ausencia de un foco reconocido de infección,
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
deberá basarse tanto en la evaluación clínica de factores de riesgo,
como la disponibilidad de los resultados de biomarcadores para EFI
y/o los datos de los cultivos microbiológicos (recomendación fuer-
te, moderada calidad de la evidencia).
Evidencia
Las EFIs por Candida spp. son cada vez más prevalentes, con un incre-
mento de poblaciones con factores de riesgo específicos que favore-
cen su manifestación, y una elevada mortalidad asociada.260 Ante la
sospecha de una candidemia/CI, en un paciente de alto riesgo, y las
dificultades para un diagnóstico temprano, asociado a la baja especi-
ficidad de las manifestaciones clínicas, y la inexistencia de hallazgos
radiológicos patognomónicos,10,272,273 la consideración del inicio de un
TAFE, debe individualizarse en cada caso, evaluando tanto la epide-
miología local, como la incidencia de la enfermedad y valorando los
riesgos y consecuencias del inicio de una tratamiento antifúngico,10
donde el uso de las puntuaciones/reglas de predicción, podrían per-
mitir la estratificación y la selección de pacientes de alto riesgo para
una CI, que pueden beneficiarse de un tratamiento antifúngico tem-
prano (tabla 3).274-276
En los pacientes no neutropénicos el inicio de una TAFE deberá con-
siderarse en: 1. pacientes en condición crítica (paciente con cuadro
clínico agudo o crónico reagudizado, que tienen signos y síntomas
que constituyen la máxima respuesta posible del organismo a este
cuadro), 2. pacientes con factores predisponentes para CI/profunda,
y 3. pacientes con fiebre sin causa reconocida.2
En los pacientes que se inicie un TAFE, y cuyos resultados microbio-
lógicos y por biomarcadores sean negativos, asociados a la mala evo-
lución clínica, se debería considerar la suspensión del tratamiento
antifúngico, con el fin de limitar los costos, la aparición de toxicidad
medicamentosa y la manifestación de resistencia antifúngica.2 Los
estudios clínicos realizados en el contexto del uso de un TAFE son
controvertidos, se ha demostrado que el uso temprano y adecuado
del tratamiento antifúngico, y el control de la fuente de infección, dis-
minuyen la mortalidad en pacientes con candidemia/CI, sin embar-
go, estudios clínicos que evaluaron el papel de diferentes estrategias
29
 de profilaxis antifúngica o inclusive estrategias TAFE,277 no lograron
demostrar una reducción significativa de la mortalidad asociada a la
implementación de la estrategia terapéutica.276,278 Timsit y colabora-
dores,279 en un estudio multicéntrico, aleatorizado, placebo controla-
do, que incluyó 260 pacientes en condición crítica, no neutropénicos,
colonizados con Candida spp., y antecedentes de uso previo de anti-
bacterianos de amplio espectro, no lograron demostrar diferencias
significativas en la disminución de la mortalidad, al comparar el ma-
nejo antifúngico con micafungina (MIC), del grupo control sin trata-
miento antifúngico.
XII. ¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fármaco,
dosis y duración del TAFE, en el paciente no neutropénico?
Recomendación
54. El consenso recomienda que en todo paciente no neutropénico,
la primera opción de TAFE debe incluir, una equinocandina (CAS
[70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100
mg/d], MIC [100 mg/d]) (recomendación fuerte, moderada cali-
dad de la evidencia).50-54
55. Se considera que no hay diferencia entre las equinocandinas en
el contexto clínico de un paciente no neutropénico. La elección va a
depender de: las interacciones con otros fármacos, la insuficiencia
hepática, los efectos secundarios y los costos del tratamiento (re-
comendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).10,43,50-56
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
56. El FCZ, por IV. (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d), es una opción
aceptable para el TAFE en pacientes no neutropénicos, que no se
encuentren en condición crítica, no tengan antecedentes de haber
recibido tratamiento antifúngico con azoles y en quien sea poco
probable que tenga un aislamiento resistente a los azoles, de acuer-
do al contexto epidemiológico (recomendación fuerte, moderada
calidad de la evidencia).10,43,55,60
57. La AmB (AmB-D [0,7-1 mg/kg/d] o AmB-L [3-5 mg/kg/d]), es una
opción aceptable para el TAFE de la candidemia/CI en pacientes no
neutropénicos, cuando existe una disponibilidad limitada y/o into-
lerancia y/o documentación de resistencia antifúngica de los otros
fármacos antifúngicos de elección (recomendación fuerte, mode-
rada calidad de la evidencia).10,57-59
58. El consenso no considera realizar una recomendación específica
en la duración del TAFE en paciente no neutropénico, sin embargo,
considera que debe seguirse la misma recomendación de un tra-
tamiento antifúngico dirigido (recomendación fuerte, moderada
calidad de la evidencia).10,43,55
Evidencia
Gafter-Gvili y colaboradores,50 llevaron a cabo un metanálisis, donde
evaluaron 15 estudios, y demostraron que la eficacia del manejo de
la candidemia/CI con FCZ, equinocandinas y AmB fue similar en la
mortalidad asociado, pero presentaba un porcentaje más alto de falla
microbiológica, en aquellos pacientes tratados con FCZ, y una mayor
frecuencia de eventos adversos en aquellos pacientes tratados con
AmB (al compararlos con los azoles y las equinocandinas). Reboli y
colaboradores,51 compararon el uso de anidulafungina (ANI) vs FCZ,
en 245 pacientes, y demostraron la no inferioridad de la ANI en el
manejo de una candidemia, incluyendo la población de pacientes
neutropénicos. En el contexto de pacientes con sepsis secundaria con
puntaje APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)
>15 también se evaluó el uso de ANI vs FCZ, y se demostró una pro-
porción de respuesta global de 70% vs 54% respectivamente, con una
mayor efectividad de la ANI en este grupo de pacientes.52 Diversos
30
estudios aleatorizados han evaluado el uso de MIC y CAS, compara-
do con AmB, y han demostrado la superioridad del uso de las equi-
nocandinas con una eficacia cercana a 70%.43,53-56 El grupo EORTC/
MSG,55 llevó a cabo una revisión cuantitativa de la evidencia, en 7
estudios clínicos de pacientes con candidemia (con 1915 pacientes),
documentando una mortalidad asociada de 31,4%, y con factores
asociados a la disminución significativa de la mortalidad, como el uso
temprano del tratamiento con una equinocandina y el retiro del CVC.
Dentro de las características presentes en las equinocandinas y que
favorecen su uso, como el tratamiento de primera línea para la can-
didemia/CI se encuentran: 1. su acción fungicida al compararla con
la acción fungistática de los azoles,43,51-58 2. su adecuado perfil de se-
guridad al compararla con el mayor porcentaje de reacciones adver-
sas asociadas a la AmB,57 y 3. su aprobación para el tratamiento de
la candidemia y todas las formas de CI. Las equinocandinas se han
evaluado en el contexto de candidemia/enfermedad diseminada por
Candida spp., y aunque no existen estudios comparativos entre las
mismas, se ha demostrado que todas son eficaces, en los pacientes
en condición crítica, y poseen efectividad antifúngica similar contra
las levaduras.43,50,53- 59 Para la elección del tipo de equinocandina, se
deben tener en cuenta: 1. las posibles interacciones con otros fárma-
cos, 2. la presencia de insuficiencia hepática, 3. los posibles efectos
secundarios, y 4. el costo del tratamiento.54
En el tratamiento de la candidemia/CI con AmB, los estudios que com-
paran el uso AmB-D frente al uso de la AmB-L , han demostrado que
esta última tiene un mejor perfil de seguridad y una menor inciden-
cia de eventos adversos, especialmente aquellos relacionados con la
infusión,60 sin embargo, en pacientes sin notables comorbilidades, la
AmB-D puede utilizarse, con las medidas adecuadas para disminuir
efectos secundarios (hidratación previa con cristaloides, control de la
hipocalemia y la hipomagnasemia, premedicación con antipiréticos
y paso en infusión extendida de mínimo 4 horas).58 Aunque el uso
de FCZ en este contexto, no ha demostrado un mayor porcentaje de
mortalidad y de falla terapéutica, comparado con las equinocandinas,
incluso en el manejo de la fungemia por C. glabrata, varios estudios
han evidenciado una menor probabilidad de erradicación microbio-
lógica asociada al uso de FCZ.280 Sin embargo, el FCZ puede ser una
opción de tratamiento, incluso en esquemas de TAFE, teniendo en
cuenta lo siguiente: 1. los estudios no aleatorizados, que comparan
FCZ con equinocandinas y AmB, donde los pacientes que recibieron
FCZ, tienen mejor estado de salud basal que los que recibieron las
otras moléculas antifúngicas, 2. los factores de riesgo mayormente
asociados con resistencia a FCZ son la neutropenia, la falla renal y la
exposición previa a azoles, y 3. en presencia de candidemia probada,
la dosis recomendada de FCZ es de 800 mg 1ª dosis, seguida de 400
mg/d.55 Es importante considerar que algunas especies de Candida
son intrínsecamente resistentes o pueden manifestar resistencia ad-
quirida al FCZ (ej. C. krusei y C. auris), por lo que es necesario identifi-
car correctamente la especie responsable de candidemia/CI (tabla 4,
anexos 10 y 14).10
Finalmente, basado en diferentes estudios clínicos prospectivos, la
duración del TAFE debe ser individualizado, y se recomienda un tra-
tamiento antifúngico por 14 días, luego de hemocultivos de control
negativos, y la desaparición de los síntomas clínicos que llevaron a
pensar en una candidemia/CI (fiebre, escalofrío, SIRS [síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica]).10,57,281
XIII. ¿Se recomienda el retiro del Catéter Venoso Central (CVC) en
los pacientes no neutropénicos con candidemia/CI? ¿Cuál es la re-
comendación para implantar un nuevo CVC?
Recomendación
59. El consenso recomienda en los pacientes no neutropénicos el re-
tiro temprano del CVC, si existe evidencia de infección, y cuando se
supone que el CVC es la fuente de la infección. La decisión del retiro
del CVC debe realizarse de manera individualizada (recomenda-
ción fuerte, moderada calidad de la evidencia).55
60. Se recomienda el retiro temprano del CVC, si los hemocultivos de
sangre periférica o sangre tomada a través de CVC persisten posi-
tivos, o cuando el paciente se encuentre clínicamente inestable. Si
persiste la candidemia, también se debe considerar retirar o cam-
biar todos los accesos endovasculares (recomendación fuerte, mo-
derada calidad de la evidencia).61-65
61. Se recomienda en el paciente no neutropénico, que en caso de ser
necesario, implantar un nuevo CVC, sea en los pacientes, que tengan
hemocultivos de control negativos y sin signos clínicos de infección
activa (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).61-65
una equinocandina, dado que estos fármacos tienen actividad sobre
biopelículas fúngicas.29,80,151,285
La inserción de un nuevo CVC en pacientes con una candidemia/CI,
tiene el riesgo de una nueva colonización y el compromiso del nuevo
dispositivo invasivo, aunque existen pocos estudios al respecto, se ha
recopilado una mayor experiencia a partir del estudio de en pacientes
con hemodiálisis, que han sugerido que para minimizar el riesgo de
infección asociada, debería postergarse el implante de un nuevo CVC
hasta la resolución de los síntomas de infección o la negativización
de los hemocultivos, donde esta recomendación específica se podría
extrapolar al grupo de pacientes en condición crítica.61-65 Si la condi-
ción clínica del paciente exige la inserción de un nuevo CVC o de un
dispositivo intravascular, antes de la depuración de la fungemia (he-
mocultivos de control negativos), se ha sugerido considerar su retiro
tan pronto como sea posible, con un seguimiento estrecho mediante
la toma de hemocultivos y la administración de un antifúngico con
capacidad sobre biopelículas fúngicas (AmB o una equinocandina).151

Evidencia XIV. ¿Cuál es el papel de otros métodos diagnósticos ante la sospe-

Diversos estudios han señalado que la presencia de CVC es un factor
de riesgo independiente para la aparición de la candidemia, y con la
enorme posibilidad de que sea el CVC la fuente de infección persis-
tente o recurrente.1,61-65,282,283 El grupo EORTC/MSG,55 estableció que
el retiro del CVC se asociaba a la disminución de la mortalidad y si la
cha de una candidemia/CI en el paciente no neutropénico?
Recomendación
62. Se recomienda realizar en todo paciente no neutropénico un se-
guimiento mediante toma de hemocultivos cada 24-48 horas, para
determinar el momento de la eliminación micológica documenta-

Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

condición clínica lo permitía, siendo este la fuente de infección, de-
bería retirarse. No existe algún estudio prospectivo que haya demos-
trado una disminución en la mortalidad asociada al retiro inmediato
del CVC, pero si existen estudios que han demostrado una disminu-
ción en el tiempo de la candidemia/CI y una tendencia a una mejor
sobrevida.284 Si no es posible el retiro del CVC por la condición clínica
del paciente, se sugiere el tratamiento antifúngico con AmB-L o con
da de la candidemia/CI (recomendación fuerte, alta calidad de la
evidencia) (sección: diagnóstico de la candidiasis invasora [CI]).10,66
63. Se recomienda en todo paciente no neutropénico realizar estudios
adicionales de seguimiento luego del diagnóstico de una candidemia/
CI (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 7).10,66

Tabla 7. Estudios adicionales para el seguimiento de los pacientes adulto

luego el diagnós�co de una candidemia.10,14
Momento
Circunstancia (recomendación)
del tratamiento
Línea basal • Evaluación o�almológica con dilatación cuando se sospecha endo�almi�s por Candida.
(día 1) • Evaluar la presencia de lesiones cutáneas cuando se sospecha candidiasis diseminada.
• Estudios de imágenes abdominales cuando se sospecha peritoni�s o candidiasis hepatoesplénica.
• Evaluar signos de infección cutánea en el si�o de acceso del CVC.
Día 3 • Considerar el re�ro del CVC si los hemocul�vos con�núan siendo posi�vos o si el paciente está clínicamente inestable.
Día 5 • Si persiste la CI se recomienda lo siguiente, siempre que sea aplicable:
o Ecocardiograma (preferentemente un ecocardiograma trans-esofágico).
o Pruebas de ultrasonido vascular para evaluar tromboflebi�s relacionada con el CVC.
o Efectuar estudios de imagen de abdomen si se requiere.
o Repe�r una evaluación o�almológica con dilatación.
o Cambiar o re�rar todas las líneas centrales.
CVC: Catéter venoso central.
Adaptado de: Nucci M y col.; Pappas PG y col.10,14

¿Cuál es el papel de la evaluación oftalmológica? Evidencia

Recomendación
64. Se recomienda que todo paciente no neutropénico con un diag-
nóstico de una candidemia/CI se someta a un examen oftalmológi-
co dilatado, preferiblemente realizado por un oftalmólogo, dentro
de la primera semana después del diagnóstico de la EFI y repetirse
semanalmente (recomendación fuerte, alta calidad de la eviden-
cia) (tabla 7).10,26,29,66,67
Candida spp. pueden ocasionar un compromiso infeccioso de la cá-
mara posterior del ojo, a través de la diseminación hematógena, la
evaluación oftalmológica dilatada permite excluir la endoftalmitis por
Candida, en aquellos pacientes con una candidemia/CI demostrada,
diversos estudios han encontrado una incidencia significativamente
mayor de la manifestación de una candidiasis ocular en aquellos pa-
cientes hospitalizados diagnosticado de una candidemia, donde el re-
traso en el diagnóstico de la infección ocular asociada, puede conducir
a la pérdida de la visión.26,29,66 Vinikoor y colaboradores,67 demostraron

31
 que aproximadamente el 16% de los pacientes con candidemia tienen
un compromiso ocular, con síntomas clínicos de visión borrosa, esco-
tomas y dolor, encontrándose anormalidades en el fondo de ojo (lesio-
nes algodonosas, hemorragias, manchas de Roth, uveítis, entre otros).
El compromiso ocular es más frecuente en los pacientes inmunosupri-
midos y aquellos con hemocultivos persistentemente positivos.43,55,67
Aunque no existen estudios clínicos prospectivos que establezcan la
necesidad de una evaluación oftalmológica, en los pacientes con una
candidemia demostrada, esta recomendación parte del conocimiento
de la fisiopatogénesis y características invasoras del agente etiológi-
co, que le permiten afectar la cámara posterior del ojo ocasionando
consecuencias irreversibles en la visión, por lo que se considera una
estrategia de manejo costo-efectiva de la candidemia/CI.10,55
¿Cuál es el papel de las imágenes diagnósticas?
Recomendación
65. Se considera que el ultrasonido es una herramienta eficaz para el
diagnóstico de complicaciones asociadas a la candidemia/CI como:
trombosis séptica, abscesos hepáticos o esplénicos y endocarditis
candidiásica (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia)
(tabla 7).66,68
66. Se recomienda realizar una ecografía hepatobiliar, una ecografía
doppler yugulo-subclavio del lugar de inserción del CVC, y un ecocar-
diograma, en todo paciente no neutropénico ante los hemocultivos
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
persistentemente positivos o cuando existan signos clínicos compa-
tibles con endocarditis (presencia de émbolos sépticos en piel, falla
cardíaca de novo o nuevo soplo cardíaco) (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia).66
Evidencia
La endocarditis candidiásica de válvula nativa, es una complicación rara
en los pacientes no neutropénicos con diagnóstico de una candidemia
(alrededor del 1 %), y no se recomienda la realización de un ecocardio-
grama al inicio del diagnóstico infeccioso, sólo en aquellos pacientes
con una candidemia persistente por más de 72 horas. Los pacientes
con válvulas cardíacas protésicas que desarrollan una candidemia, tie-
nen un mayor riesgo de desarrollar una endocarditis valvular protésica
asociada a Candida, y en estos pacientes se recomienda la realización
de un ecocardiograma al inicio del diagnóstico infeccioso.10,26,66,68 Se
debe considerar otros factores de riesgo o condiciones predisponen-
tes para desarrollar una endocarditis candidiásica en los pacientes no
neutropénicos: 1. cirugía previa, 2. presencia de líneas vasculares, 3.
uso de antibióticos de amplio espectro, y 4. enfermedad cardiaca sub-
yacente.26,66
La resonancia magnética (RM) y la tomografía axial computarizada
(TAC), han demostrado ser herramientas no invasivas eficaces para la
identificación de una EFI. Aunque la RM y la TAC son altamente sensi-
bles en la detección de los micro-abscesos fúngicos asociados con una
candidiasis crónica diseminada (CCD), la necesidad de realizar imáge-
nes repetidas durante el curso de una infección limita mucho su uso.26,66
Se ha demostrado que la ecografía asistida por computador, permite la
detección de microabscesos en el hígado y/ el bazo, y puede repetirse
tantas veces como sea necesario, lo que lo convierte en un método útil
para la detección y seguimiento de pacientes con CCD.14
XV. ¿Cuándo se recomienda el desescalonamiento terapéutico, en
un paciente no neutropénico con diagnóstico de una candidemia/CI?
Recomendación
67. Se recomienda en los pacientes no neutropénicos en los que se haya
iniciado tratamiento antifúngico con una equinocandina o AmB un
32
esquema de desescalonamiento terapéutico (después de 5-7 días),
a FCZ (400-800 mg/d), por VO. o por IV., si el paciente se encuentra
clínicamente estable, sea apto para la administración oral, sin an-
tecedentes de haber recibido tratamiento antifúngico con azoles y
que el aislamiento clínico sea sensible al FCZ (recomendación fuerte,
moderada calidad de la evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10).10,55
68. Para las EFI documentadas por C. glabrata, se recomienda un esque-
ma de desescalonamiento terapéutico a una dosis más alta de FCZ
(800 mg/d), por VO. o por IV., o VCZ (400 mg/12h 1a dosis, luego 200-
300 mg/12h), por VO. o por IV., siempre que los aislamientos clínicos
sean sensibles al FCZ y/o VCZ (recomendación fuerte, baja calidad
de la evidencia).10,55
Evidencia
Las equinocandinas se consideran el tratamiento de elección en el pa-
ciente con candidemia/CI,10,43,55 no obstante, cuando las especies de
Candida son sensible a los azoles, el uso de fármacos azólicos, permi-
ten que la evolución del paciente sea satisfactoria, desde el punto de
vista clínico, con una mejoría hemodinámica y clínica, considerando un
cambio a un fármaco azólico, luego de 5 a 7 días de tratamiento inicial
con una equinocandina.10,69,229,286 Cuando la candidemia es debida a C.
krusei (con resistencia innata al FCZ), se podría considerar el cambio a
VCZ (anexo 14).10
Vásquez y colaboradores,72 en 282 pacientes con candidemia, compa-
raron una estrategia de desescalonamiento terapéutico, con un cur-
so inicial de ANI IV., seguido de tratamiento con azoles orales (FCZ o
VCZ) y determinaron que los porcentajes de respuesta global (clínica
y microbiológica), fueron similares, considerándolo un enfoque eficaz
y bien tolerado en este grupo de pacientes; Nucci y colaboradores,
corroboraron estos resultados en un estudio de un subgrupo de 54
pacientes de Latinoamérica.287 Sin embargo, son necesarios estudios
adicionales, que demuestren que esta estrategia también puede con-
tribuir a la disminución de los costos y la aparición de resistencia a las
equinocandinas; aunque se ha recomendado, como un protocolo de
desescalonamiento terapéutico, el uso de dosis elevadas de FCZ, para
el tratamiento de candidemia por C. glabrata sensibles a los azoles, no
existen estudios clínicos que validen esta recomendación.10
CANDIDEMIA/CI EN PACIENTE NEUTROPÉNICO
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pacien-
tes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consultar la
tabla 8.
XVI. ¿Cuándo se debe considerar el inicio del TAFE en pacientes neu-
tropénicos? ¿En qué situaciones se recomienda el inicio del TAFE?
Recomendación
69. Se recomienda iniciar un TAFE en los pacientes neutropénicos, en
quienes no se haya iniciado tratamiento profiláctico con azoles y con
sospecha clínica de una EFI, antes de su confirmación diagnóstica (re-
comendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).
70. Se recomienda considerar el diagnóstico de una candidemia/CI en
todo paciente con neutropenia por más de 7 días, con fiebre persis-
tente, a pesar del uso de antibióticos de amplio espectro (recomen-
dación fuerte, moderada calidad de la evidencia).
Evidencia
La candidemia es una complicación infecciosa frecuente en pacientes
con neutropenia febril prolongada, asociada a la mucositis, la presencia
de un CVC y los antecedentes de profilaxis antifúngica,43 donde se com-
porta como una infección severa que se asocia a múltiples complicacio-
nes y a una elevada mortalidad.10,43,55 Se debe considerar la posibilidad
de una EFI por Candida en: 1. los pacientes neutropénicos con fiebre
persistente o recurrente, luego de 4 a 7 días del uso de antibióticos de
amplio espectro, 2. los pacientes en quienes se espera que la neutro-
penia dure más de 7 días, y 3. los pacientes con signos clínicos radioló-
gicos patognomónicos (ej. la CHE), o con pruebas antigénicas y molecu-
lares que sugieran la posibilidad de una candidemia (anexos 11 y 12).70
XVII. ¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fárma-
co, dosis y duración del TAFE, en el paciente neutropénico?
Recomendación
71. Se recomienda que en todo paciente neutropénico con fiebre persis-
tente, el TAFE debe considerarse como un estándar de manejo tera-
péutico, y el tratamiento antifúngico se debe considerar de manera
individualizada (recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia).
72. El consenso recomienda que en todo paciente neutropénico, la pri-
mera opción de TAFE debe incluir una equinocandina (CAS [70 mg 1a
dosis, luego 50 mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100 mg/d], MIC
[100 mg/d]), en paciente con tratamiento profiláctico con azoles y sin
sospecha de una aspergilosis invasora (AI) (recomendación fuerte,
moderada calidad de la evidencia).50-54
73. Se considera que no hay diferencia entre las equinocandinas en el
contexto clínico de un paciente neutropénico. La elección va a depen-
der de: las interacciones con otros fármacos, la insuficiencia hepáti-
ca, los efectos secundarios y los costos del tratamiento (recomenda-
ción fuerte, moderada calidad de la evidencia).10,43,50-56
74. La AmB (AmB-D [0,7-1 mg/kg/d] o AmB-L (3-5 mg/kg/d AmB-L [3-5
mg/kg/d], AmB-CL [3-5 mg/kg/d]), se puede considerar como una op-
ción aceptable para el TAFE de la candidemia/CI, pero se debe consi-
derar su potencial nefrotóxico en el paciente neutropénico (recomen-
dación fuerte, moderada calidad de la evidencia).59,60
75. El FCZ, por IV. (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d), es una opción
aceptable para el TAFE de la candidemia/CI en un paciente neutropé-
nico con fiebre persistente, mucositis severa, sin antecedentes de ha-
ber recibido profilaxis antifúngica contra Candida spp. y con un bajo
riesgo de EFI por mohos (recomendación fuerte, moderada calidad
de la evidencia).10,43,55
76. El VCZ (6 mg/kg, dos dosis, luego 3-4 mg/kg/12h) por IV., es una
opción aceptable de TAFE, si adicionalmente el contexto clínico re-
quiere un tratamiento anti-moho (recomendación débil, moderada
calidad de la evidencia).69,70
77. Se recomienda en los pacientes neutropénicos con sospecha de una
candidemia/CI por aislamientos clínicos resistentes a los azoles y/o
las equinocandinas, iniciar tratamiento antifúngico con AmB (AmB-D
[0,7-1 mg/kg/d] o AmB-L (3-5 mg/kg/d) (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia).59,60
78. Se recomienda que en los pacientes neutropénicos, la duración del
tratamiento antifúngico sea de 2 semanas, luego que los hemocul-
tivos de control sean negativos y con la resolución de los síntomas
atribuibles a la EFI. Se puede requerir un tratamiento antifúngico más
prolongado en los pacientes con focos metastásicos o infección inva-
sora documentada (recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia).10
Evidencia
Los pacientes neutropénicos tienen una mayor posibilidad de compli-
caciones asociadas a la infección por Candida spp., sin embargo, no
existen estudios clínicos aleatorizados que incluyan un gran número de
pacientes neutropénicos, y que nos permitan evaluar los diversos trata-
mientos antifúngicos para manejo de una candidemia/CI en esta pobla-
ción de pacientes; las conclusiones se han derivado de los subgrupos
de pacientes neutropénicos incluidos en los grandes estudios clíni-
cos.10,286 La candidemia en el paciente neutropénico generalmente se
ha manejado con AmB-D (considerando su toxicidad asociada), aunque
numerosos estudios han establecido que el uso de las equinocandinas
y de la AmB-L son el tratamiento de elección en estos pacientes.10,58
Walsh y colaboradores,288 llevaron a cabo un estudio en 837 pacientes
con candidemia, neutropenia y fiebre persistente, donde compararon
el uso de VCZ vs AmB-L, y demostraron que el VCZ puede ser un trata-
miento antifúngico alternativo y razonable para aquellos pacientes con
neutropenia febril, que adicionalmente requieran una cobertura anti-
fúngica anti-moho. Las equinocandinas se han evaluado en el contexto
de los pacientes con neutropenia y han demostrado una mayor eficacia
(al compararla con FCZ o AmB),289-293 donde hasta el momento no exis-
te evidencia que sugiera que existan diferencias significativas entre las
diferentes equinocandinas.10,43
En los pacientes neutropénicos, hemodinámicamente estables y sin
exposición previa reciente, o antecedentes profilaxis antifúngica con
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
azoles, se podría considerar el manejo con FCZ ya que la posibilidad
de candidemia por especies resistentes al FCZ suele ser baja,10 sin em-
bargo, para considerar el inicio de tratamiento antifúngico con FCZ, se
debe conocer el perfil epidemiológico local, ya que diferentes estudios
han evidenciado que en ciertos grupos de pacientes neutropénicos y
onco-hematológicos, puede haber una mayor prevalencia de EFI por C.
glabrata o C. krusei.43 La aparición de resistencia antifúngica se encuen-
tra asociada a la selección de especies fúngicas, la resistencia innata o a
la inducción de resistencia de aislamientos normalmente sensible, por
presión selectiva farmacológica;294,295 en los pacientes neutropénicos
existe un mayor riesgo de EFI por especies diferentes a C. albicans (ej.
C. tropicalis y C. krusei);232,260,296,297 aunque C. tropicalis es habitualmen-
te sensible a FCZ, existen reportes de aislamientos clínicos resistentes
al FCZ, debido a mutaciones puntuales,294 y se han reportado aislamien-
tos de C. glabrata resistentes, por exposición previa a los azoles y al
uso de equinocandinas sin desescalonamiento terapéutico,298 con una
serie de reportes de resistencia adquirida a las equinocandinas en C.
albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. kefyr, C. lusitaniae y C. dubliniensis.10
No existen suficiente evidencia para establecer la duración del trata-
miento antifúngico en la población neutropénica, los datos obtenidos
son extrapolados de los estudios en pacientes no neutropénicos, en
donde la duración del tratamiento antifúngico recomendada es de 14
días después de la negativización de los hemocultivos. Un factor im-
portante en la disminución de la mortalidad y de las complicaciones
asociadas a la candidemia en el paciente neutropénico, es la persisten-
cia del bajo recuento celular de neutrófilos, por lo que algunos autores
recomiendan en casos de neutropenia persistente continuar el trata-
miento antifúngico hasta obtener la recuperación en el recuento de los
neutrófilos.10,43,55
XVIII. ¿Se recomienda el retiro del CVC en los pacientes neutropéni-
cos con candidemia/CI? ¿Cuál es la recomendación para implantar
un nuevo CVC?
Recomendación
79. El consenso recomienda en los pacientes neutropénicos el retiro
temprano del CVC, si existe evidencia de infección, y cuando se su-
pone que el CVC es la fuente de la infección. La decisión del retiro
33
 del CVC debe realizarse de manera individualizada (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia).55
80. Se recomienda el retiro temprano del CVC, si los hemocultivos de
sangre periférica o sangre tomada a través de CVC persisten posi-
tivos, o cuando el paciente se encuentre clínicamente inestable. Si
persiste la candidemia, también se debe considerar retirar o cam-
biar todos los accesos endovasculares (recomendación fuerte, mo-
derada calidad de la evidencia).10
81. Se recomienda en el paciente neutropénico, que en caso de ser ne-
cesario, implantar un nuevo CVC, sea en los pacientes, que tengan
hemocultivos de control negativos y sin signos clínicos de infección
activa (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).61-65
Evidencia
Aunque se pueden aplicar las mismas recomendaciones dadas para el
paciente no neutropénico, con respecto al manejo del CVC en caso de
candidemia/CI (sección: candidemia/CI en paciente no neutropéni-
co). La decisión del retiro del CVC en un paciente neutropénico, debe
realizarse se manera individualizada, dado que es muy difícil distin-
guir en este grupo de pacientes la posible fuente de la candidemia,
que pueden explicarse por fenómenos de translocación secundaria a
la neutropenia per se y/o a la manifestación de una mucositis.10,43,55
Varios estudios han documentado que el retiro temprano del CVC re-
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
duce la mortalidad asociada, Nucci y colaboradores,284 realizaron un
análisis de subgrupos en 2 ensayos fase III, multicéntricos, con la par-
ticipación de 842 pacientes con candidemia, y evaluaron el impacto
de la retiro temprano del CVC (dentro de las 24 o 48 horas después
del inicio del tratamiento); el análisis univariado demostró que el reti-
ro temprano del CVC no mejoró el tiempo hasta la erradicación mico-
lógica, ni el porcentaje de candidemia persistente o recurrente, sino
que se asoció con un mejor éxito y supervivencia del tratamiento; el
análisis multivariado no mostró ningún efecto beneficioso del retiro
temprano del CVC, donde los factores asociados a una mayor morta-
lidad fueron: la neutropenia, un puntaje APACHE II elevado y la edad
avanzada. La diferencia de los resultados de este estudio con estudios
previos publicados, podría explicarse a la fuente de la candidemia,
que en el paciente neutropénico se encuentra principalmente aso-
ciada a la diseminación hematógena por translocación intestinal.284
XIX. ¿Cuál es el papel de otros métodos diagnósticos ante la sospe-
cha de una candidemia/CI en el paciente neutropénico?
Recomendación
82. Se recomienda realizar en todo paciente neutropénico un segui-
miento mediante toma de hemocultivos cada 24-48 horas, para
determinar el momento de la eliminación micológica documenta-
da de la candidemia/CI (recomendación fuerte, alta calidad de la
evidencia) (sección: diagnóstico de la candidiasis invasora [CI]).10,66
83. Se recomienda en todo paciente neutropénico realizar estudios adi-
cionales de seguimiento luego del diagnóstico de una candidemia/CI
(recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 7).10,66
¿Cuál es el papel de la evaluación oftalmológica?
Recomendación
84. Se recomienda que todo paciente neutropénico con un diagnósti-
co de una candidemia/CI se someta a un examen oftalmológico di-
latado, preferiblemente realizado por un oftalmólogo, dentro de la
primera semana después del diagnóstico de la EFI (recomendación
fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 7).10,26,66
85. Se recomienda en el paciente neutropénico febril realizar el exa-
34
men oftalmológico dilatado luego de la recuperación de los neu-
trófilos (recuento > 500 células/mm3) (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).10,26,29,66
Evidencia
Se pueden aplicar las mismas recomendaciones dadas para el pacien-
te no neutropénico, con respecto al uso de otros métodos diagnósti-
cos ante la sospecha de una candidemia/CI (sección: candidemia/CI
en paciente no neutropénico). En el paciente neutropénico, la evalua-
ción oftalmológica debe realizarse cuando haya transcurrido al me-
nos una semana del tratamiento antifúngico, y cuando el recuento de
neutrófilos se encuentre por encima de 500 células/mm3, para lograr
determinar el compromiso de la cámara posterior del ojo debida a
diseminación hematógena.67
¿Cuál es el papel de las imágenes diagnósticas?
Recomendación
86. Se considera que el ultrasonido es una herramienta eficaz para el
diagnóstico de complicaciones asociadas a la candidemia/CI como:
trombosis séptica, abscesos hepáticos o esplénicos y endocarditis
candidiásica (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia)
(tabla 7).10,66
87. Se recomienda realizar una ecografía hepatobiliar, una ecografía
doppler yugulo-subclavio del lugar de inserción del CVC, y un eco-
cardiograma, en todo paciente neutropénico ante los hemocultivos
persistentemente positivos o cuando existan signos clínicos compa-
tibles con endocarditis (presencia de émbolos sépticos en piel, falla
cardíaca de novo o nuevo soplo cardiaco) (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia).10,66
Evidencia
Se pueden aplicar las mismas recomendaciones dadas para el pacien-
te no neutropénico, con respecto al uso de otros métodos diagnósti-
cos ante la sospecha de una candidemia/CI (sección: candidemia/CI
en paciente no neutropénico). En los pacientes neutropénicos, si la
fiebre persiste luego de 7 días, se recomienda realizar un nuevo exa-
men oftalmológico, repetir los hemocultivos seriados y llevar a cabo
estudios adicionales de imágenes. En los pacientes que han tenido
episodios previos de candidemia, y que se hayan recuperado de la
neutropenia y la fiebre persistente, se recomienda realizar realización
de una TAC y/o una ecografía para descartar una CCD.10,26,66
XX. ¿Cuándo se recomienda desescalonamiento terapéutico, en el
paciente neutropénico con candidemia?
Recomendación
88. Se recomienda en los pacientes neutropénicos un esquema de
desescalonamiento terapéutico (después de 5-7 días), de una equi-
nocandina a FCZ (400-800 mg/d), por VO. o por IV., si el paciente
se encuentra clínicamente estable, sea apto para la administración
oral, sin antecedentes de haber recibido tratamiento antifúngico
con azoles y que el aislamiento clínico sea sensible al FCZ (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 4,
anexos 9 y 10).10,55
89. Se recomienda en los pacientes neutropénicos un esquema de
desescalonamiento terapéutico (después de 5-7 días), de AmB a FCZ
(400-800 mg/d), por VO. o por IV., si el paciente se encuentra clíni-
camente estable, sea apto para la administración oral, sin antece-
dentes de haber recibido tratamiento antifúngico con azoles y que
el aislamiento clínico sea sensible al FCZ (recomendación fuerte,
moderada calidad de la evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10).10,55,71,72
90. Para las EFI documentadas por C. glabrata, se recomienda un es-
quema de desescalonamiento terapéutico a una dosis más alta de
FCZ (800 mg/d), por VO. o por IV., o VCZ (400 mg/12h 1a dosis, luego
200-300 mg/12h), por VO. o por IV., siempre que los aislamientos
clínicos sean sensibles al FCZ y/o VCZ (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).10,55
91. El VCZ (400 mg/12h 1a dosis, luego 200 mg/12h), por VO. o por VI.,
se puede utilizar en un esquema de desescalonamiento terapéuti-
co durante la fase neutropénica si el paciente se encuentra clínica-
mente estable, es apto para la administración oral y el aislamiento
clínico es sensible al VCZ (recomendación débil, baja calidad de la
evidencia).10,71
Evidencia
Se pueden aplicar las mismas recomendaciones dadas para el pacien-
te no neutropénico, para iniciar un protocolo de desescalonamiento
terapéutico (sección: candidemia/CI en paciente no neutropénico).
En el paciente neutropénico, es limitado la evidencia y estudios clí-
nicos que apoyen el desescalonamiento terapéutico, pero existen
reportes crecientes de disminución de la sensibilidad a diferentes
especies de Candida asociada al uso de antifúngicos.294,298 En el refe-
rido estudio de Vásquez y colaboradores,71,72 la población de pacien-
tes neutropénicos fue muy baja, no obstante, concluyeron que los
pacientes neutropénicos que lograron negativizar los hemocultivos y
se encontraban clínicamente estables, se recomendaba el desescalo-
namiento de acuerdo al resultado previo de las PSAF.
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO DIRIGIDO DE LA CANDIDEMIA/CI
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
XXI. ¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fármaco,
dosis y duración del tratamiento antifúngico dirigido de acuerdo a
la población de riesgo?
Recomendación
92. Se considera que todo paciente con candidemia/CI demostrada
microbiológicamente se le debe iniciar tratamiento antifúngico diri-
gido (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).12,38,43,73
93. Se considera como una candidemia/CI demostrada el aislamiento
de Candida spp. en un único hemocultivo a partir de sangre perifé-
rica o sangre a través de CVC (recomendación fuerte, alta calidad
de la evidencia) (anexos 5-7).12,38,43
Paciente no neutropénico y/o en condición crítica con una candide-
mia/CI demostrada:
94. El consenso recomienda en todo paciente no neutropénico y/o en
condición crítica, como una primera opción de tratamiento anti-
fúngico, incluir una equinocandina (CAS [70 mg 1a dosis, luego 50
mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100 mg/d], MIC [100 mg/d])
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla
8, anexos 13 y 14).10,11,66
95. Se considera que no hay diferencia entre las equinocandinas en
el contexto clínico de un paciente no neutropénico y/o en condición
crítica. La elección va a depender de: las interacciones con otros fár-
macos, la insuficiencia hepática, los efectos secundarios y los costos
del tratamiento (recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia).11,74,75
96. El FCZ (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d) por IV., y el VCZ (6 mg/kg,
dos dosis, luego 4 mg/kg/12h) por IV., son opciones de tratamiento
adecuado, en los pacientes clínicamente estables, sin antecedentes
de haber recibido tratamiento antifúngico con azoles y con aislamien-
tos clínicos sensibles al FCZ y/o VCZ (recomendación fuerte, mode-
rada calidad de la evidencia).10,11,74,76
97. Las formulaciones lipídicas de AmB (AmB-L [3-5 mg/kg/d], AmB-
CL [3-5 mg/kg/d], se pueden considerar en caso de afectación del
SNC, endocarditis o cuando el paciente presente efectos adversos;
también cuando el agente etiológico aislado, demuestre resistencia
antifúngica a las equinocandinas. El consenso no recomienda el uso
de AmB-D en los pacientes hospitalizados en la UCI (recomenda-
ción fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 8).10,11,66
98. Para los aislamientos clínicos, sospechosos de ser resistentes a los
azoles o a las equinocandinas, se recomienda iniciar tratamiento
antifúngico con AmB-L (3-5 mg/kg/d) (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia). (tabla 4, anexos 9 y 10).10-12,66,74
99. Para las EFI documentadas por C. krusei, se recomienda el inicio del
tratamiento antifúngico con una equinocandina, AmB o VCZ (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (anexos 9 y 14).43,77,78
100. Se recomienda realizar PSAF para los azoles y/o equinocandinas,
de los aislamientos clínicos procedentes de lugares estériles, espe-
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
cialmente en aquellos pacientes con antecedentes de haber recibido
tratamiento antifúngico con azoles o una equinocandina, o en los
pacientes con una EFI documentada por C. glabrata o C. parapsilosis
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (ane-
xos 9 y 10).43,77,78
101. Se recomienda que en los pacientes no neutropénicos y/o en con-
dición crítica, sin complicaciones metastásicas, la duración del trata-
miento antifúngico sea de 2 semanas, luego que los hemocultivos de
control sean negativos y con la resolución de los síntomas atribuibles
a la EFI (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)
(sección: candidemia/CI en paciente no neutropénico).74,78
102. Se recomienda en los pacientes no neutropénicos y/o en con-
dición crítica un esquema de desescalonamiento terapéutico (des-
pués de 5-7 días), de una equinocandina a FCZ (400-800 mg/d), por
VO. o por IV., si el paciente se encuentra clínicamente estable, sea
apto para la administración oral, sin antecedentes de haber recibi-
do tratamiento antifúngico con azoles y que el aislamiento clínico
sea sensible al FCZ (recomendación fuerte, moderada calidad de
la evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10) (sección: candidemia/CI en
paciente no neutropénico).74,78
103. Se recomienda en los pacientes no neutropénicos y/o en con-
dición crítica un esquema de desescalonamiento terapéutico (des-
pués de 5-7 días), de AmB a FCZ (400-800 mg/d), por VO. o por IV.,
o VCZ (400 mg/12h 1a dosis, luego 200 mg/12h) por VO. o por IV.,
si el paciente se encuentra clínicamente estable, sea apto para la
administración oral, sin antecedentes de haber recibido tratamien-
to antifúngico con azoles y que el aislamiento clínico sea sensible
al FCZ y/o VCZ (recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10) (sección: candidemia/CI en pa-
ciente no neutropénico).74,78
104. Para las EFI documentadas por C. glabrata, se recomienda un es-
quema de desescalonamiento terapéutico a una dosis más alta de
FCZ (800 mg/d), por VO. o por IV., o VCZ (400 mg/12h 1a dosis, lue-
go 200-300 mg/12h), por VO. o por IV., siempre que los aislamientos
35
 clínicos sean sensibles al FCZ y/o VCZ (recomendación fuerte, baja lizada (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)
calidad de la evidencia).74,78 (sección: candidemia/CI en paciente no neutropénico).11,66

105. El consenso considera que el CVC puede dejarse en los pacien-
tes que se encuentran recibiendo tratamiento antifúngico con una
equinocandina o AmB-L, siempre que sea necesario dicho CVC, se
demuestre que no es la fuente de la infección, o cuya EFI documen-
tada no sea debida a C. parapsilosis. Si el paciente no responde al
tratamiento (luego de 3 a 5 días) se debe considerar el retiro del CVC.
La decisión del retiro del CVC debe realizarse de manera individua-
continuación: Tabla 8.
106. El consenso recomienda el uso de técnicas diagnósticas para mo-
nitorizar la respuesta al tratamiento: hemocultivos de control hasta
obtener un resultado negativo, y en aquellos pacientes que lo requie-
ran evaluación oftalmológica y ecocardiografía trans-esofágica (re-
comendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 7)
(sección: candidemia/CI en paciente no neutropénico).10-12,43,66

Tabla 8. Fármacos an�fúngicos sistémicos.

ADME, Dosis.29,77,78,80,299,300
A Solo IV.
D Amplio, aunque disminuye en SNC.
M Hepá�co y degradación química espontánea.
E Renal (41% metabolitos inac�vos); Fecal (35% metabolitos inac�vos).
CASPOFUNGINA

Ajuste Insuficiencia renal: Sin cambios. En HD: no dializa.

Insuficiencia hepá�ca: Child-Pugh A: sin cambios, no requiere ajuste de dosis, Child-Pugh B: 70 mg 1er d, luego
35 mg/d, Child-Pugh C: no hay estudios disponibles en esta población.
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.
Lactancia Evitarlo.
Dosis Adultos IV., 70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d (70 mg/d si pesa >80 kg), perfundir las dosis en 60 min.
Dosis Niños IV. <3 meses de edad, 25 mg/m2/d, una dosis.
> 3 meses 70 mg/m2, luego 50 mg/m2/d, una dosis, sin sobrepasar la dosis del adulto.
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

A Solo IV.
D Amplio, aunque disminuye en SNC.
EQUINOCANDINAS

ANIDULAFUNGINA

M Degradación química espontánea.

E Renal (<1%); Fecal (>90% metabolitos inac�vos).
Ajuste Insuficiencia renal: sin cambios. En HD: no dializa.
Insuficiencia hepá�ca: sin cambios, no requiere ajuste de dosis.
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.
Lactancia Evitarlo.
Dosis Adultos IV., 200 mg 1a dosis, (en 3h), luego 100 mg/d (en 1,5h).
Dosis Niños IV., 3 mg/kg 1a dosis, luego de 1,5 mg/kg/d.
A Solo IV.
D Amplio, aunque disminuye en SNC.
M Hepá�co (vía catecol-O-me�ltrasferasa), CYP3A in vitro.
MICAFUNGINA

E Renal [10-30% (<1% sin modificar)]; Fecal (70% como metabolitos).

Ajuste Insuficiencia renal: Sin cambios. En HD: no dializa.
Insuficiencia hepá�ca: Child-Pugh A y B: sin cambios, no requiere ajuste de dosis, Child-Pugh C: no hay datos.
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.
Lactancia Evitarlo.
Dosis Adultos IV., 100-150 mg/d (en perfusión durante 1 h).
Dosis Niños Recién nacido: 4 a 10 mg/kg/d en una dosis.
> 4 meses (<40 kg): 2-4 mg/kg/d en una dosis. > 40 kg: 100 mg/d.
A No se absorbe VO.
D Penetra poco en SNC.
M Degradación en tejidos.
ANFOTERICINA B

E Renal (<10% no modificado); Biliar (15%)

POLIENOS

Ajuste Insuficiencia renal: sin cambios, no requiere ajuste de dosis. En HD o DPCA, dializa <5%.
Insuficiencia hepá�ca: sin cambios, no requiere ajuste de dosis.
Embarazo Puede emplearse en casos de necesidad estricta.
Lactancia Contraindicado
Formulaciones AmB-D AmB- L AmB-CL
Dosis Adultos IV. 0,4-1 mg/kg/d IV. 3-5 mg/kg/d IV. 3-5 mg/kg/d
Dosis Niños IV. 0,4-1 mg/kg/d IV. 3-5 mg/kg/d IV. 3-5 mg/kg/d
A IV. y VO. (alta).
D Muy amplia. Alta penetración en SNC.
M Hepá�co. [10% (CYP34A4)].
E Renal [70-80% (filtrado glomerular y reabsorción tubular)].
FLUCONAZOL

Ajuste Insuficiencia renal: FG > 50: 100-400 mg/kg/d; FG 10-50: 50% de dosis; FG <10: 50% de dosis. En HD, dializa 50%:
AZOLES

100-400 mg/kg/d (post-HD); En DPCA: 50-200 mg/kg/d; En TRRC: 200-400 mg/kg/d

Insuficiencia hepá�ca: Child-Pugh A: no requiere ajuste de dosis.
Child-Pugh B, Child-Pugh C: u�lizar como úl�ma opción, control de función hepá�ca y valorar ajuste de la posología.
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.
Lactancia Puede emplearse.
Dosis Adultos VO. 50-880 mg/d; IV. 50-800 mg/d.
Requiere dosis de carga en choque/sepsis severa: 800 mg (12 mg/kg).
Dosis Niños > 1 año, 3-12 mg/kg/d; neonatos 6-12 mg/kg/d.
36 A IV. y VO.
D Baja. No penetra SNC.
 Insuficiencia hepá�ca: Child-Pugh A: no requiere ajuste de dosis.

AZ

FLUC
Child-Pugh B, Child-Pugh C: u�lizar como úl�ma opción, control de función hepá�ca y valorar ajuste de la posología.
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.
Lactancia Puede emplearse.
Dosis Adultos VO. 50-880 mg/d; IV. 50-800 mg/d.
continuación: Tabla 8. Requiere dosis de carga en choque/sepsis severa: 800 mg (12 mg/kg).
Dosis Niños > 1 año, 3-12 mg/kg/d; neonatos 6-12 mg/kg/d.
A IV. y VO. Tabla 8. Fármacos an�fúngicos sistémicos.
D Baja. No penetra SNC. ADME, Dosis.29,77,78,80,299,300
M Hepá�co extenso a través del CYP34A4, CYP3A5, metabolito hidroxi-itraconazol (ac�vidad similar al fluconazol).
A Solo IV.
E Renal (< 1% inmodificado, 40% metabolitos); Biliar (55% metabolitos).
D Amplio, aunque disminuye en SNC.
Ajuste Insuficiencia renal: la formulación IV. con�ene ciclodextrina que se acumula en Insuficiencia renal (no +2 semanas).
M Hepá�co y degradación química espontánea.
FG > 10: sin cambios (la preparación IV. no debe emplearse si la FG < 30, usar preparación oral, 50-100 mg/d), FG <
E Renal (41% metabolitos inac�vos); Fecal (35% metabolitos inac�vos).
CASPOFUNGINA

10: 50% de preparación VO. En HD: dializa < 5%, 100 mg/12-24h de presentación VO; En DPCA, dializa < 5%, 100
ITRACONAZOL

Ajuste Insuficiencia renal: Sin cambios. En HD: no dializa.

mg/12-24h de presentación VO.; En TRRC: 100-200 mg/12-24h de presentación VO.
Insuficiencia hepá�ca: Child-Pugh A: sin cambios, no requiere ajuste de dosis, Child-Pugh B: 70 mg 1er d, luego
Insuficiencia hepá�ca: existen pocos datos disponibles del uso VO. Tener precaución en su administración, y
35 mg/d, Child-Pugh C: no hay estudios disponibles en esta población.
monitorizar en los pacientes con disfunción hepá�ca. En pacientes con aumento de las enzimas hepá�cas o
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.
enfermedad hepá�ca ac�va, o en los que hayan experimentado toxicidad hepá�ca con otros medicamentos, no
Lactancia Evitarlo.
administrar aa menos que los beneficios esperados sean superiores al riesgo de lesión hepá�ca.
Dosis Adultos IV., 70 mg 1 dosis, luego 50 mg/d (70 mg/d si pesa >80 kg), perfundir las dosis en 60 min.
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.
Dosis Niños IV. <3 meses de edad, 25 mg/m2/d, una dosis.
Lactancia Evitarlo.
> 3 meses 70 mg/m2, luego 50 mg/m2/d, una dosis, sin sobrepasar la dosis del adulto.
VO. 200 mg/8h, 3 d, luego 200 mg/12h (biodisponibilidad del 55%).
A Solo IV.
Dosis Adultos IV. 200 mg/12h, 2-3 d, luego 200 mg/d.
D Amplio, aunque disminuye en SNC.
EQUINOCANDINAS

No se recomienda la administración en forma de cápsulas porque la absorción es escasa y muy irregular.

ANIDULAFUNGINA

M Degradación química espontánea.

Dosis Niños > 5 años, 2,5 mg/kg/12h.
E Renal (<1%); Fecal (>90% metabolitos inac�vos).
A IV. y VO. (alta).
Ajuste Insuficiencia renal: sin cambios. En HD: no dializa.
D Muy amplia. Alta penetración en SNC.
Insuficiencia hepá�ca: sin cambios, no requiere ajuste de dosis.
M Hepá�co. Son inhibidores del P-450.
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.
IV. CYP2C19, CYP3A4, CYP2C9; VO. CYP3A4
Lactancia Evitarlo.
E Renal (85% metabolitos inac�vos, 2% inmodificado); Fecal (20% metabolitos inac�vos).
Dosis Adultos IV., 200 mg 1a dosis, (en 3h), luego 100 mg/d (en 1,5h).
Ajuste Insuficiencia renal: por VO. sin cambios.
Dosis Niños IV., 3 mg/kg 1 dosis, luego de 1,5 mg/kg/d.
a
Por IV. puede acumularse el diluyente (ciclodextrina); FG > 50: 4 mg/kg/12h; FG 10-50: No usar la presentación
A Solo IV.

Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

IV.; FG < 50 (acúmulo de ciclodextrina con la preparación IV.), usar preparación VO. 200 mg/12h; FG <10: usar
VORICONAZOL

D Amplio, aunque disminuye en SNC.

preparación VO. 200 mg/12h. En HD: no dializa, usar la preparación VO. 200 mg/12h; DPCA: no dializa, usar la
M Hepá�co (vía catecol-O-me�ltrasferasa), CYP3A in vitro.
preparación VO. 200 mg/12h; TRRC: usar preparación VO: 200 mg/12h.
MICAFUNGINA

E Renal [10-30% (<1% sin modificar)]; Fecal (70% como metabolitos).

Insuficiencia hepá�ca: IV.: Child-Pugh A y B: 6 mg/kg/12h por 2 dosis, luego 2 mg/kg/12h (reducción de 50% de dosis).
Ajuste Insuficiencia renal: Sin cambios. En HD: no dializa.
VO.: Child-Pugh A y B: 400 mg/kg /12h por 2 dosis (> 40 kg de peso), luego 100 mg/12h (reducción de 50% de dosis).
Insuficiencia hepá�ca: Child-Pugh A y B: sin cambios, no requiere ajuste de dosis, Child-Pugh C: no hay datos.
Child-Pugh C: evitarlo, no hay estudios disponibles en esta población.
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.
Lactancia Evitarlo.
Lactancia Evitarlo.
Dosis Adultos IV., 100-150 mg/d (en perfusión durante 1 h).
IV. 6 mg/kg/12h 1a dosis, luego 4 mg/kg/12h.
AZOLES

Dosis Niños Recién nacido: 4 a 10 mg/kg/d en una dosis.

Dosis Adultos VO. > 40 kg, 400 mg/12h 1a dosis, luego 200 mg/12h; < 40 kg, 200 mg/12h 1a dosis, luego de 100 mg/12h.
> 4 meses (<40 kg): 2-4 mg/kg/d en una dosis. > 40 kg: 100 mg/d.
Biodisponibilidad del 95%, la administración con la comida la disminuye en un 20-30% (administrar en ayunas).
A No se absorbe VO.
IV. 2-12 años o 12-14 años y peso < 50 kg, 9 mg/kg/12h. 1a dosis, luego 8 mg/kg/12h.
D Penetra poco en SNC.
Dosis Niños VO. 9 mg/kg/12h (dosis máxima 350 mg/12h).
M Degradación en tejidos.
FLUCONAZOLPOSACONAZOL ANFOTERICINA B

Niño > 12 años y peso ≥ 50 kg o > 15 años, igual que en el adulto.

E Renal (<10% no modificado); Biliar (15%)
A VO.
POLIENOS

Ajuste Insuficiencia renal: sin cambios, no requiere ajuste de dosis. En HD o DPCA, dializa <5%.
D Amplia.
Insuficiencia hepá�ca: sin cambios, no requiere ajuste de dosis.
M Hepá�co (glucoronoconjugación); Metabolismos inac�vos, CYP3A4.
Embarazo Puede emplearse en casos de necesidad estricta.
E Renal (14% metabolitos inac�vos); Fecal (77%, 66% inmodificado).
Lactancia Contraindicado
Ajuste Insuficiencia renal: FG > 50: 300 mg/d; FG 10-50: 300 mg/d; FG <10: 300 mg/d. En HD: no dializa, 300 mg/d; En
Formulaciones AmB-D AmB- L AmB-CL
DPCA: 300 mg/d; En TRRC: 300 mg/d.
Dosis Adultos IV. 0,4-1 mg/kg/d IV. 3-5 mg/kg/d IV. 3-5 mg/kg/d
Insuficiencia hepá�ca: sin cambios, no requiere ajuste de dosis.
Dosis Niños IV. 0,4-1 mg/kg/d IV. 3-5 mg/kg/d IV. 3-5 mg/kg/d
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.
A IV. y VO. (alta).
Lactancia Contraindicado.
D Muy amplia. Alta penetración en SNC.
Dosis Adultos VO. suspensión (40 mg / mL): 400 mg/12h, con comidas (si no se toman comidas, 200 mg/6h).
M Hepá�co. [10% (CYP34A4)].
VO. 200 mg/8h (con alimentos), para profilaxis.
E Renal [70-80% (filtrado glomerular y reabsorción tubular)].
Tabletas de liberación retardada (100 mg): 300 mg/12h 1a dosis, luego 300 mg/d, para profilaxis.
Ajuste Insuficiencia renal: FG > 50: 100-400 mg/kg/d; FG 10-50: 50% de dosis; FG <10: 50% de dosis. En HD, dializa 50%:
Por IV.: 300 mg/12h 1a dosis, luego 300 mg/d (profilaxis). Toma de 7-10 d para lograr un estado estable.
AZOLES

100-400 mg/kg/d (post-HD); En DPCA: 50-200 mg/kg/d; En TRRC: 200-400 mg/kg/d

Toma 7-10 d para alcanzar el estado estable. Sin formulación IV.
Insuficiencia hepá�ca: Child-Pugh A: no requiere ajuste de dosis.
La administración con comida (preferentemente grasa) aumenta significa�vamente la absorción.
Child-Pugh B, Child-Pugh C: u�lizar como úl�ma opción, control de función hepá�ca y valorar ajuste de la posología.
En cambio, el aumento del pH gástrico (an�ácidos, antagonistas H, inhibidores de la bomba de protones) y la
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.
mucosi�s grado I-II la disminuyen
Lactancia Puede emplearse.
Dosis Niños No hay datos.
Dosis Adultos VO. 50-880 mg/d; IV. 50-800 mg/d.
A IV. y VO. dosis de carga en choque/sepsis severa: 800 mg (12 mg/kg).
Requiere
D
Dosis Niños >Amplio,
1 año, aunque disminuye
3-12 mg/kg/d; en SNC.
neonatos 6-12 mg/kg/d.
M
A Hepá�co.
IV. y VO. CYP 3A4. CYP3A4 - CYP3A5.
ED <1% orina. Productos
SNC.de degradación en orina.
ITRACONAZOLISAVUCONAZOL

Baja. No penetra
Ajuste
M Insuficiencia
Hepá�co extenso a sin
renal: cambios.
través IV. FG > 50:
del CYP34A4, 200 mg/d;
CYP3A5, FG 10-50:
metabolito 200 mg/d; FG <10:
hidroxi-itraconazol 200 mg/d.
(ac�vidad similarEnalHD: 200 mg/d;
fluconazol).
E En DPCA:
Renal (< 1%200 mg/d; En TRRC:
inmodificado, 40%200 mg/d.
metabolitos); Biliar (55% metabolitos).
Ajuste Insuficiencia renal:
Insuficiencia hepá�ca: No requiereIV.ajustar
la formulación con�enedosis en pacientes
ciclodextrina queconse insuficiencia hepá�ca leverenal
acumula en Insuficiencia o moderada
(no +2 semanas).
(Child-Pugh
FG A y B). No
> 10: sin cambios (lahay experiencia
preparación en debe
IV. no insuficiencia hepá�ca
emplearse severa
si la FG < 30, (Child-Pugh C). oral, 50-100 mg/d), FG <
usar preparación
Embarazo Teratogénico.
10: 50% de preparación VO. En HD: dializa < 5%, 100 mg/12-24h de presentación VO; En DPCA, dializa < 5%, 100
Lactancia Contraindicado.
mg/12-24h de presentación VO.; En TRRC: 100-200 mg/12-24h de presentación VO.
Dosis Adultos IV y VO: 200 hepá�ca:
Insuficiencia mg/8h, primeras 48 h (6datos
existen pocos dosis), luego 200del
disponibles mg/d, iniciado
uso VO. Tener12-24h, luegoen
precaución desudosis de carga. y
administración,
Dosis Niños No hay datos.
monitorizar en los pacientes con disfunción hepá�ca. En pacientes con aumento de las enzimas hepá�cas o
A IV. y VO.
enfermedad hepá�ca ac�va, o en los que hayan experimentado toxicidad hepá�ca con otros medicamentos, no
D Alta penetración
administrar en SNC.
a menos que los beneficios esperados sean superiores al riesgo de lesión hepá�ca.
37
M
Embarazo Muy escaso. En el
Evitarlo si existe otratubo diges�vo, por acción de la flora intes�nal, una pequeña fracción se convierte en
alterna�va.
 Insuficiencia hepá�ca: No requiere ajustar dosis en pacientes con insuficiencia hepá�ca leve o moderada

ISAVUC
(Child-Pugh A y B). No hay experiencia en insuficiencia hepá�ca severa (Child-Pugh C).
Embarazo Teratogénico.
Lactancia Contraindicado.
Dosis Adultos
continuación: Tabla 8. IV
Dosis Niños
y VO: 200 mg/8h, primeras 48 h (6 dosis), luego 200 mg/d, iniciado 12-24h, luego de dosis de carga.
No hay datos.
A IV. y VO.
D Alta penetración Tabla 8. Fármacos an�fúngicos sistémicos.
en SNC.
M Muy escaso. En el tubo diges�vo, ADME,por Dosis. 29,77,78,80,299,300
acción de la flora intes�nal, una pequeña fracción se convierte en
A 5-fluoracilo,
Solo IV. que probablemente es responsable de la mielotoxicidad (con un nivel plasmá�co de 5-flucitosina >
5-FLUCITOSINA

D 100 mg/L,
Amplio, el nivel
aunque de 5-fluoracilo
disminuye en SNC. es > 1 mg/L)
EM Renal,
Hepá�co 85-90% (FG) inmodificada,
y degradación concentración urinaria (pico) > 1g/L; fecal, 10% inmodificada.
química espontánea.
EAjuste Insuficiencia
Renal renal: FG >50-90:
(41% metabolitos inac�vos); 25 mg/kg/6h;
Fecal (35%FG 10-50: 25mg/kg/12h;
metabolitos inac�vos). FG <10: 25mg/kg/24h. HD: 25mg/kg/d, el
CASPOFUNGINA

Ajuste día de la diálisis

Insuficiencia administrar
renal: Sin cambios. la dosis
En HD:posterior a diálisis; DPCA 0.5-1 gr/d; TRRC 25 mg/kg/12h.
no dializa.
Insuficiencia hepá�ca:
Insuficiencia hepá�ca:sin cambios.A: sin cambios, no requiere ajuste de dosis, Child-Pugh B: 70 mg 1er d, luego
Child-Pugh
Embarazo Evitarlo
35 mg/d, si Child-Pugh
existe otra alterna�va.
C: no hay estudios disponibles en esta población.
Lactancia
Embarazo Contraindicada.
Evitarlo si existe otra alterna�va.
Dosis Adultos
Lactancia VO. o IV. 25 mg/6h (biodisponibilidad del 80%). Por vía IV. Administrar en 20-40 min
Evitarlo.
Dosis Adultos
Dosis Niños 50-100
IV., 70 mg mg/kg/d
1a dosis, VO. en 450
luego dosis.
mg/d (70 mg/d si pesa >80 kg), perfundir las dosis en 60 min.
A: Administración;Dosis Niños M: Metabolismo;
D: Distribución; IV. <3 mesesE:de edad, 25
Excreción; mg/m2/d,
AmB-D: una Bdosis.
Anfotericina deoxicolato; AmB-L: Anfotericina B liposomal; AmB-CL: Anfotericina B complejo lipídico;
FG: Filtración glomerular; IV.: Vía intravenosa;
> 3 mesesVO: Vía
70 oral; d: Día/días;
mg/m2, luego h:50Hora/horas;
mg/m2/d,g:una Gramos; mg:sin
dosis, Miligramos;
sobrepasar kg: la dosis delHD:
Kilogramos; Hemodiálisis; DPCA: Diálisis peritoneal
adulto.
con�nua ambulatoria; TRRC: Terapia de reemplazo renal con�nua; SNC: Sistema nervioso central.
A Solo IV.
Adaptado de: Mensa-Pueyo J. y col.; Gilbert DN y col.; Ruiz-Camps I. y col.; Cuenca-Estrella M.; Lewis RE.; Bellmann R y col.29,77,78,80,299,300
D Amplio, aunque disminuye en SNC.
EQUINOCANDINAS

ANIDULAFUNGINA

M Degradación química espontánea.

Paciente neutropénico E Renal (<1%); Fecal
con una candidemia/CI (>90% metabolitos inac�vos).
demostrada: 114. Para los aislamientos clínicos, sospechosos de ser resistentes a
Ajuste Insuficiencia
107. El consenso recomienda en todo paciente neutropénico, renal: sin cambios. En HD: no dializa.
como los azoles o a las equinocandinas, se recomienda iniciar tratamien-
Insuficiencia hepá�ca: sin cambios, no requiere ajuste de dosis.
una primera opción de tratamiento antifúngico, incluir una equino- to antifúngico con AmB-L (3-5 mg/kg/d) (recomendación fuerte,
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.a
candina (CAS [70 mg 1
Lactancia
a
dosis, luego 50
Evitarlo. mg/d], ANI [200 mg 1 dosis, baja calidad de la evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10).10-12,43,66
luego 100 mg/d], MIC
Dosis Adultos[100 mg/d]), en paciente con tratamiento
IV., 200 mg 1 dosis, (en 3h), luego 100 mg/d (en 1,5h).
a

profiláctico conDosis azoles

Niños y sin sospecha
IV., 3 mg/kgde una AI (recomendación
1a dosis, luego de 1,5 mg/kg/d. 115. Para las EFI documentadas por C. krusei, se recomienda el inicio
fuerte, moderada A calidad de la evidencia)
Solo IV. (tabla 8, anexos 13 y del tratamiento antifúngico con una equinocandina, AmB o VCZ (reco-
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

14).10-12,43,66 D Amplio, aunque disminuye en SNC. mendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (anexos 9 y 14).74,78
M Hepá�co (vía catecol-O-me�ltrasferasa), CYP3A in vitro.
MICAFUNGINA

E Renal [10-30% (<1% sin modificar)]; Fecal (70% como metabolitos).

108. Se considera que no hay diferencia entre las equinocandinas en 116. Se recomienda realizar PSAF para los azoles y/o equinocandi-
Ajuste Insuficiencia renal: Sin cambios. En HD: no dializa.
el contexto clínico de un paciente neutropénico. La elección
Insuficiencia hepá�ca: Child-Pugh A y B: sin cambios,va a nas, de nolos aislamientos
requiere ajuste declínicos procedentes
dosis, Child-Pugh C: node haylugares
datos. estériles,
depender de: las interacciones
Embarazo con otros fármacos, la
Evitarlo si existe otra alterna�va. insuficiencia especialmente en los pacientes con antecedentes de haber recibido
hepática, los efectos y los costos del tratamiento (reco-
secundariosEvitarlo.
Lactancia tratamiento antifúngico con azoles o una equinocandina, o en los
mendación fuerte, Dosismoderada
Adultos calidad
IV., 100-150de lamg/d evidencia).
(en perfusión 74,75,78durante 1 h).
pacientes con una EFI documentada por C. glabrata o C. parapsilosis
Dosis Niños Recién nacido: 4 a 10 mg/kg/d en una dosis. (recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia). (ane-
109. La AmB (AmB-D [0,7-1 mg/kg/d] > 4 meses
o AmB-L(<40 kg):(3-52-4 mg/kg/dAmB-L
mg/kg/d en una dosis.xos > 409kg: 10074,78
y 10). mg/d.
[3-5 mg/kg/d], AAmB-CL [3-5 mg/kg/d]), No se absorbe VO.
se puede considerar como
D Penetra poco en SNC.
un tratamientoMalternativo aceptable Degradaciónen el en paciente
tejidos.neutropénico, 117. Se recomienda que en los pacientes neutropénicos, sin compli-
ANFOTERICINA B

pero se debe considerar

E su potencial nefrotóxico (recomendación
Renal (<10% no modificado); Biliar (15%) caciones metastásicas, la duración del tratamiento antifúngico sea
POLIENOS

fuerte, moderada calidad de laInsuficiencia

Ajuste evidencia) renal: (tablasin 8).cambios,
10,11,66,74
no requiere ajustede 2de semanas,
dosis. En luego que los
HD o DPCA, hemocultivos
dializa <5%. de control sean negati-
Insuficiencia hepá�ca: sin cambios, no requierevos y con
ajuste la resolución de los síntomas atribuibles a la EFI. En los
de dosis.
110. El FCZ. (800 mg Embarazo
1a dosis, luegoPuede emplearse
400 mg/d) por IV,en es
casos de necesidad estricta.
un tratamien- pacientes con diagnóstico de una candidiasis crónica diseminada
Lactancia en los Contraindicado
to alternativo aceptable, pacientes neutropénicos que no se (CCD), se requiere un tratamiento antifúngico más prolongado (re-
encuentren en Formulaciones
condición crítica,AmB-D y sin antecedentes de exposición AmB- L
comendación fuerte, moderada calidadAmB-CL de la evidencia) (sección:
Dosis Adultos IV. 0,4-1 mg/kg/d IV. 3-5 mg/kg/d IV.74,78
3-5 mg/kg/d
previa a un tratamiento
Dosis Niños antifúngico con azoles
IV. 0,4-1 mg/kg/d y cuyo aislamiento candidemia/CI
IV. 3-5 mg/kg/d en paciente neutropénico). IV. 3-5 mg/kg/d
clínico sea sensible A al FCZ (recomendación
IV. y VO. (alta).débil, moderada cali-
dad de la evidencia). D
10,11,66,74
Muy amplia. Alta penetración en SNC. 118. Se recomienda en los pacientes neutropénicos un esquema de
M Hepá�co. [10% (CYP34A4)]. desescalonamiento terapéutico (después de 5-7 días), de una equi-
111. El FCZ (400 mg/d E [6 mg/kg]),Renal [70-80%
se puede (filtrado
utilizar como glomerular
tratamien- y reabsorción tubular)]. a FCZ (400-800 mg/d), por VO. o por IV., o VCZ (400
nocandina
FLUCONAZOL

to de mantenimiento Ajuste en los pacientes Insuficiencia renal: FG > 50:

con neutropenia 100-400 mg/kg/d;mg/12h
persistente, FG 10-50:1a50% de luego
dosis, dosis; FG200<10: 50% depor
mg/12h) dosis.
VO.EnoHD,
pordializa 50%:
IV., si el paciente
AZOLES

que se encuentren clínicamente100-400 estables, mg/kg/d (post-HD); Enclínicos

con aislamientos DPCA: 50-200se mg/kg/d;
encuentra En TRRC: 200-400 mg/kg/d
clínicamente estable, con la neutropenia resuelta, sea
Insuficiencia hepá�ca: Child-Pugh A: no requiere ajuste de dosis.
sensibles al FCZ, y cuyos hemocultivos de control sean negativos apto para la administración oral, sin antecedentes de haber recibi-
Child-Pugh B, Child-Pugh C: u�lizar como úl�ma opción, control de función hepá�ca y valorar ajuste de la posología.
(recomendación débil,
Embarazo moderada calidad de la evidencia).
Evitarlo si existe otra alterna�va.
10,11,74
do tratamiento antifúngico con azoles y que el aislamiento sea sen-
Lactancia Puede emplearse. sible al FCZ o VCZ (recomendación fuerte, moderada calidad de la
112. El VCZ (6 mg/kg, Dosisdos dosis, luego
Adultos 4 mg/kg/12h),
VO. 50-880 mg/d; IV. por 50-800IV., mg/d.
se puede evidencia) (sección: candidemia/CI en paciente neutropénico).74,78
Requiere dosis
usar en los pacientes si adicionalmente por el contexto clínico re- de carga en choque/sepsis severa: 800 mg (12 mg/kg).
quieren un tratamientoDosis Niñosanti-moho > 1 año, 3-12 mg/kg/d; neonatos
(recomendación débil, mode- 6-12 mg/kg/d.119. Se recomienda en los pacientes neutropénicos un esquema de
rada calidad deAla evidencia).10,11,74 IV. y VO. desescalonamiento terapéutico (después de 5-7 días), de AmB a
D Baja. No penetra SNC.
FCZ (400-800 mg/d), por VO. o por IV., o VCZ (400 mg/12h 1a dosis,
M Hepá�co extenso a través del CYP34A4, CYP3A5, metabolito hidroxi-itraconazol (ac�vidad similar al fluconazol).
113. El VCZ (6 mg/kg, E dos dosis, luego Renal 4(<mg/kg/12h),
1% inmodificado, por 40% IV., se pue-
metabolitos); luego
Biliar 200metabolitos).
(55% mg/12h) por VO. o por IV., si el paciente se encuentra
de usar como tratamiento
Ajuste de mantenimiento
Insuficiencia renal: enlalos pacientesIV.con
formulación clínicamenteque
con�ene ciclodextrina estable, con la
se acumula enneutropenia resuelta,
Insuficiencia renal (no +2sea apto para la
semanas).
neutropenia persistente, que seFG encuentren
> 10: sin cambiosclínicamente estables,
(la preparación IV. no debeadministración
emplearse si la FG oral, sinusar
< 30, antecedentes
preparaciónde haber
oral, 50-100recibido
mg/d),tratamien-
FG <
con aislamientos clínicos sensibles 10: 50%
al VCZ, de preparación VO. En HD: dializa
y cuyos hemocultivos de < 5%,to100 mg/12-24hcon
antifúngico de azoles
presentación
y queVO; En DPCA, dializa
el aislamiento sea<sensible
5%, 100 al FCZ o
ITRACONAZOL

control sean negativos (recomendación mg/12-24hdébil, de presentación

moderada VO.; En TRRC: 100-200
calidad VCZ mg/12-24h
(recomendación de presentación
fuerte, VO.
moderada calidad de la evidencia)
de la evidencia).10,11,74 Insuficiencia hepá�ca: existen pocos datos disponibles (sección: delcandidemia/CI
uso VO. Tener precaución
en pacienteen su administración,74,78
neutropénico). y
monitorizar en los pacientes con disfunción hepá�ca. En pacientes con aumento de las enzimas hepá�cas o
enfermedad hepá�ca ac�va, o en los que hayan experimentado toxicidad hepá�ca con otros medicamentos, no
38 administrar a menos que los beneficios esperados sean superiores al riesgo de lesión hepá�ca.
Embarazo Evitarlo si existe otra alterna�va.
120. El consenso recomienda el retiro temprano del CVC; cuando esto
no sea posible, se recomienda iniciar tratamiento antifúngico con
una equinocandina o AmB-L, siempre que se demuestre que el CVC
no sea la fuente de la infección, o cuya EFI documentada no sea
debida a C. parapsilosis. Si el paciente no responde al tratamiento
(luego de 3 a 5 días) se debe considerar el retiro del CVC (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (sección:
candidemia/CI en paciente neutropénico).74,78
121. En el paciente neutropénico se deben considerar fuentes de in-
fección diferentes al CVC (ej. tracto gastrointestinal). La decisión del
retiro del CVC debe realizarse de manera individualizada (recomen-
dación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (sección: candi-
demia/CI en paciente neutropénico).74,78
122. El consenso recomienda el uso de técnicas diagnósticas para
monitorizar la respuesta al tratamiento: hemocultivos de control
hasta obtener un resultado negativo, y en aquellos pacientes que lo
requieran: evaluación oftalmológica y ecocardiografía trans-esofá-
gica. En los pacientes con CVC, una ecografía doppler yugulo-sub-
clavio del lugar de inserción del CVC (recomendación fuerte, mo-
derada calidad de la evidencia) (tabla 7) (sección: candidemia/CI
en paciente neutropénico).74,78
123. Se recomienda realizar examen de fondo de ojo dilatado la pri-
mera semana luego de la recuperación de la neutropenia, ya que
los hallazgos oftalmológicos de la infección coroidea son mínimos
hasta la recuperación de los neutrófilos (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia) (sección: candidemia/CI en paciente
neutropénico).74,78
Evidencia
Los fármacos antifúngicos sistémicos que han demostrado eficacia
terapéutica en el tratamiento de una CI/candidemia están agrupados
en cuatro categorías: las equinocandinas (caspofungina [CAS], ani-
dulafungina [ANI] y micafungina [MIC]), los polienos (anfotericina B
deoxicolato [AmB-D], AmB liposomal [AmB-L] y AmB complejo lípido
[AmB-CL]), los triazoles (fluconazol [FCZ], itraconazol [ITZ], voricona-
zol [VCZ], posaconazol [PCZ] e isavuconazol [ISZ]) y la 5-flucitosina (5-
FC) (tabla 8, anexos 13 y 14).
Equinocandinas
El mecanismo de acción de las equinocandinas, es la inhibición de la
síntesis de glucano al interactuar con la 1,3-β-glucano-sintetasa. Son
fármacos fungicidas y su actividad farmacológica es concentración
dependiente frente a Candida spp.75,78,301
Las equinocandinas son el tratamiento de elección para la CI y las
manifestaciones severas de las infecciones por Candida,18,302 y han de-
mostrado su eficacia en diferentes situaciones clínicas asociadas.55,303
Las CMI de las equinocandinas son bajas para la mayoría de las espe-
cies de Candida, incluyendo C. glabrata y C. krusei,77,299 pero se han
descrito casos de fracaso terapéutico asociado a aislamientos clínicos
de C. glabrata con resistencia in vitro.25,304 C. parapsilosis muestra las
CMI más elevadas de todas las especies de Candida, para todas equi-
nocandinas, por lo que puede atribuírsele una baja sensibilidad y una
menor eficacia clínica (tabla 4, anexos 9 y 10).25,299,304
Se han descrito mutaciones y sustituciones de aminoácidos en el gen
Fks1 y Fks2, que codifica la subunidad mayor de la glucano-sintetasa.
Estas mutaciones generan la manifestación de resistencia a todas
equinocandinas asociadas al fracaso terapéutico. Aunque su preva-
lencia es baja, podría ser la causa de la menor susceptibilidad de C.
parapsilosis y C. guilliermondii, donde se ha descrito un cambio de
esta clase (alanina por prolina) en la región Fks1, en todos los aisla-
mientos clínicos de estas especies.78,285,299,301,305
1. Caspofungina
Interacción con otros fármacos: la CAS reduce en un 20% la concen-
tración plasmática del tracrolimus, y la ciclosporina eleva en un 35%
la concentración plasmática de CAS. Se ha observado una reducción
de la concentración plasmática de CAS en pacientes tratados con
efavirenz, nevirapina, fenitoína, rifampicina, dexametasona y carba-
mazepina.305 La administración conjunta con AmB puede ser aditiva o
sinérgica frente Candida, Aspergillus, mucorales y Fusarium.77
Efectos adversos: en general, la CAS es bien tolerada; la incidencia glo-
bal de efectos adversos es del 14% (similar al FCZ). Puede observarse
flebitis en el lugar de la administración, cefalea, signos relacionados
con la liberación de histamina (eritema o edema facial, urticaria,
broncoespasmo, náuseas, dolor abdominal y disnea), hipotensión,
toxicodermia (más frecuente en pacientes que reciben concomitan-
temente tratamiento con ITZ), fiebre y elevación de las transaminasas
(habitualmente transitoria).54,56,258,295,305-312
2. Anidulafungina
Interacción con otros fármacos: la ciclosporina A eleva en un 22% la
concentración plasmática de ANI (no se considera clínicamente rele-
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
vante), y se debe utilizar con precaución con la nifedipina y sirolimus.
La administración conjunta con AmB puede ser aditiva o sinérgica
frente a Candida, Aspergillus, mucorales y Fusarium. La administra-
ción conjunta con un azol puede ser aditiva frente a Candida. La com-
binación con ITZ, VCZ o PCZ puede ser sinérgica frente Aspergillus y
otros hongos filamentosos.77,258,285,300
Efectos adversos: en general, la ANl es bien tolerada; la incidencia glo-
bal de efectos adversos es del 9%. Puede observarse flebitis en el lugar
de administración, cefalea, signos relacionados con la liberación de
histamina (eritema o edema facial, urticaria, broncoespasmo, náuseas,
dolor abdominal y disnea), hipotensión, toxicodermia, fiebre, elevación
de las transaminasas y la GGT ([gama glutamil transpeptidasa], habi-
tualmente transitoria), hipopotasemia e hipomagnesemia.77,258,285
3. Micafungina
Interacción con otros fármacos: la ciclosporina A eleva en un 10% la con-
centración plasmática de ANI (no se considera clínicamente relevante),
eleva el área bajo la curva del sirolimus en un 21% (sin afectar su Cmáx),
y eleva las Cmáx de la nifedipina en un 42%. No se han descrito interac-
ciones significativas con ciclosporina, tacrolimus, mofetil micofenolato,
rifampicina, FCZ o ritonavir; aunque la MIC es un sustrato y un inhibidor
del CYP3A, la hidroxilación por el CYP3A no constituye una vía metabóli-
ca importante in vivo. La MIC no es un sustrato ni un inhibidor de la glu-
coproteína P.77,258,285 La administración conjunta con AmB puede ser adi-
tiva o sinérgica frente Candida, Aspergillus, mucorales y Fusarium.77,258
Efectos adversos: en general, la MIC es bien tolerada, puede observarse
flebitis en el lugar de administración, cefalea, náuseas, vómitos, dia-
rrea, toxicodermia, fiebre, elevación de las transaminasas y síntomas
relacionados con la liberación de histamina (erupción cutánea, prurito,
vasodilatación y edema facial), leucopenia y trombocitopenia.77,258
Anfotericina B
El mecanismo de acción de la AmB es la alteración de las propiedades
de barrera de la membrana celular, y efectos sobre vías de oxidación
intracelulares. Son fármacos fungicidas y su actividad farmacológica
es concentración dependiente frente a Candida spp.78,285,307,308
39
 La AmB se considera como un tratamiento antifúngico aceptable para
el manejo de la EFI por Candida spp., en condiciones clínicas puntuales,
incluso las EFI causadas por especies menos sensibles, como C. glabrata
o C. krusei, donde la mayor parte de la experiencia clínica documen-
tada es con la administración de AmB-D.55,295,299 Se han desarrollado
formulaciones lipídicas (AmB-L, AmB-CL), que tienen un espectro de
actividad similar a la AmB-D, pero con regímenes de dosificación, toxi-
cidad y efectos adversos que difieren para cada agente, y que aún no
han logrado establecer una eficacia clínica superior a la AmB-D, para
el manejo de algunas de las formas clínicas de candidiasis. No existe
un contexto clínico que contraindique el uso de las formulaciones li-
pídicas, a excepción del manejo de las infecciones del tracto urinario
(por reducción de la excreción renal). Las formulaciones lipídicas se
consideran para tratamiento de una CI/candidemia probable o posible,
especialmente en pacientes de alto riesgo.55,285,307,308
Resistencia antifúngica: la resistencia a la AmB es poco frecuente,
aunque se ha reportado aislamientos levaduriformes y miceliales con
mecanismos asociados a la manifestación de resistencia in vitro. Los
mecanismos de resistencia a la AmB son poco conocidos, aunque la
mayor parte de ellos están relacionados con un descenso en la can-
tidad de ergosterol de la membrana, o un aumento de los fosfolípi-
dos que reduce la interacción del fármaco con los esteroles; estas
alteraciones se han asociado con mutaciones en los genes ERG2 o
ERG3, que codifican enzimas que participan en la vía de síntesis del
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
ergosterol. Se han propuesto otros mecanismos de resistencia a la
AmB relacionados con el efecto oxidativo que presenta el polieno en
el interior celular (tabla 4, anexos 9 y 10).258,285,299
1. Anfotericina B deoxicolato
Interacción con otros fármacos: la AmB-D sólo puede diluirse en sue-
ro glucosado al 5%. La administración de concomitante con azoles,
corticoides, ciclosporina, digitálicos, fluocitocina, foscarnet, nefrotóxi-
cos, relajantes musculares y tiazidas potencian su nefrotoxicidad. En
pacientes con infección por VIH, la asociación con pentamidina pue-
de producir insuficiencia renal aguda reversible.77,258,300 En pacientes
neutropénicos, su administración simultánea con transfusiones de
granulocitos puede causar neumonitis. Puede aumentar el efecto far-
macológico de algunos citostáticos (doxorrubicina, carmustina, ciclo-
fosfamida, fluoracilo).77,258,300 Su administración conjunta con la 5-FC o
la terbinafina puede ser sinérgica frente a Candida spp. y Cryptococcus
spp., la asociación con una equinocandina puede ser sinérgica frente
Aspergillus spp., Fusarium spp. y mucorales.77
Efectos adversos: puede manifestarse fiebre, escalofríos y temblores
durante la infusión (que pueden controlarse con premedicación con
antitérmicos, antihistamínicos o antieméticos), náuseas y vómitos re-
lacionados con la perfusión (> 50% de los pacientes tratados), que
suelen desaparecer con la administración repetida del fármaco. Con
elevación de la creatinina (en el 25-50% de los pacientes), ante un
aumento de creatinina > 2 mg/L, es aconsejable suprimir temporal-
mente su administración. La administración en perfusión continua,
durante 24 horas, puede ser mejor tolerada y ser menos nefrotóxica,
aunque hay pocos estudios que determinan que mantiene la misma
eficacia clínica, el aporte suplementario de 70-150 mEq/día de sodio
puede disminuir la nefrotoxicidad.309 En pacientes que reciben dosis
totales mayores de 5 g, la administración conjunta con otros fármacos
nefrotóxicos puede producir una lesión renal irreversible. Puede pro-
ducir hipopotasemia, hipomagnesemia, acidosis tubular renal, nefro-
calcinosis, disminución del flujo y filtrado glomerular, tromboflebitis
y anemia normocítica-normocrómica (a partir de 7-10 días de trata-
miento, que mejora con la administración de eritropoyetina).77,300
40
2. Anfotericina B liposomal
Interacción con otros fármacos: consultar AmB-D.55,258,300,313
Efectos adversos: los pacientes que presentan toxicidad aguda con
AmB-D suelen tolerar bien la formulación liposomal. Alrededor del
20% de los pacientes refieren dolor torácico, con disnea e hipoxia,
dolor en flanco, abdomen o piernas, enrojecimiento o urticaria re-
lacionados con la infusión. Casi el 10% de los pacientes presentan
toxicidad aguda o nefrotoxicidad leve, casi siempre relacionada con
el empleo simultáneo de otros fármacos nefrotóxicos.77,258,300 Pueden
observarse alteraciones de la función hepática (sobre todo, elevación
de la fosfatasa alcalina) hasta en un 25% de los pacientes, especial-
mente en los RTH. Hasta en un 30% de los pacientes se han descrito
hipopotasemia, reacciones alérgicas, obnubilación, disnea, pancreati-
tis o fibrilación ventricular atribuibles al vehículo lipídico.77,258,300
3. Anfotericina B complejo lipídico
Interacción con otros fármacos: consultar AmB-D.55,258,300,313 La AmB-
CL, se considera una mezcla químicamente inestable, que se degrada
durante la infusión y aumenta la liberación de AmB. Puede favorecer
la toxicidad de digoxina debido a la hipopotasemia, y la asociación
con corticoides aumenta el riesgo de hipopotasemia.
Efectos adversos: puede manifestarse fiebre y escalofríos durante la in-
fusión (puede controlarse con premedicación con antitérmicos, antihis-
tamínicos o antieméticos) de la AmB-CL, con náuseas y vómitos relacio-
nados con la perfusión (10-20% de los pacientes tratados) que suelen
desaparecer con la administración repetida del fármaco. La AmB-CL,
tiene que ser infundida antes de 6 horas y pre-agitada con vortex de alta
frecuencia y en dosis no mayor a 3 mg/kg/d. Con elevación de la creati-
nina (en el 20% de los pacientes tratados) por disminución del flujo y fil-
trado glomerular. La administración conjunta de aminoglucósidos, ciclos-
porina, tacrolimus, AINES, foscarnet, cidofovir, cisplatino o arabinósido
de citosina potencian su nefrotoxicidad. Puede producir hipopotasemia,
hipomagnesemia, acidosis tubular renal, nefrocalcinosis, tromboflebitis,
anemia normocítica-normocrómica (a partir de 7-10 días de tratamien-
to, que mejora con la administración de eritropoyetina).77,258
Azoles
El mecanismo de acción de los azoles es inhibición de la enzima lanos-
terol 14-α-demetilasa en el complejo citocromo P-450 de los hongos,
dando como resultado la inhibición de la conversión de lanosterol a
ergosterol, con la consecuente depleción de ergosterol, acumulación
de precursores y una pérdida de la integridad de la membrana fún-
gica. Son fármacos fungistáticos y su actividad farmacológica es con-
centración dependiente frente a Candida spp.56,78,285,299,311
Los agentes triazólicos demuestran una actividad similar contra la
mayoría de las especies de Candida, con una menor actividad contra
C. glabrata y C. krusei.25,304
Resistencia antifúngica: se han descrito alteraciones del gen ERG11 rela-
cionados con la manifestación de resistencia, con presencia de mutacio-
nes puntuales, sobrexpresión del gen, amplificación genética debida a la
duplicación cromosómica, conversión genética y recombinación mitóti-
ca, que producen un descenso en la afinidad por los azoles.25,78,285,304 El
mecanismo de resistencia que se detecta con mayor frecuencia en aisla-
mientos clínicos levaduriformes, y con menor frecuencia en hongos fila-
mentosos, es la reducción de la concentración intracelular de los azoles,
que puede deberse a una disminución en la captación del fármaco o más
frecuentemente, a un aumento en la expulsión del azol, por incremento
en el número y la actividad de las bombas de flujo o transportadores,
un mecanismo de resistencia secundaria debido a la sobrexpresión de
los genes que los regulan, con dos tipos de bombas: los transportadores
ABC (ATP binding cassette) que se asocian con la expulsión de todos los
azoles, y los MFS (major facilitators superfamily) que parece sólo se rela-
cionan con la resistencia al FCZ (tabla 4, anexos 9 y 10).25,258
1. Fluconazol
El FCZ ha demostrado una eficacia comparable a la AmB-D, para el
tratamiento de la candidemia y se considera el tratamiento estándar
para la COF, la CEF y la VVC. Es el triazol que tiene una mayor pene-
tración en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y vítreo, logrando concen-
traciones > 70% de las séricas, por la que se utiliza frecuentemente
para el tratamiento en infecciones del SNC e intraoculares asociadas a
Candida spp. Este fármaco alcanza concentraciones de orina que son
10-20 veces, a las concentraciones séricas, siendo la opción terapéu-
tica para la cistitis candidiásica sintomática.258,302,312
Interacción con otros fármacos: el FCZ es inhibidor del citocromo
P450 y 3A4. La rifampicina disminuye la concentración sérica de FCZ
y la hidroclorotiacida la eleva.77,258 Puede aumentar el efecto anticoa-
gulante de los cumarínicos y la concentración sérica de cliclosporina,
tacrolimus, difenilhidantoína, barbitúricos, amitriptilina, hipogluce-
miantes orales, rifabutina, teofilina, zidovudina, alfentanilo, metado-
na, etinil-estradiol, anti-H1 ([terbinafina y astemizol], con prolonga-
ción del QT y riesgo de taquicardia ventricular), y cisaprida (mismo
efecto que con los anti-H1).56,77,258,311
Efectos adversos: en general, el FCZ es bien tolerado y probablemen-
te es el antifúngico menos tóxico de los que se usan de manera sis-
témica. Produce intolerancia digestiva (anorexia, náuseas, vómitos,
diarrea, dolor abdominal), elevación de las transaminasas en cerca
del 10% de los casos (aunque se considera menos hepatotóxico que
el ketoconazol [KTZ]), hasta en un 20% de los niños y en los pacientes
VIH+, produce elevación de las transaminasas, y se han descrito va-
rios casos de necrosis hepática asociado. Produce prurito, con o sin
erupción cutánea (se han descrito reacciones cutáneas graves inclui-
do el síndrome de Stevens-Johnson en algunos pacientes infectados
por el VIH) y cefalea.56,77,258 Puede conllevar a una sobreinfección por
C. krusei y C. glabrata.189
2. Itraconazol
El ITZ no ha sido bien estudiado para el tratamiento de la CI, y por lo
general se emplea en los pacientes con candidiasis de mucosa, espe-
cialmente en aquellos que presentan falla al tratamiento con FCZ.299,311
Interacción con otros fármacos: el ITZ tiene muchas interacciones, lo cual
constituye una de sus limitaciones, es un potente inhibidor de la CYP3A4
y del inhibidor de la glucoproteína P. Los antiácidos (alcalinos, anti-H2,
anticolinérgicos, omeprazol, sucralfato), didanosina, rifampicina, rifabu-
tina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina e isoniazida disminuyen la
concentración sérica del ITZ, al dificultar su absorción o aumentar su me-
tabolismo hepático. El ITZ puede incrementar el efecto anticoagulante
de los cumarínicos y potenciar la neurotoxicidad de la vincristina.77,258,300
Eleva la concentración sérica de ciclosporina, tacrolimus, difenilhidantoí-
na, barbitúricos, hipoglucemiantes orales, digoxina, felodipino y otros
calcio-antagonistas dihidropiridínicos, quinidina, varias benzodiacepinas
(triazolam, alprazolam, midazolam y clordiacepóxido), los anti-H1 ([ter-
binafina y astemizol], con prolongación del QT (y riesgo de taquicardia
ventricular polimórfica), cilostazol, cisaprida, corticoides, buspirona e in-
hibidores de la protesas del VIH (saquinavir, ritonavir).77 Puede disminuir
la eficacia de los anticonceptivos hormonales y debe evitarse su empleo
con lovastatina (por el posible riesgo de rabdomiolisis), en caso de aso-
ciación con atorvastatina se debe reducir la dosis de este fármaco. La
asociación con ciclofosfamida y probablemente con busulfán origina la
formación de metabolitos hepatotóxicos.77 La asociación con terbinafina
puede ser aditiva o sinérgica contra Candida, Cryptococcus, Aspergillus y
Lomestospora prolificans.
Efectos adversos: el ITZ produce intolerancia digestiva (anorexia, náu-
seas, vómitos, diarrea, dolor abdominal) especialmente con la solu-
ción oral, por el efecto osmótico de la ciclodextrina; prurito y/o erup-
ción cutánea; elevación reversible de las transaminasas en 1-5% de los
casos (puede ocurrir hepatitis colestásica en pacientes mayores de 50
años tratados durante más de 4 semanas) y neuropatía periférica con
los tratamientos prolongados. Una dosis ≥ 600 mg/d puede causar in-
suficiencia suprarrenal o síntomas de hiperaldosteronismo (hiperten-
sión, edemas, hipocalemia), y se encuentra contraindicado en pacien-
tes con insuficiencia cardíaca (tiene efecto inotrópico negativo).77,258,300
3. Voriconazol
El VCZ ha demostrado su eficacia clínica para el tratamiento de la CI
y la candidiasis de mucosas.285,295,299 Su principal uso clínico es como
tratamiento oral alternativo, en pacientes con infección por C. krusei
resistente al FCZ y C. glabrata sensible al VCZ. La concentración de
VCZ en LCR y en vítreo son > 50% a la concentración sérica, siendo
eficaz como tratamiento para estos sitios de infección,285,295,299 no se
acumula forma activa en la orina, por lo que no es útil para tratamien-
to de la candiduria.285,295,314
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
Interacción con otros fármacos: fenitoína, carbamazepina, rifampi-
cina, rifabutina, fenobarbital y ritonavir inducen el metabolismo de
VCZ y reducen su concentración sérica. Metabolizado por CYP2C19,
CYP2C9, y CYP3A4, el VCZ incrementa la concentración sérica de
omeprazol, fenitoína, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus (debe evitar-
se), astemizol, cisaprida, alcaloides de la ergotamina, quinidina, ter-
fenadina, anticoagulantes cumarínicos, estatinas, benzodiacepinas y
prednisolona. La cimetidina puede aumentar la concentración sérica
de VCZ. Es contraindicada su administración conjunta con terfenadi-
na, astemizol, cisaprida, pimozida, quinidina, porque produce prolon-
gación del espacio QT y torsades de pointes.56,77,258
Efectos adversos: el VCZ produce alteraciones gastrointestinales,
elevación de las transaminasas (10-15% de los pacientes tratados),
hepatitis, alteraciones visuales reversibles (fotofobia, fotopsias, visión
borrosa y cambios en la percepción de los colores) hasta en un 30%,
alucinaciones (con concentración sérica > 5,5 mg/L), toxicodermia (1-
5% de los pacientes tratados) y fototoxicidad.258,310,314
4. Posaconazol
El PCZ no posee indicación para el tratamiento primario de la CI,
aunque se ha demostrado que su actividad in vitro es similar al
VCZ25,299,304,310 no existen suficientes datos clínicos para recomendar-
la como tratamiento de elección de una candidiasis, a excepción del
tratamiento de la COF.310
Interacción con otros fármacos: El PCZ, tiene menos interacciones
que el ITZ y el VCZ. Potente inhibidor de la CYP3A4, eleva la con-
centración sérica de ciclosporina, tacrolimus, rifabutina, midazolam
y posiblemente de cualquier fármaco que sea metabolizado por el
CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina). Se debe evitar la asociación de
PCZ con cimetidina, fenitoína, rifabutina y sirolimus.77,258,300
Efectos adversos: el PCZ produce fatiga, cefalea, dolor ocular, som-
nolencia, sequedad de boca, anorexia, dolor abdominal, náuseas,
vómitos, flatulencia, diarrea, trastornos menstruales, toxicodermia
y elevación de las transaminasas. Con la administración prolongada
se han observado casos de insuficiencia suprarrenal y prolongación
41
 del espacio QT. Produce síndrome hemolítico-urémico, púrpura trom-
bocitopénica trombótica (especialmente en pacientes tratados con
ciclosporina o tacrolimus) y neuropatía periférica en caso de un trata-
miento prolongado.77,258,300
5. Isavuconazol
El ISZ es un triazol de espectro extendido, recientemente aprobado
para el manejo de la MI, que posee actividad contra varios hongos fi-
lamentosos como Aspergillus spp. y mucorales, además de presentar
actividad in vitro contra especies de Candida.300,314
Interacción con otros fármacos: El ISZ está contraindicado en QT largo
congénito. Es inhibidor moderado de CPY3A4 y CPY3A5, e inductor de
CPY2B6. Los niveles de ISZ aumentan con la administración conjunta
con KTZ, rifampicina, rifabutina, carbamazepina, barbitúricos de larga
acción, fenitoína, efavirenz, oxacilina, etravirina y ritonavir a altas dosis
(> 200 mg c/12 h). Debe utilizarse con cuidado al asociarse con lopina-
vir/ritonavir, atorvastatina, ciclosporina, sirolimus, tacrolimus, midazo-
lam, bupropion, micofenolato, digoxina.300,314,315
Efectos adversos: el ISZ produce nausea, vómito, diarrea, cefalea, ele-
vación de las pruebas hepáticas, hipocalemia, constipación, disnea, tos,
edema periférico, dolor de espalda y prolongación del espacio QT.300
5-Flucitosina
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
La 5-FC es el único antifúngico disponible perteneciente a la clase de
las pirimidinas e inicialmente fue comercializado como un fármaco de
amplio espectro, aunque su limitada actividad fue reduciendo prácti-
camente su uso.78,215,299,305 Es un fármaco fungistático que penetra en
el interior de la célula fúngica, tras contactar con la citosina permeasa
(una enzima de la membrana), en el interior de la célula, la 5-FC es des-
aminada a 5-fluoruracilo, tras lo que se producen varias modificaciones
que acaban por generar ácido 5-fluoruradílico, el cual se incorpora a
la cadena de ARN, ocasionando la producción de ARN aberrante y la
posterior inhibición celular.78,285,299
Su espectro de acción se reduce al tratamiento de las infecciones por
levaduras (ya que no tiene actividad frente a los hongos filamentosos),
cuando se utiliza en monoterapia, generan fácilmente resistencia se-
cundaria. Actualmente sólo se recomienda su uso en tratamiento com-
binado, la combinación con AmB es el tratamiento de elección para la
criptococosis meníngea en pacientes con sida; también se ha emplea-
do en tratamiento combinado en infecciones del tracto urinario asocia-
do a Candida spp. y en endocarditis candidiásica.295,316
Resistencia antifúngica: La resistencia intrínseca a la 5-FC es frecuente
en levaduras y en casi todas las especies de hongos miceliales, debido a
mutaciones en el gen que codifica la citosina deaminasa. La resistencia
secundaria se desarrolla con facilidad y casi invariablemente ocurre si
se emplea en monoterapia, este fenómeno se produce por mutaciones
en los genes que regulan la fosforilación de los productos derivados de
la fluorocitosina (tabla 4, anexos 9 y 10).25,78,295,299
Interacción con otros fármacos: no hay frecuentes reportes acerca de
interacciones medicamentosas con la 5-FC, excepto por su uso con-
comitante con fármacos nefrotóxicos, entre ellos, al usarlo en com-
binación con la AmB, por lo que se recomienda en estos casos, la
monitorización de los niveles de 5-FC y el seguimiento estrecho de los
valores de creatinina.215
Efectos adversos: la toxicidad de la 5-FC, es debido a uno de sus meta-
bolitos, el 5-fluorouracilo, que aparece en el tracto digestivo por acción
de las bacterias intestinales, produciendo nauseas, vómitos, diarrea,
42
afectación hepática y toxicidad en la medula ósea. Los efectos tóxicos
del medicamento se alcanzan cuando los niveles terapéuticos están
por encima de 100 µg/mL, donde el nivel deseado de 5-FC se debe
mantener entre 20-50 µg/mL.285
XXII. ¿Cuál es la recomendación para la elección del tratamiento
antifúngico combinado de acuerdo a la población de riesgo?
Recomendación
124. El consenso recomienda no iniciar tratamiento antifúngico combi-
nado en los pacientes con candidemia/CI, excepto cuando sean aisla-
mientos clínicos, que se consideren multirresistentes, y/o se trate de
levaduras emergentes como C. auris, y siempre bajo consideraciones
específicas (recomendación fuerte, moderada calidad de la eviden-
cia). (anexo 14)79,80
Evidencia
Para las ITS por Candida spp., varios fármacos antifúngicos son efectivos
y bien tolerados, en la mayoría de los contextos clínicos de la EFI, por
lo que no se recomienda el uso de rutina del tratamiento combinado
para el manejo de la candidemia.300 Kullberg y colaboradores,69 en un
estudio con 370 pacientes no neutropénicos, compararon el uso VCZ vs
AmB-D/FCZ para el tratamiento de la candidemia, demostrando que el
tratamiento fue exitoso en ambos grupos de estudios, a las 12 sema-
nas el tratamiento. Estudios en pacientes con endocarditis fúngica, en
que se compararon el uso de tratamiento combinado vs altas dosis de
equinocandinas, no demostraron una disminución en la mortalidad, al
utilizar el tratamiento antifúngico en combinación.317
En el contexto de las infecciones asociadas a Candida spp., la admi-
nistración del tratamiento combinado, no ha demostrado mayores be-
neficios y no ha sido estudiado en ensayos clínicos grandes.79,295 Solo
en algunas situaciones muy particulares, de aislamientos clínicos mul-
tirresistentes (C. glabrata, C. auris) o infecciones de difícil tratamiento
(endocarditis, endoftalmitis o meningitis), se ha hecho una recomen-
dación para el tratamiento combinado con AmB, equinocandinas y/o
5-FC, basado en los datos recopilados in vitro y el conocimiento del
perfil farmacocinético de los fármacos utilizados. (anexo 14)80,242-244,317
XXIII. ¿Cuál es la utilidad del manejo de los índices PK/PD como
parámetro de la eficacia del tratamiento antifúngico?
Recomendación
125. Se recomienda utilizar estrategias de tratamiento antifúngico
basadas en el uso de los índices PK/PD, que permitan mantener una
concentración farmacológica adecuada y por tiempo necesario, útil
para el manejo del foco infeccioso (recomendación fuerte, alta ca-
lidad de la evidencia) (anexo 15).80,81
Evidencia
El estudio de las propiedades farmacológicas de cualquier antimicrobia-
no, se basan en la íntima relación entre la dosis del fármaco y la exposi-
ción del patógeno al mismo, con la posterior inhibición del crecimiento
microbiano y la resolución de los síntomas y signos de infección.80 El co-
nocimiento de las características farmacológicas y las relaciones PK/PD
(modelos farmacocinéticos/farmacodinámicos), son herramientas útiles
que predicen la potencia de los antifúngicos y su papel terapéutico (ane-
xo 13). La farmacocinética tiene por objetivo determinar la concentración
del fármaco en diferentes tejidos y fluidos, describiendo los procesos de
absorción, metabolismo, distribución y excreción; la farmacodinamia in-
tegra las dosis de los antifúngicos, su interacción con la sensibilidad del
hongo y el efecto terapéutico (tabla 8). A través de diferentes estudios
PK/PD, se ha logrado establecer las relaciones de concentración o tiem-
po dependencia de los antifúngicos, así como también las dosis adecua-
das y el manejo de la toxicidad relacionada, que permiten un manejo
adecuado de la candidemia y otras formas de CI (anexo 15).80,197,318
XXIV. ¿Qué utilidad tienen el uso de la monitorización de los niveles
séricos de los antifúngicos para el manejo de una candidemia/CI?
Recomendación
126. Se recomienda la monitorización de los niveles séricos de VCZ, en
los pacientes con una candidemia/CI y tratamiento antifúngico con
VCZ (recomendación débil, moderada calidad de la evidencia).82,83
Evidencia
Es reconocida, la importancia de la monitorización de los niveles sé-
ricos de los antifúngicos (MAF), aunque la medición rutinaria de los
niveles séricos resulta costosa y difícil de interpretar, en situaciones
clínicas donde es necesario el conocimiento de la severidad de la in-
fección, y las potenciales interacciones medicamentosas y alimenta-
rias.77,82,258,285,300 La individualización del tratamiento mediante la MAF
permite: 1. la mejora de la respuesta al tratamiento antifúngico, 2.
la prevención de las reacciones adversas, 3. un mejor manejo de las
interacciones medicamentosa y 4. un ahorro en los costos derivados
de tratamientos y dosificaciones inadecuados. Se considera además
una herramienta complementaria muy útil, al utilizar fármacos con un
comportamiento variable (como el ITZ y el VCZ); en los fármacos que
demuestran relaciones dosis-exposición predecibles (como polienos
y equinocandinas), la MAF no es necesaria.82,83
Se ha demostrado gran variabilidad en la farmacocinética de VCZ, y aun-
que la mayoría de estudios se ha hecho para el tratamiento de la AI, se
ha recomendado que en las EFI por Candida spp., con manejo antifúngi-
co con VCZ, se deba realizar la MAF (2-5 días de inicio del tratamiento),
donde la concentración plasmática que orienta la eficacia clínica es de
1-5.5 µg/mL.82 Hasta el momento no hay recomendación para la moni-
torización antifúngica del PCZ319 o del ISZ314 para el manejo de una CI.
CANDIDEMIA/CI EN PACIENTE NEONATO
XXV. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de una candidemia/CI en el
paciente neonato?
Recomendación
127. Se recomienda en todo paciente recién nacido (RN) con sospecha
clínica de una candidemia/CI, la toma de hemocultivos seriados y
urocultivo (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).84
128. Se recomienda en todo paciente RN, con hemocultivo y/o uro-
cultivo positivo para una Candida spp., adicionalmente realizar una
punción lumbar y un examen oftalmológico (recomendación fuer-
te, baja calidad de la evidencia).10
129. Se recomienda en todo paciente RN, con hemocultivos persisten-
temente positivos (a las 72 horas luego del inicio del tratamiento
Tabla 9. Factores de riesgo para el desarrollo de EFI por Candida spp. en población pediátrica.330
• Edad: neonatos y lactantes, dado que la microbiota y la inmunidad local que limitan su crecimiento están insuficientemente
desarrollados.
• Cambios fisiológicos: disfunciones endocrinas o administración de esteroides.
• An�bioterapia: alteración de la microbiota bacteriana habitual.
• Desnutrición o alteración de la inmunidad: hipovitaminosis, neoplasias y enfermedades o tratamientos que alteren la
inmunidad celular.
• Rotura �sica de las barreras naturales del organismo: uso de disposi�vos externos como CVC y peritoneales, prótesis
valvulares o cualquier material que se coloque en el músculo, piel, torrente sanguíneo o SNC.
• NP.
• Cirugía abdominal previa.
• VM.
• Colonización por Candida en más de una localización.
CVC: Catéter venoso central; SNC: Sistema nervioso central; NP: Nutrición parenteral; VM: Ven�lación mecánica.
Adaptado de: Figueras C y col.330
antifúngico), adicionalmente realizar un ecocardiograma, una eco-
grafía cerebral y/o una TAC del tracto genito-urinario, del hígado y
del bazo (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).10,84
130. Se recomienda en todo paciente RN con sospecha clínica de una
candidemia/CI, tomar series de hemocultivos hasta la eliminación
micológica documentada y la resolución de los síntomas atribuibles
a la EFI (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).84
131. Se recomienda en todo paciente RN con candidemia persistente
al día 7 de tratamiento antifúngico, realizar imágenes del SNC y
ósea (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).84
Evidencia
Candida spp. es el tercer patógeno más frecuente en sepsis neonatal
tardía.84,320 Aunque la incidencia de la candidemia ha disminuido en
los últimos años,321,322 la candidiasis neonatal (CNEO) se asocia con el
riesgo de muerte y alteraciones en el neurodesarrollo, incluyendo:
parálisis cerebral, ceguera, hipoacusia, problemas de aprendizaje y
leucomalacia periventricular en paciente RN con peso extremada-
mente bajo para la edad gestacional (< 1000gr).323,324
Existe poca información epidemiológica de la CNEO en Latinoaméri-
ca, un estudio prospectivo de vigilancia epidemiológica realizado en
23 hospitales de 8 países encontró 302 casos, de los cuales 89 (29%)
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
fueron en pacientes neonatos, donde los principales agentes etiológi-
cos implicados fueron: C. albicans (43,8%), C. parapsilosis (27%) y C.
tropicalis (14,6%) (anexo 16).325 Se han identificado como factores de
riesgo para la CNEO: 1. la edad gestacional menor de 28 semanas, 2.
el peso al nacer < 1000 gr, 3. la nutrición parenteral, 4. la presencia
de CVC, 5. el uso de antibióticos de amplio espectro, 6. la ventilación
mecánica, 7. el uso de bloqueadores del receptor H2 de histamina, 8. la
administración de corticoides, 9. la estancia prolongada en UCI, y 10. la
cirugía abdominal y torácica (tablas 9 y 10).98,325,326 Los síntomas de una
CNEO son inespecíficos, y generalmente en el contexto de una sepsis
tardía, y se presenta con letargia, apnea, intolerancia a la VO., inesta-
bilidad hemodinámica, hiperbilirrubinemia en hipertermia donde el
hemograma puede evidenciar leucopenia o leucocitosis, con un conteo
de leucocitos normal en el 40% de los pacientes; puede encontrarse
también trombocitopenia, además se observa en estos pacientes hipo-
glicemia e hiperglicemia y elevación frecuente de la proteína C reactiva
y la procalcitonina.324,327,328 La CI en el paciente RN se considera una
infección sistémica, pues las diferentes especies de Candida pueden in-
vadir todos los tejidos, incluyendo retina, riñón, SNC (sistema nervioso
central), corazón, hígado, bazo, pulmón y articulaciones. Se recomien-
da la búsqueda activa de compromiso infeccioso en otros órganos.329
43
 Tabla 10. Factores de riesgo para candidiasis neonatal.98
Edad gestacional Peso Fármacos
(incidencia) (incidencia) an�microbianos
• Muy alto riesgo (>20%): • Riesgo alto (>10%): • Cefalosporinas de
<25 semanas. <750 g. 3ª y 4ª generación.
• Riesgo alto (10-20%): • Riesgo medio (5-10%): • Carbapenémicos.
25-26 semanas. 750-999 g.
• Riesgo medio (5-10%):
26-27 semanas.
• Riesgo bajo (5%):
>28 semanas.
CVC: Catéter venoso central; NP: Nutrición parenteral.
Adaptado de: Kaufman DA98
XXVI. ¿Cuál es el estándar de actuación en candidemia/CI en pa-
ciente RN?
Recomendación
132. Se recomienda en el paciente RN con candidemia/CI, iniciar tra-
tamiento antifúngico con AmB-D (1 mg/kg/d) (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 8).10
133. El FCZ (25 mg/kg/d 1a dosis, luego 12 mg/kg/d), por IV. o por
VO. es una opción de tratamiento antifúngico aceptable, en los
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
pacientes sin antecedentes de exposición previa a un tratamiento
antifúngico con azoles y cuyo aislamiento clínico sea sensible al FCZ
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 4,
anexos 9 y 10).10
134. La AmB-L (3-5 mg/kg/d), se puede considerar como una alterna-
tiva de tratamiento antifúngico, aunque debe utilizarse con precau-
ción especialmente en presencia de compromiso del tracto urinario
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia) (anexo 13).10
135. El consenso recomienda en los pacientes RN con diagnóstico de
candidemia/CI, el retiro del CVC (recomendación fuerte, modera-
da calidad de la evidencia).10
136. Se recomienda que en los pacientes RN, sin complicaciones me-
tastásicas, la duración del tratamiento antifúngico sea de 2 sema-
nas, luego que los hemocultivos de control sean negativos y con
la resolución de los síntomas atribuibles a la EFI. (recomendación
fuerte, baja calidad de la evidencia).10
137. Se puede requerir un tratamiento antifúngico más prolongado
en los pacientes con complicaciones metastásicas o en situaciones
clínicas especiales (recomendación fuerte, baja calidad de la evi-
dencia).10
Evidencia
El tratamiento de la CNEO debe instaurarse de forma oportuna y ade-
cuada, ya que la demora en el inicio de un tratamiento antifúngico
empeora el pronóstico en estos pacientes.331 Las recomendaciones
para tratar la CNEO están basadas en estudios prospectivos que han
comparado el uso de AmB-D vs FCZ,332 la AmB-D vs AmB-L vs AmB-DC
(AmB de dispersión coloidal)333 y la AmB-D vs FCZ vs AmB-L.334 Un es-
tudio reciente encontró que la mortalidad de los pacientes con CNEO
tratados con formulaciones lipídicas de AmB, tienen una mortalidad
mayor que los pacientes neonatos tratados con AmB-D o FCZ, y que
puede ser debido a la poca penetración renal que tienen las fórmulas
lipídicas, y al poco conocimiento de la dosis adecuadas, para tratar a
los pacientes neonatos pretérmino.334 La dosis de AmB-D recomen-
44
Fármacos Enfermedades
inmunomoduladores concomitantes Otros
• An�-H2. • Enterocoli�s necrosante. • CVC.
• Cor�coides • Perforación intes�nal. • Intubación
• Enfermedad congénita orotraqueal.
gastrointes�nal. • Colonización del
• Infección previa del CVC.
torrente sanguíneo. • NP.
• Candidiasis congénita • Mul�colonización.
cutánea en pretérminos.
• Hiperglicemia.
dada en paciente neonato, proviene de estudio PK/PD en el cual se
evidenció una mayor tasa de eliminación del fármaco, en compara-
ción con niños mayores y adultos, que podría explicar porque este
medicamento es mejor tolerado en los pacientes neonatos.335
En esta población de pacientes con candidemia/CI, se recomienda el
retiro del CVC de manera temprana, ya que se ha demostrado que el
retraso en el retiro del mismo, se ha asociado a la persistencia de la
infección, el aumento de mortalidad y la manifestación de alteracio-
nes en el neurodesarrollo.323,336
La duración del tratamiento antifúngico aún no se ha establecido cla-
ramente, debido a que las recomendaciones disponibles provienen
de estudios en adultos y en niños mayores.10,84
XXVII. ¿Cuál es el estándar de actuación en el paciente RN con in-
fección del SNC?
Recomendación
138. Se recomienda en el paciente RN con diagnóstico de meningi-
tis candidiásica iniciar tratamiento antifúngico con AmB-D (1 mg/
kg/d) (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla
8, anexo 13).10
139. La AmB-L (5 mg/kg/d), se puede considerar como una alterna-
tiva de tratamiento antifúngico, en el paciente RN con meningitis
candidiásica (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia)
(tabla 8, anexo 13).10
140. La 5-FC (25 mg/kg/6h), sola o en combinación, puede ser consi-
derada como tratamiento antifúngico de rescate en los pacientes
RN que no tengan una buena respuesta clínica a la AmB, aunque
deben considerarse sus efectos adversos (recomendación débil,
baja calidad de la evidencia).10
141. Se recomienda en los pacientes RN un esquema de desescalo-
namiento terapéutico, luego de negativización de los cultivos, de
AmB a FCZ (12 mg/kg/d), por IV. o por VO., si el paciente se encuen-
tra clínicamente estable, es apto para la administración oral y el
aislamiento clínico es sensible al FCZ (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10).10
142. El consenso considera que la duración del tratamiento antifúngi-
co dependerá de que los signos, los síntomas, las alteraciones en el
LCR y las alteraciones radiológicas se hayan resuelto (recomenda-
ción fuerte, baja calidad de la evidencia).10
143. Se recomienda en estos pacientes, remover los dispositivos del
 SNC infectados (drenajes de ventriculostomía, derivaciones, estimu-
ladores y puertos de quimioterapia) (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).10
Evidencia
Entre el 15 a 25% de los pacientes neonatos con candidemia/CI, pue-
den presentar de manera concomitante una meningitis candidiásica,
mientras que el 50% de los pacientes con meningitis por Candida spp.
pueden tener los hemocultivos negativos.337 Los síntomas de una me-
ningitis candidiásica son similares a los que se observan en meningitis
bacteriana, y debe sospecharse de un compromiso del SNC en todo
paciente con candidemia, especialmente si presenta síntomas y signos
de meningoencefalitis.323,338,339 La candiduria en estos pacientes, tam-
bién requieren de la evaluación y la toma de estudios complementa-
rios (hemocultivos, punción lumbar, ecografía abdominal), ya que se
ha asociado a mortalidad y alteraciones en el neurodesarrollo.340
Todas la preparaciones de AmB tienen buena penetración a SNC, y
tienen capacidad fungicida, la AmB-D y la AmB-L, tienen una mejor
actividad antifúngica cuando se compara con otras preparaciones de
AmB,138 la AmB-D tiene una mejor concentración a nivel renal que la
AmB-L.334 El beneficio del uso de la 5-FC en la meningitis candidiásica
neonatal, aún no es claro. Benjamin y colaboradores,329 evaluaron en
un estudio prospectivo el desenlace de los pacientes con meningitis
candidiásica neonatal, encontrando que la negativización del cultivo
fue más larga en los pacientes que recibieron AmB-D + 5-FC (17,5
días), comparada con los pacientes que recibieron AmB-D en mono-
terapia (6 días). La 5-FC en muy poco tolerada, y en general, solo se
recomienda en aquellos pacientes que no han respondido bien al es-
quema con AmB-D en monoterapia.323
XXVIII. ¿Cuál es la recomendación para la elección del tratamien-
to antifúngico, en RN con candidemia/CI, de acuerdo al contexto
clínico?
Recomendación
144. La AmB-D (1 mg/kg/d), se pueden considerar como un tratamiento
antifúngico en los pacientes RN con candidemia/CI (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 8, anexo 13).10
145. La AmB-L (3-5 mg/kg/d), se puede considerar como una alterna-
tiva de tratamiento antifúngico aceptable, pero se debe usar con
precaución especialmente en presencia de compromiso del tracto
urinario (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).10
146. El FCZ (25 mg/kg/d 1a dosis, luego 12 mg/kg/d), por IV. o por VO.
es una opción de tratamiento antifúngico aceptable, en pacientes sin
antecedentes de exposición previa a un tratamiento antifúngico con
azoles y cuyo aislamiento clínico sea sensible al FCZ (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10).10
147. Se recomienda en los pacientes con candidiasis neonatal (CNEO)
un esquema de desescalonamiento terapéutico (después de 3-5
días), de AmB a FCZ (12 mg/kg/d), por IV. o por VO., si el paciente se
encuentra clínicamente estable, es apto para la administración oral
y el aislamiento clínico es sensible al FCZ (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia) (tabla 4, anexos 9 y 10).10
148. El consenso considera que en el paciente con CNEO, las equi-
nocandinas (CAS [25 mg/m2/d o 2 mg/kg/d], MIC [4-10 mg/kg/d])
deben utilizarse con precaución y generalmente limitarse como tra-
tamiento antifúngico de rescate o en situaciones clínicas en las cua-
les se contraindique el uso de AmB-D o FCZ (recomendación débil,
baja calidad de la evidencia).10,85,86
149. El FCZ (12 mg/kg/d), es el tratamiento antifúngico de elección
en los pacientes neonatos con infección urinaria por Candida spp.
(recomendación débil, baja calidad de la evidencia).87
Evidencia
La AmB-D es un fármaco antifúngico bien tolerado en pacientes neo-
natos, a diferencia de lo que ocurre en los adultos y los niños menores,
y el riesgo de nefrotoxicidad es mucho menor.334,341,342 Se recomienda
utilizarla AmB-D sobre la AmB-L, ya esta última no se concentra ade-
cuadamente en riñón. Ascher y colaboradores,334 evidenciaron una
mayor mortalidad, cuando utilizaron la AmB-L como tratamiento de
CNEO, al compararla con la AmB-D o el FCZ.
El FCZ es una alternativa en el tratamiento antifúngico de la CNEO,334
estudios recientes recomiendan el uso de dosis más altas que las uti-
lizadas en adultos, con dosis iniciales de 25 mg/kg/d y de 12 mg/kg/d,
como tratamiento de mantenimiento.86 Estudios farmacocinéticos,87
han demostrado una adecuada concentración renal del fármaco, y se
ha reportado en series de casos, en pacientes neonatos con infección
urinaria por Candida spp., un adecuado desenlace clínico.
Recientemente, las equinocandinas se han establecido como una al-
ternativa para el tratamiento de las EFI por Candida spp., en paciente
RN, sin embargo, aún se desconoce la dosis óptima para esta pobla-
ción. Se ha demostrado que aunque la penetración en tejido cerebral
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
es adecuada, con el uso de dosis más altas que las recomendadas,
la penetración a LCR y a tracto urinario es muy baja, lo cual podría
limitar su uso cuando existe un compromiso del SNC o de la función
renal.10,85,86
XXIX. ¿Se recomienda la profilaxis antifúngica en el paciente neo-
nato? ¿En qué situaciones clínicas se recomienda el inicio de profi-
laxis antifúngica?
Recomendación
150. Se recomienda iniciar profilaxis antifúngica con FCZ (3-6 mg/kg/2
veces semana, por 6 semanas), en los pacientes neonatos < 1000 gr,
ingresados en la UCIN, donde se establezca una incidencia de CI > 10%
(recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (anexo 17).88-98
151. La nistatina (100.000 UI/8h, por 6 semanas), por VO., es un tra-
tamiento antifúngico alternativo en pacientes neonatos con peso
< 1500 gr, en casos que el FCZ no se encuentre disponible o sus
aislamientos clínicos sean resistentes a los azoles (recomendación
débil, baja calidad de la evidencia).90,99-101
Evidencia
Se ha realizado varios estudios para determinar la utilidad del inicio
de profilaxis antifúngica con FCZ, para la prevención de la CNEO.88-97,343
La administración de FCZ, disminuye la incidencia de CI en los pa-
cientes RN menores de 1000 gr, que se encuentren ingresados en
la UCIN, en las instituciones hospitalarias con una incidencia elevada
de candidemia/CI.15,21 En 2015, la colaboración Cochrane publicó un
metanálisis que incluyó 15 estudios experimentales, donde se en-
contró una reducción significativa en la incidencia de CI, en los pa-
cientes neonatos que recibieron profilaxis antifúngica sistémica (RR
0.43 IC95% 0.31- 0,59), donde el promedio de incidencia de CI en los
grupos control fue del 16%, al más elevada que lo reportado en los
estudios de cohortes (< 5%). Este metanálisis no demostró un efecto
estadísticamente significativo sobre la mortalidad asociada a la CI, en
esta población.344
La nistatina administrada por VO. ha demostrado ser efectiva para
reducir la CI en los pacientes neonatos pretérmino.90,99-101 En 2015,
45
 la colaboración Cochrane publicó un metanálisis donde demostró el
efecto de la administración oral/tópica de medicamentos que no se
absorben (nistatina o miconazol) en la incidencia, mortalidad y mor-
bilidad de la CI, en pacientes neonatos de muy bajo peso al nacer,
donde incluyeron 4 estudios, con limitaciones metodológicas, falta
de cegamiento de la intervención y la evaluación de los resultados;
sin embargo, el metanálisis estableció una reducción en la incidencia
de CI (RR 0.2, IC95% 0.14-0.27), sin efecto sobre la mortalidad.344 Se
debe considerar que la nistatina no siempre se puede administrar en
pacientes con íleo, intolerancia a la VO. o inestabilidad hemodinámi-
ca, condiciones frecuentes en los pacientes neonatos pretérminos.
MANEJO DE LA CANDIDEMIA/CI EN SITUACIONES ESPECIALES
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
XXX. En la paciente embarazada, ¿Cuál es la recomendación para
la elección de tipo de fármaco, dosis y duración del tratamiento
antifúngico?
Recomendación
152. Se considera que en mujeres embarazadas el tratamiento anti-
fúngico de elección para una CI es la AmB (AmB-D [0,7-1 mg/kg/d]
o la AmB-L [3-5 mg/kg/d]) y no existen datos suficientes para re-
comendar otras presentaciones lipídicas (recomendación fuerte,
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
moderada calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).102-104
153. En mujeres embarazadas, especialmente en el primer trimestre,
se debe evitar el uso de tratamiento antifúngico con azoles, debido
a la posibilidad de aparición de defectos congénitos (recomenda-
ción fuerte, moderada calidad de la evidencia).105,106
154. No se recomienda utilizar durante el embarazo, un tratamiento
antifúngico con equinocandinas, debido a los pocos datos disponi-
bles sobre su uso en esta población particular de pacientes (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia).107
155. No se recomienda utilizar durante el embarazo, un tratamiento
antifúngico con 5-FC, debido a las anormalidades fetales observa-
das en diversos estudios y a los pocos datos disponibles sobre su uso
en esta población particular de pacientes (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia).104
Evidencia
En general, las EFI por Candida spp. no son un evento frecuente du-
rante el embarazo; sin embargo, representan un gran reto terapéuti-
co debido a los pocos datos clínicos disponibles y que son derivados
en su mayoría de estudios in vitro, de estudios en animales, de repor-
te de casos y de opiniones de expertos.102
La AmB es el antifúngico sistémico más seguro durante el embarazo,
único con clasificación B según la FDA,273-275 los estudios en animales no
han demostrado teratogenicidad, aún durante el primer trimestre de
gestación, incluso a concentraciones 10 veces más elevadas que las do-
sis utilizadas en humanos.104 Existe cierta preocupación sobre la seguri-
dad del uso de AmB-L durante el embarazo, Mueller y colaboradores,345
analizaron retrospectivamente los desenlaces en mujeres embarazadas
con leishmaniasis visceral, que recibieron estibogluconato de sodio y
AmB-L, y encontraron una proporción de abortos de 57%, en el grupo
de estibogluconato vs 0% en el grupo de AmB-L. En estudios realizados
por Pagliano y colaboradores,346 encontraron que las complicaciones
fetales y maternas, utilizando AmB-L para tratamiento de mujeres con
leishmaniasis eran nulas, y que a pesar del pequeño número de pacien-
46
tes, los datos eran consistentes, y aportaban un margen de seguridad
significativo para su uso en el embarazo. En general, todos los fármacos
azólicos deben evitarse durante el embarazo, debido a reportes de te-
ratogenicidad en animales, donde el riesgo depende del tipo de fárma-
co azólico y el trimestre del embarazo en que se administre.105
Se ha reportado la presencia de anormalidades congénitas, en las mu-
jeres embarazadas, que recibieron FCZ a dosis mayores de 400 mg/d,
pero no en mujeres con dosis inferiores a 150 mg/d, especialmente du-
rante el primer trimestre; entre los defectos provocados, por la adminis-
tración del fármaco se encuentran la hipoplasia facial y las alteraciones
musculo-esqueléticas,347,348 con base en esto la FDA decidió reubicar al
FCZ, pasando de ser un medicamento categoría C a ser categoría D en
el embarazo, a excepción del tratamiento de la VVC en esta población
de pacientes, siempre que sea una dosis única de 150 mg/d (tabla 8).349
El VCZ, ha demostrado ser teratogénico en ratas, tanto a bajas dosis
como altas dosis, y se han descrito la presencia de malformaciones es-
queléticas y viscerales,104 siendo clasificado por la FDA como clase D, la
experiencia sobre su uso en mujeres embarazadas se reduce a un solo
reporte de caso de una paciente embarazada con neutropenia y AI, que
se trató con VCZ y sin ninguna repercusión fetal.107 Las equinocandi-
nas, que se conoce atraviesan la barrera placentaria, se han reportado
malformaciones congénitas secundarias a su uso en animales, pero no
existen datos en gestantes.107 Finalmente, la 5-FC está contraindicada
durante el embarazo, debido a los reportes de la presencia de malfor-
maciones óseas y craneofaciales en animales, usando dosis parecidas a
los humanos; existen pocos datos sobre este fármaco durante el emba-
razo, sin embargo, se han descrito abortos en pacientes que recibieron
el medicamento durante el primer trimestre de gestación.104
XXXI. En coriorretinitis candidiásica, sin compromiso vítreo ¿Cuál
es la recomendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y
duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
156. Se recomienda en los pacientes con coriorretinitis candidiásica
sin compromiso vítreo, iniciar tratamiento antifúngico con FCZ (800
mg 1a dosis, luego 400-800 mg/d), por IV. o VCZ (6 mg/kg, dos dosis,
luego 4 mg/kg/12h), por IV., en los pacientes sin antecedentes de
haber recibido tratamiento con un azol y cuyos aislamientos clínicos
sean sensibles al FCZ y/o VCZ (recomendación fuerte, moderada
calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).108-115
157. Para los aislamientos clínicos, sospechosos de ser resistentes,
o con resistencia documentada al FCZ/VCZ, se recomienda iniciar
tratamiento antifúngico con AmB-L (3-5 mg/kg/d), con o sin 5-FC
(25 mg/kg/6h) por VO. (recomendación fuerte, baja calidad de la
evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).108,109,116
158. Se recomienda en los pacientes con compromiso macular, en adi-
ción a los agentes antifúngicos mencionados previamente, utilizar
una inyección intravítrea de AmB-D (5-10 μg en 0,1 mL de agua es-
téril) o VCZ (100 μg en 0,1 mL de agua estéril o solución salina nor-
mal) (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).117-120
159. Se considera que la duración del tratamiento antifúngico depen-
derá de la resolución de las lesiones, de acuerdo a los exámenes
oftalmológicos seriados, y debe ser de al menos 4-6 semanas (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia).109,121
Evidencia
Tradicionalmente, el antifúngico utilizado en pacientes con coriorre-
tinitis candidiásica es la AmB-D, sin embargo, tiene una baja penetra-
ción a la cámara posterior del ojo.350,351 Se han hecho estudios com-
parativos en modelos animales y se ha demostrado un mejor perfil
farmacocinético con la AmB-L, al compararla con AmB-D, y con una
mejor penetración a la cámara posterior del ojo.287 La 5-FC tiene una
excelente penetración en los compartimentos oculares y con activi-
dad sinérgica con AmB, aunque la 5-FC no se debe usar en monotera-
pia por el riesgo de desarrollar resistencia antifúngica.108,109
El FCZ es el tratamiento de elección para la candidiasis ocular, y en
estudios animales se ha demostrado su alta penetración en el ojo, in-
cluyendo la cámara posterior.108 En humanos, las concentraciones de
FCZ en vítreo son el 70% del suero,110 con una buena respuesta clínica
y microbiológica demostrada, a partir de los estudios en animales108
y se han descrito desenlaces clínicos adecuados, que a pesar de no
existir estudios de grandes series, sigue siendo la mejor opción de tra-
tamiento.111,112,352,353 El VCZ se ha usado en el tratamiento de este tipo
de infecciones, dado que el fármaco puede alcanzar concentraciones
cercanas al 40% del suero, en la cámara posterior del ojo, y al tener
una presentación por IV. y por VO., se facilita su administración y po-
dría utilizarse como una opción para el tratamiento de infecciones por
C. glabrata y C. krusei.295-297 El PCZ tiene poca penetración a la cámara
posterior de ojo, y hay pocos datos clínicos que apoyen su uso para
esta indicación.350 Las equinocandinas, en general, tienen mala pene-
tración al ojo, especialmente a la cámara posterior, por lo que no son
la primera elección, para el tratamiento de este tipo de infecciones, a
pesar de todas sus ventajas en el manejo de candidemia.109,350,354
El compromiso macular, adicional a una coriorretinitis, comprome-
te la integridad visual de los pacientes de forma significativa, por lo
que se recomienda un manejo terapéutico agresivo, sin embargo, los
antifúngicos sistémicos requieren algún tiempo para alcanzar concen-
traciones óptimas en el foco infeccioso, la inyección intravítrea an-
tifúngica resuelve esta barrera farmacocinética, logrando altas con-
centraciones en la cámara posterior del ojo, mientras los antifúngicos
sistémicos alcanzan concentraciones estables. La AmB-D y el VCZ han
sido los antifúngicos con más experiencia clínica acumulada y varios
reportes recomiendan que las dosis intra-vítreas de estos fármacos,
sean repetidas en pacientes que han sido vitrectomizados.113,117-120
XXXII. En coriorretinitis candidiásica, con compromiso vítreo ¿Cuál
es la recomendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y
duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
160. Se recomienda en los pacientes con coriorretinitis candidiásica con
compromiso vítreo, iniciar tratamiento antifúngico con FCZ, (800 mg
1a dosis, luego 400-800 mg/d) por IV. o VCZ (6 mg/kg, dos dosis, luego
4 mg/kg/12h) por IV. en los pacientes sin antecedentes de tratamien-
to con un azol y cuyos aislamientos clínicos sean sensibles al FCZ y/o
VCZ. Se recomienda adicionalmente utilizar una inyección intravítrea
de AmB-D (5-10 μg en 0,1 mL de agua estéril) o VCZ (100 μg en 0,1
mL de agua estéril o solución salina normal) (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).120-122
161. Se recomienda en los pacientes con coriorretinitis candidiásica
con compromiso vítreo, considerar la vitrectomía para disminuir
la carga de microrganismos y para permitir la eliminación de los
abscesos fúngicos que son inaccesibles a los antifúngicos sistémicos
(recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).121
162. Se considera que la duración del tratamiento antifúngico depen-
derá de la resolución de las lesiones, de acuerdo a los exámenes
oftalmológicos seriados, y debe ser de al menos 4-6 semanas (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia).109,121
Evidencia
La coriorretinitis candidiásica, con compromiso del vítreo, se consi-
dera un proceso infeccioso grave, que generalmente compromete
la integridad visual, y tiene un peor pronóstico comparado con una
retinitis sin compromiso del vítreo, debido a factores como: 1. la in-
capacidad de los antifúngicos sistémicos para lograr concentraciones
adecuadas, 2. el incremento en la carga fúngica en la cámara poste-
rior del ojo, y 3. la presencia de abscesos fúngicos inadvertidos.122
El tratamiento recomendado es similar al de una coriorretinitis por
Candida spp. con compromiso macular, es decir, un antifúngico sis-
témico más inyecciones intra-vítreas, con vitrectomía. Algunos estu-
dios han demostrado éxito terapéutico en pacientes en quienes la
vitrectomía se hizo de forma temprana, incluso con reducción de la
posibilidad de desprendimiento de retina.109,121,122,355
XXXIII. En candidiasis hepatoesplénica (CHE), ¿Cuál es la recomen-
dación para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración del
tratamiento antifúngico?
Recomendación
163. El consenso recomienda en los pacientes con CHE, iniciar trata-
miento antifúngico con AmB-L (3-5 mg/kg/d) o una equinocandina
(CAS [70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego
100 mg/d], MIC [100 mg/d]), con una duración del tratamiento an-
tifúngico de 2 semanas, luego de la primera serie de hemocultivos
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
negativos y la resolución de los síntomas atribuibles a la EFI (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos
13 y 14).123-131
164. Se recomienda en los pacientes con CHE, continuar trata miento
antifúngico de consolidación con FCZ (400-800 mg/d) por VO., en
aquellos pacientes sin antecedentes de haber recibido tratamiento
con un azol y cuyos aislamientos clínicos sean sensibles al FCZ (re-
comendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos
13 y 14).128-130
165. Se considera que la duración del tratamiento antifúngico depen-
derá de la resolución de las lesiones, con control imagenológico
periódico, lo cual suele tardar varios meses. La interrupción prema-
tura del tratamiento antifúngico puede provocar una recaída (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia).132,133
Evidencia
La CHE, es una situación clínica poco común, que ocurre casi exclusi-
vamente en pacientes con neoplasias hematológicas, en fase de re-
cuperación de los neutrófilos.356,357 C. albicans sigue siendo la especie
más frecuente, pero también depende mucho de la epidemiología
de cada centro hospitalario. Las manifestaciones clínicas de una CHE
incluyen: fiebre, adinamia, astenia, dolor en cuadrante superior de-
recho del abdomen, náuseas y vómito, con alteración de las pruebas
hepáticas; los estudios imagenológicos (ecografía, TAC o RM) son úti-
les para el diagnóstico ya que pueden identificar las múltiples lesio-
nes en diferentes regiones del hígado.132,356-358
Los datos clínicos son escasos, y la AmB-D, sigue siendo pionera en
el tratamiento antifúngico, pero con mortalidad asociada conside-
rablemente elevada (74%) comparada con el FCZ o con las equino-
candinas.123 Las formulaciones lipídicas de AmB, son más eficaces
como primera línea de tratamiento, debido a su mayor concentración
tisular, pero no tienen estudios comparativos que avalen esta reco-
mendación.123,124 En pequeños estudios, las equinocandinas han de-
mostrado ser eficaces, logrando logran disminuir la mortalidad.126,127
Diversos estudios han mostrado que el FCZ podría ser una opción de
47
 tratamiento, con una respuesta favorable en aquellos pacientes que
han fallado al tratamiento con AmB-D.128,129 La inclusión del FCZ y las
equinocandinas en el tratamiento de la CHE, ha logrado reducir la
mortalidad en este grupo de pacientes en un 21%, al compararlo con
la AmB-D.322
El tiempo de tratamiento antifúngico es aún desconocido, pero de-
berá prolongarse hasta que las lesiones hepáticas desaparezcan (por
varios meses), lo cual hace indispensables el uso de imágenes de
control.132,133 Las equinocandinas se han usado poco en este escenario clínico, su
XXXIV. En meningitis candidiásica, ¿Cuál es la recomendación para
la elección de tipo de fármaco, dosis y duración del tratamiento
antifúngico?
Recomendación
166. Se recomienda en los pacientes con meningitis candidiásica, ini-
ciar tratamiento antifúngico con AmB-L (3-5 mg/kg/d) IV, con o sin
5-FC (25 mg/kg/6h) por VO. (recomendación fuerte, baja calidad
de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).131,134-138
167. La AmB-D (0.7-1 mg/kg/día) con o sin 5-FC, por VO. (25 mg /
kg/6h), se pueden considerar como una alternativa de tratamiento
antifúngico en casos donde la AmB-L no se encuentre disponible
(recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8,
anexos 13 y 14).134-137
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
168. Se recomienda que en los pacientes con meningitis candidiásica,
el tratamiento antifúngico de consolidación sea con FCZ (400-800
mg/d [6-12 mg/kg/d]), en los pacientes sin antecedentes de haber
recibido tratamiento con un azol, cuyos aislamientos clínicos sean
sensibles al FCZ, luego de la mejoría clínica y la eliminación mico-
lógica documentada (recomendación fuerte, baja calidad de la
evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).138,139
169. Se recomienda en estos pacientes, remover los dispositivos del
SNC infectados (drenajes de ventriculostomía, derivaciones, estimu-
ladores y puertos de quimioterapia) i (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).140,141
170. Se recomienda en los pacientes donde no se puedan retirar los
dispositivos del SNC infectados, o en los pacientes que no respon-
dan al tratamiento antifúngico sistémico, se podría considerar el
uso intratecal o intraventricular de AmB-D (0,01-1 mg en 2 mL de
dextrosa al 5% en agua destilada) (recomendación fuerte, baja ca-
lidad de la evidencia).139,142-144
Evidencia
Las infecciones por Candida en el SNC pueden ocurrir en varios contex-
tos: 1. en candidemia, 2. como una complicación de procedimientos
neuro-quirúrgicos (especialmente en presencia de dispositivos), y 3.
esporádicamente en neonatos, con bajo peso al nacer en el contexto
del desarrollo de una candidemia.131,134 La mayoría de los casos están
relacionados con C. albicans, sin embargo, existen reportes de infec-
ciones por otras especies y de acuerdo a la epidemiología local.134,136
No existen ensayos clínicos aleatorizados, que evalúen y definan la
mejor opción de tratamiento antifúngico en este tipo de patologías
infecciosas. La AmB-D ha sido el antifúngico con mayor experiencia,
para el tratamiento de la meningitis por Candida, pero se han basado
en reportes y series de casos que incluyen muy pocos pacientes,134,137
la recomendación del uso de la AmB-L, se basa en resultados de estu-
dios en animales, donde se logran mejores concentraciones en tejido
cerebral, al compararlo con la AmB-D y otros compuestos lipídicos de
48
AmB, pero no existen estudios comparativos clínicos al respecto.138 La
5-FC logra altas concentraciones en LCR, y ha demostrado un efecto
sinérgico in vitro cuando se combina con AmB, por lo que se ha reco-
mendado su uso en tratamiento combinado, aunque considerando
la probabilidad de toxicidad hematológica y hepática. El uso de FCZ
es una alternativa para el desescalonamiento terapéutico (siempre
que el aislamiento clínico sea sensible), debido a su excelente pene-
tración a SNC, sin embargo, no se recomienda como tratamiento de
elección, debido al alto porcentaje de fallas terapéuticas observadas.
evidencia es escasa, y se limita a estudios en animales, donde las do-
sis utilizadas superan las recomendadas en humanos,143,144 y con un
único reporte de caso, con éxito terapéutico en un paciente que fallo
terapéutico previo al manejo con AmB.359
La remoción quirúrgica de los dispositivos infectados debe conside-
rarse, ya que hay una mayor posibilidad de cura clínica y microbiológi-
ca.140,141 En pacientes que no responden al manejo médico, o en quie-
nes la remoción quirúrgica es imposible, la administración de AmB-D
intra-ventricular ha mostrado resultados favorables, donde las dosis
usadas en los diferentes estudios, varían entre 0,01-1 mg diluidos en
2 mL de dextrosa, y los efectos adversos descritos son la presencia de
cefalea, náuseas y emesis.141,360
El tiempo de tratamiento antifúngico no ha sido definido, pero se
recomienda el tratamiento antifúngico por varias semanas antes de
pasar a un esquema de desescalonamiento terapéutico.141,360
XXXV. En endocarditis candidiásica, de válvula nativa y protésica
¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fármaco, do-
sis y duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
171. Se recomienda en los pacientes con endocarditis candidiásica en
válvula nativa, iniciar tratamiento antifúngico con AmB-L (3-5 mg/
kg/d), con o sin 5-FC (25 mg/kg/6h) por VO., o una equinocandina a
altas dosis (CAS [150 mg/d], ANI [200 mg/d], MIC [150 mg/d]) (re-
comendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos
13 y 14).68,145-154
172. Se recomienda que en los pacientes con endocarditis candidiá-
sica en válvula nativa, el tratamiento antifúngico de consolidación
sea con FCZ 400-800 mg/d o 6-12 mg/kg/d) por un tiempo mínimo
de 6 meses, en los pacientes sin antecedentes de haber recibido
tratamiento con un azol, cuyos aislamientos clínicos sean sensibles
al FCZ, luego de la mejoría clínica y la eliminación micológica do-
cumentada (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia)
(tabla 8, anexos 13 y 14).152
173. Se recomienda en los pacientes con endocarditis candidiásica en
válvula nativa, la cirugía de reemplazo valvular asociado al inicio
del tratamiento antifúngico, por un tiempo mínimo de 6 semanas
luego del procedimiento quirúrgico (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).153-155
174. Se recomienda en los pacientes en que este contraindicado la
cirugía de reemplazo valvular, administrar tratamiento antifúngico
de por vida, con FCZ (400-800 mg/d [6-12 mg/kg/d]), en los pacien-
tes que no tengan antecedentes de haber recibido tratamiento con
un azol y con aislamientos clínicos sensibles al FCZ (recomendación
fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).153-155
175. Se recomienda para aquellos pacientes con endocarditis en vál-
vula protésica seguir los mismos regímenes e intervenciones esta-
 blecidos en los pacientes con endocarditis de válvula nativa (reco-
mendación fuerte, baja calidad de la evidencia).153-155
176. Se recomienda en los pacientes con diagnóstico de infección de
dispositivos cardíacos implantables o tromboflebitis séptica, el ini-
cio de tratamiento antifúngico con una equinocandina a dosis al-
tas (CAS [150 mg/d], ANI [200 mg/d], MIC [150 mg/d]) seguido de
una terapia de supresión crónica con FCZ 400-800 mg/d o 6-12 mg/
kg/d) (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla
8, anexos 13 y 14).126,153-155
Evidencia
La endocarditis candidiásica es un evento raro, que ha demostrado
un incremento en el número de reporte de casos en los últimos años,
asociado al incremento de la EFI por Candida spp.145 La mayoría de los
casos ocurren luego de una cirugía valvular cardíaca, donde pueden
existir otros factores presentes, en escenarios no quirúrgicos, que in-
crementan el riesgo de aparición: uso de drogas sicotrópicas inyec-
tables, cáncer, quimioterapia y presencia de CVC. Se debe sospechar
de una endocarditis candidiásica, en aquellos pacientes con: 1. una
candidemia persistente, 2. fiebre a pesar de tratamiento antifúngico
apropiado, y 3. candidemia y nuevo soplo, falla cardíaca o fenómenos
embólicos.68
El tratamiento óptimo tanto para pacientes con endocarditis candi-
diásica de válvula nativa y válvula protésica, es una combinación del
reemplazo valvular y fármacos antifúngicos administrados de forma
prolongada.146,147 El tratamiento antifúngico de la endocarditis por
Candida, se ve ensombrecido por la falta de estudios, muchos de ellos
reportes de casos y algunos pocos metanálisis, que han demostrado
que AmB-D ha sido el antifúngico con mayor evidencia clínica, asocia-
do o no con la 5-FC, y que la monoterapia especialmente con FCZ, se
asocia una mayor mortalidad.146-150 Recientemente se ha incrementa-
do el interés en el uso de las formulaciones lipídicas de AmB, parti-
cularmente AmB-L, ya que logran altas concentraciones en el tejido,
y tienen una actividad sostenida sobre las biopelículas, haciéndolas
una herramienta atractiva para el tratamiento,151 sin embargo, no hay
evidencia clínica relevante al respecto, excepto por un estudio recien-
te publicado por Rivosy y colaboradores, donde se analizaron de for-
ma prospectiva los episodios de endocarditis por Candida, en válvula
protésica en varios centros de España y Francia, por un periodo de 10
años, donde el 67% de los pacientes recibieron tratamiento combi-
nado al inicio, y luego recibieron AmB-L más 5-FC, así mismo, el 42%
de los pacientes, fueron intervenidos quirúrgicamente; entre los ha-
llazgos encontrado sobresale la mortalidad, la cual fue menor a los 6
meses, en aquellos pacientes que recibieron AmB-L con o sin 5-FC.152
El uso de equinocandinas como opción de tratamiento antifúngico
para la endocarditis candidiásica, tiene cada vez una mayor experien-
cia derivada en su mayoría de reportes de casos y estudios de cohor-
te, en estos estudios las dosis utilizadas fueron más altas que las dosis
convencionales utilizadas para el tratamiento de la candidemia.153-155
Cornely y colaboradores,126 reportaron desenlaces en pacientes con
infecciones por Candida en diferentes escenarios, entre ellos el de
endocarditis candidiásica, con porcentajes de éxito terapéutico del
33% utilizando altas dosis de CAS (entre 100 y 150 mg /día).
La duración del tratamiento antifúngico aún no se ha establecido,
pero se considera que debe ser prolongada, siendo el FCZ la mejor
opción, donde algunos estudios han mostrado que en aquellos pa-
cientes que no pudieron ser intervenidos quirúrgicamente, el trata-
miento supresor crónico con FCZ reducía las recurrencias tardías en la
endocarditis protésica,361,362 En una reciente publicación se evidenció
la tendencia a una menor mortalidad en aquellos pacientes con una
endocarditis protésica asociada a una Candida spp., que recibieron
tratamiento supresor crónico con FCZ por un periodo de 6 meses.152
En pacientes con diagnóstico de endocarditis y tromboflebitis séptica
por Candida spp., se podría considerar el uso altas dosis de equino-
candinas, basado en algunos estudios, que han mostrado resultados
favorables, sin embargo, no existen datos comparativos entre uso al-
tas dosis vs dosis convencionales, para poder establecer una conclu-
sión de manera definitiva.126,153
XXXVI. En osteomielitis y/o infecciones óseas asociadas a Candida
spp., ¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fárma-
co, dosis y duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
177. Se recomienda en los pacientes con osteomielitis e infecciones
óseas asociadas a Candida spp., iniciar un tratamiento antifúngico
con FCZ (400 mg/d [6mg/kg/d]) por 6-12 meses, siempre que los
aislamientos clínicos sean sensibles al FCZ, o un esquema inicial con
una equinocandina (CAS [70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d], ANI [200
mg 1a dosis, luego 100 mg/d], MIC [100 mg/d]), por 2 semanas, se-
guido de FCZ (400 mg/d), por 6 a 12 meses (recomendación fuerte,
baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).156-160
178. Se recomienda que en los pacientes con osteomielitis o infeccio-
nes óseas asociadas a Candida spp., el tratamiento antifúngico sea
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
por mínimo de 6 meses de duración (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).156-160
179. Se recomienda en los pacientes con osteomielitis o infecciones
óseas asociadas a Candida spp., realizar de una manera individuali-
zada el desbridamiento quirúrgico y el retiro del material de osteo-
síntesis (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).161-163
Evidencia
Los pacientes con osteomielitis o infecciones óseas asociadas a Candida
spp., tienen cuadros subagudos o crónicos,363-365 donde el mecanis-
mo de infección más frecuente es la diseminación hematógena, con
inoculación directa o diseminación por contigüidad, en los pacientes
adultos la columna vertebral es el sitio más frecuentemente compro-
metido.156
Las recomendaciones sobre tratamiento antifúngico, se basan en se-
ries y reportes de casos. Tradicionalmente se ha considerado la AmB-D
como tratamiento de elección para este tipo de infecciones porque ha
sido el agente antifúngico más utilizado en los estudios.157 Reciente
evidencia, demuestra que los pacientes pueden ser tratados con FCZ
o una equinocandina, han logrado en algunos casos, la erradicación
microbiológica sin tener el riesgo latente de una toxicidad inherente al
uso de AmB.157,158 Algunos estudios han reportado fallas con el trata-
miento con FCZ, cuando se usa al inicio del tratamiento.159,160
La duración del tratamiento antifúngico aún no se ha establecido,
pero la curación es mayor cuando es prolongado, por mínimo 6 me-
ses.156,160 La adición de antifúngicos al cemento óseo, directamente es
una práctica controversial, pero algunos estudios han mostrado be-
neficio en los casos complejos.161,162 El desbridamiento quirúrgico, es
tradicionalmente asociado al uso del antifúngico, aunque la evidencia
es escasa, los pacientes más beneficiados son aquellos con osteomie-
litis vertebral, con inestabilidad de columna, grandes abscesos, dé-
ficits neurológicos o que no mejoren con el tratamiento antifúngico
administrado.163
49
 XXXVII. En candidiasis esofágica (CEF), y CEF recurrente ¿Cuál es la
recomendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y dura-
ción del tratamiento antifúngico?
Recomendación
180. Se recomienda en los pacientes con CEF, iniciar tratamiento an-
tifúngico con FCZ (200-400 mg/d [3-6mg/kg/d]) por VO., con una
duración de 14-21 días (recomendación fuerte, alta calidad de la
evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).164-173
181. Se recomienda para los pacientes con CEF, que no toleren la VO.,
iniciar tratamiento antifúngico con FCZ (400 mg/d [6mg/kg/d]) por
IV. (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 8,
anexos 13 y 14).169,173
182. El consenso recomienda en los pacientes con una CEF refractaria
al tratamiento con FCZ, administrar ITZ (200 mg/d), solución oral, o
VCZ (6 mg/kg/12h, dos dosis, luego 3 mg/kg/12h), por VO., con una
duración de 14-21 días (recomendación fuerte, alta calidad de la
evidencia).170,171
183. Se recomienda en aquellos pacientes donde no se pueda ad-
ministrar tratamiento con azoles, el uso de equinocandinas (CAS
[70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100
mg/d], MIC [100 mg/d]) como opción de tratamiento antifúngico
(recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 8, ane-
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
xos 13 y 14).172-175
184. Se recomienda en los pacientes con una CEF recurrente iniciar tra-
tamiento antifúngico supresor con FCZ (100-200 mg/d) tres veces por
semana (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).176
185. Se recomienda en pacientes con una CEF recurrente y diagnóstico
de infección por VIH, el inicio del tratamiento antirretroviral (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).165
186. Se recomienda que ante los episodios de CEF recurrentes, tomar
cultivos micológicos para la identificación de especies junto con la
realización de PSAF para poder guiar efectivamente el tratamiento
antifúngico (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia)
(anexo 9).164,165
Evidencia
La CEF afecta principalmente a pacientes con infección por VIH con
un bajo recuento de LT CD4.164 La TAR ha llevado a una dramática re-
ducción en la prevalencia de CEF, así como la disminución de los casos
refractarios y recurrentes.165 La mayoría de los casos están relaciona-
dos con C. albicans, sin embargo, se han reportado casos asociados
a C. krusei, C. glabrata y C. dubliniensis.166 La odinofagia o disfagia en
presencia de una candidiasis oral en paciente inmunosuprimido, es
un predictor de su compromiso esofágico, por lo que el inicio de un
tratamiento antifúngico, sin estudios rutinarios endoscópicos, puede
ser una estrategia costo-efectiva, aunque en ocasiones los pacientes
pueden tener un compromiso esofágico sin manifestaciones de lesio-
nes orales.167
En términos generales, los azoles, particularmente el FCZ, son con-
siderados fundamentales para el manejo de la CEF, estudios han de-
mostrado una alta respuesta, y una superioridad clínica al comparar-
los con KCZ, ITZ en tabletas, o 5-FC, y a su vez una con una eficacia
comparable al ITZ en suspensión.168,169 En casos refractarios al FCZ, los
estudios han mostrado una excelente respuesta clínica cuando se usa
ITZ en suspensión o el VCZ en tabletas, con un éxito clínico cercano
a 80%.170,171 Las equinocandinas han sido utilizadas para el tratamien-
50
to de la CEF, y los estudios han demostrado que son tan efectivas
como el FCZ, sin embargo, también se han observado mayores recaí-
das,172-174 y se ha propuesto el uso de dosis más altas para reducir el
riesgo de recaídas.175 En pacientes con CEF recurrente, el tratamiento
antifúngico supresor con FCZ, ha demostrado ser muy efectivo para
reducir el número de recurrencias.176
XXXVIII. En vulvovaginitis candidiásica (VVC), y VVC recurrente
¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fármaco, do-
sis y duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
187. Se recomienda en las pacientes con VVC no complicada, iniciar
tratamiento antifúngico con cualquier agente antifúngico tópico,
con una duración de 1-3 días o iniciar tratamiento antifúngico con
FCZ (150 mg/d) por VO, a dosis única (recomendación fuerte, alta
calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).177-180
188. Se recomienda en las pacientes con VVC complicada, iniciar trata-
miento antifúngico con FCZ (150 mg/72h) por VO. por 3 dosis, o ini-
ciar tratamiento antifúngico tópico con azoles, con una duración de
7 días (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).180,181
189. Se recomienda que ante los episodios de VVC recurrentes, tomar
cultivos micológicos para la identificación de especies junto con la
realización de PSAF para poder guiar efectivamente el tratamiento
antifúngico (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia)
(anexo 9).
190. Se recomienda en pacientes con VVC recurrente, con aislamien-
tos clínicos sensibles a los azoles, iniciar tratamiento antifúngico de
inducción con un azol tópico, con una duración de 10-14 días, y lue-
go seguir con FCZ (150 mg/semana) por VO. con una duración de 6
meses (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).182-184
191. Se recomienda en las pacientes con VVC documentadas por C.
glabrata, administrar ácido bórico tópico intra-vaginal (600 mg/d)
con una duración de 2 semanas, o el uso de óvulos intra-vaginales de
nistatina (100.000 u/d), con una duración de 2 semanas (recomen-
dación fuerte, alta calidad de la evidencia).185,186
Evidencia
La VVC se puede dividir en complicada o no complicada dependiendo
de: 1. la presentación clínica, 2. el tipo de hospedero, 3. los hallazgos
microbiológicos, y 4. la respuesta al tratamiento.177 Un caso complica-
do de VVC se define como infección severa o recurrente, causada por
C. no-albicans en un hospedero inmunosuprimido.177
El tratamiento antifúngico de VVC no complicada incluye opciones tó-
picas o sistémicas orales, sin diferencias significativas entre ellas. Entre
las opciones tópicas, el clotrimazol (CTZ) ha sido el de más experiencia
clínica.178,179 El FCZ, en tratamiento sistémico, ha sido más utilizado, con
esquemas de dosificación que van desde dosis únicas, hasta esquemas
de tres días, todos con una respuesta favorable, superior al 90%.179,180
El tratamiento de casos complicados de VVC requiere más agresivi-
dad en cuanto a dosis y a tiempo de tratamiento, comparado con
casos no complicados, utilizando las presentaciones tópicas por 5 a 7
días, y para un tratamiento sistémico se recomienda el FCZ cada 72
horas por 3 dosis.180,181
En casos de infecciones por C. no-albicans, hay que tener presente
que a excepción de C. krusei (con resistencia innata al FCZ), todas
responden bien al tratamiento con agentes tópicos. El tratamiento
antifúngico de los aislamientos clínicos de C. glabrata suele ser más
complejo, debido a que el tratamiento azólico, incluyendo el VCZ, no
ha mostrado resultados muy favorables, y se ha probado el manejo
local con diferentes agentes tópicos incluyendo: ácido bórico, suposi-
torios de nistatina, 5-FC al 17% y AmB al 3% en crema.185,186 En casos
de VVC recurrentes, que se definen como la presentación de más de
4 episodios en un año, se recomienda el tratamiento con un agente
tópico, que puede ser el FCZ VO. por 10 -14 días, como tratamiento
inicial, seguido de una fase de mantenimiento con FCZ, por mínimo 6
meses, siendo la dosis de 150 mg por semana la más aceptada, y con
control de síntomas por encima del 90%.182-184 En casos en donde FCZ
no puede ser administrado, algunos estudios han descrito resultados
favorables con la aplicación de CTZ 200 mg, dos veces por semana.366
XXXIX. En prostatitis candidiásica (PRC), ¿Cuál es la recomendación
para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración del tratamien-
to antifúngico?
Recomendación
192. El consenso recomienda en los pacientes con PRC, con aislamien-
tos clínicos sensibles al FCZ, iniciar tratamiento antifúngico con FCZ
(800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d) por VO, con una duración de
6 semanas (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia)
(tabla 8, anexos 13 y 14).187-190
193. Se recomienda en los pacientes con PRC, con aislamientos clí-
nicos resistentes al FCZ, iniciar tratamiento antifúngico con AmB
(AmB-D [0,7-1 mg/kg/d] o AmB-L [3-5 mg/kg/d]) (recomendación
fuerte, baja calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).187-190
194. Se recomienda en estos pacientes, considerar la realización de
procedimientos quirúrgicos complementarios, como el drenaje de
abscesos o la resección trans-uretral de próstata (recomendación
fuerte, baja calidad de la evidencia).190
Evidencia
El panorama terapéutico de PRC es desalentador, debido a la esca-
sa literatura existente, siendo en su mayoría reportes de casos, y no
existe ninguna guía de manejo Candida que aborde este tema. La epi-
demiología de cada centro hospitalario juega un papel importante, a
la hora de elegir la mejor opción terapéutica, debido al incremento
de C. no-albicans resistentes a los azoles. En general, los pacientes
presentan síntomas inespecíficos que asemejan a otras infecciones
urinarias,187,188,366 y cuyos factores de riesgo más importantes son el
diagnóstico de diabetes mellitus y el uso previo de antibióticos.189,190
Los pacientes presentan próstatas aumentadas de tamaño, que se co-
rroboran con las imágenes, y en algunos casos se alcanzan a definir
los abscesos prostáticos.189,190,366
El tratamiento consiste en una combinación de procedimientos inva-
sivos, resección trans-uretral de próstata y drenaje de abscesos, con
el uso concomitante de antifúngicos sistémicos, principalmente FCZ y
AmB, donde se han logrado tasas de curación importantes, sin ningu-
na recaída infecciosa.187-190 No hay datos con otros fármacos azólicos,
ni con las equinocandinas, estas últimas limitadas por su escasa pene-
tración al tejido prostático.
La duración del tratamiento antifúngico aún no se ha establecido, sin
embargo, debe considerarse al menos 6 semanas de tratamiento,
para evitar las posibles recaídas.
XL. En paciente con falla renal, ¿Cuál es la recomendación para la
elección de tipo de fármaco, dosis y duración del tratamiento an-
tifúngico?
Recomendación
195. Se recomienda en los pacientes con falla renal y diagnóstico de
una candidemia/CI, con tratamiento antifúngico con un azol, ajus-
tar las dosis iniciales recomendadas (recomendación fuerte, alta
calidad de la evidencia) (tabla 8, anexo 13).80,81,191
196. Se recomienda en los pacientes con falla renal y diagnóstico de
una candidemia/CI, ajustar las dosis de los azoles, de acuerdo al
valor de la depuración de creatinina y/o al tipo de terapia de reem-
plazo renal al que el paciente se encuentre sometido (recomenda-
ción fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 8, anexo 13).80,81,191
Evidencia
La administración oportuna y la dosis adecuada del fármaco antifún-
gico de elección, es crucial para la erradicación de una MI, sin embar-
go, la mayoría de pacientes con diagnóstico de una EFI padecen en-
fermedades subyacentes graves junto con diversas comorbilidades,
que los hacen más vulnerables a los efectos adversos de los fármacos
administrados, y que pueden alterar su absorción, distribución, meta-
bolismo y eliminación. Los pacientes con falla renal tienen alteracio-
nes en el metabolismo de los fármacos que son excretados por esa
vía, siendo un desafío la dosificación adecuada en estas condiciones
especiales, ya que los datos farmacocinéticos respectivos son escasos
o incluso inexistentes.
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
Los polienos (AmB), aunque son fármacos antifúngicos que se aso-
cian a una mayor nefrotoxicidad, no requieren inicialmente ajuste de
dosis,10,43,55,367 pero en aquellos pacientes con falla renal aguda, se re-
comienda el uso de sus formulaciones lipídica. Las equinocandinas,
por no tener eliminación por vía renal, no requieren ajuste de dosis
en estos pacientes.
Los fármacos azólicos si requieren el ajuste de dosis en el contexto
de falla renal.80,191,367 El FCZ es principalmente eliminado por vía renal
(aproximadamente del 60-80%), con mecanismos de filtración glo-
merular y reabsorción tubular, por lo que requieren una reducción de
las dosis, debido al retraso de su eliminación renal; en los pacientes
con una depuración de creatinina de 11-50 mL/min (según la fórmula
de Crockoft), se debe disminuir la dosis en aproximadamente un 50%,
gran cantidad del FCZ administrado es eliminado durante la terapia
dialítica, debido a su elevada solubilidad, su baja unión a proteínas
plasmáticas, su pequeño peso molecular pequeño y la ausencia de la
reabsorción renal (tabla 8, anexo 13).80,191
El VCZ, en su preparación IV., utiliza como vehículo a la ciclodextrina,
la cual puede acumularse en los pacientes con falla renal, y asociarse
con una mayor nefrotoxicidad, cuando la depuración de creatinina es
menor a 50 mL/min, por lo que se recomienda el cambio de la pre-
paración IV., a la formulación VO. aunque estudios recientes han de-
mostrado que el uso de VCZ IV., no resulta deletéreo para la función
renal.80,191,367,368 Neofytos y colaboradores,368 realizaron un estudio en
que incluyeron a 166 pacientes, donde evaluaron la función renal,
mediante la medición de la creatinina y la filtración glomerular; la
función renal se calculó en los días 3,7 y al final del tratamiento; los
autores concluyeron que la administración de VCZ, por vía IV o por
VO. no fue predictor de un empeoramiento de la disfunción renal,
donde los factores pronósticos más importantes para el desarrollo
de falla renal fueron: la insuficiencia hepática basal y la administra-
ción concomitante de otros fármacos (penicilinas, fluoroquinolonas
e inmunosupresores). Ouede Lashof y colaboradores,367 demostraron
que la nefrotoxicidad del VCZ, en pacientes con insuficiencia renal y
EFI por Candida spp., fue menor al compararla con la AmB o el FCZ
(tabla 8, anexo 13).
51
 XLI. En paciente con terapia de reemplazo renal, ¿Cuál es la reco-
mendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración del
tratamiento antifúngico?
Recomendación
197. Se recomienda en pacientes que se encuentran bajo cualquiera
de las modalidades de terapia de reemplazo renal, ajustar las dosis
de los azoles durante el tratamiento de la candidemia/CI (recomen-
dación fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 8, anexo 13).80,81
Evidencia
La eliminación renal de los fármacos azólicos es variable; para el FCZ
es del 60-80%, para el ITZ es del 35%, para el VCZ es del 80%, para el
PCZ es del 14%, y en el caso del ISZ esta es mínima (del 0.38%.), por lo
que las recomendaciones para el ajuste de las dosis, son totalmente
dependientes de acuerdo al azol de elección.191 En paciente con tera-
pia de reemplazo renal, se recomienda ajustar las dosis en los pacien-
tes que reciben tratamiento con FCZ, y mantener las dosis estándar
para el ISZ, el PCZ y el ITZ. El VCZ y el ITZ utilizan en sus presentaciones
IV. como vehículo a la ciclodextrina, la cual se puede asociar a la ma-
nifestación de nefrotoxicidad.81,367-369
En el paciente crítico, son frecuentes la hemo-diaflitración y de he-
modiálisis venosa continua, donde existen pocos estudios acerca del
efecto en la farmacocinética de los antifúngicos. Se sabe que los nive-
les de VCZ, pueden ser indetectables en pacientes con terapia ECMO
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
(ExtraCorporeal Membrane Oxygenation),191 de igual manera, se re-
quieren de dosis más altas de FCZ, durante este tipo de terapia, y en
pacientes sometidos a hemodiálisis venosa continua, se recomienda
dosis de FCZ de 800 mg de carga inicial y luego 400 mg cada 12 ho-
ras370 y luego de hemodiálisis, adicionar una dosis de 100-200 mg.191
El efecto de las terapias dialíticas sobre los niveles de PCZ es nulo, y
aun no se ha evaluado su papel en los niveles séricos de ISZ.390
En el contexto de hemodiálisis, las dosis de las equinocandinas, el VCZ,
la AmB y el PCZ se pueden mantener en sus dosis estándar.55,80,81,305
XLII. En paciente con falla hepática, o hepatopatías agudas o cróni-
cas ¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fármaco,
dosis y duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
198. No se recomienda en los pacientes con falla hepática o hepato-
patías agudas o crónicas, utilizar los azoles, para el tratamiento an-
tifúngico de la candidemia/CI (recomendación fuerte, alta calidad
de la evidencia) (tabla 8, anexo 13).80,81
199. Se recomienda en pacientes con falla hepática o hepatopatías agu-
das o crónicas, utilizar las equinocandinas (CAS [70 mg 1a dosis, luego
35 mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100 mg/d], MIC [100 mg/d]),
para el tratamiento antifúngico de la candidemia/CI (recomenda-
ción fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 8, anexo 13).80,192,193
Evidencia
La hepatotoxicidad secundaria a los fármacos antifúngicos se presen-
ta hasta en el 15% de los pacientes hospitalizados, que reciben este
tipo de tratamiento.369 Los azoles son fármacos potencialmente hepa-
totóxicos, y en el contexto de pacientes con hepatopatías Child Pugh
B y C se debe evitar el uso de FCZ y de ITZ, y en los casos de mayor
severidad en la función hepática, se debe también evitar el uso de
VCZ,10 inclusive cuando el compromiso hepático es leve, como en los
casos de Child Pugh A y B, el metabolismo de VCZ es retardado, y se
recomienda disminuir las dosis al 50%.80
En casos de compromiso hepático se puede considerar el uso de PCZ
52
e ISZ.10,80,81 La AmB y equinocandinas se pueden usar en el contexto
de falla hepática, en caso de un compromiso hepático moderado a
severo, se recomienda disminuir la dosis CAS a 35 mg/d, y para ANI
y MIC se pueden mantener las dosis estándar.81 Shibata y colabo-
radores192 en un estudio con 201 pacientes (66 con CAS y 135 con
MIC), establecieron que la incidencia de hepatotoxicidad severa fue
del 6.1% en el grupo de pacientes con CAS, y del 7.4% en el grupo
de pacientes con MIC, encontrándose diferencias estadísticamente
significativas entre estos dos fármacos, inclusive en los pacientes con
anormalidades de la función hepática.
XLIII. En paciente con dispositivos de asistencia circulatoria, ¿Cuál
es la recomendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y
duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
200. No se recomienda en los pacientes con dispositivos de asistencia
circulatoria, realizar el ajuste de dosis de los fármacos antifúngicos,
durante el tratamiento de la candidemia/CI (recomendación fuer-
te, baja calidad de la evidencia).80,194
Evidencia
La circulación extracorpórea, es una medida extrema que permite el
soporte invasivo en pacientes con falla cardíaca o falla respiratoria, y
este procedimiento puede alterar la farmacocinética de muchos fár-
macos, debido a las interacciones entre el fármaco y la superficie del
material utilizado. Existen pocos estudios que recomiendan un ajuste
de las dosis de los diferentes fármacos antifúngicos, y por el momen-
to no hay suficientes datos que permitan inferir cambios en el manejo
de los mismos.194
XLIV. En paciente con hipoalbuminemia, ¿Cuál es la recomendación
para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración del tratamien-
to antifúngico?
Recomendación
201. El consenso recomienda en los pacientes con hipoalbuminemia,
no realizar ajuste de dosis de los fármacos antifúngicos, durante el
tratamiento de la candidemia/CI (recomendación fuerte, alta cali-
dad de la evidencia).194-197
Evidencia
En pacientes en condición crítica o con enfermedades crónicas, es co-
mún encontrar algún grado de hipoalbuminemia.194,195 La hipoalbumi-
nemia puede afectar la concentración sérica y tisular de los fármacos,
en especial aquellos que tienen un alto grado de unión a las proteínas
plasmáticas, lo cual favorece la disminución de sus concentraciones
tisulares, el aumento de su eliminación y el efecto tóxico de los me-
tabolitos no unidos a las proteínas.195 En los diferentes estudios PK/
PD, no se ha demostrado que la hipoalbuminemia pueda ocasionar
alteraciones en la farmacocinética de los diferentes fármacos anti-
fúngicos, y por lo tanto no requiere el ajuste de las dosis ya estable-
cidas.196,197,318
CI INTRA-ABDOMINAL/PERITONEAL
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
XLV. Un paciente con aislamiento de Candida spp., en una muestra
abdominal ¿Requiere tratamiento antifúngico?
Recomendación
202. No se recomienda en el paciente con aislamiento de una Candida
spp. a partir de una muestra abdominal, iniciar un tratamiento an-
tifúngico dirigido. Se debe determinar si el aislamiento se trata de
 una contaminación, una colonización o una infección, con base en:
el sitio anatómico y tipo de lesión, historia de intervenciones, aisla-
mientos microbiológicos previos y el contexto clínico del paciente.
No se recomienda dar tratamiento antifúngico ante aislamientos
asociados a colonización o contaminación (recomendación fuerte,
alta calidad de la evidencia).198-202
203. Se considera que en pacientes con evidencia clínica de una in-
fección intra-abdominal con un aislamiento de una Candida spp. a
partir de una muestra abdominal, tomada intra-operatoriamente
o a partir de drenajes colocados dentro de las 24 horas, se debe
iniciar un tratamiento antifúngico dirigido (recomendación fuerte,
moderada calidad de la evidencia).13,202-204
204. Se considera que en los pacientes con sepsis, choque séptico o per-
foración intestinal espontánea y un aislamiento clínico de Candida
spp. a partir de una muestra intra-abdominal, se debe iniciar un
tratamiento antifúngico dirigido (recomendación fuerte, modera-
da calidad de la evidencia).14,202-205
205. El consenso no considera que en los pacientes con aislamien-
tos levaduriformes a partir de hisopados de heridas superficiales o
drenajes colocados más allá de las 24 horas, se deba iniciar un tra-
tamiento antifúngico dirigido (recomendación fuerte, moderada
calidad de la evidencia).199
Evidencia
Candida spp. forma parte de la microbiota orofaríngea, gastrointestinal
y del aparato reproductor femenino. Ante el aislamiento de Candida
spp. a partir de una muestra abdominal, se debe establecer si se tra-
ta de una contaminación, una colonización o una infección invasora,
teniendo en cuenta lo siguiente: 1. el sitio anatómico afectado o in-
tervenido, 2. de si se trata del primer evento, y 3. del estado clínico
del paciente.
El aislamiento de una Candida spp. en el peritoneo, a partir de mues-
tras quirúrgicas, es un hallazgo usual tanto en los pacientes comuni-
tarios como en los pacientes hospitalizados,198 y se ha observado que
en aquellos casos de peritonitis pos-perforación por lo que no requie-
re rutinariamente inicio de tratamiento antifúngico.199,200 Li y colabo-
radores,201 evaluaron 133 pacientes con úlcera péptica perforada,
asociada a peritonitis por Candida spp., en 76 pacientes se administró
un placebo y en 57 pacientes un tratamiento antifúngico, establecién-
dose como los factores independientes asociados a la mortalidad, la
presencia de choque y un puntaje APACHE II > 20, y no se encontraron
diferencias en la mortalidad, dependiendo del uso de antifúngicos,
la necesidad de las re-intervenciones quirúrgicas, la estancia en la
UCI, o el uso ventilación mecánica. Montravers y colaboradores,202
en un estudio multicéntrico con 91 pacientes hospitalizados en UCI,
con laparotomía por peritonitis, demostraron que al compararlos con
168 pacientes considerados controles, no se encontraron diferencias
significativas en la mortalidad, cuando la peritonitis se adquiría en la
comunidad, pero si cuando ésta era de origen intrahospitalario (48%
vs 28%, p <0.01). En el proyecto EPICO 2.0,13 no hubo consenso en el
panel de discusión, sobre el inicio de TAFE en pacientes con peritoni-
tis asociada a la comunidad.
La presencia de levaduras en la cavidad abdominal, es común en el
contexto de perforación del tracto gastrointestinal, más frecuente a
nivel gastro-duodenal y de intestino delgado, y menos frecuente en
la vía biliar y en las perforaciones colon-rectales o del apéndice.203
En un estudio prospectivo observacional, con 5 años de seguimien-
to, Ruiter y colaboradores204 encontraron en 229 pacientes admitidos
a UCI, que tenían un diagnóstico de sepsis intra-abdominal, que el
19,9% correspondían a infecciones por Candida spp., y de éstas el
59.1% eran debidas a C. albicans, donde las perforaciones gastroin-
testinales y colon-rectales representaban un 41% y 11.8% respectiva-
mente, y se identificaron como factores de riesgo para la presencia
de la candidiasis peritoneal (CPE): la cirugía abdominal recurrente,
las perforaciones gastrointestinales, las filtraciones de anastomosis
gastrointestinales y la pancreatitis necrotizante.199-201,205
El origen de la CPE asociada a la atención en salud, la presencia de
sepsis severa o choque séptico y la perforación espontánea del tracto
gastrointestinal están asociados a una mayor mortalidad, por lo que
se recomienda el inicio de un tratamiento antifúngico.202 Montravers
y colaboradores,205 en un estudio con 279 pacientes de UCI con CPE,
demostraron una supervivencia al día 28 del 72%, 76% y 75%, en pa-
cientes con sospecha de CPE no confirmada, en pacientes con mane-
jo empírico antifúngico, y en pacientes con tratamiento antifúngico
dirigido, respectivamente, en este estudio, el incremento de la mor-
talidad a los 28 días estuvo asociada a la presencia de una peritonitis
de origen intrahospitalario (OR 3.82, IC95% 1.52-9.64; p < 0.004), a
pacientes con retraso del tratamiento antifúngico ≥ a 6 días (p = 0.04)
y escala SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment) < 7, a pacien-
tes con escala SOFA ≥ 8 al ingreso a UCI (OR 2.61, IC95% 1.08-6.34; p
< 0.03), y a pacientes SAPS II ≥45 al inicio del tratamiento antifúngico
sistémico (OR 5.08, IC95% 1.04-12.67; p < 0.001).204
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
Los aislamientos de Candida spp. de hisopados de heridas superfi-
ciales, o drenajes colocados luego de las 24 horas, no deben ser
considerados para el diagnóstico de CPE.199,200 Son importantes los
aislamientos tomados de muestras intra-abdominales (líquido pe-
ritoneal, colecciones o drenajes colocados dentro de las 24 horas),
en los pacientes con clínica de infección abdominal.199 Calandra y
colaboradores,199 en un estudio observacional en 49 pacientes con
aislamientos de Candida spp., encontraron que en 28 pacientes el
aislamiento correspondía a una muestra intra-operatoria y en el 21
restante correspondían a muestras pos-operatorias, asociada a un
dren abdominal, donde las muestras obtenidas de drenajes no son
suficientes para diagnosticar una CPE, especialmente luego de las de
24 horas de su colocación, debido a la alta capacidad de Candida spp.
de adherirse a superficies.
XLVI. En casos de sepsis abdominal por Candida spp. ¿Cuál es la re-
comendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración
del tratamiento antifúngico?
Recomendación
206. El consenso recomienda en el paciente con una sepsis abdominal
por Candida spp., como una primera opción de tratamiento anti-
fúngico, incluir una equinocandina (CAS [70 mg 1a dosis, luego 50
mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100 mg/d], MIC [100 mg/d])
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla
8, anexos 13 y 14).43,206
207. Se considera que no hay diferencia entre las equinocandinas en el
contexto clínico de un paciente con sepsis abdominal. La elección va
a depender de: las interacciones con otros fármacos, la insuficien-
cia hepática, los efectos secundarios y los costos del tratamiento
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).11,74,75
208. El FCZ (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d) por IV., es una opción de
tratamiento adecuado, en los pacientes clínicamente estables, sin an-
tecedentes de tratamiento antifúngico con azoles y cuyos aislamien-
tos clínicos sean sensibles al FCZ (recomendación fuerte, moderada
calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).1,43,206-208
53
 209. Se recomienda en los pacientes con sepsis abdominal, un esque-
ma de desescalonamiento terapéutico (después de 5-7 días), de una
equinocandina a FCZ (400-800 mg/d), por VO. o por IV., si el paciente
se encuentra clínicamente estable, sea apto para la administración
oral, sin antecedentes de haber recibido tratamiento antifúngico con
azoles y que el aislamiento clínico sea sensible al FCZ (recomenda-
ción fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla 4, anexos 9 y
10) (sección: candidemia/CI en paciente no neutropénico).43,206
210. Se considera que la duración del tratamiento antifúngico depen-
derá del adecuado control quirúrgico del foco infeccioso abdominal,
y la respuesta clínica del paciente (recomendación fuerte, baja ca-
lidad de la evidencia).209
Evidencia
La mortalidad debida a la peritonitis candidiásica es muy alta y oscila
entre un 20% a 70%. Diversos estudios han demostrado que un tra-
tamiento antifúngico temprano, y un control adecuado del foco dis-
minuyen la mortalidad asociada.1,207 El uso de equinocandinas puede
reducir la mortalidad al compararla con otros antifúngicos, debido
al amplio espectro, la acción fungicida y la baja toxicidad, lo que ha
llevado a recomendarlas como tratamiento de primera elección.43,206
Kollef y colaboradores, en un estudio de cohorte retrospectiva, con
224 pacientes con shock séptico y candidemia, encontraron una mor-
talidad del 63.5%, y una reducción significativa de la mortalidad hos-
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
pitalaria, debida al control adecuado e inicio del tratamiento antifún-
gico dentro de las primeras 24 horas de inicio del shock (52.8% [n =
142] vs 97.6% [n = 82]; p < .001), en 19 pacientes con una candidiasis
abdominal fallecieron, y en 14 de ellos, no se logró un adecuado con-
trol del foco.208
El tratamiento antifúngico en sepsis abdominal por Candida spp., es
la misma que para la candidemia en pacientes no neutropénicos en
UCI.72,205,206 Se debe considerar para la elección del antifúngico: 1. la
epidemiologia local de los aislamientos de Candida y sus patrones de
sensibilidad, 2. el uso previo de azoles que podrían incrementar el
número de aislamientos no sensibles al FCZ.
La duración óptima del tratamiento de la CPE no ha sido bien estable-
cida en la última guía IDSA.206 En el referido estudio de Kollef y colabo-
radores,208 se demostró que el inadecuado control del foco infeccioso,
conlleva a un incremento de la mortalidad (OR ajustado 77.40; IC95%
21.52-278.38; p < 0.001) y a un aumento de la estancia hospitalaria
(23.5 días vs 14.5 días). Se han descrito altos porcentajes de recurren-
cia y recaídas, en infecciones intra-abdominales por Candida spp., por
lo que junto al control quirúrgico del foco infeccioso, la duración del
tratamiento debe prolongarse por 2 a 3 semanas.205,206 Sartelli y cola-
boradores,209 demostraron en adultos con candidiasis abdominal hos-
pitalizados en UCI, una mayor supervivencia asociada a la duración de
tratamiento antifúngico (20 días vs 12 días), luego del control del foco
infeccioso.
XLVII. En los pacientes con diálisis peritoneal y/o con peritonitis
secundaria, ¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de
fármaco, dosis y duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
211. Se recomienda en los pacientes con peritonitis por Candida spp.
o en aquellos sometidos a diálisis peritoneal, iniciar un TAFE (reco-
mendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).
212. Se recomienda en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal,
con abscesos intra-abdominales, el drenaje percutáneo o quirúrgi-
co adecuado, para el control del foco infeccioso, además del retiro
54
del catéter peritoneal, en los casos de peritonitis por Candida spp.
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).208
213. El consenso recomienda en los pacientes con peritonitis por Candida
spp. o en diálisis peritoneal, con riesgo de una candidemia/CI, ini-
ciar tratamiento antifúngico con una equinocandina (CAS [70 mg
1a dosis, luego 50 mg/d], ANI [200 mg 1a dosis, luego 100 mg/d],
MIC [100 mg/d]) (recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).43,72,206
214. Se considera que no hay diferencia entre las equinocandinas en
el contexto clínico de un paciente con diálisis peritoneal y/o peri-
tonitis secundaria por Candida spp. La elección va a depender de:
las interacciones con otros fármacos, la insuficiencia hepática, los
efectos secundarios y los costos del tratamiento (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia).11,74,75
215. El FCZ (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d) por IV., es una opción
de tratamiento adecuado, en los pacientes clínicamente estables,
sin antecedentes de tratamiento antifúngico con azoles y con aisla-
mientos clínicos sensibles al FCZ (recomendación fuerte, modera-
da calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).43,206
216. Se recomienda en los pacientes con diálisis peritoneal y/o con pe-
ritonitis secundaria, un esquema de desescalonamiento terapéutico
(después de 5-7 días), de una equinocandina a FCZ (400-800 mg/d),
por VO. o por IV., en pacientes clínicamente estables, aptos para la
administración oral, sin antecedentes de haber recibido tratamien-
to antifúngico con azoles y que el aislamiento clínico sea sensible
al FCZ (recomendación fuerte, moderada calidad de la eviden-
cia) (tabla 4, anexos 9 y 10) (sección: candidemia/CI en paciente no
neutropénico).1,72,208
217. Se recomienda en los pacientes con diálisis peritoneal y/o con pe-
ritonitis secundaria, con riesgo de una candidemia/CI, el retiro del
catéter de diálisis peritoneal y el inicio del tratamiento antifúngico
dirigido, con una duración de al menos 2 semanas (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia).72,208-211
Evidencia
Para la evaluación y el manejo de los pacientes con peritonitis por
Candida spp. asociada a catéter de diálisis peritoneal, se deben apli-
car las mismas recomendaciones dadas para el tratamiento de la
candidemia, donde el control del foco infeccioso es fundamental, y
considerando la epidemiologia local de los aislamientos clínicos de
Candida spp., los patrones de sensibilidad a los antifúngicos y la con-
dición clínica del paciente.72,208-210 A pesar de no contar con estudios
clínico controlados, que evalúen la eficacia del tratamiento antifúngi-
co en CPE, y menos aquella asociada a los catéteres de diálisis peri-
toneal, diversos estudios están a favor de un tratamiento temprano y
el control del foco infeccioso en la peritonitis por Candida spp.72,208-210
Koleff y colaboradores,208 demostraron una reducción significativa de
la mortalidad, con el adecuado control del foco infeccioso y el inicio
del tratamiento antifúngico dentro de las primeras 24 horas, de inicio
del shock (52.8% vs 97.6%, p < .001).
Un catéter de diálisis peritoneal, puede servir como un reservorio
para bacterias y hongos, y llevar a una infección asociada que puede
comprometer el sitio de entrada, el trayecto subcutáneo o el perito-
neo. La peritonitis fúngica asociada a catéter de diálisis peritoneal, es
una complicación importante, que acarrea hospitalización frecuente y
prolongada, cambio a hemodiálisis y elevada morbi-mortalidad.371-373
El retiro temprano del catéter de diálisis es fundamental en la reduc-
ción de la morbilidad y mortalidad de estos pacientes, y la duración
del tratamiento antifúngico debe ser mínimo 14 días después del re-
tiro del catéter.374-376 Chang y colaboradores,377 en un estudio retros-
pectivo documentaron 96 episodios de CPE, asociados al catéter de
diálisis peritoneal, donde la mortalidad fue mayor en los pacientes en
que hubo un retraso de 2 a 9 días en el retiro del catéter, comparado
con los pacientes en que la remoción del catéter se realizó en las 24
horas del diagnóstico (31,7% vs 12,8%, p < 0.01).
Candida spp. EN VÍAS URINARIAS
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
XLVIII. ¿Cuál es el significado diagnóstico del aislamiento de Candida
spp.? ¿A partir de orina, en un paciente asintomático?
Recomendación
218. No se recomienda el inicio de un tratamiento antifúngico en el
paciente con una candiduria asintomática o mínimamente sintomá-
tica (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).10,212
219. Se recomienda que en el paciente con candiduria asintomática,
en lo posible, se deben eliminar los factores predisponentes presen-
tes, como las sondas vesicales permanentes (recomendación fuer-
te, alta calidad de la evidencia).10,212
Evidencia
Es frecuente en pacientes en condición crítica con una sonda vesical
permanente, el aislamiento clínico de Candida spp., reconocido como
el segundo microorganismo frecuentemente aislado a partir de la vía
urinaria.10,212 La candiduria en pacientes asintomáticos se considera
como una colonización, que no suele conducir a una candidemia y
puede resolverse espontáneamente en 76% de los pacientes, y don-
de su representatividad patógena ha sido ampliamente cuestionada;
diversos estudios han demostrado que el tratamiento antifúngico con
azoles, no se ha asociado a un resultado clínico favorable y no cam-
bia las proporciones de mortalidad asociada.216,378 Los pacientes con
un mayor riesgo de desarrollar una candiduria son: 1. ancianos, 2.
mujeres, 3. diabéticos, 4. con dispositivos urinarios permanentes, 5.
con tratamiento antibiótico, y 6. con antecedentes de procedimientos
quirúrgicos. La mejor manera de erradicar una candiduria asintomáti-
ca es eliminar los factores de riesgo presentes, como la remoción de
la sonda vesical.379
XLIX. ¿Cuál es el significado diagnóstico del aislamiento de Candida
spp.? ¿A partir de orina, en un paciente sintomático? ¿Cuál es la re-
comendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y duración
del tratamiento antifúngico?
Recomendación
220. Se recomienda el inicio tratamiento antifúngico en el paciente
con diagnóstico de una candiduria sintomática (recomendación
fuerte, alta calidad de la evidencia).213,214
221. Se recomienda iniciar tratamiento antifúngico con FCZ (400
mg/d [6 mg/kg]) por VO. o por IV., con una duración de 2 semanas
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla
8, anexos 13 y 14).10,215
222. Para los aislamientos clínicos, sospechosos de ser resistentes
a los azoles, se recomienda iniciar tratamiento antifúngico con
AmB-D (0,3-1 mg/kg) por IV., a una única dosis (recomendación
débil, alta calidad de la evidencia) (tabla 4, anexo 9).10,215
223. Se recomienda que en el paciente con candiduria sintomática, en
lo posible, se deben eliminar los factores predisponentes presentes,
como las sondas vesicales permanentes (recomendación fuerte,
alta calidad de la evidencia).10,215
224. No se recomienda en los pacientes con una candiduria sintomáti-
ca, el uso de AmB en lavados de las vías urinarias (recomendación
fuerte, alta calidad de la evidencia).214
Evidencia
La candiduria sintomática es poco frecuente, y puede presentarse con
signos y síntomas de irritación de la vejiga, como disuria, hematuria,
frecuencia, urgencia y sensibilidad supra-púbica, para realizar el diag-
nóstico adecuado de una candidiasis de vías urinarias, se requiere
tanto de la presencia de síntomas urinarios, como la persistencia del
urocultivo positivo, aún luego de la remoción de la sonda vesical.379
El FCZ, administrado por VO. (pocas veces por IV.), sigue siendo el
agente azólico sistémico más eficaz y disponible para el tratamien-
to de la candiduria sintomática, en los casos de aislamientos clínicos
resistentes a los azoles, se puede utilizar alternativamente AmB-D,
administrada desde dosis única hasta por 7 días, con resultados si-
milares.10,378 En este contexto, el uso de las equinocandinas no se re-
comienda, por tener muy escasa eliminación renal.216 Los lavados de
la vía urinaria con AmB-D, no han mostrado ser más efectivos que el
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
uso del FCZ.214
L. En un paciente con diagnóstico de pielonefritis candidiásica,
¿Cuál es la recomendación para la elección de tipo de fármaco, do-
sis y duración del tratamiento antifúngico?
Recomendación
225. Se recomienda en los pacientes con pielonefritis candidiásica, ini-
ciar tratamiento antifúngico con FCZ (400 mg/d [6 mg / kg]) por VO.
o por IV., con una duración de 2 semanas (recomendación fuerte,
alta calidad de la evidencia) (tabla 8, anexos 13 y 14).10,213
226. Se recomienda para los aislamientos clínicos, sospechosos de ser
resistentes a los azoles iniciar tratamiento antifúngico con AmB-D
(0,3-1 mg/kg) por IV. o CAS (70 mg 1a dosis, luego 50 mg/d), con una
duración de 2 semanas (recomendación fuerte, alta calidad de la
evidencia) (tabla 4, anexo 9).10,213
Evidencia
Para el manejo de la pielonefritis por Candida spp. (considerado
como una forma de CI), se debe tener en cuenta, no sólo la capacidad
del fármaco antifúngico para alcanzar las concentraciones adecuadas
en orina, sino la sensibilidad del aislamiento levaduriforme, razón por
la que un tratamiento antifúngico se debe ajustar al resultado de la
PSAF del agente etiológico aislado.10,215
El FCZ, es el fármaco antifúngico de elección para tratar la pielonefri-
tis por Candida spp. y ha demostrado que logra erradicar la infección
invasora. Alternativamente, debido al compromiso del parénquima
renal, las equinocandinas pueden considerarse una opción terapéu-
tica.10,216
LI. En un paciente con diagnóstico de una bola fúngica, ¿Cuál es la
recomendación para la elección de tipo de fármaco, dosis y dura-
ción del tratamiento antifúngico?
Recomendación
227. Se recomienda en el paciente con diagnóstico de una bola fúngi-
ca, la intervención quirúrgica, y luego de erradicación quirúrgica del
micetoma urinario, iniciar el tratamiento antifúngico con FCZ (400
55
 mg/d [6 mg / kg]) por VO. o por IV., con una duración de 2 semanas
(recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia) (tabla
8, anexos 13 y 14).10,216
228. Para los aislamientos clínicos, sospechosos de ser resistentes a
los azoles, se recomienda iniciar tratamiento antifúngico con AmB
(AmB-D [0,3-1 mg/kg] o AmB-L [3-5 mg/kg/d]), con una duración
de 2 semanas (recomendación débil, alta calidad de la evidencia)
(tabla 4, anexo 9).10
Evidencia
En los pacientes con infección de vías urinarias, en el que no se logra
el aclaramiento de la candiduria al finalizar un tratamiento antifúngi-
co apropiado, es necesario ampliar la exploración clínica a la búsque-
da de bolas fúngicas (del inglés, fungus ball), aunque una complica-
ción poco común, impiden la erradicación microbiológica y clínica de
la infección urinaria. Es fundamental complementar el tratamiento
antifúngico de elección, con un procedimiento previo de extirpación
quirúrgica o endoscópica de la masa fúngica obstructiva, y extender
el tratamiento antifúngico por 14 días.216
INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS ASOCIADA A Candida spp.
En las siguientes recomendaciones se establecen las dosis para pa-
cientes adultos. Para las dosis en pacientes pediátricos favor consul-
tar la tabla 8.
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
LII. ¿Cuál es el significado diagnóstico del aislamiento de Candida
spp.? ¿En muestras del tracto respiratorio superior y/o inferior?
Recomendación
229. No se recomienda en el paciente con aislamiento de una Candida
spp. a partir de una muestra respiratoria, iniciar un tratamiento an-
tifúngico dirigido, fuera de un protocolo de tratamiento antifúngico
temprano para una CI/candidemia (recomendación fuerte, alta
calidad de la evidencia).10,217
Evidencia
Candida spp. es frecuentemente aislada en la vía aérea en los pa-
cientes que se encuentran en la UCI, con intubación o con una tra-
queotomía crónica, con un porcentaje de aislamiento de entre 40%
y 57%,10,217 sin embargo, a la fecha no se ha identificado que aquellos
pacientes con aislamientos de Candida spp. en la vía aérea tengan un
mayor porcentaje de mortalidad asociada, o que con este hallazgo
microbiológico los pacientes tengan un mayor riesgo de desarrollar
una CI (HR [cociente de riesgo] 1.08, IC95% 0.57–2.05; p = 0.80).380 Si
el aislamiento microbiológico en la vía aérea está asociado a un com-
promiso en otros órganos, se puede relacionar con una alta densidad
de colonización, y en este caso su representatividad patógena está
relacionada con un alto riesgo de desarrollar una CI, al encontrarse
presentes otros factores de riesgo reconocidos (tabla 2).380
LIII. En un paciente con sospecha de una CI, ¿Qué utilidad tienen los
cultivos de muestras respiratorias, para el inicio de un tratamiento
antifúngico?
Recomendación
230. Se recomienda tomar cultivos micológicos a partir muestras res-
piratorias, dentro de un protocolo de inicio un tratamiento antifún-
gico temprano para la CI/candidemia (recomendación fuerte, alta
calidad de la evidencia).10,218
Evidencia
La identificación temprana de la CI es fundamental, en el cambio del
pronóstico vital de los pacientes en condición crítica, con factores de
riesgo reconocidos, la exploración de multicolonización por Candida
56
spp., ha sido reconocido como fundamental en la conformación de
los índices de predicción (puntaje de riesgo) en el paciente con sos-
pecha de CI (tabla 3). Para que esta exploración tenga validez debe
realizarse mediante cultivos microbiológicos, y tomarse en forma sis-
temática y protocolizada, de acuerdo a la escala de riesgo adoptada
por el grupo de trabajo de cada UCI, y dentro de un programa de
tratamiento antifúngico temprano de la CI.218
LIV. Ante un aislamiento de Candida spp., a partir de muestras de
vías respiratorias ¿Se recomienda el inicio de tratamiento antifún-
gico?
Recomendación
231. No se recomienda iniciar un tratamiento antifúngico dirigido, por
el aislamiento clínico de Candida spp. a partir de muestras de vías
respiratorias, en ausencia de un “Candida score positivo” (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (tabla 3) (sección:
diagnóstico de la candidiasis invasora [CI]).10,219
Evidencia
A pesar de que aún no se ha demostrado riesgo de mortalidad, o una
mayor frecuencia de aparición de la CI, el aislamiento de Candida spp.
a partir de muestras respiratorias, sigue siendo una causa frecuente
de inicio del TAFE en pacientes ingresados en la UCI,219 el uso incre-
mentado e innecesario de la tratamiento azólico en este grupo de
pacientes, se ha relacionado con la aparición de especies más resis-
tente a los azoles.381 La identificación de la colonización por Candida
spp. en muestras respiratorias, no es una indicación por si sola para
inicio de un tratamiento antifúngico dirigido (sección: diagnóstico de
la candidiasis invasora [CI]).382
PREVENCIÓN LA EFI POR Candida spp.
LV. En prevención farmacológica y no farmacológica de la EFI, aso-
ciada a Candida spp., ¿Qué consideraciones especiales se deben
tener en cuenta?
Recomendación
232. Se considera que en los pacientes mayores a dos meses de edad
y en los adultos, el baño diario con clorhexidina 2%, reduce la inci-
dencia de una candidemia/CI, y puede ser considerado en los pa-
cientes de alto riesgo (recomendación débil, moderada calidad de
la evidencia).220,221
233. Se considera que en pacientes neonatos < 1500 gramos, la lacto-
ferrina bovina (100 mg/d) puede ser efectiva para prevenir las EFI
por Candida spp. (recomendación débil, moderada calidad de la
evidencia).222
234. Se considera que se debe aplicar como medida de prevención de
la EFI asociadas a Candida spp., la higiene de manos y la adherencia
a las guías de prevención de infecciones asociadas a los CVC (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).223,224
235. Se considera que es útil como medida de prevención de la EFI
asociadas a Candida spp., un protocolo racional de manejo de los
antimicrobianos y el control de las infecciones bacterianas (reco-
mendación fuerte, alta calidad de la evidencia).225,226
236. Se considera que es útil como medida de prevención de la EFI
asociadas a Candida spp., el conocimiento de la epidemiología local
de cada centro hospitalario (recomendación fuerte, alta calidad
de la evidencia).225,226
237. Se recomienda que son útiles como medidas de prevención de
 la EFI, en casos de brotes por especies de Candida, consideradas
como “emergentes”, el aislamiento de los pacientes, el seguimiento
de todos los casos y la implementación de las medidas necesarias
para contención del brote (recomendación fuerte, moderada cali-
dad de la evidencia).227,228
238. Se considera que la profilaxis antifúngica, en los pacientes de
mayor riesgo, ayudan a reducir la prevalencia de candidemia/CI
(recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia) (sección:
profilaxis antifúngica para la candidemia/CI).229,230
Evidencia
La mayoría de los factores de riesgo que favorecen una CI son muy
habituales en todos los pacientes hospitalizados, o específicos al pa-
ciente crítico que sufre una alteración de la integridad de la piel o de
la mucosa digestiva. Aparte de los factores de riesgo comunes (tabla
2), se han descrito factores que están relacionados de forma más es-
trecha con ciertas especies: 1. la neutropenia o TPH con C. tropicalis y
C. krusei, 2. tratamiento previo con FCZ para C. glabrata y/o C. krusei, y
3. la nutrición parenteral, la presencia de CVC y/o el paciente neonato
con C. parapsilosis.230 No existen evidencias precisas sobre el porcen-
taje de pacientes de alto riesgo que sufren una EFI, y en lo que se
justificaría la aplicación de medidas preventivas, pero el incremento
de estas infecciones y número de pacientes con mayor riesgo de su-
frirlas, con el subsecuente aumento en el uso de antifúngicos, para
profilaxis y tratamiento temprano, si ha logrado reducir los índices de
morbi-mortalidad.69
Se han realizado diversos estudios multicéntricos, que han demos-
trado que el baño diario con clorhexidina, reduce la incidencia de
ITS, asociadas o no al uso de CVC. En estos estudios han evaluado
principalmente su impacto en infecciones bacterianas y ofrecen poca
información respecto a las asociadas a Candida spp.220,383 Climo y
colaboradores,221 realizaron un estudio en que se incluyeron 6 UCI
de Estados Unidos, y demostraron que los baños con paños impreg-
nados con clorhexidina al 2%, reducían la tasa de fungemias espe-
cialmente aquella asociada a CVC, donde la incidencia de fungemia
primaria por Candida spp., fue menor (del 53%) durante el período
de intervención que durante el período control, aunque no alcanzara
una diferencia estadísticamente significativa (0.36 vs 0.76 casos por
1000 pacientes/día, p = 0.06), así mismo, la incidencia de candidemia
asociada a CVC, fue significativamente menor durante el período de
intervención, que durante el período control (0.07 vs 0.77 por 1000
días/catéter, p < 0.001).
En neonatos con peso <1500 gr se ha evaluado el papel de la lactofe-
rrina, una glicoproteína presente en la leche materna, y que contribu-
ye con la inmunidad innata. En un análisis secundario, de un estudio
multicéntrico randomizado, que incluyeron 472 pacientes neonatos
con condiciones clínicas, nutricionales y demográficas similares,384
pacientes neonatos de muy bajo peso al nacer, fueron randomiza-
dos para recibir lactoferrina bovina (bLF) (100 mg/d, grupo A1), o bLF
+ Lactobacillus rhamnosus GG (grupo A2) o placebo (grupo B), y se
evaluó la incidencia de colonización fúngica, la manifestación de una
EFI y la tasa de progresión de colonización a infección. Los autores
concluyeron que no hubo diferencia en incidencia de colonización
fúngica, pero si una reducción en la manifestación de la EFI en los
grupos A1 y A2 (0.7% y 2%, respectivamente) al compararlos con el
grupo B (7.7%; p = 0.002 [A1] y 0.02 [A2]); esta diferencia se mantuvo
en los menores de 1000 gr, y en los neonatos entre 1001 y 1500 gr
y las tasas de progresión de colonización a infección fúngica, fueron
significativamente menores en los grupos de bLF (3.7% [A1], 12% [A2]
vs 41.9% [B]; p < 0.001 [A1] y p = 0.02 [A2]), sin reporte de efectos ad-
versos o intolerancias. En Colombia, la lactoferrina tiene registro IN-
VIMA en presentaciones de capsula dura, la cual contiene 100 mg de
beta-glucano (de salvado de avena), 50 g de Olea europea - hojas 25
mg de lactoferrina (de leche bovina) y 322.5 mg de calostro bovino.
Entre las estrategias dirigidas a reducir la EFI por Candida spp., se en-
cuentran las medidas comunes para la prevención de las infecciones
bacterianas como la higiene de manos, y la adherencia a las guías de
prevención de las infecciones relacionadas con los CVC. Se ha des-
crito que la principal fuente de infección candidial ocurre a través
de la vía endógena, con la colonización previa de la piel y/o de las
mucosas; sin embargo, Candida spp. se puede transmitir de forma
exógena a través del material infectado, del personal sanitario u otros
pacientes. Las medidas de prevención pueden variar dependiendo si
el mecanismo de infección de la CI es exógeno (CVC) o es endóge-
no (colonización del tracto digestivo), según los objetivos de control
pretendidos, si bien en muchas ocasiones tales medidas se suman o
complementan.69
En la prevención de las CI “exógenas” asociadas con CVC se destacan
los siguientes aspectos: 1. educación y formación de los profesionales
de salud, que implantan y realizan el mantenimiento de los CVC, 2.
empleo adecuado de las precauciones de barrera estériles durante la
inserción del CVC, 3. antisepsia de la piel con clorhexidina al 2%, 4. uso
preferente de la vía subclavia, retiro de los CVC innecesarios y evitar
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
el recambios rutinarios de los mismos, y 5. empleo de CVC impregna-
dos con antisépticos o antibióticos si existen altas tasas de infección
asociada al CVC pese al cumplimiento de las recomendaciones.69,223,385
La efectividad de estas estrategias fueron evaluadas en un estudio
multicéntrico de más de 100 UCIs en Estados Unidos,225 en el que se
observó una reducción del 66% en las infecciones hematógenas dise-
minadas luego de 18 meses de evaluación. En España, la aplicación
de “paquetes de medidas” (bundles) específicas con este objetivo, en
el proyecto nacional “Bacteriemia Zero” ha conseguido reducciones
muy significativas de las bacteriemias y fungemias relacionadas con
CVC en adultos.384 El estudio CATCH,386 realizado en 1485 niños de 14
UCI pediátricas de Inglaterra, demostró una reducción de las ITS en
pacientes que usaron CVC impregnados con antibióticos.
En la prevención de las CI “endógenas” se establecen 3 elementos
esenciales: 1. presión selectiva ejercida por el empleo prolongado
de antibacterianos de amplio espectro, 2. colonización por especies
de Candida de distintos aparatos y sistemas, especialmente el tracto
gastrointestinal, y 3. afectación del estado inmunitario del hospeda-
dor, tanto innato como adquirido, de forma local (cirugía) o general
(inmunosupresión). En este punto es determinante la instauración de
profilaxis antifúngica. Sin embargo, la dificultad no radica en elegir
“Con qué” antifúngico realizar la profilaxis antifúngica primaria, sino
“Qué “y “Cuáles” subgrupos de pacientes se verían especialmente
beneficiados de esta práctica y “En qué momento o episodio de ma-
yor riesgo”. Determinar en qué tipo de pacientes es rentable y cos-
to-efectiva la profilaxis antifúngica no es fácil y ha sido motivo de con-
troversia en las últimas dos décadas (sección: profilaxis antifúngica
para la candidemia/CI).258
Una de las piedras angulares de la prevención de la CI en los pacien-
tes críticos, es el uso racional de los antibióticos de amplio espectro,
y el conocimiento de la epidemiología propia de cada centro hospi-
talario.26 En diferentes estudios se ha demostrado que el uso de an-
tibióticos de amplio espectro, afecta la microbiota y no solamente
incrementa la posibilidad de infección por bacterias resistentes sino
también que elevan la posibilidad de EFI por Candida.385,387 Un estudio
reciente demostró durante un período de observación e intervención
57
 por 5 años, que la reducción en la prescripción de antibióticos, dis-
minuyó la aparición de candidemia y de bacterias multi-resistentes,
y que el control de la formulación de los antibióticos se asoció a una
disminución significativa de la mortalidad.226
Las EFI asociado a especies de Candida poco frecuentes (anexo 10),
son causa tanto de episodios esporádicos, como de brotes hospita-
larios de EFI, y su importancia radica en: 1. la virulencia de su com-
portamiento, 2. el grado de inmunosupresión del hospedador que
afectan, y 3. las opciones terapéuticas limitadas. En forma reciente,
el CDC (Centers for Disease Control and Prevention), recomendó que
ante la emergencia de C. auris, es necesario implementar las medi-
das de control en las clínicas y hospitales con el fin de prevenir la
diseminación de éste patógeno. Entre estas medidas se resaltan: 1.
precauciones por contacto de los pacientes con hospitalización en ha-
bitación individual, 2. estudio de contactos con C. auris con el fin de
determinar el grado de colonización, 3. reforzamiento de las medidas
de higiene de manos, y 4. uso de desinfectantes con actividad contra
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las esporas del Clostridium difficile (ej. clorados, peróxido de hidróge-
no o ácido peracético) para la desinfección rutinaria y terminal; reco-
mendaciones basadas en la colonización permanente e indefinida de
C. auris, favoreciendo su permanencia en el medio ambiente hospi-
talario por largo tiempo.227 Se han descrito varios brotes de C. auris
en diferentes países de varios continentes,228 los estudios de secuen-
ciación genómica han evidenciado una elevada similitud entre los ais-
lamientos procedentes de la misma área geográfica, y en un brote,
ocurrido en Londres entre abril 2015 y julio 2016, se documentó la
presencia de la levadura al lado de las camas de los pacientes, por lo
que de igual manera se recomendó la desinfección con derivados del
cloro y con vapor de peróxido de hidrógeno.228
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67
 Anexo 1. Votación de las preguntas de los módulos del Consenso (metodología Delphi).
No. de Valor Mínimo Valor Máximo Porcentaje de
Módulo Votantes Promedio Mediana Calificado Calificado Aplicabilidad
DIAGNÓSTICO DE LA CANDIDIASIS INVASORA (CI) 13 7,3 7 3/1 9/9 77
DIAGNÓSTICO DE LA CANDIDEMIA 13 7,2 7 2/1 9/9 88
PROFILAXIS ANTIFÚNGICA PARA LA CANDIDEMIA/CI 11 7,0 8 1/1 9/9 95
CANDIDEMIA/CI EN PACIENTE NO NEUTROPÉNICO 13 6,3 7 3/1 9/9 94
CANDIDEMIA/CI EN PACIENTE NEUTROPÉNICO 13 6,8 7 2/1 9/9 95
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO DIRIGIDO DE LA CANDIDEMIA/CI 13 6,8 7 2/1 9/9 95
CANDIDEMIA/CI EN PACIENTE NEONATO 9 8,4 9 3/1 9/9 100
MANEJO DE LA CANDIDEMIA/CI EN SITUACIONES ESPECIALES 13 6,5 7 2/1 9/9 90
CI INTRA-ABDOMINAL/PERITONEAL 13 6,5 7 2/1 9/9 94
Candida spp. EN VÍAS URINARIAS 13 6,7 7 2/1 9/9 94
INFECCIÓN DE VIAS RESPIRATORIAS ASOCIADA A Candida spp. 13 6,7 7 2/1 9/9 94
PREVENCIÓN LA EFI POR Candida spp. 9 9,0 9 9/9 9/9 100

Anexo 2. Calificación por puntaje mediante metodología AGREE II

de las guías obtenidas por búsqueda bibliográfica.38,40,42,46,70,72,108,178,388-392
Referencias Bibliográficas
Módulo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
MODULO 1: Alcance y obje�vos 81,6 75,3 70,6 80,6 80,6 71,5 75,9 72,2 78,4 48,5 75,0 73,6 80,6
MODULO 2: Par�cipación de los implicados 56,4 48,5 55,6 56,3 60,2 68,1 69,8 66,7 67,9 49,0 54,2 52,8 55,6
MODULO 3: Rigor en la evaluación 62,0 40,0 45,8 87,5 58,3 65,9 75,9 64,8 76,6 47,9 60,9 60,4 59,9
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

MODULO 4: Claridad en la presentación 87,6 79,3 85,7 92,1 88,9 77,1 90,1 85,8 88,9 86,4 93,1 97,2 91,7
MODULO 5: Aplicabilidad 30,1 31,1 36,9 46,4 55,6 30,2 41,7 49,5 52,8 37,5 33,3 17,7 27,1
MODULO 6: Independencia editorial 64,7 65,9 90,5 99,4 55,6 100,0 100,0 100,0 86,1 75,8 100,0 100,0 100,0
NÚMERO DE EVALUADORES 13 11 7 14 6 8 9 9 9 11 4 4 4
PROMEDIO TOTAL 61,9 51,5 57,9 77,0 64,7 65,1 73,1 69,2 74,0 53,8 64,7 62,0 63,9

Anexo 3. Tabla de filiaciones de autores.

Apellido, nombre Filiación Abreviatura
Oñate G, José M Internista Infectólogo, Centro Médico Imbanaco, Clínica de Occidente de Cali, Universidad del Valle. JO
Rivas P, Pilar Profesor Asociado, Coordinadora Jefe-Grupo, Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, PR
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
Pallares G, Chris�an Coordinador, comité de infecciones y vigilancia epidemiológica, Centro Médico Imbanaco. Profesor CHP
vicerrectoría de inves�gación, Universidad el Bosque, Bogotá, Colombia.
Saavedra T, Carlos H Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna y Grupo de Inves�gación en Enfermedades Infecciosas, CS
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Camacho M, Germán Infectólogo pediatra Fundación HOMI- Hospital Pediátrico de la Misericordia, Fundación Hospital Infan�l GC
Universitario de San José, Profesor, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia, Bogotá, Colombia. EM
Mar�nez B, Ernesto Departamento de Medicina Interna, Universidad del Valle; Hospital Universitario del Valle Evaristo García ESE; WC
Clínica Farallones, Cali.
Coronell R, Wilfrido Pediatra Infectólogo, PhD Medicina Tropical, Docente Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. EL
López M, Eduardo Centro de Estudios en Infectología Pediátrica; Departamento de Pediatría, Universidad del Valle; Centro GR
Médico Imbanaco
Roncancio V, Gustavo E Internista Infectólogo, Clínica Cardiovascular. Medellín. IB
Berrio M, Indira Hospital General de Medellín, Luz Castro de Gu�érrez; Corporación para inves�gaciones Biológicas, CIB. IZ
Zuluaga DL, Iván Internista Infectólogo. Director cien�fico de SICAC IPS. Asesor cien�fico Organización Sanitas IPS. Docente de JS
Postgrado Medicina Interna Universidad Libre de Barranquilla.
Segura Ch, Janier Internista Infectólogo. Clínica Amiga, Centro Médico Imbanaco. JA
Álvarez P, Jorge E Internista Infectólogo, Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle AR
Romero A, Andrés F Fellow Enfermedades Infecciosas en Pediatría, Departamento de pediatría, Universidad del Valle. CA
Álvarez M, Carlos A Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia; JV
Clínica Universitaria Colombia, Clínicas Colsanitas. Bogotá, Colombia
Vélez L, Juan D Internista Infectólogo, Fundación Clínica Valle del Lili JC
Cortes L, Jorge A Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna y Grupo de Inves�gación en Enfermedades Infecciosas,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Parra G, Claudia M Unidad de Proteómica y Micosis Humanas, Grupo de Enfermedades Infecciosas Departamento de CMP
Microbiología, Facultad de Ciencias, Pon�ficia Universidad Javeriana, Bogotá D.C, Colombia.
68
 Anexo 4. Tabla de declaración de conflictos de interés de autores.
Abreviatura Declara como conflicto de interés: Quien financia:
JO Ha actuado como conferencista y recibido patrocinio cien�fico asistencial. Pfizer S.A.S, Merck Sharp and Dohme (MSD).
Anexo 4. Tabla de declaración de conflictos de interés de autores.
2016-2017
PR
Abreviatura Ha actuado como consultora,
Declara comoconferencista,
conflicto deapoyo financiero para
interés: Pfizer S.A.S, Merck Sharp
Quienand Dohme (MSD), Stendhal.
financia:
inves�gación y patrocinio cien�fico-asistencial Colombia /La�noamérica
JO Ha actuado como conferencista y recibido patrocinio cien�fico asistencial. Pfizer S.A.S, Merck Sharp and Dohme (MSD).
2016-2017
CHP Ha actuado como consultor, conferencista, apoyo financiero para 2016-2017
Pfizer S.A.S, Merck Sharp and Dohme (MSD), Merck
PR Ha actuado como
inves�gación consultora,
y recibido conferencista,
patrocinio apoyo financiero para
cien�fico asistencial. Pfizer S.A.S,Amarey
Colombia, Merck Nova
Sharpmedical,
and Dohme (MSD), Stendhal.
Biomerieux, Novar�s,
inves�gación y patrocinio cien�fico-asistencial Colombia /La�noamérica
Abbo�-Lafrancol, Takeda.
2016-2017
Colombia/La�noamérica
CHP Ha actuado como consultor, conferencista, apoyo financiero para Pfizer S.A.S, Merck Sharp and Dohme (MSD), Merck
2010-2017
CS inves�gación y recibido
Declara no tener patrocinio
conflicto cien�fico asistencial.
de interés. Colombia,
Declara noAmarey Nova medical,
tener conflicto Biomerieux, Novar�s,
de interés.
GC Ha actuado como consultor, conferencista, apoyo financiero para Abbo�-Lafrancol, Takeda.
Pfizer S.A.S, Merck Sharp and Dohme (MSD), Procaps,
inves�gación y recibido patrocinio cien�fico asistencial. Colombia/La�noamérica
Asociación Colombiana de Infectología (ACIN),
2010-2017
Organización Panamericana de la Salud (OPS), Sanofi.
CS Declara no tener conflicto de interés. Declara no tener conflicto de interés.
2015-2016
GC
EM Ha
Ha actuado
actuado como
como consultor,
consultor, conferencista,
conferencista, apoyo
apoyo financiero
financiero para
para Pfizer
Pfizer S.A.S,
S.A.S, Merck
Merck Sharp
Sharp and
and Dohme
Dohme (MSD),
(MSD), Procaps,
Stendhal,
inves�gación yy recibido
inves�gación recibido patrocinio
patrocinio cien�fico
cien�fico asistencial.
asistencial. Asociación Colombiana
Gilead/Gador, de Infectología (ACIN),
GSK, ABBVIE.
Organización
2015-2017 Panamericana de la Salud (OPS), Sanofi.
WC Ha actuado como conferencista y recibido patrocinio cien�fico asistencial. 2015-2016
Pfizer S.A.S, Sanofi.
EM Ha actuado como consultor, conferencista, apoyo financiero para Pfizer S.A.S, Merck Sharp and Dohme (MSD), Stendhal,
2016-2017
EL inves�gación y recibido
Ha actuado como patrocinio
conferencista cien�fico
y recibido asistencial.
patrocinio cien�fico asistencial. Gilead/Gador, GSK, ABBVIE.
Pfizer S.A.S, Astellas, Takeda, Stendhal.
2015-2017
2016-2017
WC
GR Ha
Ha actuado
actuado como
como conferencista y recibido patrocinio
consultor, conferencista, cien�fico
apoyo financiero asistencial.
para Pfizer
Pfizer S.A.S,
S.A.S, Sanofi.
Merck Sharp and Dohme (MSD).
inves�gación y recibido patrocinio cien�fico asistencial. 2016-2017
2014-2017
EL
IB Ha
Ha actuado
actuado como
como conferencista
conferencista yy recibido
recibido patrocinio
patrocinio cien�fico
cien�fico asistencial.
asistencial. Pfizer
MerckS.A.S,
SharpAstellas,
and DohmeTakeda, Stendhal.
(MSD), Procaps.
2016-2017
2016-2017
GR Ha actuado como consultor, conferencista, apoyo financiero para Pfizer S.A.S, Merck Sharp and Dohme (MSD).
con�nuacióninves�gación
Anexo 4. y recibido patrocinio cien�fico asistencial. 2014-2017

Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

IB Ha actuado como conferencista y recibido patrocinio cien�fico asistencial. Merck Sharp and Dohme (MSD), Procaps.
Abreviatura Declara como conflicto de interés: 2016-2017 Quien financia:
IZ Ha recibido patrocinio cien�fico asistencial. Procaps.
con�nuación Anexo 4. 2017
JS
Abreviatura Ha recibido patrocinio cien�fico
Declara comoasistencial.
conflicto de interés: Pfizer S.A.S, Procaps.Quien financia:
2016-2017
IZ
JA Ha recibido
Declara patrocinio
no tener cien�fico
conflicto asistencial.
de interés. Procaps.
Declara no tener conflicto de interés.
2017
AR Declara no tener conflicto de interés. Declara no tener conflicto de interés.
JS Ha recibido patrocinio cien�fico asistencial. Pfizer S.A.S, Procaps.
CA Ha actuado como conferencista, apoyo financiero para inves�gación y Merck Sharp and Dohme (MSD), Procaps, Pfizer S.A.S.
2016-2017
recibido patrocinio cien�fico asistencial. 2016-2017
JA Declara no tener conflicto de interés. Declara no tener conflicto de interés.
JV Ha actuado como consultor, conferencista, apoyo financiero para Pfizer S.A.S, Merck Sharp and Dohme (MSD).
AR Declara no tener
inves�gación conflicto
y recibido de interés.
patrocinio cien�fico asistencial. Declara no tener conflicto de interés.
2015-2017
CA
JC Ha actuado como conferencista, apoyo financiero
Ha actuado como consultor, conferencista, para inves�gación
apoyo financiero para y Merck Sharp and Dohme
Pfizer S.A.S, Merck Sharp (MSD), Procaps,
and Dohme Pfizer
(MSD), S.A.S.
Stendhal.
recibido patrocinio
inves�gación cien�fico
y recibido asistencial.
patrocinio cien�fico asistencial. 2016-2017
2015-2017
JV
CMP Ha actuado
Declara comoconflicto
no tener consultor,
deconferencista,
interés. apoyo financiero para Pfizer S.A.S,
Declara Merck
no tener Sharp and
conflicto Dohme (MSD).
de interés.
inves�gación y recibido patrocinio cien�fico asistencial. 2015-2017
JC Ha actuado como consultor, conferencista, apoyo financiero para Pfizer S.A.S, Merck Sharp and Dohme (MSD), Stendhal.
inves�gación y recibido patrocinio cien�fico asistencial. 2015-2017
CMP Declara no tener conflicto de interés. Declara no tener conflicto de interés.
Anexo 5. Recomendaciones para la iden�ficación de especies levaduriformes.43
Declara como conflicto de interés:
• Se recomienda como requerimiento mínimo, la observación de la morfología microscópica de las colonias, complementada con la morfología
macroscópica, u�lizando el medio CHROMagar Candida®.
• Para hospitales de segundo nivel se recomienda la iden�ficación de las especies u�lizando uno o más de los siguientes métodos:
o Morfología microscópica de las colonias.
o Morfología macroscópica (medio CHROMagar Candida®).
o Pruebas bioquímicas:
▪ Métodos convencionales caseros.
▪ Sistemas comerciales manuales con una base de datos limitada (Ej. Auxacolor® o Uni-Yeast Tek®).
• Para los hospitales de tercer nivel donde se tratan pacientes trasplantados, hematológicos o inmunocomprome�dos, se recomienda como
requerimiento mínimo lo siguiente:
o Morfología microscópica complementada por pruebas bioquímicas (API 20 C AUX®, API ID32C®, YST Vitek 2®, RYI MicroScan® o Yeast ID Panels®).
o Métodos moleculares en situaciones específicas.
• Se deben considerar los métodos moleculares (PCR y MALDI-TOF MS) para la iden�ficación de patógenos emergentes y cuando se inves�gan brotes
de infecciones fúngicas.
PCR: Reacción en cadena de la polimerasa; MALDI-TOF MS: Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time-of-Flight.
Adaptado de: Colombo AL y col.43

69
 Anexo 6. Medio cromogénicos para la iden�ficación de especies de Candida.43
Caracterís�cas de las colonias según la especie tras incubación durante dos días en medio CHROMagar Candida® a 37 °C.
Especies Color y morfología
Candida albicans Verde
Candida tropicalis Azul oscuro a azul grisáceo (con un halo rosa en el agar)
Candida krusei Rosa pálido a púrpura (de tono intenso y bordes más pálidos) y de textura seca
Anexo 7. Métodos automa�zados para la iden�ficación de especies de hongos levaduriformes.
Adaptado de: Colombo AL y col.43
Abreviatura Fundamento Comentario
Tarjetas • Tarjetas de análisis con 63 pocillos, para • Iden�ficación de 51 especies levaduriformes y organismos afines, incluye
Anexo 7. Métodos automa�zados para la iden�ficación de especies de hongos levaduriformes.
YST Vitek 2® detección del metabolismo fúngico. Candida dubliniensis.
Abreviatura • Su lectura se realiza mediante
Fundamento fluorescencia. • Requiere pruebas adicionalesComentario
(fundamentalmente morfológicas), en los
casos de iden�ficaciones con baja discriminación.
Tarjetas • Tarjetas de análisis con 63 pocillos, para • Iden�ficación de 51 especies levaduriformes y organismos afines, incluye
• Tiempo de iden�ficación: 15 horas.
YST Vitek 2® detección del metabolismo fúngico. Candida dubliniensis.
Sistema •• Paneles
Su lectura se realiza mediante fluorescencia. •• Iden�fica
de iden�ficación de 94 pruebas hasta 267
Requiere pruebas especies diferentes
adicionales pertenecientes
(fundamentalmente a 53 géneros.
morfológicas), en los
YT MicroPlate® bioquímicas. • Tiempo
casos dede iden�ficación:con
iden�ficaciones hasta 72discriminación.
baja horas.
Panel • Placa de microdilución de 96 pocillos que Iden�ficación
• Tiempo rápida de 4015
de iden�ficación: especies
horas. de hongos levaduriformes y
RYI MicroScan® • Paneles
Sistema u�liza 27de
sustratos deshidratados.
iden�ficación de 94 pruebas organismos
• Iden�fica afines.
hasta 267 especies diferentes pertenecientes a 53 géneros.
YT MicroPlate® • La iden�ficación se realiza mediante pruebas •• Puede
bioquímicas. Tiemporequerir pruebas adicionales
de iden�ficación: (fundamentalmente morfológicas),
hasta 72 horas.
convencionales y cromogénicas. en los casos de iden�ficaciones con baja discriminación.
Panel • Placa de microdilución de 96 pocillos que • Iden�ficación rápida de 40 especies de hongos levaduriformes y
• Tiempo de iden�ficación: 4 horas.
RYI MicroScan® u�liza 27 sustratos deshidratados. organismos afines.
• La iden�ficación
con�nuación Anexo 7. se realiza mediante pruebas • Puede requerir pruebas adicionales (fundamentalmente morfológicas),
convencionales y cromogénicas. en los casos de iden�ficaciones con baja discriminación.
Abreviatura Fundamento Comentario
• Tiempo de iden�ficación: 4 horas.
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

Panel • Paneles de iden�ficación basados en pruebas • Iden�ficación de 64 especies de hongos levaduriformes y organismos
con�nuación Anexo 7.
Yeast ID® bioquímicas convencionales, cromogénicos, afines.
Abreviatura fluorogénicas. Fundamento • Requiere establecer el medioComentario
de cul�vo de donde procede el aislamiento
fúngico, para definir caracterís�cas morfológicas secundarias.
Panel • Paneles de iden�ficación basados en pruebas • Iden�ficación de 64 especies de hongos levaduriformes y organismos
• Tiempo de iden�ficación: 16 horas.
Yeast ID® bioquímicas convencionales, cromogénicos, afines.
* Información tomada de los insertos del fabricante.
fluorogénicas. • Requiere establecer el medio de cul�vo de donde procede el aislamiento
fúngico, para definir caracterís�cas morfológicas secundarias.
• Tiempo de iden�ficación: 16 horas.
Anexo 8. Consideraciones de las pruebas comerciales de sensibilidad an�fúngica in vitro. 258
* Información tomada de los insertos del fabricante.
• El ATB Fungus (bioMérieux), se basa en el método de microdilución del CLSI. Es aplicable a Candida spp. y Cryptococcus neoformans.
• Es una técnica de fácil realización, reproducible y de costo accesible.
• Tiene buena concordancia con los métodos de referencia (CLSI-EUCAST), principalmente con anfotericina B y 5-fuorocitosina.
• Limitaciones:
o No incluye equinocandinas.
o Existen discrepancias al evaluar fluconazol e itraconazol.
El AST-YS01 Vitek® 2 (bioMérieux), se basa en el método de microdilución del CLSI. Es aplicable a Candida spp. y C. neoformans.
• Es una técnica automa�zada y fácil, que permite determinar la CMI.
• Tiene buena concordancia con los métodos de referencia (CLSI-EUCAST).
• Limitaciones:
o Existen discrepancias al evaluar los an�fúngicos con aislados levaduriformes poco frecuentes.
o No incluye todas las equinocandinas ni itraconazol.
El Sensi�tre™ YeastOne™ (Trek Dg. System), es un método colorimétrico de dilución que se basa en el método de microdilución del CLSI.
• Tiene incorporado azul de Alamar, un colorante de óxido-reducción, que cambia a color rojo cuando hay crecimiento y se man�ene azul cuando no
hay crecimiento.
• Buena reproducibilidad y �ene como ventaja una lectura más obje�va, ya que no se debe leerse la turbidez, solo el cambio de color.
• Limitaciones:
o Puede ser di�cil apreciar el cambio de color en algunos aislamientos.
o El efecto paradójico (crecimiento que se observa a concentraciones superiores a la CMI) es frecuente con itraconazol y equinocandinas.
El Neo-Sensitabs™ (Rosco Diagnos�c) y los SensiDiscos (Bio-Rad), son tabletas con el an�fúngico en forma cristalizada, cuya principal ventaja es la
estabilidad de las tabletas (de hasta 4 años a 4-8°C).
• Son un recurso económico, reproducible y fácil de realizar en la ru�na del laboratorio.
• Es ú�l para conocer la sensibilidad a los an�fúngicos sistémicos.
• Limitaciones:
o Problemas de lecturas con los azoles: presencia de colonias en el interior del halo.
o Problemas de interpretación con algunos aislamientos.
o Porcentaje elevado (>5%) de errores con fluconazol (iden�fica como sensibles aislados que son en realidad resistentes).
El E-test® (bioMérieux) y el MIC™ (Oxoid), son sistemas cuan�ta�vos de difusión en agar que permite la determinación de la CMI. Aplicable a Candida
spp., C. neoformans y hongos filamentosos.
• Son técnicas rápidas, reproducibles y que permiten determinar la CMI.
• Son ú�les para determinar la sensibilidad in vitro de hongos filamentosos.
• Limitaciones:
o Subje�vidad y dificultad en la lectura de la CMI para las levaduras y los hongos filamentosos.
CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute; EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing; CMI: Concentración mínima inhibitoria.
70 Adaptado de: Rivas P y col.258
 Anexo 9. Puntos de corte clínicos para agentes an�fúngicos
contra especies comunes de Candida.38,55
Especie An�fúngico S SDD I R
Anexo 9. Puntos
C. albicans
de corte clínicos
Fluconazol ≤2
para 4agentes an�fúngicos ≥8
contra especies
Itraconazol comunes
≤0.12 de Candida.38,55
0.25-0.5 ≥1
Especie An�fúngico
Voriconazol S
≤0.12 SDD I
0.25-0.5 R
≥1
C. albicans Posaconazol
Fluconazol ≤2 4 ≥8
Anidulafungina
Itraconazol ≤0.25
≤0.12 0.25-0.5 0.5 ≥1
Caspofungina
Voriconazol ≤0.25
≤0.12 0.5
0.25-0.5 ≥1
Micafungina
Posaconazol ≤0.25 0.5 ≥1
C. glabrata Fluconazol
Anidulafungina ≤0.25 32 0.5 ≥64
≥1
Itraconazol
Caspofungina ≤0.25 0.5 ≥1
Voriconazol
Micafungina ≤0.25 0.5 ≥1
C. glabrata Posaconazol
Fluconazol 32 ≥64
Anidulafungina
Itraconazol ≤0.12 0.25 ≥0.5
Caspofungina
Voriconazol ≤0.12 0.25 ≥0.5
Posaconazol
con�nuación Anexo 9.
Anidulafungina ≤0.12 0.25 ≥0.5
Especie An�fúngico
Caspofungina S
≤0.12 SDD I
0.25 R
≥0.5
Micafungina ≤0.06 0.12 ≥0.25
con�nuación Anexo 9.
C. parapsilosis Fluconazol ≤2 4 ≥8
Especie An�fúngico
Itraconazol S SDD I R
Voriconazol
Micafungina ≤0.12
≤0.06 0.25–0.5
0.12 ≥1
≥0.25
C. parapsilosis Posaconazol
Fluconazol ≤2 4 ≥8
Anidulafungina
Itraconazol ≤2 4 ≥8
Caspofungina
Voriconazol ≤2
≤0.12 4
0.25–0.5 ≥8
≥1

Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

Micafungina
Posaconazol ≤2 4 ≥8
C. tropicalis Fluconazol
Anidulafungina ≤2 4 4 ≥8
Itraconazol
Caspofungina ≤2 4 ≥8
Voriconazol
Micafungina ≤2 4 4 ≥8
C. tropicalis Posaconazol
Fluconazol ≤2 4 ≥8
Anidulafungina
Itraconazol ≤0.25 0.5 ≥1
Caspofungina
Voriconazol ≤0.25
≤2 4 0.5 ≥1
≥8
Micafungina
Posaconazol ≤0.25 0.5 ≥1
C. krusei Fluconazol
Anidulafungina ≤0.25 0.5 ≥1
Itraconazol
Caspofungina ≤0.25 0.5 ≥1
Voriconazol
Micafungina ≤0.5
≤0.25 1
0.5 ≥2
≥1
C. krusei Posaconazol
Fluconazol
Anidulafungina
Itraconazol ≤0.25 0.5 ≥1
Caspofungina
Voriconazol ≤0.25
≤0.5 0.5
1 ≥1
≥2
Micafungina
Posaconazol ≤0.25 0.5 ≥1
Anidulafungina
Cuando no se introducen valores, no hay datos suficientes para establecer puntos de corte clínicos. ≥1
≤0.25 0.5
Caspofungina
I: Intermedio; CMI: Concentración ≤0.25
mínima inhibitoria; 0.5Sensible dependiente
R: resistente; S: Sensible; SDD: ≥1
de la dosis. Micafungina ≤0.25 0.5 ≥1
* Puntos de corte clínicos adoptados por la CLSI.
Cuando no se introducen valores, no hay datos suficientes para establecer puntos de corte clínicos.
Adaptado de: Pappas PG y col.; Albataineh MT y col.38,55
I: Intermedio; CMI: Concentración mínima inhibitoria; R: resistente; S: Sensible; SDD: Sensible dependiente
de la dosis.
* Puntos de corte clínicos adoptados por la CLSI.
Adaptado de: Pappas PG y col.; Albataineh MT y col.38,55

71
 Anexo 10. Especies de Candida emergentes asociadas a infección humana.10
Fase Anamorfa Fase Telomorfa Relevancia clínica y peculiaridades
C. africana No descrita • En estrecha relación con C. albicans.
• Con un patrón de sensibilidad intrínseca para esta especie.
• Es probablemente menos patógena que C. albicans y se encuentran casi exclusivamente
en las muestras del tracto genital femenino.
C. auris No descrita • Relacionada con C. haemulonii.
• La CMI de FCZ es más elevada que para C. albicans.
• Especie mul�rresistente y muy perdurable en el medio ambiente. Resistente a los
desinfectantes hospitalarios habituales.
C. bracarensis No descrita • En estrecha relación con C. glabrata.
• Su patrón de sensibilidad es similar a C. glabrata (CMI de azoles elevadas comparado con
C. albicans).
C. ciferrii Trichomonascus ciferrii • Con significado clínico incierto.
• Con resistencia inherente a varios compuestos an�fúngicos.
C. dubliniensis No descrita • En estrecha relación con C. albicans.
• Con patrón de sensibilidad intrínseca similar a esta especie, sin embargo, con potencial
para resistencia adquirida.
C. fabianii Cyberlindnera fabianii • Con significado clínico incierto.
• La CMI de FCZ es más elevada que para C. albicans.
C. famata Debaromyces hansenii • Esta especie es poco frecuente como agente causal de fungemia.
• Datos recientes cues�onan si esta especie es patógena humana (no crece a 37°C y no hay
casos confirmados por análisis de secuenciación).
C. guilliermondii Meyerozyma • En estrecha relación con C. fermentati y C. palmioleophila.
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

guilliermondii • La CMI de equinocandinas y azoles es elevada.

C. haemulonii No descrita • Puede ser patógeno humano asociado con infecciones superficiales y con fungemia
(incluye C. asociada a catéter venoso central, par�cularmente en Brasil, el Caribe y regiones de Asia.
duobushaemulonii) • La CMI de azoles y AB es elevada.
• Relacionada con C. auris.
C. hellenica Zygoascus meyerae • Se ha reportado como agente causal en fungemia e infecciones respiratorias.
• Disminución de la sensibilidad a FCZ, ITZ y CAS. Es sensible a VCZ.
C. inconspicua No descrita • En estrecha relación con C. norvegensis.
• Su patrón de sensibilidad es similar a C. krusei (intrínsecamente resistentes a FCZ).
C. intermedia No descrita • Es un colonizador orofaríngeo, asociado a infecciones del torrente sanguíneo y peritoni�s.
• Es sensible a todos los an�fúngicos excepto a 5FC.
C. kefyr Kluyveromyces marxianus • No se ha descrito resistencia inherente a los an�fúngicos.
C. lipolytica Yarrowia lipolytica • Con significado clínico incierto.
• La CMI de FCZ es más elevada que para C. albicans.
C. lusitaniae Clavispora lusitaniae • La AB suele ser ineficaz (incluso con CMI ≤1 mg/L).
C. metapsilosis No descrita • En estrecha relación con C. parapsilosis.
• Su patrón de sensibilidad es similar a esta especie (CMI de equinocandinas elevadas).
C. nivariensis No descrita • En estrecha relación con C. glabrata.
• Su patrón de sensibilidad es similar a C. glabrata (disminución de la sensibilidad a los azoles).
C. norvegensis Pichia norvegensis • En estrecha relación con C. inconspicua.
• Su patrón de sensibilidad es similar a C. krusei (intrínsecamente resistente a FCZ).
C. orthopsilosis No descrita • En estrecha relación con C. parapsilosis.
• Su patrón de sensibilidad es similar a esta especie (CMIs de equinocandinas elevadas).
C. palmioleophila No descrita • Feno�picamente relacionada con C. guilliermondii.
• La CMI de azoles son elevadas pero la CMI de equinocandinas es baja (a diferencia de C.
guilliermondii).
C. pelliculosa Wickerhamomyces • La CMI de FCZ es más elevada que para C. albicans.
anomalus (prev. Pichia
anomala, Hansenula
anomala)
C. pulcherrima Pichia kudriavzevii • Su significado clínico es incierto.
(prev. Metschnikowia
pulcherrima)
C. rugosa No descrita • La CMI de FCZ es más elevada que para C. albicans.
C. subhashii No descrita • Su significado clínico es incierto.
C. viswanathii No descrita • Su significado clínico es incierto.
C. zeylanoides No descrita • Su significado clínico es incierto.
CMI: Concentración mínima inhibitoria. FCZ: Fluconazol; AB: Anfotericina B; ITZ: Itraconazol; CAS: Caspofungina; VCZ: Voriconazol; 5FC: 5-Flucitosina.
Adaptado de Arendrup MC y col.10

72
 Anexo 11. Biomarcadores serológicos para diagnós�co de una candidemia/CI.37,41,56,57
Espécimen
Prueba Diagnós�ca Descripción S (%) E (%) Comentarios e Interpretación
óp�mo
Manano y An�-Manano ELISA para la detección Suero y 54-94 59-95
• Se an�cipa en 6 días a la detección por hemocul�vos,
Platelia™ Candida Ag de Acs. y Ags. de Candida plasma aunque su uso como un marcador temprano de la CI es
Plus®; spp. aún incierto.
Platelia™ Candida Ab • Con una alta sensibilidad para la mayoría especies, no es
Plus® fiable para detectar ciertas especies como C. parapsilosis
(Bio-Rad Laboratories) o C. guilliermondii.
• VPP 17-94%; VPN 89-94%
• Su VPN alto, sugiere su uso como prueba de exclusión
de la enfermedad y evitan un tratamiento an�fúngico
innecesario.
• Interpretación de resultados:
o Un resultado nega�vo del Ag. MN no excluye un
diagnós�co de CI, la mananemia es de corta duración.
o Los �tulos de Ac. an�-MN y de Ag. MN son comple-
mentarios. El suero de un paciente con riesgo de CI
que no tengan Ag. MN, pueden tener �tulos altos de

Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

(1,3)-β-D-glucano
Fungitell (Associates of
Cape Cod Inc., EE.UU.).
Wako WB003 (Wako
Pure Chemical Industries,
Japón).
Fungitec G (Seikagaku
Kogyo Corpora�on,
Japón).
B-G Star (Maruha
Corpora�on, Japón).
CAGTA
Candida albicans IFA
IgG® (Vircell, España)
ELISA: Inmunoabsorción ligado a enzimas; Ac: An�cuerpo; Ag.: An�geno; S: Sensibilidad; E: Especificidad; VPP: Valor predic�vo posi�vo; VPN: Valor predic�vo nega�vo; MN: Manano;
BD: (1,3)-β-D-glucano; CAGTA: An�cuerpos an�micelio.
Adaptado de: Arvani�s M y col.; León C y col.; Ayats J y col.; Colombo AL y col.37,41,56,57
ELISA para la detección
de (1,3)-β-D-glucano, un
componente panfúngico
de la pared celular.
Ensayo por
Inmunofluorescencia
indirecta, que se basa en
la detección de
an�cuerpos contra las
superficies de los tubos
germinales de C.
albicans.
Ac. an�-MN y viceversa.
Suero 65-81 57-83 • Es un marcador panfúngico, no específico para
Candida.
• Se an�cipa en 7 días a la detección por hemocul�vos.
• Su u�lidad diagnos�ca es variable y depende de la
población de pacientes estudiada.
• VPP 22-63%; VPN 77-96%
• Se considera especialmente ú�l en pacientes con
infecciones intra-abdominales, donde la sensibilidad
de los cul�vos disminuye.
• Interpretación de resultados:
o Los resultados óp�mos se ob�enen cuando dos
pruebas consecu�vas son posi�vas.
o Un resultado posi�vo no permite iden�ficar la
especie causante de la infección.
o Existe una correlación entre una prueba posi�va y
una CI confirmada.
Suero 77- 91-100 • El CAGTA no se ve afectado por la colonización por
89 Candida o el tratamiento an�fúngico.
• Tiene u�lidad en el diagnós�co de candidemia asocia-
da con la infección profunda.
• El empleo de una estrategia basada en la determina-
ción precoz de CAGTA puede reducir la mortalidad de
los pacientes crí�cos con riesgo de desarrollar una CI,
en especial de los pacientes quirúrgicos.
• Interpretación de los resultados:
o Posi�va en CI por: C. albicans, C. tropicalis, C.
parapsilosis, C. krusei, C. glabrata, C. guilliermondii,
C. dubliniensis.

73
 Anexo 12. Biomarcadores moleculares y protenómicos disponibles para el diagnós�co de una candidemia/CI.37,39,55,66,68
Espécimen
Prueba Fundamento S (%) E (%) Comentarios e Interpretación
óp�mo
LightCycler PCR Mul�plex Muestras clínicas o 61 99
• Posiblemente una menor sensibilidad para Candida spp.
Sep�Fast™ para detección en muestras de comparada con pruebas similares.
(Roche, Germany) de bacterias y cul�vos nega�vos. • Tiene una mejor sensibilidad comparada con el hemocul-
hongos �vo convencional.
LD: 30–100 • Es un complemento para diagnós�co en pacientes de alto
UFC/mL riesgo.
• Interpretación de resultados:
o Es capaz de excluir rápidamente y con precisión la
posibilidad de la candidemia y por lo tanto limitar el uso
inadecuado de an�fúngicos.
o Especies detectadas: C. albicans, C. tropicalis, C. krusei,
C. parapsilosis, C. glabrata.
FilmArray blood PCR Mul�plex Hemocul�vo 95-100 99.5-100 • Requiere preparación mínima de la muestra.
culture anidada. posi�vo. • Tiene un �empo de respuesta rápida.
iden�fica�on • Requiere de un equipo especializado.
(Film-Array™- BioFire • Interpretación de resultados:
DX) (bioMerieux) o Es capaz de excluir rápidamente y con precisión la
posibilidad de la candidemia y por lo tanto limitar el uso
inadecuado de an�fúngicos.
o Especies detectadas: C. albicans, C. tropicalis, C. krusei,
T2 Candida C. parapsilosis, C. glabrata.
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

(T2Biosystems Inc) NAAT seguido Sangre total. 91 98 • Requiere una preparación mínima de la muestra.
por hibridación y • Tiene un límite bajo de detección.
análisis • VPN: ≈100%
mediante • Es costosa y requiere de un equipo especializado.
resonancia • Interpretación de resultados:
magné�ca T2 o Aunque esta prueba �ene el potencial de mejorar
LD: 1-3 UFC/mL significa�vamente el diagnós�co y manejo de una CI,
requiere una evaluación adicional para determinar
una implementación más rentable.
o Es capaz de excluir rápidamente y con precisión la
posibilidad de la candidemia y por lo tanto limitar el uso
inadecuado de an�fúngicos.
o Especies detectadas: C. albicans, C. tropicalis, C. krusei,
PNA FISH C. parapsilosis, C. glabrata.
(Yeast Traffic Light Sondas de Hemocul�vo 92-100 95-100 • Es muy sensible y específica.
PNA FISH™) secuencias de posi�vo. • Tiene un �empo de respuesta rápida.
ácidos nucleicos • Interpretación de resultados:
para la detección o Es capaz de excluir rápidamente y con precisión la
de C. albicans/C. posibilidad de la candidemia y por lo tanto limitar el uso
parapsilosis, C. inadecuado de an�fúngicos.
glabrata/C. krusei o Especies detectadas: C. albicans/C. parapsilosis; C.
MALDI-TOF MS o C. tropicalis tropicalis; C. krusei/C. glabrata.
(bioMerieux, France Concentración Cul�vos posi�vos 0-100 ¿? • Existen informes variables sobre su rendimiento. Proba-
o Bruker Daltonics, de sedimento de o directamente blemente debido a las diferencias en la preparación de
Germany) levadura seguido de muestras las muestras (Sepsityper vs. métodos “in house”).
del análisis por clínicas, incluyen- • Es conveniente para los laboratorios que ya u�lizan el
espectrofotome- do hemocul�vos equipo.
tría de masas posi�vos. • Interpretación de resultados:
MALDI-TOF MS o Especies detectadas: múl�ples especies, de acuerdo a
PCR/ESI-MS los espectros disponibles en las bibliotecas.
(Iridica™, Abbo�, PCR seguida por Cul�vos posi�vos 83 94 • Con una sensibilidad y especificidad elevadas.
USA) ionización por o directamente de • Es costosa y requiere de un equipo especializado.
electrospray- muestras clínicas, • Interpretación de resultados:
espectrometría de incluyendo o Especies detectadas: múl�ples especies.
masas (PCR/ESI hemocul�vos
-MS) del amplicon posi�vos.
D: Límite de detección; S: Sensibilidad; E: Especificidad; (%): Porcentaje; NAAT: Prueba de amplificación de ácido nucleico; PNA FISH: Hibridación fluorescente in situ usando pép�dos
de ácido nucleicos; MALDI-TOF MS: Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time-of-Flight; PCR/ESI-MS: PCR + espectrometría masas + ionización por electrospray.
Adaptado de: Arvani�s M y col.; Brady AC y col.; Vanichanan J y col.; Powers-Fletcher MV y col.; Albataineh MT y col.37,39,55,66,68

74
 Anexo 13. Fármacos an�fúngicos sistémicos
Farmacociné�ca/Farmacodinamia.65,124,149,148,150,151
Fármacos Farmacociné�ca

Cmáx 12 mg/L (con 50 mg IV.)

Caspofungina
ABC24h 75 mg x h/L (con 50 mg/d IV.)
T½ 9-11 h
Fijación proteica 97 %
Vd 0,3 L/kg

EQUINOCANDINAS
Cmáx 7,2 mg/L (con 100 mg IV.)

Anidulafungina
ABC24h 105 mg x h/L (con 100 mg/d IV.)
T½ 26 h
Fijación proteica 99 %
Vd 0,56 L/kg

Cmáx 7 mg/L (con 100 mg IV.)

Micafungina

ABC24h 103 mg x h/L (con 100 mg/ IV.)

T½ 15 h
Fijación proteica >99 %
Vd 0,3 L/kg

Cmáx 2 mg/L (con 50 mg IV.)

Anfotericina B
deoxicolato

ABC24h 17 mg x h/L (con 50 mg IV.)

T½ 24h
Fijación proteica >90 %
Vd 4 L/kg

Cmáx 80 mg/L (con 5 mg/kg/d IV.)

Anfotericina B
POLIENOS

liposomal

ABC24h 555 mg x h/L (con 5 mg/kg/d IV.)

T½ 24-30 h

Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

Fijación proteica 90 %
Vd 0,15 L/kg

Cmáx 1,7 mg/L (con 5 mg/kg/d IV.)

Anfotericina B
complejo

ABC24h 14 mg x h/L (con 5 mg/kg/d IV.)

lipídico

T½ 19-45 h
Fijación proteica 90 %
Vd 130 L/kg

Cmáx 6 mg/L con 100 mg oral, 20-30 mg/L con 400 mg VO.
Fluconazol

ABC24h 412 mg x h/L con 400 mg/d IV.

T½ 30 h, 18 h en niños (en insuficiencia renal grave no hay datos)
Fijación proteica 11%
Vd 0,6-0,8 L/kg

Cmáx 0,25-1 mg/L con 200 mg VO., 1,9 mg/L con 200 mg VO.
Itraconazol

ABC24h 15 mg x h/L con 200 mg/d IV.

T½ 20-42 h
Fijación proteica 99%
Vd 9 L/kg

Cmáx 3-6 mg/L con 4 mg/kg IV.; 2-3 mg/L con 200 mg VO.
ABC24h (ambas en estado estacionario)
Voriconazol
AZOLES

T½ 16 mg x h/L con 4 mg/d IV.

Fijación proteica 6 h (en insuficiencia renal grave: no hay datos)
Vd 60%
4,6 L/kg

Cmáx 0,22 mg/L

Posaconazol

ABC24h 7,7-33,8 mg x h/L

T½ 35 h
Fijación proteica 98-99%
Vd 4,9-18,8 L/kg

Cmáx 7,2 mg/L

Isavuconazol

ABC24h 121.4
T½ 130
Fijación proteica 99%
Vd 450 L
FLUCITOSINA

Cmáx 45mg/L con 2 g oral

ABC24h 825 mg x h/L con 6 g/d IV.
T½ 3-5 h (en insuficiencia renal grave: 200 h)
Fijación proteica < 10%
Vd 0,6 L/kg

Cmáx: Concentración máxima (pico sérico); ABC24h: Área bajo la curva (fármaco total, incluyendo unido a proteínas) 24h; T½: Semivida de eliminación; Vd: Volumen de distribución; CME: Concentración
mínima efec�va; CMI: Concentración mínima inhibitoria; h: Hora; g: Gramos; min: Minuto; IV.: Vía intravenosa; VO: Vía oral; kg: Kilogramo; L: Litro; mEq: Miliequivalente; mg: Microgramo; min: Minuto;
TOS: Trasplante de órgano sólido; THP: Trasplante de progenitores hematopoyé�cos; SNC: Sistema nervioso central.
Adaptado de: Mensa-Pueyo J. y col.; Gilbert DN y col.; Ruiz-Camps I. y col.; Cuenca-Estrella M; Lewis RE; Bellmann R y col.65,124,149,148,150,151
75
 Anexo 14. Tratamiento an�fúngico según especie de Candida aislada.

Especie An�fúngico de elección Alterna�va Observaciones

C. albicans En paciente neutropénico o crí�co:
• Equinocandina, dosis estándar.
En paciente no neutropénico y estable:
• FCZ (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d)
C. parapsilosis En paciente neutropénico o crí�co:
• Equinocandina, dosis estándar.
En paciente no neutropénico y estable:
• FCZ (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d)
C. tropicalis En paciente neutropénico o crí�co:
• Equinocandina, dosis estándar.
En paciente no neutropénico y estable:
• FCZ (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d)
C. auris* • AmB-L (3 mg/kg/d) por 5 d + Equinocandina,
dosis estándar, por 3 semanas
C. glabrata • Equinocandina, dosis estándar.
C. krusei • Equinocandina, dosis estándar.
C. lusitaniae • FCZ (800 mg 1a dosis, luego 400 mg/d)
• VCZ (6 mg/kg dos dosis, luego de 3 mg/kg/12h)
C. guilliermondii • Equinocandina, dosis estándar.
Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión
• AmB-D o AmB-L, dosis estándar. De acuerdo a sensibilidad y luego de buena
respuesta clínica/microbiológica se puede
desescalar a FCZ (800 mg 1a dosis, luego 400
mg/d) o VCZ (6 mg/kg dos dosis, luego de 3
• AmB-D o AmB-L, dosis estándar. mg/kg/12h), si la terapia de inicio fue una
equinocandina.
• AmB-D o AmB-L, dosis estándar.
No definido
• AmB-D o AmB-L, dosis estándar.
• AmB-D o AmB-L, dosis estándar. De acuerdo a sensibilidad de puede desescalar a
VCZ (6 mg/kg dos dosis, luego de 3 mg/kg/12h)
• Equinocandina, dosis estándar.
• AmB-D o AmB-L, dosis estándar. De acuerdo a sensibilidad y luego de buena
respuesta clínica/microbiológica se puede
desescalar a FCZ (800 mg 1a dosis, luego 400

mg/d) o VCZ (6 mg/kg dos dosis, luego de 3

mg/kg/12h)
C. haemulonii No definido No definido CIMs altas in vitro a FCZ y AmB-D, con buena
ac�vidad de las equinocandinas, sin embargo,
no hay suficiente experiencia publicada.
(Adaptada por expertos del consenso)

Anexo 15. Parámetros PK/PD de los an�fúngicos.65,124

Ac�vidad EPA Parámetros predic�vos
Especie in vitro in vitro de eficacia
Polienos Fungicida. Prolongado. Cmáx/CMI: 4-10.
(Anfotericina B) Concentración dependiente frente a Candida Concentración dependiente frente a
spp., Cryptococcus y Aspergillus spp. levaduras y filamentosos.
Triazoles Fungistá�co. Prolongado. ABC/CMI: ≥25 frente a Candida spp.
(Fluconazol, Concentración dependiente frente a Candida Concentración y �empo dependientes frente Cmín: >500 frente a Aspergillus spp. en
Itraconazol, spp. y Cryptococcus spp. a Candida spp. y Cryptococcus spp. y nada Itraconazol y Voriconazol.
Voriconazol Fungistá�co. frente a filamentosos. Posaconazol requiere una concentración
Posaconazol) Tiempo y concentración dependiente frente plasmá�ca de 1000-1500 mg/L
a Aspergillus spp.
Equinocandinas Fungicida. Prolongado. Cmáx/CMI: > 4 frente a Candida spp.
(Caspofungina, Concentración dependiente frente a Candida Concentración dependiente frente a Candida ABC/CMI: > 250 en tejido y plasma.
Anidulafungina, spp. spp. Cmáx/CME (efec�va): 10 frente a
Micafungina) Fungistá�co. Aspergillus spp.
Concentración dependiente frente a
Aspergillus spp.
EPA: Efecto Post-an�fúngico.
Adaptado de: Lewis RE; Bellmann R y col.65,124

76
 Anexo 16. Especies de Candida y factores predisponentes
para EFI en paciente pediátrico.189
Especie Factor de riesgo de EFI
C. albicans Unidades de cuidados intensivos, CVC, tratamiento an�bió�co o cor�coideo, cirugía.
C. parapsilosis Prematuridad, CVC, NP.
C. tropicalis Inmunodepresión, enfermedades neoplásicas.
C. glabrata Tratamiento previo con FCZ, inmunodepresión grave.
C. krusei Tratamiento previo con FCZ, inmunodepresión, enfermedades neoplásicas.
CVC: Catéter venoso central; NP: Nutrición parenteral: FCZ: Fluconazol.
Adaptado de: Figueras C y col.189

Anexo 17. Algoritmo de profilaxis an�fúngica con fluconazol en neonatos pretérmino.98

Grupos de alto riesgo <1000 g al nacer o <27 semanas 1000-1500 g al nacer
Criterio • <5 días de vida. • An�bioterapia >3 días.
• CVC o tubo endotraqueal. • CVC.
Dosis 3 mg/kg IV. (2/semana). 3 mg/kg IV. (2/semana).
Duración Hasta que el paciente no requiera acceso venoso. Durante el �empo que dure el tratamiento

Preimpreso - Se prohibe su reproducción o difusión

an�bió�co o el CVC este implantado.
Monitorización • Pruebas de función hepá�ca semanales. • Pruebas de función hepá�ca semanales.
• Estudio de sensibilidad a todos los aislamientos. • Estudio de sensibilidad a todos los aislamientos.
Tratamiento empírico de las infecciones AmB AmB
invasoras por Candida
Nivel de evidencia A-I B-II
Las abreviaturas AI y BII se refieren a los niveles de evidencia/grados de recomendación estándar.
CVC: Catéter venoso central; IV.: Vía intravenosa; AmB: Anfotericina B.
Adaptado de: Kaufman DA98

77